Las tres D

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Las tres D
“Sólo la tolerancia al no saber, acompañada del deseo de saber
y la esperanza de saber, hará posible un auténtico trabajo
diagnóstico y (psico)terapeútico *…+”.
A continuación desarrollaremos algunos aspectos esenciales de los trastornos
mentales más prevalentes en el adulto mayor. Estos son: Depresión, Demencia, Delirium. A su
vez, en el apartado referido a las demencias, incluiremos lo referido a los síntomas
conductuales.
El Anciano con Depresión
La depresión es un estado de ánimo triste. Una alteración del humor en el que la
tristeza es patológica, desproporcionada y profunda. Compromete todas las áreas de la
persona: laboral, familiar, social, clínica, etc.
El paciente anciano deprimido pierde el interés e incluso las ganas de vivir, sintiéndose
incapaz de realizar sus actividades habituales. Junto a la tristeza aparecen otros síntomas:
alteraciones del sueño, del apetito, síntomas somáticos y alteraciones del contenido del
pensamiento (delirios, ideas de suicidio) que pueden complicar aún más la vida del paciente
deprimido. Sin embargo, se calcula que menos de un 2% de pacientes, en Atención Primaria,
consulta por tristeza.
Es una afirmación clásica que el anciano tiene más dificultades para identificar y
reconocer ante otros los síntomas afectivos; es decir, le cuesta manifestar que se encuentra
triste y por ello la consulta se demora. Con más frecuencia la queja puede ser somática (por
algún problema clínico inespecífico) e incluso hipocondríaca. Además, la depresión puede
afectar al funcionamiento cognitivo, sobre todo a la capacidad de concentración y a la
memoria.
Se debe tener en cuenta la personalidad y el entorno familiar.
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Características de la depresión en el anciano.
Acentuación patológica de rasgos premórbidos.
Expresión minimizada de la tristeza.
Tendencia al retraimiento y aislamiento.
Dificultad para reconocer y aceptar los síntomas depresivos.
Deterioro cognitivo asociado: alteraciones de la memoria y concentración.
Expresión en forma de quejas somáticas (sobre todo dolores inespecíficos).
Autoagresividad.
Ideas de suicidio.
Irritabilidad.
Presencia de otras enfermedades clínicas (Hipertensión, Diabetes).
Polimedicación.
Datos epidemiológicos

La prevalencia es del 10-15%.

Es dos a tres veces más común que la demencia.

Alrededor del 25% se presenta en el hospital general. El 30-40% en geriátricos. Y en un
tercio de los pacientes atendidos por clínicos.

Tiene una alta prevalencia en demencia, Parkinson y ACV.

Sin tratamiento se cronifica.

Incrementa la morbi-mortalidad: es causa o motivo para que una enfermedad clínica
se produzca o se agrave.

Es un factor de riesgo suicida.

Se encuentra asociada al aislamiento, retraimiento y soledad.

Es sub-diagnosticada. Sólo el 10% en atención primaria reciben tratamiento y el 1% es
derivado al psiquiatra.
Factores de riesgo asociados a depresión
Denominaremos factor de riesgo a esa situación o conjunto de situaciones que
predisponen o pueden constituir un desencadenante para el desarrollo de una depresión en el
anciano. Los más frecuentes son:
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
Duelo.

Comorbilidades.

Enfermedad del cónyuge.

Déficit sensoriales.

Jubilación.

Ansiedad por la propia muerte.

Económicos.

Mudanza.

Institucionalización.

Deterioro cognitivo.

Problemas socio-familiares.

Migraciones.
Los factores de riesgo siempre deben ser evaluados desde la perspectiva del paciente.
Signos de depresión en el paciente con demencia
Apariencia triste.
Baja reactividad mental.
Agitación diurna.
Ansiedad afectiva (llanto).
Lentitud del lenguaje.
Demanda excesiva de atención.
Retraso psicomotor.
Autoagresiones.
Pérdida de apetito.
Discurso negativo.
Despertar temprano.
Variación diurna del humor.
Suicidio en el anciano
En general, la incidencia de suicidio es mayor en los varones que en mujeres, pero esta
diferencia es menos marcada en ancianos que en la población más joven. Es una afirmación
clásica que en las mujeres son más frecuentes las tentativas autolíticas que el suicidio
consumado, pero esta norma tampoco parece válida en pacientes mayores. La relación
intentos de suicidio frente a suicidios consumados es similar en este grupo de edad. El anciano
que desea morir y elige suicidarse va a matarse de una forma habitualmente planificada, no
impulsivamente, siendo mucho menos frecuente que se utilice la tentativa autoagresiva como
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una forma de presión, un chantaje emocional o una llamada de atención a su entorno.
Apoyando esta afirmación, las formas de suicido más frecuentemente utilizado en adultos
mayores son las armas de fuego y una alta proporción de ancianos, comparados con una
población más joven, usa métodos muy violentos: heridas por armas blancas (por ejemplo,
sección de yugular), el ahorcamiento y el uso de tóxicos (venenos). Solamente una pequeña
proporción de adultos mayores, comparados con adultos jóvenes, comenta sus intenciones
suicidas en la semana o mes previo.
Tratamiento
Se basa en tres pilares:

Medicación: se utilizan sobre todo antidepresivos (Citalopram, Escitalopram,
Sertralina, Paroxetina, Venlafaxina). Pero además, de acuerdo con el cuadro, pueden
utilizarse ansiolíticos (Clonazepam, Alprazolam, Bromazepam, Diazepam, Lorazepam) y
antipsicóticos (Quetiapina, Olanzapina, Risperidona).

Psicoterapia.

Acompañamiento y contención.
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Anciano con Demencia
Envejecimiento y Cognición.
En primer lugar:
No se debe asociar deterioro cognitivo (demencia) con la vejez.
A continuación veremos un continuum cognitivo que va desde la normalidad, el
deterioro cognitivo leve y la demencia.
¿Qué es NORMAL?

Envejecimiento exitoso o sano: sin declinación cognitiva y sin enfermedades
sistémicas.

Típicamente normal: poseen comorbilidades como parte de la edad (HTA,
coronariopatías, diabetes, etc.) y declinación cognitiva relacionada. Este es el grupo
que suele encontrar el médico general.
La pérdida de memoria es diferente en forma cuantitativa y cualitativa.
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Deterioro cognitivo Leve
Los criterios son:

Queja de pérdida de memoria corroborada por un informante.

Deterioro de la memoria en relación a sujetos con la misma edad.

Función cognitiva global normal.

Normalidad de la actividad de la vida diaria.

Ausencia de demencia.
Demencia
Es una afección cerebral adquirida, que produce una alteración de las funciones
intelectuales y/o de la conducta del sujeto (respecto a un estado anterior conocido o
estimado), de suficiente importancia como para interferir ampliamente con las actividades
diarias, e independiente de alteraciones del estado de conciencia.
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Las causas más frecuentes. Una breve descripción
Alzheimer: enfermedad lenta, progresiva y de comienzo insidioso, en ocasiones
hereditaria y en otras, de origen multifactorial.
Se caracteriza por dificultades en el aprendizaje y en la retención de nueva información con
una atención normal.
Los elementos para el diagnóstico clínico corresponden a las 4 A: Amnesia, Agnosia, Apraxia,
Afasia.
Progresa lentamente y en forma gradual se pueden asociar trastornos psicológicos y
conductuales como depresión, agitación, agresividad y con posteriormente apatía,
deshinibición y sexualidad inapropiada.
Tardíamente se pueden presentan mioclonías, convulsiones, acinesia, y por último mutismo.
Demencia Vascular: se asocian con algún tipo de enfermedad cerebrovascular. Puede
ser secundaria a una patología vascular tromboembólica, hemorrágica o isquémica.
La forma de presentación es más o menos característica y consiste en un deterioro escalonado,
a intervalos, y relacionado en forma directa con los episodios cerebrovasculares.
Los hallazgos patológicos dependen del área afectada. Por ejemplo, infartos corticales y
subcorticales en la demencia tipo multiinfarto, isquemia difusa en la sustancia blanca e infartos
lacunares múltiples en la enfermedad de Binswanger.
Demencia por cuerpos de Lewy: La nosología es aún motivo de controversia, ¿es una
enfermedad de Parkinson con demencia temprana en la evolución? ¿o una EA con elementos
de tipo parkinsonismo?.
Los signos característicos corresponden a una demencia con trastornos cognitivos fluctuantes
y alucinaciones recurrentes (visuales 93% y auditivas 50%). Puede haber manifestaciones de
parkinsonismo o una sensibilidad extrema a neurolépticos (neurolépticos clásicos y risperidona
entre los nuevos).
Otras características son la disfunción prefrontal (déficit atencionales, dificultades en la
planificación, y en la resolución de problemas), los trastornos de la atención y el síndrome de
Capgras (creencia de que los familiares fueron reemplazados por impostores).
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Demencias Fronto-temporales: Afecta a pacientes más jóvenes y se caracteriza por un
comienzo más insidioso y lento, cuyo comienzo clínico casi siempre corresponde a trastornos
conductuales.
DFT, por lo general comienza con alteraciones marcadas de la personalidad y la conducta
social. Son frecuentes el lenguaje procaz, los actos delictivos, como hurtos, acoso sexual, y
descuido del aseo y la presentación personal. Los trastornos de la atención aparecen en forma
precoz, los pacientes se distraen con mucha facilidad o efectúan la misma acción en forma
repetitiva o la misma pregunta en forma insistente.
Pierden temprano la conciencia de la enfermedad, que por lo general se asocia con un
apagamiento marcado de las respuestas emocionales.
Tener en cuenta…

El diagnóstico de la demencia es clínico y se basa en la conducta del individuo no en
los exámenes complementarios (imágenes, laboratorios, tests, etc.).

La conducta se altera temprano en algunos cuadros demenciales como las
frontotemporales y vasculares con la aparición de apatía, depresión, ideas
paranoides, alucinaciones, etc.

El trastorno es adquirido e implica un deterioro con respecto al nivel premorbido.

Los conceptos de irreversible y progresivo no deben adscribirse siempre a la
demencia, dado que hay formas curables como el hematoma subdural crónico,
endocrinopatías, depresión, etc.

Tampoco puede hacerse la división en tratables y no tratables ya que aún la
enfermedad de Alzheimer tiene tratamiento.
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Síntomas Conductuales en el paciente con demencia
Definición:
Actividad inapropiada verbal o motora que no es juzgada por un observador externo
como un resultado evidente de necesidades o de confusión del paciente.
¿Cuáles son?

Vagabundeo (Wandering).

Agitación (actividad motora o vocal inapropiada que no es debida a un sd. confusional
o necesidad del paciente. Pueden ser agresivas o no agresivas).

Reacciones catastróficas.

Quejas/Acusaciones.

Deshinibición.

Negativismo.
Sub-tipos de Agitación:
Agitación No significa demencia.
Demencia No significa agitación.
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Ante un paciente que presente algún tipo de Agitación deberemos preguntarnos:
En un primer momento:

Tipo. ¿Qué es lo que hace?

Patrón. ¿Cuánto se repite?

Disruptivo. ¿Sí o no?
En un segundo momento:

Existe alguna necesidad básica que necesite ser satisfecha: ¿hambre, frio, calor, sueño,
dolor, posición, etc.?

¿Hubo un cambio reciente?: de habitación, dentro de la rutina, de cuidador, del lugar
habitual.

¿Es parte de una conducta utilizada para llamar “la atención”? Por ejemplo: grito y la
persona encargada de mi cuidado aparece.
En un tercer momento:

¿Será una descompensación clínica?

¿Se instauró una medicación nueva?

¿Estará deprimido?
Una vez descartado lo expuesto en el segundo y tercer momento, podemos pensar que la
Agitación es a causa de la Demencia.
Abordaje
Los recursos con los que contamos son los Psicofarmacológicos y las Intervenciones psicosociales. Estas últimas son el tratamiento de elección. La medicación sólo tiene un lugar luego
de que se hayan agotado todas las posibilidades No-Farmacológicas.
El abordaje para pensar la demencia e intervenir en una situación clínica es centrarnos en la
persona, en la relación con ella y no en la enfermedad, en el deterioro.
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Anciano con Delirium (o Síndrome Confusional)
Se caracteriza por:

La alteración de la conciencia.

De las funciones cognitivas.

Y de la conducta.
Se afecta principalmente la Atención
Si bien fue englobado dentro de la patología psiquiátrica, es la expresión de una condición
médica alterada, cuyo tratamiento resuelve el cuadro.
Los factores de riesgo o predisponentes son la edad
avanzada y el deterioro cognitivo previo.
Una clave del diagnóstico es su inicio más o menos brusco; es decir, la persona estaba bien y
de un momento para el otro (horas o días) comenzó a estar confundido.
Tipos
Se dividen en:

Hiperactivos: caracterizados por alteraciones del sueño, hiperactividad, agitación,
delirios y alucinaciones.

Hipoactivos: se caracterizan por un enlentecimiento psicomotriz, demora en las
respuestas y necesidad de un estímulo mayor para captar la atención.

Mixtos: presentan características de ambos.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE
El diagnóstico del Síndrome Confusional Agudo es clínico. Dicho de otro modo, luego de
diagnosticar el Delirium, deberá determinarse su causa (sobre todo, descartar la presencia de
una infección urinaria o cualquier otra causa clínica que se considere pertinente para el
paciente en particular) o factor desencadenante (cambio ambiental por ejemplo).
Siempre se debe tener presente cómo estaba el paciente previo al inicio de los síntomas