Epilepsia post-traumática - Sociedad de Neurología del Uruguay

Epilepsia post-traumática
Jornada ENC 2012 (1)
Ciclo “Actualizaciones Terapéuticas”
Dra. Patricia Braga
Importancia del tema

Epilepsia Post-Traumática (EPT)
 20% de todas las epilepsias sintomáticas
 6% de todas las epilepsias

Es una de las causas más frecuentes de epilepsia en
el adulto joven

El riesgo de desarrollar una EPT se mantiene
elevado durante al menos 20 años.
Concepto y diagnóstico
Se define EPT como la ocurrencia de una o más crisis
epilépticas espontáneas luego de un TEC,
consecuencia del mismo.





TEC de entidad como para haber requerido atención
médica
Período latente
CPT tempranas o precoces vs. CPT tardías
Ausencia de otra causa: epilepsia previa,
alcoholismo para algunos autores, y de factores
desencadenantes concurrentes actuales al debut
Rol de la concordancia clínica-estructuralneurofisiológica
Consideraciones diagnósticas

CLÍNICA




EEG – VideoEEG




Crisis: CTCG, CPC, CPS (s/t Motoras).
Subdiagnóstico de crisis parciales por contexto cognitivo
Sobrediagnóstico por movimientos anormales en paciente crítico
apoyar la naturaleza epiléptica de episodios clínicos
aportar datos para la correlación clínico-topográfica
No está indicado en el control evolutivo de pacientes sin crisis
clínicas.
NEUROIMAGEN

En diferido: preferentemente RMN encefálica para descartar
diagnósticos diferenciales nosológicos y establecer el balance
lesional post-traumático
• En estudios que comparan la RMN diferida en pacientes post
TEC con y sin epilepsia, se han descrito hallazgos asociados
a crisis:
• esclerosis hipocampal frecuente asociada + secuelas
corticales
• volumen del daño micro-estructural por DTI (Gupta R et al,
2005)
T2
FLAIR
FA (DTI)
FA + ADC
Kumar R et al, 2003
T2*
MRI
T1 MT
• lesiones hiperintensas en T2, con o sin hemosiderina
• gliosis alrededor de un depósito de hemosiderina (MT-T1;
epilepsia refractaria)
•depósito de hemosiderina
rodeado por una pared
gliótica incompleta (Messori A
et al, 2005)
Evolución

En general, la evolución suele ser benigna, habiéndose
descrito tasas de remisión entre 25 y 40%.

Existe en todas las series un grupo de pacientes que
evoluciona a la refractariedad al tratamiento
farmacológico, con referencias entre 13 y 30%.

Estado epiléptico: son más frecuentes en el debut en
niños, pero se reconocen en hasta un 11% en algún
momento de la evolución, en series retrospectivas
globales
Pronóstico




ESTADO EPILÉPTICO – 10-11%
DEPRESIÓN
EVOLUCIÓN FUNCIONAL
MORTALIDAD
 Mayor mortalidad en el subgrupo con EPT x2-5
 Mayor mortalidad en los más jóvenes con EPT
 Las causas de muerte más frecuentes fueron otro
TEC, abuso-adicción a drogas o SIDA
(Englander, 2009 - N= 508. EPT 14%)
Tratamiento farmacológico: FAEs



Cuándo: Se recomienda el inicio del tratamiento frente a la
primera crisis no provocada (CPT tardía), dado el alto índice de
recurrencia espontánea: 86% a los 2 años
Cuál:
 No hay estudios que evalúen diferencias de eficacia
específicas para los distintos FAE.
 Se menciona una posible menor eficacia de DFH vs CBZ
 Considerar efectos cognitivos deletéreos de los FAEs
Por cuánto tiempo: no hay pautas específicas ni estudios de
recurrencia post-suspensión.
Opciones terapéuticas para la
EPT refractaria


Cirugía de epilepsia:
 Por la posible multifocalidad y discordancia entre el sitio de
la lesión primaria y el marcapaso de la actividad epiléptica,
es frecuente la necesidad de exploración neurofisiológica
invasiva en estos casos, previo a definir la estrategia
quirúrgica.
 Sin embargo, se considera la nosología post-traumática de
la epilepsia refractaria como de buen pronóstico con este
tratamiento.
Estimulación vagal: casos refractarios no pasibles de
tratamiento quirúrgico. Reportes con buena respuesta.
¿Se puede prevenir la EPT?


Prevención de la noxa
Prevenir o combatir la epileptogénesis
1. A Quién - identificar F Riesgo EPT
- identificar inicio de proceso epileptogénico
2. Cómo - Tipo de tratamiento, eventos adversos y
complicaciones
3. Cuándo - período latente vs período crítico
1. A QUIÉN: pacientes en riesgo


FACTORES DE RIESGO
Clínica






Edad mayor a 65 años
GCS al ingreso menor a 10
Coma prolongado 24 hs
Amnesia retrógrada mayor a 24 hs
Las CPT precoces podrían aumentar el riesgo de EPT
EEG en etapa aguda

No se han establecido patrones del EEG de superficie con
valor predictor de EPT

Neuroimagen precoz





Presencia y extensión de contusiones corticales
HSDA; HED
Fractura con hundimiento (s/t si no reparada)
Fragmentos metálicos
Identificación de epileptogénesis



No hay marcadores por EEG de superficie
Alteración en difusión en hipocampo en etapa precoz
(3 hs) asociado a crisis diferidas (al año)- modelo
animal
No se han descrito hasta el momento marcadores
imagenológicos de epileptogénesis o predictores de
crisis espontáneas diferidas, en series clínicas.
2. CÓMO evitar la epileptogénesis
e desconocen mecanismos de epileptogénesis postTEC
rofilaxis con FAEs
HT , CBZ administrados precozmente post-TEC evitan crisis
tempranas en 1/10 sujetos tratados (NNT 10) (Schierhout y
col., 2003; metanálisis N=2036)
in incidencia en la aparición de crisis tardías, mortalidad ni
recuperación neurológica
imilar resultado para PB y VPA
arios trabajos con tendencia a un aumento en las CPT tardías
en los grupos tratados con FAEs vs no tratados
Recomendaciones para el uso de FAE en
profilaxis antiepiléptica post TEC
 Indicación de FAEs en pacientes con alto riesgo de crisis
y durante la primera semana
 De existir condiciones concurrentes que prolonguen el
período de riesgo de crisis provocadas, puede valorarse
la extensión concomitante de esta terapia profiláctica
 Como no previenen las crisis tardías y se asocian con
efectos adversos significativos s/t cognitivos, NO se
recomienda su uso prolongado con este fin
Perspectivas en profilaxis antiepileptogénica:
TERAPIA GÉNICA
odulación de la expresión GABA : disminución epi 39% vs
100%
odulación de la expresión de factores neurotróficos en el
hipocampo post injuria - disminución de EH y crisis 20 vs 100%
odificación en la translación proteica: modulación de mTOR
(vía cuya activación determina muerte celular, neurogénesis,
sprouting y se asocia con crisis epilépticas). Post-TEC: Curcumin
(potente inhibidor mTOR, remedio herbal anti-oxidante y
antineoplásico, retardaría la epileptogénesis)
La modulación de la expresión de genes vinculados a la
epileptogénesis tiene un potencial, pero debe considerarse:
 cuándo iniciarlo
 duración del tratamiento
 la intensidad de la modulación necesaria
3. CUÁNDO:
Período latente vs crítico
Interrelación con la recuperación funcional
Epileptogénesis y recuperación funcional comparten:
 Cronología
 Mecanismos excitatorios
Procesos adaptativos vs maladaptativos según intensidad?
(plasticidad homeostática)
¿Comparten vía molecular ?
 ¿Acción anti-epileptogénica necesariamente impide la
recuperación funcional?
¿Comparten el período crítico?
 Posibilidad de modular el efecto de la intervención por el
período temporal de aplicación
Métodos

Estudio descriptivo, retrospectivo.

Incluye
los
pacientes
con
epilepsia
postraumática que consultaron en la policlínica
de Epilepsia del Hospital de Clínicas (mayo 1991
- octubre 2011).

Protocolo
estandarizado,
historias clínicas.

Procesamiento estadístico: asociación entre
variables (X2, T,); regresión logística, (α= 0,05).
Análisis temporal (Kaplan-Meier)
con
revisión
de
Resultados

84 pacientes adultos con diagnóstico
de epilepsia postraumática

Sexo: 65 hombres y 19 mujeres

Edad al TEC: 22 ± 15 años

Edad a la primera consulta: 36 ± 15 a.

Promedio de seguimiento: 3,4 ± 4,2 a.
(0 -20 años).
Resultados
El 52% requirió neurocirugía.
Perfil evolutivo de las crisis
Frecuencia de crisis
Evolución estable
Perfil evolutivo de las crisis
Variable
Causas de variación
Frecuencia de crisis estable
Frecuencia
intermedia
Estable refractaria
Frecuencia de crisis
Variable con mejoría
CBZ
Variable refractaria
2ª noxa
•Ninguna de las variables clínicas analizadas fue predictora de
refractariedad, excepto una edad al TEC menor a 15 años
Discusión y conclusiones

Accidentes de tránsito causa de TEC más
frecuente.

La contusión encefálica es la lesión más
frecuente en los pacientes con epilepsia.

No hay elementos de valor pronóstico que
justifiquen realizar EEG de rutina postTEC.

25% inicia sus crisis a los 3 meses y el
75% dentro de los 24 meses.
Discusión y conclusiones

Alto porcentaje de epilepsia refractaria
(31%) Ajustar por sesgo referencial.

TEC antes de los 15 años se asocia con
mayor frecuencia a epilepsia refractaria.

El estado de mal no se asocia a epilepsia
refractaria.

Se identificó dos variables capaces de
modificar la evolución: el cambio de DAE a
CBZ y la ocurrencia de una 2ª noxa
(second hit).