SEiu CoPE - SEIU Local 521

DUES PAYMENT (Check box for option below)
Signature (required) _____________________________________________ Date__________________
o Yes! I want to become a member of SEIU Local 521, Service Employees International Union, CTW,
CLC.
I hereby authorize SEIU to deduct dues payment of $10 per month. Deductions will be made
monthly, and shall remain in full force and effect until revoked in writing by me.
o Option A: I authorize SEIU to deduct my dues from my bank account each month.
Bank Name (required)_________________________________________________________________
Authorization Card
oYes!
I want to join with child care providers throughout
California to make my voice heard.
Child Care Providers UNITED
CALIFORNIA
I hereby authorize Child Care Providers United California (CCPU-CA), a joint partnership of SEIU and AFSCME,
as my exclusive representative for the purposes of collective bargaining. I understand that when child care workers
win the right to collectively bargain, CCPU-CA may request recognition from the State of California to represent
me in bargaining with respect to my subsidy payments, terms, and conditions of my work as a child care provider. I
understand that this authorization card may be used to obtain recognition from the State with orChild
without
an election.
Care Providers UNITED
CALIFORNIA
o Checking (required, attached voided check)
o Savings
Routing Number (required, first 9 digits on bottom left of check) ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
Account Number (required)____________________________________________________________________
Signature (required)___________________________________________________ Date___________________
o Option B: I hereby authorize SEIU to deduct from my credit card for dues each month.
City______________________________________ State_________________________ Zip_________________
Deductions will be made on the 15th of each month, and shall remain in full force and effect until
revoked in writing by me.
Card (check one): o MasterCard o VISA o Discover o Am Exp
Exp. Date: Month/Year (Ex. (07/06)_________________ Card Number________________________________
Home Phone______________________________ Email _____________________________________________
Dues, fees, assessments, contributions or gifts to SEIU are not deductible as charitable contributions for federal income tax purposes. Dues
paid to SEIU however, may qualify as business expenses, and may be deductible as allowed by the Internal Revenuecode.
SEIU COPE
oYes!
I’ll contribute to SEIU COPE to create a stronger voice for quality child
care. I hereby authorize SEIU to deduct $3 per month or _____ from my o
bank account, o credit card, or o annual contribution in the amount of $36 by o check
or o money order as my voluntary contribution to SEIU COPE. Deductions will be
made on the 15th of each month. This shall remain in full force and effect until revoked
in writing by me. My signature shows that I have reviewed and agree with the
terms below.
Signature ______________________________________________________ Date___________
1) I am not required to sign this form or make contributions to SEIU COPE as a condition of my employment or
membership in the union; 2) I may refuse to contribute without reprisal; 3) Under law, only union members and executive/
administrative staff who are U.S. citizens or lawful permanent residents are eligible to contribute to SEIU COPE; 4) The
contribution amounts on this form are merely suggestions. I may contribute more or less by some other means without fear
of favor or disadvantage from the union or my employer; 5) SEIU COPE uses the money it receives for political purposes,
including, but not limited to, addressing political issues of public importance and contributing to and spending money in
connection with federal, state, and local elections. Contributions to SEIU COPE are not deductible for federal income
tax purposes.
First Name______________________________ Middle Initial_____ Last Name___________________________
Street Address ______________________________________________________________________________
Alternate Phone Number_______________________________________________________________________
Business Name ______________________________________________________________________________
Organizer (required) _____________________________ County (required)______________________________
Service Employees International Union,CTW, CLC
TEMPORARY MEMBERSHIP CARD
Name (please print)
Signature
Local 521
Today’s date
13338.sc.6/16/2011
PAGO DE CUOTAS (Marque la casilla con la opción preferida)
Tarjeta de autorización
o¡Sí!
Quiero sumarme a otros proveedores de cuidado infantil
de California para hacer que mi voz se escuche.
Firma (requerida) _____________________________________________ Fecha__________________
Child Care Providers UNITED
CALIFORNIA
Por la presente autorizo que Child Care Providers United California (CCPU-CA), asociación conjunta de SEIU y AFSCME,
actúe como mi representante exclusivo en la negociación colectiva. Entiendo que cuando los proveedores de cuidado infantil
conquistemos el derecho a la negociación colectiva, CCPU-CA puede solicitar el reconocimiento del estado de California para
representarme en la negociación colectiva en relación con el pago de subsidios y mis términos y condiciones de empleo como
proveedor de cuidado infantil. Entiendo que esta tarjeta de autorización puede utilizarse para obtener reconocimiento del Estado
con o sin elecciones.
Child Care Providers UNITED
CALIFORNIA
Firma (requerida)__________________________________________________________ Fecha____________________________
Nombre__________________________ Inicial del segundo nombre_____ Apellido______________________________________
Dirección __________________________________________________________________________________________________
Ciudad______________________________________ Estado_________________________ Código postal___________________
Teléfono de casa______________________________ E-mail _________________________________________________________
Número de teléfono alternativo___________________________________________________________________________________
Nombre del negocio __________________________________________________________________________________________
Organizador (requerido) _____________________________ Condado (requerido) ____________________________
Service Employees International Union,CTW, CLC
TARJETA DE MEMBRESÍA TEMPORAL
o ¡Sí! Quiero ser miembro de SEIU Local 521, Service Employees International Union, CTW, CLC.
Por la presente autorizo a SEIU a que me deduzca por concepto de pago de cuotas la cantidad de $10 al
mes. Las deducciones se harán mensualmente y se mantendrán en plena fuerza y vigor hasta que yo la
revoque por escrito.
o Opción A: Autorizo a SEIU a que me deduzca todos los meses de mi cuenta bancaria el pago de cuotas.
Nombre del banco (requerido)___________________________________________________________
o Cuenta corriente (requerido: adjuntar cheque anulado)
o Ahorros
Número de ruta (requerido: primeros 9 dígitos en la parte inferior izquierda del cheque) _________________
Número de cuenta (requerido) ________________________________________________________________
o Opción B: Por la presente autorizo a SEIU a que me deduzca todos los meses de mi tarjeta
de crédito el pago de cuotas. Las deducciones se efectuarán el día 15 de cada mes y se
mantendrán en plena fuerza y vigor hasta que yo las revoque por escrito.
Tarjeta (marque una): o MasterCard o VISA o Discover o Am Exp
Fecha de expiración: Mes/año (Ej. 07/06________ Número de tarjeta: _______________________________
Las cuotas, tarifas, contribuciones o deducciones a SEIU no son deducibles como contribuciones benéficas para propósitos de impuestos federales. Las cuotas
pagadas a SEIU, sin embargo, pueden calificar como gastos de negocios y podrían ser deducibles según lo permitido por el Código de Rentas Internas.
SEIU COPE
Contribuiré a SEIU COPE para crear una voz más fuerte por
o¡SÍ!
un cuidado infantil de calidad. Por este medio autorizo a SEIU a que
me deduzca $3 al mes o _____ de mi cuenta o bancaria, o tarjeta de crédito o o
Nombre (por favor use letra de imprenta)
aportaré anualmente la cantidad de $36 mediante o cheque o o giro postal como
mi contribución voluntaria a SEIU COPE. La deducción se efectuará el día 15 de
cada mes. Esta autorización se mantendrá en plena fuerza y vigor hasta que yo la
revoque por escrito. Mi firma indica que he leído y estoy de acuerdo con las siguientes
condiciones.
Firma
Firma ______________________________________________________ Fecha______________
Local 521
Fecha de hoy
13338.sc.6/16/2011
Entiendo que: 1) No se me obliga firmar este formulario ni hacer contribuciones a SEIU COPE como condición de mi
empleo o afiliación sindical. 2) Puedo rehusarme a contribuir sin sufrir represalias. 3) Solo los afiliados de sindicatos y
personal ejecutivo o administrativo que sean ciudadanos de EE.UU. o residentes permanentes legales tienen derecho de
contribuir a SEIU COPE. 4) Las cantidades señaladas en este formulario son meras sugerencias. Puedo contribuir más o
menos que esas cantidades por este o algún otro medio sin temor de trato preferente o desventajoso por parte del sindicato
o de mi empleador. 5) SEIU COPE utiliza el dinero recaudado para fines políticos, incluso pero no exclusivamente para
abordar asuntos políticos de importancia para el público y para contribuir a y gastar dinero en conexión con elecciones
federales, estatales y locales. Las contribuciones a SEIU COPE no son deducibles para propósitos de impuestos federales.