capítulo 38 cirugía de las alteraciones palpebrales

CAPÍTULO 38
CIRUGÍA DE LAS ALTERACIONES PALPEBRALES
Ángel Romo López, Nicolás Toledano Fernández, Ángel Arteaga Sánchez, Sofía García Sáenz
1. INTRODUCCIÓN
En el capítulo de alteraciones del parpadeo (capítulo 9)
se abordan más los problemas de la superficie ocular y párpados mientras que en este las posibilidades quirúrgicas.
Las situaciones que más frecuentemente relacionan la
patología palpebral y la superficie ocular son:
— Alteraciones de la posición del borde palpebral:
entropión y ectropión. Síndrome de hiperlaxitud palpebral.
— Las alteraciones de las pestañas: triquiasis y distiquiasis (frecuentemente asociadas al entropión).
— Las alteraciones de la hendidura palpebral: lagoftalmos y retracción palpebral (distiroidea o cicatricial ).
— Simbléfaron.
2. ALTERACIONES DE LA POSICION DEL BORDE
PALPEBRAL
El ectropión y entropión son las malposiciones palpebrales que con más frecuencia podemos observar en la consulta
oftalmológica, pudiendo ser causa de importante morbilidad
con potencial pérdida de visión en casos avanzados.
Los pacientes con entropión y ectropión suponen hasta
un 11% de las derivaciones a la consulta de cirugía oculoplástica (1,2).
En razas caucásicas predomina el ectropión mientras que
en asiáticos es el entropión el que aparece en un mayor porcentaje (2) debido a su gran predisposición al prolapso de
grasa en el párpado inferior.
Desde el punto de vista de la superficie ocular deberemos
tener en mente tres estructuras palpebrales que deben permanecer íntegras para la adecuada dinámica palpebral y su
íntima relación lacrimo-conjuntival:
1. El párpado superior cubre entre 1-2 mm de córnea
mientras que el margen inferior llega a limbo corneal, manteniendo una hendidura entre 9-11 mm dependiendo de las
razas. Cualquier alteración de estos márgenes (retracciones,
ectropión) va a producir una agresión a la superficie ocular.
2. El margen palpebral es una estructura muy importante y a veces obviada en la exploración. Debe mantener una
superficie plana con ángulos agudos sobre toda la unión
mucocutánea en íntimo contacto con la superficie ocular. Se
debe explorar la perfecta aposición de este margen con la
conjuntiva bulbar, su tensión y elasticidad, así como la integridad de sus estructuras que de posterior a anterior son:
línea de glándulas de Meibomio, línea gris (músculo de Riolano) y línea de pestañas.
3. Cada punto lagrimal se sitúa en una pequeña elevación
denominada papila lagrimal a unos 5 mm del canto medial. La
desembocadura del punto lagrimal no se observa en la lámpara
de hendidura, sino que hay que evertir manualmente el párpado
para observarla. Si aparece expuesta debe ser corregida quirúrgicamente para evitar insuficiencias de la bomba lagrimal.
2.1. Ectropión
Se define el ectropión como aquella anomalía en la que el
margen palpebral superior o inferior rotan su posición hacia
fuera de su normal contacto con el globo ocular.
El ectropión del párpado superior es menos frecuente que el
inferior, probablemente debido a estos cuatro factores: efecto de
la gravedad, placa tarsal amplia, parpadeo y efecto del músculo
de Müller, que mantienen estable la dinámica palpebral.
Existen diversos tipos: congénito, paralítico, involutivo y
cicatricial.
2.1.1. Exploración
La exploración básica hemos de realizarla con el propósito de identificar el tipo de ectropión, localización y gravedad de éste, con el fin de proponer una indicación quirúrgica (3). Se realiza mediante el:
— Snap test (fig. 1 izda.).
— Test de tracción (fig. 1 dcha.) que debe ser mayor de
6 mm para considerarlo patológico.
— Test de tracción cantal medial y lateral que explora la
laxitud de dichos tendones cantales (fig. 2).
No es infrecuente la irritación ocular crónica, producida
por un ectropión que pasa desapercibido al tener solo una
ligera hiperlaxitud no evidenciada previamente con los tests
de tracción (4).
La clínica es variada dependiendo del grado de afectación,
siendo común el ojo rojo, irritación y lagrimeo por flacidez
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Superficie ocular
Figura 1: Exploración de la laxitud tarsal. Izda.: «Snap back
test». Dcha.: «Distraction test».
Figura 4: Ectropión avanzado con importante hiperemia y queratinización del margen.
Figura 2: Test de tracción del tendón cantal medial.
desapercibida (fig. 3), a diferencia del entropion en el que el
cuadro clínico es más irritante, acudiendo el paciente a la consulta sólo cuando la hiperemia y queratinización del margen
palpebral y conjuntiva es muy importante.
En casos muy avanzados se produce una pérdida total del
margen palpebral, madarosis, enrojecimiento permanente,
engrosamiento palpebral notable, queratinización de dicho
margen e incluso acortamientos de fondo de saco que dificultan posteriormente la reconstrucción (fig. 4). En córnea y
conjuntiva bulbar se observan todos aquellos signos propios
de queratopatía por exposición como son la queratopatía
punctata, inferior sobre todo, erosiones corneales y pannus,
y que sorprendentemente con frecuencia son muy bien toleradas por el paciente. A diferencia del ectropión paralítico,
la amenaza a la visión por complicaciones graves corneales
es más rara y necesita más tiempo para su desarrollo, al no
existir en la misma medida el componente neurotrófico.
2.1.2. Tratamiento
Figura 3: Ectropión con poca expresión clínica, sin hiperemia.
del complejo del tendón cantal medial y pérdida de la eficacia
de la bomba lagrimal; aunque éste último síntoma puede estar
ausente en aquellos pacientes de edad elevada con ojo seco y
ectropión del punto lagrimal de larga evolución ya que en
estos casos, se produce una queratinización de dicho punto,
que compensa la hiposecreción lagrimal. En la conjuntiva la
hiperemia a veces no es muy llamativa y pasa largo tiempo
Dado que no es motivo de esta ponencia, realizaremos un
somero recorrido por los principales procedimientos reparadores quirúrgicos.
Ectropión paralítico: probablemente es el tipo de ectropión con peores resultados quirúrgicos por su gran tendencia
a la recidiva.
Es importante actuar precozmente antes de que la fibrosis y retracción actúen. Hay una gran variedad de técnicas
descritas que intentan dar tensión al tarso y cantos y sujeción
a todo el complejo palpebral.
Las técnicas habituales son las de suspensión del canto
lateral mediante la tira tarsal, y la cantoplastia medial, de
resultado más incierto, al estar implicado el sistema lagrimal. Otras técnicas como la implantación de espaciadores o
cerclajes no han demostrado su eficacia a largo plazo.
Ectropión involutivo: en el momento actual la técnica
habitual para corregir el ectropión involutivo es la tira tar-
Capítulo 38.
sal («tarsal strip») (5,6) (fig. 5). Abandonados aquellos
procedimientos que sacrificaban parte del párpado mediante resecciones, la tira tarsal se configura como la cirugía
estándar que dará tensión y reforzará la laxitud tarsal y
cantal lateral. Consiste básicamente en la realización de
una cantotomía lateral y cantolisis del párpado inferior, y
posterior tallado de una tira tarsal que anclaremos al
periostio orbitario lateral, incrementando de esta manera la
tensión tarso ligamentosa. Es una cirugía que bien utilizada corrige una inmensa mayoría del ectropión involutivo,
incluso aquellos avanzados sin necesidad de intervenir el
canto medial.
Ocasionalmente deberemos reforzar el tendón cantal
medial mediante diversos procedimientos quirúrgicos como
la cantopexia medial (7,8) o la cantoplastia.
Para corregir el ectropión del punto lagrimal, realizamos
un rombo tarsoconjuntival con reforzamiento de músculos
retractores y empleo de una sutura eversora (9) (fig. 6).
Ectropión cicatricial: los tratamientos quirúrgicos básicos en este caso son los siguientes:
— Si el ectropión es leve sin mucha retracción se puede
intentar una tira tarsal.
— En casos moderados o graves en los que se pueda
identificar una línea de cicatriz podemos usar colgajos en
«z» (z-plastias) o bien acudir a autoinjertos de piel.
Cirugía de las alteraciones palpebrales
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Figura 5: Tira tarsal. Izda.: cantotomía externa. Dcha.: suspensión del tarso al reborde orbitario lateral.
Figura 6: Izda.: ectropión del punto lagrimal. Dcha.: corrección y
aspecto a las 24 horas.
2.2. Entropión
Definimos el entropión como aquella malposición en la
que el margen palpebral está rotado hacia dentro. Menos frecuente que el ectropión en razas no asiáticas (2). De aparición más frecuente en mujeres probablemente por poseer
tarsos más pequeños (fig. 7).
Los mecanismos básicos que favorecen su aparición sin
tener en cuenta la etiología son:
— Hiperlaxitud horizontal palpebral.
— Desinserción de músculos retractores.
— Acortamiento de lámina posterior palpebral.
— Acabalgamiento del músculo orbicular preseptal.
Existen diversos tipos: congénito, espástico, cicatricial e
involutivo.
Figura 7: Entropión involutivo.
2.2.1. Tratamiento
Entropión congénito: varias técnicas se han propuesto
tales como la fractura tarsal (10) y rotación del margen 180°,
o el injerto de mucosa en la lámina posterior con el fin de
aumentar su altura (fig. 8) y rotar su margen. A pesar de que
el aspecto estético al principio puede ser poco satisfactorio,
el resultado funcional es muy bueno, evitando el roce de las
pestañas en estos niños.
Diferentes autores encuentran en estos pacientes desinserciones de los retractores por lo que abogan también por la
reinserción de éstos al tarso (11).
Entropión cicatricial: la finalidad del tratamiento en
estos pacientes es alargar la lámina posterior mediante tar-
Figura 8: Entropión congénito. Se aprecian los injertos de mucosa
intralamelares que permiten una rotación externa de las pestañas.
372
Superficie ocular
— Excisión de tira de músculo orbicular cuando se
precise.
La aparición de recidivas es frecuente si no tratamos
todos estos factores.
Técnicas de elección:
1. Reinserción de retractores: esta técnica se puede
realizar por vía subciliar o subconjuntival. En todo caso
se trata de localizar y aislar la lámina muscular de músculos retractores y reinsertarlos a la parte inferior del
tarso, produciendo un efecto eversor del margen palpebral
(fig. 9).
2. Tira tarsal: se trata de la misma técnica empleada en
el ectropión que nos va a dar tensión al margen palpebral
rectificando sobrecorrecciones.
3. Excisión de tira de músculo orbicular preseptal.
Existen otros procedimientos quirúrgicos descritos en la
literatura, como las suturas eversoras (Quickert) (fig. 10) o
las tarsotomías transversales (Weis) que también han demostrado su eficacia, aunque a largo plazo presentan un mayor
índice de recidiva.
Figura 9: Reinserción de retractores a la base del tarso.
sotomías (fracturas tarsales) en casos leves, rotaciones externas del margen palpebral en casos moderados y la colocación de autoinjertos de membrana mucosa en el tarso, en
casos de entropión cicatricial grave (12).
Entropión involutivo: dada la múltiple etiopatogenia del
entropión deberemos emplear procedimientos quirúrgicos
combinados con el fin de actuar sobre aquellos mecanismos
predisponentes que básicamente son:
— Reparación de laxitud de músculos retractores.
— Estabilización de la laxitud horizontal.
Figura 10: Suturas eversoras de Quickert.
2.3. Síndrome de hiperlaxitud palpebral (Floppy Eyelid
Syndrome)
Este síndrome fue descrito en 1981 por Culbertson y
Ostler (13), caracterizándose por hiperlaxitud del tarso
superior, facilidad para la eversión del párpado superior
(fig. 11) (sobre todo durante el sueño y con la tracción
hacia arriba) y conjuntivitis papilar crónica tarsal superior.
La córnea puede verse afectada en diferentes grados: queratitis punctata, desepitelización y ulceración, vascularización.
Se ha asociado a otras patologías oftalmológicas, como
el queratocono (14), la ptosis de pestañas, la blefaroptosis
(15), la blefarocalasia (16) y la hiperlaxitud del párpado
inferior (17) y a enfermedades generales, como el síndrome
de apnea obstructiva del sueño (18,19), bronconeumopatía
obstructiva crónica y tabaquismo (20).
Figura 11: Síndrome de hiperlaxitud palpebral: maniobra diagnóstica.
Capítulo 38.
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Figura 12: Triquiasis.
Figura 13: Epiblefaron en un niño asiático.
2.3.1. Tratamiento
epiblefaron, que aparece en niños y es más frecuente en la
raza asiática (fig. 13).
Consiste en medidas conservadoras, como modificar la
postura del paciente al dormir, emplear lubricantes y realizar oclusión nocturna, así como luchar contra los factores
favorecedores, como obesidad, tabaquismo y enfermedades respiratorias obstructivas. Estas medidas suelen ser
temporales e insuficientes teniendo que recurrir en la
mayoría de los casos a la cirugía para obtener resultados
más satisfactorios. En el caso de optar por la cirugía, las
técnicas más empleadas son las de acortamiento horizontal
del párpado superior, mediante resección en cuña pentagonal o tira tarsal (21).
3. ALTERACIONES DE LAS PESTAÑAS
Destacan las alteraciones en la dirección o en la implantación de las pestañas.
3.1. Triquiasis
Hablamos de triquiasis para referirnos a la anormal
incurvación de las pestañas hacia el globo ocular (fig. 12),
pudiendo llegar a contactar con la córnea o con la conjuntiva bulbar (22). Se produce una afectación de la superficie
ocular que se manifiesta clínicamente con lagrimeo, hiperemia, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, dolor punzante
y secreción mucosa. Puede afectar tanto al párpado inferior
como al superior y se asocia frecuentemente al entropión y a
otras alteraciones de las pestañas, como la distiquiasis,
madarosis o poliosis. Entre las causas destacan las infecciones, como el tracoma y el herpes zoster oftálmico, las enfermedades autoinmunes, como el penfigoide cicatricial ocular,
las inflamaciones, como el síndrome de Stevens-Jonson y la
queratoconjuntivitis vernal, y los traumatismos, ya sean postquirúrgicos, químicos o térmicos. Otros procesos asociados
son: la necrolisis epidérmica tóxica, el eritema multiforme, el
psoriasis y la lepra lepromatosa. Mención aparte merece el
3.1.1. Tratamiento
La mayoría de los pacientes afectos de esta patología
acuden a consulta después de haber sido tratados de forma
crónica de blefaritis o conjuntivitis, o bien mediante la depilación repetida de las pestañas, con cuadros muy evolucionados en los que ya es imperativo el tratamiento quirúrgico.
Al plantear el tratamiento debemos tener en cuenta cuatro aspectos básicos: la etiología, la afectación de estructuras
oculopalpebrales, la extensión de la zona a tratar y la afectación del párpado superior y/ o inferior.
Un primer paso es el tratamiento de la patología de base,
así como el uso de pomadas lubricantes, lágrimas artificiales
o lentes de contacto terapéuticas, que disminuyan los efectos
del roce de las pestañas con la superficie ocular.
La afectación de las estructuras oculares nos informa de
la urgencia del tratamiento. Si la córnea está muy afectada,
incluso con vasos en superficie, úlceras o cierto grado de
insuficiencia limbar, la corrección quirúrgica debe ser lo más
temprana posible; en caso contrario podremos esperar hasta
que las estructuras palpebrales no presenten inflamación o
esta sea lo menor posible.
La extensión de la zona a tratar y el párpado afectado son
los factores fundamentales a la hora de elegir la técnica quirúrgica a realizar.
La depilación mecánica con pinzas sólo se contempla
como medida transitoria, mientras se prepara al paciente
para otros tratamientos, ya que las pestañas suelen reaparecer en 2 ó 3 semanas.
Si la longitud de la zona afectada es pequeña, tanto en el
párpado inferior como en el superior, la técnica de elección
es la depilación física, con láser de argon (23,24), radiofrecuencia (25), eléctrica o con frío (26,27) Con este último, la
retracción que se provoca en los tejidos es mayor que con los
demás, por lo que es menos recomendable (28). El número
máximo de pestañas a tratar es de 7-8. En cuanto a la efecti-
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Superficie ocular
Técnicas que alargan la lámina posterior del párpado
(tarso y mucosa): después de realizar una tarsectomía horizontal paralela al borde libre y a 2-3 mm del mismo, se coloca un injerto de cartílago, esclera de donante, etc., que va a
producir un alargamiento de la lámina posterior del párpado,
con el consiguiente giro de las pestañas hacia fuera.
Todas estas técnicas pueden complementarse con el
empleo de suturas eversoras y de injertos de mucosa oral o
nasal. Cuando todas las técnicas son inefectivas, una buena
opción, aunque muy agresiva, es la amputación completa del
párpado.
3.2. Distiquiasis
Figura 14: Distiquiasis.
vidad del tratamiento, está comprobado que aumenta al
repetir las sesiones, llegando a solucionar el problema en
más del 90% de los casos. En el caso del láser de argon, los
parámetros a emplear son: tiempo (0,1-0,2 segundos), potencia (1,2 wat), spot (100 μm), cráter (2-3 mm). Para comprobar la profundidad de la quemadura se puede emplear una
aguja de 27G, cuyo bisel mide 2 mm (29). En aquellos
pacientes que no respondan a este tratamiento, una buena
alternativa es la blefarectomía de espesor completo que abarque todas las pestañas triquiásicas.
Cuando la longitud de la zona afectada es mayor de un
tercio del total del párpado, la depilación física pierde adeptos, recurriendo en la mayoría de los casos a realizar cirugía
convencional. Existen numerosas técnicas quirúrgicas para
intentar solucionar esta patología (30), lo que da idea de la
complejidad del tratamiento. Casi todas las técnicas son
válidas para el párpado superior y para el inferior, si bien hay
unas ligeras modificaciones, dadas las peculiaridades propias de cada uno de ellos. Pueden dividirse en tres grupos:
las que producen la rotación del margen palpebral, las que
acortan la lámina anterior del párpado y las que alargan la
lámina posterior del mismo (31,32).
Técnicas que producen la rotación del margen palpebral:
esta eversión puede conseguirse de dos formas. La primera
de ellas (menos efectiva) es la extirpación por vía anterior de
una cuña de tarso con base anterior que alcance un 90% del
espesor total del tarso. La segunda técnica consiste en realizar una fractura tarsal, a 2-3 mm del borde libre, que abarque casi toda la longitud del párpado y, después de hacer
unas descargas en los laterales, proceder a rotar 180° el
borde palpebral.
Técnicas que acortan la lámina anterior del párpado (piel
y músculo): por lo general, son poco efectivas, aunque de
fácil realización. Se realiza una incisión en el surco palpebral y se extirpa una porción de piel y músculo, suficiente
para que al acortar la lámina anterior las pestañas giran hacia
fuera. Con el paso del tiempo, casi todos los casos fracasan,
por lo que no es recomendable su realización.
Etimológicamente, distiquiasis significa dos hileras.
Hablamos de distiquiasis para referirnos a la existencia de
una hilera adicional de pestañas (fig. 14), que puede ser
completa o parcial y que nace de los orificios de las glándulas de Meibomio (33). Se ha descrito una forma adquirida,
secundaria entre otros a blefaroconjuntivitis crónica, quemaduras químicas, síndrome de Stevens-Jonson y penfigoide
cicatricial ocular y una forma congénita, de herencia autonómica dominante con penetrancia completa. El síndrome
linfedema-distiquiasis se relaciona con una mutación del gen
FOXC2 (34).
3.2.1. Tratamiento
En cuanto al tratamiento, se pueden emplear de forma
temporal los lubricantes y las lentes de contacto terapéuticas
o bien la depilación mecánica con pinzas. Todos estos tratamientos son inefectivos, debiendo emplear cualquiera de las
opciones terapéuticas permanentes, entre las que se encuentran: electrolisis, crioterapia, láser de argon, radiofrecuencia
y cirugía. La discusión sobre las diferentes opciones es similar que en el caso de la triquiasis, si bien los procedimientos
quirúrgicos varían (35,36). Cuando la doble hilera de pestañas es completa, el procedimiento de elección es la amputación del tarso de espesor parcial, incluyendo todas las pestañas en la pieza amputada.
4. ALTERACIONES DE LA HENDIDURA
PALPEBRAL
Por la repercusión que tienen sobre la superficie ocular,
las dos alteraciones de la hendidura palpebral más importantes son el lagoftalmos y la retracción palpebral.
4.1. Lagoftalmos
Definimos lagoftalmos como la imposibilidad del cierre
palpebral, de cualquier etiología. Su presencia provoca una
serie de alteraciones fisiopatológicas que pueden afectar a la
superficie ocular.
Capítulo 38.
Entre los diferentes procesos que conducen al lagoftalmos, los de origen paralítico son los más frecuentes e
incluyen enfermedades infecciosas (mastoididtis, SIDA,
tuberculosis, lepra, sífilis...) (37-40) (figs. 15 a 17), granulomatosas (sarcoidosis, Wegener...) (41), metabólicas,
traumatismos craneofaciales, reacciones farmacológicas
(interferón, isoniacida) (41), congénitas (miopatías y distrofias musculares) y parálisis faciales periféricas idiopáticas o a frígore (que suponen, aproximadamente, un 75%
de las parálisis faciales) (42,43). Un segundo grupo de
procesos lo constituyen las enfermedades de origen cicatricial, entre las que destacan las retracciones palpebrales
provocadas por quemaduras, traumatismos, enfermedades
mucocicatriciales, oftalmopatía tiroidea e intervenciones
previas. En tercer lugar, los exoftalmos de cualquier origen también provocan una incoherencia entre el cierre del
párpado y la superficie expuesta. Finalmente, el lagoftalmos nocturno aparece en un pequeño porcentaje de
pacientes, en muchos de los cuales existen antecedentes de
alcoholismo o de toma de algún tipo de hipnótico (44-46).
Cirugía de las alteraciones palpebrales
375
Figura 15: Lagoftalmos paralítico en ojo derecho, con buen fenómeno de Bell superior.
4.1.1. Exploración
En caso de lagoftalmos deberemos siempre realizar una
serie de exploraciones básicas que incluyen la determinación
de la frecuencia de parpadeo, la existencia del fenómeno de
Bell, sensibilidad corneal, determinación de la cantidad de
lágrima mediante el test de Schirmer, tiempo de ruptura de
la lágrima (BUT) y determinación de la existencia de ectropión (tanto del párpado superior como del inferior) (47). Así
mismo, es fundamental en caso de lagoftalmos provocado
por retracción palpebral la determinación del origen de la
misma, esto es, si se debe a un acortamiento de la lámina
anterior del párpado (cicatricial) o a una disfunción de la
lámina media por fibrosis del músculo de Müller como ocurre en la oftalmopatía tiroidea. La existencia de una baja frecuencia de parpadeo, un fenómeno de Bell ausente o malo,
la presencia de anestesia corneal o de hiposecreción lagrimal
son considerados como factores de mal pronóstico y nos
obligan a ser más agresivos con el tratamiento.
Figura 16: Ectropión paralítico en el mismo paciente de la fig. 15.
4.1.2. Tratamiento
— Medidas conservadoras: están indicadas en casos de
lagoftalmos de carácter no permanente o como medidas de
apoyo a tratamientos más definitivos. Consisten en la aplicación frecuente de lágrimas artificiales y el uso de antibióticos tópicos profilácticos con el fin de evitar sobreinfecciones
de una superficie corneal predispuesta a ellas por la ruptura
de la barrera epitelial. Se recomiendan las lágrimas sin conservantes debido a que por la necesidad de aplicaciones frecuentes podrían producirse reacciones alérgicas o de toxicidad a los conservantes. En otras ocasiones, serían de utilidad
la oclusión de los puntos lagrimales por medio de diferentes
procedimientos (tapones, cauterización, injertos de mucosa
conjuntival...) para la mayor conservación de la lágrima. La
Figura 17: Aspecto postoperatorio del paciente de la fig. 15 tras
corrección del ectropión paralítico con tira tarsal externa, espaciador en párpado inferior y cantoplastia interna.
376
Superficie ocular
Figura 19: Cierre palpebral incompleto, con mal fenómeno de
Bell en el mismo paciente de la fig. 18.
oclusión nocturna es muy importante, si bien, debe de realizarse con sumo cuidado pues no es infrecuente que debido
al cierre palpebral incompleto de estos pacientes se produzcan erosiones corneales debidas a los apósitos. El empleo de
lentes de contacto terapéuticas puede ser de utilidad en períodos cortos de tiempo para favorecer el cierre de defectos
epiteliales. En caso de queratitis neurotrófica pueden combinarse, aparte de las lágrimas y la oclusión nocturna, la aplicación de suero autólogo que aportará factores tróficos esenciales (EFG, vitamina A...).
— Tratamiento quirúrgico:
• Lagoftalmos de origen cicatricial: En estos casos, la
solución consistirá en la extirpación del tejido cicatricial que
provoca la retracción palpebral y la interposición de un injerto libre cutáneo de espesor total o parcial. En aquellos casos
provocados por una fibrosis del músculo elevador y/o del
músculo de Müller deberemos realizar una múllerectomía en
los casos más leves, mientras que, en los casos más graves,
deberemos realizar una desinserción del músculo elevador
con o sin interposición de un espaciador que suele ser de
esclera liofilizada (figs. 18 a 22).
• Lagoftalmos por exoftalmos: El tratamiento consistirá
en la corrección de la patología que provoca dicha anomalía
( descompresión orbitaria en caso de oftalmopatía tiroidea;
extirpación de tumor orbitario; cirugía maxilofacial para la
resolución de una craneoestenosis...).
• Lagoftalmos paralítico: La realización de una tarsorrafia lateral temporal puede ser de interés como complemento
a las medidas conservadoras, sobre todo en casos de anestesia corneal. Sin embargo, su utilización definitiva debe ser
evitada por su pobre resultado estético y funcional (48,49)
(figs. 15 a 17 y 23).
El ectropión paralítico del párpado inferior debe ser
corregido por medio de una tira tarsal externa con fijación
al periostio y con tendencia a la hipercorrección. Si, además, existe una gran retracción será necesaria la cirugía a
nivel de los retractores, con desinserción de los mismos y
colocación de un espaciador por vía interna (cartílago auri-
Figura 20: Simbléfaron superior en paciente de fig. 18.
Figura 21: Aspecto postoperatorio del paciente de la fig. 18 tras la
colocación de un injerto libre cutáneo obtenido del antebrazo.
Figura 18: Lagoftalmos cicatricial en ojo derecho tras traumatismo.
Capítulo 38.
cular o paladar duro) (50-53). Si existiese una hiperlaxitud
del tendón cantal medial necesitaremos añadir una cantoplastia interna bien por medio de una plicación del tendón o
bien por medio de una refijación del tendón a la cresta lagrimal posterior (47,54).
Para el tratamiento del lagoftalmos del párpado superior
se emplean pesas de oro de 24 kilates (55). Estos implantes
actúan por efecto de la gravedad, de manera que ayudan en
el cierre palpebral, pero no interfieren en el elevador del párpado superior en la apertura del párpado. La determinación
del peso adecuado a implantar se lleva a cabo por medio de
un set de medida. Una vez fijado a la superficie externa del
párpado, por medio de diferentes adhesivos, seleccionaremos el menor peso posible que provoque un cierre palpebral
espontáneo sin provocar ptosis. Si observamos un mal fenómeno de Bell es recomendable colocar una pesa de oro de
0,2 g más de peso del necesario para que el cierre palpebral
sea más hermético, aún a costa de provocar una discreta ptosis. La alternativa consiste en la desinserción por vía interna
del músculo de Müller que provocará un descenso de entre
1-1,5 mm del párpado superior.
La implantación de la pesa de oro se realiza a través de
una incisión cutánea localizada 1 mm por debajo del pliegue
palpebral. Tras la incisión cutánea y después de realizar una
disección del músculo orbicular se alcanza la superficie
anterior del tarso. Allí, procederemos a anclar la pesa al
tarso por medio de una sutura no reabsorbible de 5/0, a través de una serie de orificios presentes en la propia pesa.
Concluiremos la intervención, con el cierre por planos del
músculo orbicular con sutura reabsorbible de 6/0 y de piel
con seda de 6/0 (56).
Existen múltiples complicaciones descritas asociadas al
empleo de implantes palpebrales de oro (57). Entre ellas
destacan la extrusión de la pesa que, normalmente, se debe a
una mala técnica quirúrgica, migración de la prótesis, dermatitis por alergia a metales pesados y ptosis palpebral.
Cirugía de las alteraciones palpebrales
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Figura 22: Cierre palpebral casi completo en el postoperatorio de
la fig. 18.
4.2. Retracción palpebral
El tratamiento de estos pacientes debe ser lo más amplio
posible, abarcando todas sus alteraciones: exoftalmos,
retracción palpebral, bolsas palpebrales, patología de superficie ocular y alteraciones de la motilidad ocular. Aunque se
ha discutido mucho al respecto, un buen control del hipertiroidismo mejora enormemente los síntomas que padece el
paciente. No obstante, en la fase crónica, la mayoría de las
alteraciones se comportan de forma independiente respecto
al estado tiroideo. Hay dos aspectos que por su importancia
pronóstica deben ser resaltados: el primero es la íntima asociación tabaquismo- mala respuesta al tratamiento (59); el
segundo es el empeoramiento de la oftalmopatía en pacientes tratados con radioiodo (60) que no se han sometido previamente a un tratamiento con corticoides.
Respecto a la retracción palpebral se emplean muchos
tratamientos:
— Bloqueantes adrenérgicos (guanetidina): son poco
efectivos, ya que producen un descenso del párpado superior
de 1 mm y son difícilmente tolerados por los pacientes por
su efecto irritativo.
Al igual que en el lagoftalmos, las alteraciones en la motilidad del párpado superior va a tener una repercusión en la
superficie ocular mucho mayor que las del párpado inferior.
Las causas más frecuentes en la práctica son, con mucha
diferencia, la oftalmopatía asociada a patología tiroidea, los
traumatismos quirúrgicos o accidentales (figs. 24 y 25) y la
radioterapia.
La oftalmopatía asociada al tiroides representa uno de
los problemas oftalmológicos más frecuentes en la actualidad. Afortunadamente, los pacientes distiroideos son derivados al oftalmólogo con mayor celeridad que en el pasado,
cuando todavía están en fase aguda o subaguda de su oftalmopatía. En estos pacientes, la retracción palpebral tiene un
mecanismo múltiple (58): hiperestimulación simpática del
músculo de Müller, aumento del tono del complejo muscular recto superior-elevador secundario a la fibrosis del resto
inferior, adherencias del músculo elevador a los tejidos circundantes, fibrosis de los músculos retractores, etc.
Figura 23: Aspecto postoperatorio del paciente de la fig. 15. Cierre palpebral completo tras implante de pesa de oro palpebral.
378
Superficie ocular
Figura 24: Retracción palpebral postraumática.
— Toxina botulínica: se inyecta 5-7,5 unidades por vía
conjuntival, en la inserción del músculo de Müller en el
borde superior del tarso. Como efectos secundarios importantes destacan la blefaroptosis y la diplopía temporales.
— Tarsorrafia lateral: tiene la ventaja de ser una técnica
sencilla y reversible pero no modifica apenas la hendidura
palpebral central. Puede emplearse en casos de retracción
palpebral muy leve o en exoftalmos agudos con compromiso corneal.
— Debilitamiento del músculo de Müller: se realiza por
vía transconjuntival y consigue un descenso del párpado
superior de 1-1,5 mm.
— Debilitamiento del músculo elevador del párpado superior: se puede realizar por vía conjuntival o por vía palpebral
anterior. Consigue descender el párpado superior hasta 6 mm.
— Alargamiento del párpado superior: en retracciones
superiores a 5 mm puede realizarse un alargamiento palpebral, mediante la colocación de un injerto de esclera o cartílago auricular o nasal.
— La retracción del párpado inferior casi siempre obliga a emplear injertos de esclera o cartílago, además de la
desinserción de los retractores (figs. 26 y 27).
5. SIMBLÉFARON
Figura 25: Aspecto postoperatorio inmediato de la paciente de la
fig. 24.
Definimos simbléfaron como la adhesión entre las superficies conjuntivales del párpado y del globo ocular, esto es,
entre la conjuntiva tarsal y la bulbar.
Son muy numerosas las causas que pueden conducir a la
aparición de un simbléfaron, pero, de entre ellas, destacan
por su frecuencia las secundarias a procesos inflamatorios e
infecciosos conjuntivales (conjuntivitis adenovíricas, tracoma, conjuntivitis atópica, blefaroconjuntivitis, acné rosácea,
toxicidad medicamentosa, penfigoide ocular cicatricial, síndrome de Stevens-Johnson...) y las postquirúrgicas (cirugía
del pterigium, cirugías repetidas de retina...) y postraumáticas (incluidas las quemaduras por álcalis) (61-68).
Figura 26: Retracción palpebral distiroidea, más acusada en el
párpado inferior.
Figura 27: Aspecto postoperatorio inmediato en la paciente de la
fig. 26, tras el alargamiento del párpado superior y del inferior.
Capítulo 38.
Cirugía de las alteraciones palpebrales
379
5.1. Tratamiento
El mejor tratamiento posible del simbléfaron es la profilaxis. Por lo tanto, es fundamental que ante cualquiera de las
enfermedades que puedan conducir a la aparición de esta
patología, pongamos el máximo cuidado en evitar la formación de sinequias mediante rupturas mecánicas repetidas
diarias bien por medio de hemostetas, bastoncillos o esponjas de gelatina (69) o bien mediante la colocación de conformadores orbitarios o anillos de simblefaron (70).
La condición fundamental antes de proceder al tratamiento quirúrgico de un simblefaron es la comprobación de
la falta de actividad del proceso que originó dicho proceso.
Se considera que este período de inactividad debe de ser,
como mínimo, de 6 meses. Mientras tanto, deberemos proceder a un tratamiento médico conservador con lubrificación
de la superficie ocular mediante colirios de lágrimas artificiales y pomadas lubricantes.
El tratamiento quirúrgico dependerá de la extensión de
conjuntiva afectada. Se han propuesto diferentes tejidos alternativos para la sustitución de la conjuntiva perdida a causa de
un simblefaron y para la recuperación de los fondos de saco
conjuntivales, entre los cuales destacan conjuntiva bulbar
(71), mucosa bucal (72), membrana amniótica (73,74) y
mucosa nasal (75), así como materiales sintéticos como el
politef (politetrafluoroetileno) (76) y el gore-tex (77). De
entre todas ellos, la más utilizada es la mucosa bucal, ya que,
aunque el tejido ideal para la sustitución de la conjuntiva perdida sería la propia conjuntiva, en la mayoría de los casos, la
afectación suele ser bilateral y de dimensiones importantes lo
que hace imposible la obtención de suficiente tejido sin comprometer la estabilidad de la superficie ocular del ojo afecto
o del contralateral. Por otro lado, la utilización de materiales
sintéticos se reserva para casos muy severos o con afectación
importante de las mucosas que impiden su obtención.
Para adherencias pequeñas, sin pérdida de fondos de saco
conjuntivales suele ser suficiente la realización de una Z-plastia. Con ella, provocamos una ruptura de la banda traccional y
transpondremos la conjuntiva rompiendo la línea de contractura. Utilizaremos una sutura reabsorbible de 6/0 (72) (fig. 28).
En casos más severos, con pérdida de los fondos de saco
conjuntivales, será necesaria la utilización de un injerto
mucoso obtenido, normalmente, de la mucosa del labio inferior (72,78-80). Para ello, infiltraremos el labio inferior con
lidocaína al 2% con adrenalina al 1/200.000 y, tras la eversión del mismo, para conseguir una correcta exposición de la
mucosa, obtendremos la cantidad de la misma que consideremos necesaria. La obtención puede realizarse por medio
de un mucotomo de Castroviejo que permite conseguir injertos de un grosor de unos 0,4 mm o bien de manera manual,
aunque los injertos así conseguidos tendrán un grosor mayor
y podrían incluir parte del corion y tejido graso subyacente
que deberán de ser eliminados antes de su colocación en el
lecho receptor (fig. 29). Tras la obtención del injerto mucoso, procederemos a la eliminación de las adherencias, intentando mantener la mayor cantidad de conjuntiva posible
cerca del limbo esclero-corneal. El injerto mucoso será fijado con una sutura reabsorbible de 6/0, procurando que la
Figura 28: Esquema de una Z-plastia para corrección de simbléfaron inferior de pequeño tamaño.
Figura 29: Obtención de injerto de mucosa labial.
cantidad implantada sea lo suficientemente amplia puesto
que este tipo de injertos libres sufren procesos de reabsorción de hasta un 30% de su extensión y porque es aconsejable que la mucosa transplantada quede lo suficientemente
redundante como para conseguir unos fondos de saco conjuntivales aceptables (fig. 30). Finalmente, es recomendable
Figura 30: Esquema de implantación de injerto mucoso para la
corrección de simbléfaron inferior de gran tamaño.
380
Superficie ocular
la realización de unas suturas profundizadoras de fondos de
saco o bien la colocación de un conformador orbitario de
gran tamaño para evitar que se formen de nuevo adherencias
entre la mucosa injertada y la conjuntiva tarsal y el mantenimiento de unos fondos de saco profundos. El conformador
deberá ser mantenido durante al menos 3 semanas con la
suficiente cobertura antibiótica tópica para evitar sobreinfecciones. Naturalmente, todas estas maniobras quirúrgicas
podrán ir acompañadas de otra serie de intervenciones encaminadas a mejorar la superficie ocular, tales como cirugía
eversora del borde palpebral, injertos de mucosa a nivel palpebral, trasplantes de limbo, queratoplastias...
Las complicaciones asociadas al empleo de injertos
mucosos son escasas, siendo la fundamental la retracción del
injerto, seguida de la necrosis del injerto y la aparición de
dellen corneal e infecciones en la zona donante.
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