El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en

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Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):8-13
Órgano oficial de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial
ISSN: 1889-1837
Hipertensión
y riesgo vascular
Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012
Cumplimiento e inercia terapéutica
en la diabetes mellitus tipo 2
Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch
Introducción
1
N. Martell y J. Franch
Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío
en la prevención de las enfermedades cardiovasculares
4
J.R. Banegas
El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
8
E. Márquez Contreras
Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2
14
M. de la Figuera
Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria
20
V. Gil
Inercia terapéutica. Causas y soluciones
28
F. López-Simarro
Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes
y ventajas
34
M. Mata Cases
El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
41
B. Benito Badorrey
www.elsevier.es/hipertension
www.elsevier.es/hipertension
CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2
El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
en España
Emilio Márquez Contreras
Medicina Familiar, Unidad de Gestión Clínica La Orden, Huelva, España, Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento e Inercia
de la Sociedad Española de HTA (SEH-LELHA)
PALABRAS CLAVE
Atención primaria;
Control:
Cumplimiento
terapéutico;
Diabetes mellitus;
Tratamiento
farmacológico
KEYWORDS
Primary Care;
Control;
Therapeutic
compliance;
Diabetes mellitus;
Pharmacologic
treatment
Resumen
El incumplimiento del tratamiento farmacológico es considerada como una de las causas
principales de la falta de control de la diabetes mellitus (DM). En España el incumplimiento del tratamiento antidiabético oral (ADO) ha sido analizado en varios estudios a
corto plazo, habiéndose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%, mientras
que el incumplimiento con insulina se ha analizado en un único estudio, donde se ha
observado un incumplimiento del 25,2%. En el ámbito internacional, la magnitud del
incumplimiento en la DM con ADO ronda entre el 6,7 y el 55%. El incumplimiento del
tratamiento se ha asociado a un mal control de las cifras de glucemia y hemoglobina
glucosilada, incremento de los costes sanitarios, mayor hospitalización y a una mayor
morbimortalidad.
© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Therapeutic nonadherence in diabetes mellitus type 2 in Spain
Abstract
Therapeutic noncompliance is considered one of the main causes of the lack of control of
diabetes mellitus (DM). In Spain, the oral antidiabetic (OAD) treatment noncompliance
has been analyzed in several short-term studies, having been between 45% and 51.5%,
while noncompliance with insulin was analyzed in a single study, where there has been a
noncompliance of 25.2%. Internationally, the magnitude of noncompliance in DM with
OAD is from 6.7 to 55%. Noncompliance was associated with poor control of blood glucose
and glycosylated hemoglobin, increased health care costs, hospitalization, morbidity and
mortality.
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Correo electrónico: emarquezc@medinautic.com
1889-1837/$ - see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
9
Definición de cumplimiento
La definición de cumplimiento terapéutico más asumida es
aquella que la define como «la medida en que el paciente
asume las normas o consejos dados por el médico o personal
sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo
de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la
realización por parte del paciente, realizadas estas tras una
decisión completamente razonada por éste», abandonándose las connotaciones de sumisión que este término implicaba para el paciente1.
PC < 80%
9,8
35,3
PC 80-110%
PC > 110%
55
Figura 1 Porcentaje de cumplidores según diferentes porcentajes de cumplimiento. Adaptado de García Navarro et al7.
Cómo debe actuar el médico ante un posible
incumplimiento
Los profesionales sanitarios son conscientes del escaso
control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en España.
Estos deben tener en consideración al incumplimiento del
tratamiento farmacológico como una de las causas más
probable en el diagnóstico diferencial de una DM2 no controlada, si no es así difícilmente se podrá actuar contra él.
La investigación del cumplimiento terapéutico farmacológico en la práctica clínica, por parte de los médicos clínicos no es habitual. Actualmente, escasos médicos conocen
si sus pacientes son cumplidores, en la toma de medicamentos, porque ni siquiera interrogan a estos sobre su
consumo.
Por ello, el médico debe pensar en el incumplimiento,
pero además debe conocer las herramientas más útiles para
su diagnóstico. Una vez diagnosticado el incumplimiento,
debe conocer cuáles son los patrones de incumplimiento de
sus pacientes y, posteriormente, averiguar sus causas. Siempre que podamos conocer las causas, será más fácil intervenir sobre el incumplimiento2, como último paso para mejorarlo y conseguir nuestro objetivo final que siempre será
obtener el control de la diabetes3,4 y evitar su morbimortalidad asociada5.
Magnitud del incumplimiento
En la DM2, la bibliografía ofrece escasos estudios donde se
haya estudiado el cumplimiento del tratamiento farmacológico.
En España, el incumplimiento del tratamiento antidiabético por vía oral ha sido analizado en varios estudios a corto
plazo, habiéndose observado un incumplimiento entre el 45
y el 51,5%. De ellos, 3 estudios analizan los antidiabéticos
orales (ADO) mediante recuento de comprimidos6,7,8, 2 mediante el test de Morinsky-Green8,9 (TMG), uno mediante un
programa informático de forma retrospectiva10, uno en pacientes hipertensos y diabéticos analiza el cumplimiento
conjunto de ADO y antihipertensivos9 y un estudio mide el
cumplimiento con insulina11.
Piñeiro et al6, en 1997, observaron un porcentaje de incumplidores del 51,5%. En el año 2001, García Navarro et
al7, sobre una muestra de 84 pacientes y con medición mediante recuento de comprimidos, observaron un incumpli-
miento con antidiabéticos del 45% en un seguimiento de 2
meses en atención primaria (AP) (figura 1).
De León et al, en las Islas Canarias, valoraron el cumplimiento por el TMG en una muestra de diabéticos, observando que el porcentaje de incumplidores fue del 48% en los
varones y del 28% en las mujeres9.
Gutiérrez et al8 en un estudio valoraron el cumplimiento
terapéutico en una muestra de 100 pacientes diagnosticados de hipertensión y DM2, observando un porcentaje de
cumplidores conjunto de antihipertensivos y antidiabéticos
orales del 61% de los pacientes, midiendo el cumplimiento
mediante recuento de comprimidos y del 49% cuando se
medía el cumplimiento mediante el TMG.
López Simarro et al10 desarrollaron un estudio transversal
con recogida de datos retrospectivos, realizado entre octubre de 2008 y febrero de 2010 utilizando una muestra de
320 pacientes diabéticos. En este estudio se midió el cumplimiento mediante la prescripción electrónica. El programa de gestión de la historia clínica electrónica, a través del
historial farmacoterapéutico del paciente, permite conocer
la cantidad de envases retirados de la oficina de farmacia
durante el último año. El porcentaje de cumplimiento de
cada fármaco se obtuvo del cociente entre el total de dosis
retiradas de farmacia en el último año y el total de dosis
indicada según historia clínica x 100. Se consideró incumplimiento terapéutico cuando este porcentaje fue inferior al
80%. También se calculó el cumplimiento según las familias
de fármacos (antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipemiantes). El grado de incumplimiento terapéutico observado por fármacos según el sexo se muestra en la figura 2. El
porcentaje de pacientes que retiraron de farmacia menos
del 80,0% de las dosis prescritas de antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipemiantes fue del 36,1, el 37,5 y el
32,0%, respectivamente. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el cumplimiento terapéutico
según el sexo, aunque sí según la edad. El incumplimiento
detectado para fármacos antidiabéticos, antihipertensivos
e hipolipemiantes fue de aproximadamente el 35,0%. En un
metaanálisis que valora el cumplimiento de estas familias
de fármacos en diabéticos, las cifras de incumplimiento encontradas son: el 42,0% para los antidiabéticos, el 36,0%
para los antihipertensivos y el 49,0% para los hipolipemiantes3. Tal y como se observa en otros estudios12, López Sima-
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10
E. Márquez Contreras
70
Varones
60
Mujeres
Porcentaje no cumplidores
50
40
30
20
10
s
to
Fib
ra
tin
as
s
ta
m
bl
lip
er
oq
Es
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s
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Su
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as
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in
m
or
elf
M
An
tid
iab
ét
ico
s
0
Figura 2 Incumplimiento terapéutico según sexo. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidores
de la enzima de conversión de angiotensina. Adaptado de López-Simarro et al10.
rro et al10 observaron que los pacientes de mayor edad presentan mejor cumplimiento que los pacientes jóvenes.
Recientemente, Márquez Contreras et al11 finalizaron un
estudio cuyo objetivo fue valorar el cumplimiento terapéutico con insulina, mediante recuento de insulina, en 103
pacientes con DM2 durante 2 años de seguimiento, siendo el
primer estudio realizado en España que analiza el cumplimiento del tratamiento con insulina. En este estudio se ha
observado un porcentaje de incumplidores del tratamiento
con insulina en la DM2 del 25,25%, observándose un descenso significativo a lo largo del seguimiento, siendo cumplidores el 82,5% en los primeros 6 meses y el 71,8% en los últimos 6 meses. Se ha observado como una cuarta parte de los
diabéticos dejan de administrarse más de un 20% de la insulina prescrita (figura 3).
La magnitud del incumplimiento en la diabetes con antidiabéticos orales ronda entre el 6,7% y el 55% fuera de España. La revisión de Cramer13 sobre los diferentes estudios
sobre cumplimiento realizados a nivel mundial, ofrece datos de la magnitud del cumplimiento con ADO orales en estudios retrospectivos en los que el cumplimiento oscila entre 36 y 93% en pacientes tratados en un rango de tiempo
entre 6 y 24 meses; en prospectivos realizados con MEMS en
los que el cumplimiento oscila entre el 67-85%, y con el uso
de insulina en la DM en estudios retrospectivos en los que
encuentra una adherencia de entre el 62-64%.
Algunos de los primeros estudios realizados con ADO son
los de Mason (1995), Paes (1997), o Paes (1998), que observaron porcentajes de incumplidores del 47%, el 21% con una
toma al día y el 62% con 3 tomas al día, y el 49,3%, respectivamente (tabla 1).
Rosen et al14 obtuvieron un porcentaje de cumplimiento con metformina del 80% a los 4 meses de seguimiento
100
82,5
80
77,7
73,8
71,8
Visita 2
Visita 3
60
Visita 4
Visita final
40
20
0
Visita 2
Visita 3
Visita 4
Visita final
(p < 0,05 entre inicio y final)
Figura 3 Porcentaje de cumplidores con insulina en la diabetes mellitus tipo 2, por visitas a lo largo de 2 años (6, 12, 18 y
24 meses). Adaptado de Márquez Contreras et al11.
en el grupo de intervención frente al 60% en el grupo
control.
En estudios retrospectivos, se obtienen datos de las prescripciones de amplias bases de datos oficiales, utilizando
como método de medida del cumplimiento (tomar el tratamiento como se ha prescrito) o de persistencia del tratamiento (tiempo hasta la discontinuación de la terapia) o el
índice medication possetion ratio (MPR), basado en las
prescripciones obtenidas por un paciente de un medicamento concreto durante un tiempo concreto y que por tanto puede informarnos tanto del cumplimiento como de la
persistencia.
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El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
11
Tabla 1 Magnitud del incumplimiento a nivel internacional, en el tratamiento de la diabetes mellitus 2,
con antidiabéticos orales
Estudio
Número de pacientes
Porcentaje de cumplidores (%)
Mason, 1995 (a)
47
53 (MEMS)
Paes, 1997 (b)
91
79% 1 toma al día; 38% 3 tomas al día
Paes, 1998 (c)
91
50,7 (MEMS)
Rozenfeld, 2008 (d)
249
65
Alayón, 2008 (e)
131
66
(a) Mason BJ et al. Diabetes Educ. 1995;21:52–57. (b) Paes et al. Diabetes Care 1997;20:1512-7. (c) Paes AH et al. Pharm
World Sci 1998;20(2):73-7 (d) Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14:71-5. (e) Alayón AN. Rev Salud Pública (Bogota).
2008;10(5):777-87.
Cramer, en una revisión sistemática3 de estudios retrospectivos publicados en inglés con inclusión de 139 estudios, entre los que estudia cumplimiento y persistencia
con antidiabéticos orales, hipotensores e hipolipemiantes,
observó un MPR total (media de los tres fármacos) del 72%
y un MPR superior al 80% en el 58% de los pacientes diabéticos y una persistencia en antidiabéticos orales al año del
62,3% (figura 4).
En EE. UU. se observó un MPR del 36 al 87%, dependiendo
del antidiabético prescrito, siendo el MPR del 54% para la
combinación de antidiabéticos orales con insulina y del 81%
con insulina aislada15.
White et al16 en la DM2, en un análisis mediante monitorización electrónica del cumplimiento (MEMS), observaron
en este estudio un incumplimiento del 6,7%.
Respecto del estudio del cumplimiento con insulina, son
escasos los estudios que lo analizan a nivel internacional. Los
estudios publicados son retrospectivos y difíciles compararlos entre ellos, por la diferente metodología utilizada.
Rajagopalan et al17 observaron un cumplimiento del 63 ±
24% en pacientes con uso de insulina a corto y largo plazo
en diabéticos tipo 2.
Estudios retrospectivos más recientes observan un cumplimiento medio del tratamiento del 70,6% con insulina4 y
una persistencia (medida por MPR) del 58% con insulina
glargina a lo largo de un año18 .
En una revisión sistemática que incluyó 70 estudios se
observó que la combinación fija de antidiabéticos mejoraba
el cumplimiento en un 10-13% respecto de la combinación
libre. Se observó que el cambio de monoterapia a combinación fija disminuía el cumplimiento en el 1,5% y al pasar a
combinación libre se reducía en un 10%19. Es decir, que el
mayor número de fármacos se asocia a un mayor incumplimiento del tratamiento con ADO.
Influencia del incumplimiento en el grado
de control de la diabetes mellitus
En el estudio de García et al7 observaron al comparar los
cumplidores con los incumplidores de ADO, como la glucemia fue respectivamente a los 6 meses de seguimiento de
147 mg/dl y 200,4 mg/dl, la hemoglobina glucosilada
PC < 85%
PC > 80%
42
58
Figura 4 Persistencia del tratamiento con antidiabéticos orales en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado
de Cramer et al3.
(HBA1c) de 6,6 y 8, y el porcentaje de controlados del 82 y
el 78% (p < 0,001), demostrándose la relación entre el incumplimiento y la falta de control de la DM2.
Se ha observado que el buen cumplimiento con ADO en el
tratamiento de la DM disminuye las hospitalizaciones y la
mortalidad global 20, y se asocia a una disminución de la incidencia de enfermedad cerebrovascular21.
Ho et al22 realizaron un estudio retrospectivo sobre una
muestra de11,532 pacientes con DM2, en los que valoró el
cumplimiento mediante los días cubiertos con ADO a través
de las prescripciones realizadas a los pacientes. En el análisis multivariante de sus resultados observó que el incumplimiento terapéutico con ADO se asociaba de forma significativa a un incremento del riesgo de hospitalización por todas
las causas de hospitalización (odds ratio, 1,58; intervalo de
confianza [IC] del 95%, 1,38-1,81; p <0,001) y por todas las
causas de mortalidad (odds ratio, 1,81; IC del 95%, 1,462,23; p < 0,001).
Asimismo, el cumplimiento con ADO se asocia a una reducción de los costes relacionados con los cuidados de salud
del paciente diabético23,24. Hansen et al observaron que los
costes fueron inferiores con metformina, respecto de sulfonilureas y pioglitazonas sin embargo, las reducciones asociadas al buen cumplimiento de los ADO fueron superior con
sulfonilureas y pioglitazonas, que con metformina25.
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12
E. Márquez Contreras
Tabla 2 Cifras medias de glucemias basales (mg/dl), hemoglobina glucosilada (HBA1c) (%) y porcentaje de diabéticos
controlados según diferentes cifras de glucemias basales y HBA1c iniciales, al año y 2 años en cumplidores e incumplidores
del tratamiento con insulina
Cumplidores N = 74
Incumplidores N = 29
Inicial-final (p)
Glucemia inicial
171 ± 28
179 ± 30
NS
Glucemia 1 año
150 ± 22
201 ± 27
< 0,001
Glucemia 2 años
156 ± 28
214 ± 32
< 0,001
HBA1c inicial
7,7 ± 0,4
8,1 ± 0,5
NS
HBA1c 1 año
7,1 ± 0,4
8,9 ± 0,8
< 0,001
HBA1c 2 años
7,3 ± 0,5
9,2 ± 1,1
< 0,05
1 año
28,37%
IC 15,4-43,77%
N = 21
13,79
IC 0,29-29,64%
N=4
NS
< 0,05
2 años
27,02%
IC 14,24-39,8%
N = 20
10,34%
IC 0-24,33%
N=3
< 0,05
NS
1 año
20,27%
IC 8,7-31,84%
N = 15
6,89%
IC 0-28,27
N=2
NS
NS
2 años
14,86%
IC 4,63-25,09
N = 11
3,44%
IC 0-25,28%
N=1
NS
NS
Glucemia < 126 mg/dl
HBA1c < 7
Resultados expresados en medias y desviación estándar (DE) o porcentajes con sus intervalos de confianza al 95 % (IC).
Adaptado de Márquez Contreras E et al11.
Lee15 observó que el buen cumplimiento con ADO se asoció a una reducción de los costes del 8,6 al 28,9% según los
fármacos, por cada incremento del MPR en un 10%, las hospitalizaciones se redujeron entre un 4,1 y un 31%. El descenso con el tiempo de la adhesión se tradujo en un incremento de los costes entre el 9 y el 23%.
Márquez Contreras et al11 valoraron en el estudio sobre el
cumplimiento terapéutico con insulina las glucemias basales y HBA1c observando diferencias significativas entre las
cifras iniciales y finales. El control de las glucemias basales
y de la HBA1c al final del estudio fue del 22,33 y el 11,65%,
respectivamente, habiendo descendido de forma significativa con el transcurso del seguimiento. Este grado de control es muy bajo, siendo en parte los responsables, el incumplimiento del paciente y por otra la inercia terapéutica
observada en este estudio que fue muy alta. Se valoraron
las cifras de glucemias basales y HBA1c comparándolas entre cumplidores e incumplidores, observándose diferencias
Tabla 3 Características demográficas y variables asociadas al tratamiento con insulina, de forma global, en cumplidores
e incumplidores4
Global
Adherencia <80% (n=737)
Adherencia > 80% (n=362)
p
Edad
61,5 (11.9)
60,7 (11,6)
63,4 (12,1)
0,0004
Varones
574 (52,2)
365 (49.5)
160 (44,2)
n.s.
Mujeres
525 (47,8)
372 (50,5)
202 (55,8)
n.s.
IMC (Kg/m2)
29,7 (5,9)
30,0 (5,8)
29,1 (6,0)
0,018
HbA1c (%)
8,5 (1,3)
8.7 (1.3)
8,1 (1,3)
0,0001
Edad al diagnostico de la diabetes
51,5 (11,9)
50,6 (11,8)
53,1 (12,0)
0,001
Duración de la diabetes
10,1 (7,4)
10,0 (7,2)
10,2 (7,8)
n.s.
Dosis de insulina prescritas (UI/día)
58,0 (33,3)
66,4 (34,6)
40,8 (21,9)
0,0001
Dosis de insulina recogidas (UI/día)
53,6 (27,1)
51,6 (25,9)
57,7 (28,8)
0,0004
Tomado de Donnelly et al .
4
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El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España
significativas entre ambos grupos con menores cifras al año
y a los 2 años en los cumplidores (tabla 2). El porcentaje de
control de glucemias básales y HBA1c fue superior en el
grupo de cumplidores, sin diferencias significativas, probablemente por el tamaño muestral. Con estos hallazgos se
confirma cómo el correcto cumplimiento se asocia a unos
mejores resultados en el tratamiento de la DM2 (tabla 2).
De forma similar, en el ámbito internacional Donnelly et
al4, sobre una muestra de 1.099 pacientes tratados con insulina, observaron una HBA1c del 8,7% en el grupo de incumplidores y del 8,1% en el grupo de cumplidores (p <
0,0001) (tabla 3).
Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
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