FORMULARIO DE ADHESION DE ENTIDADES ASEGURADORAS A LOS CONVENIOS SANITARIOS - CONVENIO MARCO ASISTENCIA SANITARIA (SECTOR PÚBLICO) ................................. SI ...... NO SI ...... NO - CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA NAVARRA (SISTEMA MÓDULO)........................... CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA VALENCIA (SISTEMA MÓDULO) ........................... SI .........NO CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA HOSPITALES PÚBLICOS (San Juan de Dios del Aljarafe, Infanta Elena, Rey Juan Carlos, General de Villalba) ... SI ..........NO CONVENIO ASISTENCIA SANITARIA Mº DE LA DEFENSA............................................. SI ..........NO - CONVENIO MARCO ASISTENCIA SANITARIA (SECTOR PRIVADO) ............................... SI ....... NO CONVENIO EMERGENCIAS SANITARIAS ...................................................................... SI ...... NO - CONVENIO SAMUR ...................................................................................................... SI ...... NO Señálese el convenio o convenios a los que la entidad se adhiere Responsable de la entidad/es que formulan la adhesión: __________________________________________________________________________________ Cargo: _____________________________ Teléfono: __________________ Correo electrónico: _____________________________________ Señale, el Código DGS y nombre de la Entidad o Entidades por las que responde el siguiente formulario: Código: _______________ Entidad: _____________________________________________________ Código: _______________Entidad ______________________________________________________ La persona arriba indicada, con poder de representación de la entidad o entidades cuyos códigos DGS son los recogidos en este documento, manifiesta la adhesión de la misma al Convenio o Convenios señalados, comprometiéndose al estricto cumplimiento de las estipulaciones previstas en los mismos. Se designa como interlocutor/es de la entidad/es a: Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________ Cargo: Teléfono: _________________________________________________________________________ Fax: ______________________________________________________________________________ Correo electrónico:__________________________________________________________________ Nombre y Apellidos: _________________________________________________________________ Cargo: Teléfono: _________________________________________________________________________ Fax: ______________________________________________________________________________ Correo electrónico:__________________________________________________________________ ______________, a ___ de __________ del 2010 Firma y sello (cuando menos de una entidad)