solicitud de prestación sanitaria

Servicio
Extremeño
de Salud
Consejería de Sanidad y Consumo
Nº DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL
/
SOLICITUD DE PRESTACIÓN SANITARIA
N.I.F.
DATOS DEL TITULAR
Nº Expediente:
Apellidos ____________________________________________Nombre _________________________
Calle o plaza _________________________________ nº _____ Escalera _____ Piso ______Letra ______
Localidad _____________________________Código postal _________Provincia ____________________
Área de Salud ______________________________________ Teléfono ___________________________
PRESTACIÓN SOLICITADA
DATOS BANCARIOS
Código Banco
Código Sucursal
D.Control
Número de cuenta
BENEFICIARIO PARA EL QUE SE SOLICITA
(En caso de tratarse del titular del derecho, no se cumplimentará este apartado)
Apellidos ____________________________________________Nombre _________________________
Parentesco con el titular _______________________________________________________________
P.8 RESGUARDO
P.8
Fecha_______________________________________
Prestación solicitada _________________________________Fecha de presentación ______________
Solicitante:
Nombre ______________________________________
Apellidos ______________________________________
______________________________________________
sello de la oficina receptora
DOCUMENTACIÓN QUE HA DE APORTAR
La solicitud deberá ser cumplimentada por el titular de la Tarjeta Sanitaria y a su nombre, acompañando en
caso de solicitar:
Gastos de desplazamientos:
a) Fotocopias de:
del D.N.I. por ambas caras .................................................................................................
de la Tarjeta Sanitaria (tanto del titular como del paciente).......................................
del documento donde figuren los datos bancarios del titular. ...................................
b) Copia de la Orden de Asistencia en vigor, donde deberá figurar si se precisa
acompañante, según lo indicado de forma precisa por el correspondiente facultativo
c) Justificantes de pago del viaje. ....................................................................................................
d) Justificante de asistencia a la consulta médica. .......................................................................
Prestación ortoprotésica:
a) Fotocopias:
del D.N.I. por ambas caras .................................................................................................
de la Tarjeta Sanitaria (tanto del titular como del paciente).......................................
del documento donde figuren los datos bancarios del titular. ...................................
b) Factura original de la compra .....................................................................................................
c) Hoja de prescripción del facultativo especialista. ..................................................................
d) Informe de especial prescripción para aquellos artículos que lo requieran, según
catálogo vigente de material ortoprotésico............................................................................
Reintegro de gastos de farmacia o medicamentos extrajeros:
a) Fotocopias:
del D.N.I. por ambas caras ..................................................................................................
de la Tarjeta Sanitaria (tanto del titular como del paciente).......................................
del documento donde figuren los datos bancarios del titular. ...................................
b) Factura sellada y firmada por la oficina de farmacia expendedora
de los medicamentos.....................................................................................................................
c) Sucinta historia médica en la que conste el diagnóstico y la necesidad de utilizar el
medicamento solicitado por no poder ser sustituible por otro.........................................
d) Resolución del reconocimiento como pensionista por el Instituto Nacional de la
Seguridad Social, en el caso de solicitar la devolución de la aportación de activo........
Reintegro de gastos de Asisencia Sanitaria:
Le interesa conocer que su petición puede ser estimada si se ha producido alguna de las siguientes
circunstancias:
a) Que por el Sistema Nacional de Salud le haya sido denegada injustificadamente la asistencia debida y
que, dentro del plazo de 15 días siguientes al comienzo de la asistencia por los servicios ajenos a los
del Sistema Nacional de Salud, acredite haberlo puesto en conocimiento del Inspector Médico del
Área Sanitaria correspondiente.
b) Cuando la utilización de servicios sanitarios distintos a los asignados por el Sistema Nacional de
Salud, haya sido debida a la necesidad de una asistencia urgente de carácter vital.
La instancia deberá ser cumplimentada por el titular de la Tarjeta Sanitaria y a su nombre, acompañando en
caso de solicitar:
a) Fotocopias:
del D.N.I. por ambas caras .....................................................................
de la Tarjeta Sanitaria (tanto del titular como del paciente)..........
del documento donde figuren los datos bancarios del titular .......
b) Documentos originales, tales como facturas, recibos de
honorarios abonados que justifiquen debidamente el gasto..................
c) Informes médicos que expliquen la necesidad de la asistencia
y todos aquellos que puedan justificar la razón de la petición ..............
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS:
(Consignar detalladamente las circunstancias que han ocurrido para no haber podido utilizar los servicios
sanitarios del Sistema Nacional de Salud)
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DÓNDE PRESENTAR LA SOLICITUD:
La solicitud y la documentación mencionada se presentará preferentemente en la Unidad de
Conciertos y Gestoría de Prestaciones del Servicio Extremeño de Salud, o en un Servicio de Atención al
Paciente de cualquier Centro Asistencial del S.E.S., el cual habrá de remitirlo tras su registro a la Unidad
de Conciertos y Gestoría de Prestaciones correspondiente.
Todo ello sin perjuicio de lo establecido sobre este particular en la Ley 30/1992, de 26 de
noviembre.
RESOLUCIÓN
El SERVICIO EXTREMEÑO DE SALUD, vista la presente solicitud, así como los preceptivos informes,
con fecha ______________________ acordó conceder / denegar la prestación solicitada por el
interesado.