Recién nacido con riesgo de hipoxia isquemia intraparto. Guías para la asistencia del recién nacido Departamento de Neonatología del Centro Hospitalario Pereira Rossell. Facultad de Medicina. Prof. Dr. Daniel Borbonet. Departamento de Neonatología del Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Prof. Dr. Gonzalo Giambruno. Servicio de atención progresiva de recién nacidos. ASSE. Dra. Beatriz Ceruti. Dr.Fernando Silvera - Dr. Mario Moraes Etiología de evento hipóxico Antes del parto o intraparto (90%) Insuficiencia placentaria Postparto (10%) • Cardiovasculares • Pulmonares • Neurológicas Fisiopatología Hipoxia Redistribución de flujo sanguíneo Flujo preferencial a cerebro, corazón y suprarrenales Disminución del flujo de pulmón, riñón, piel, intestino Protección cerebral?, Injuria tisular? Fisiopatología Hipoxia prolongada o reiterada Redistribución de flujo sanguíneo intracerebral Lesión cortical cerebral Pretermino Termino Hipoxia Isquemia abrupta y severa Sin tiempo para compensación Tálamo y núcleos de la base lesionados. Afectación cortical cerebral Tálamo Ganglios de la base Fases de la injuria cerebral Infarto tisular Necrosis neuronal Apoptosis Disfunción multiorgánica en RN con EHI (N=130. Asfixia perinatal según ACOyG) No se observó asociación entre Disfuncion multiorganica y la evolución. Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152–F155. Afectación orgánica en la asfixia perinatal Órgano % de afectación SNC 72 Renal 42 Pulmonar 26 Cardiaco 29 Gastrointestinal 29 Martin-Ancel. J. Pediatric 127.786-793,1995 Shah P et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F152–F155. ECN 1-2 % en RNT Thoresen M.. Clin Perinatol. 2008 Bases para la asistencia del RN con sufrimiento hipóxico 1. Identificación del paciente. 2. Respuesta a las medidas iníciales (reanimación/ asistencia inicial). 3. Evaluación de EHI y de disfunción multiorgánica. Recomendaciones asistencia inicial Controlar la temperatura Apagar fuente de calor en RN > 34 semanas EG. Evitar Temperatura ≥ 37°C. Control del aporte de O2 Saturación 90 - 95% / PaO2 entre 40 a 60 mmHg. Evitar FiO2 de 1 y solo en caso de bradicardia persistente (FC < 100 lpm) o descenso de la FC con adecuada ventilación aumentar la FiO2 . Si no requiere VPP, O2 si la saturación preductal ≤ 90%). No retirar O2 bruscamente una vez iniciado. Evitar la hiperventilación VPP solo si no puede mantener una respiración espontanea efectiva, pronta extubación del paciente. Hipotermia ≠ IOT Inicio precoz del aporte de glucosa Colocar acceso venoso (central o periférico) para iniciar la administración de glucosa basal (4-6 mg/kg/minuto) Consignar el valor del acido láctico Valor diagnóstico y seguimiento evolutivo NO Bicarbonato Riesgo de hiperosmolaridad y sangrado I/V. Antecedentes obstetricas: estado fetal no tranquilizador (alteraciones de FCF) y/o evento agudo perinatal ( rotura uterina, desprendimiento de placenta > 50%, prolapso de cordón, hemorragia fetomaterna) •Apgar ≤ 5 5to min. •pH < 7 , BE >16 y/o Lactico •Apgar 3 – 7 al 5to min. >7 .5 mmol/lt •pH 7 – 7,10 •Ventilación asistida > 10 •VNI breve min. •SDR •Disfunción multiorgánica RN normal Toma de decisiones en el RN con riesgo de daño hipóxico Alta Observación clínica y evaluación paraclínica Unidad de cuidados neonatales Neonatologo de guardia y clínica de EHI Categoría EHI severa EHI leve EHI moderada Capacidad para despertar Normal Letárgico Estupor/coma. Actividad espontánea Normal Disminuida Sin actividad Postura y tono Hipotonía global (> distribución proximal superior) Hipotonía (focal o general) Hipotonía inicial (<3 días) luego postura de descerebrción (extensión). Flaccidez Reflejos primarios Succión Moro Sistema autónomo Presente Completo Débil Incompleto Ausente Ausente Respiración Espontanea Espontanea periódica Pupilas Normales Miosis Frecuencia cardíaca Normal o tendencia a la bradicardia Bradicardia Variable. Ausentes Aisladas o repetidas luego de los 3 días de vida Desde los primeros minutos u horas de vida. Estado de mal convulsivo Convulsiones Apnea (ausencia de respiración espontanea Desviación oblicua. Dilatada. Pobre reactividad a la luz Neonatologo de guardia y EHI Categoría Capacidad para despertar Actividad espontánea Pronostico EHI leve EHI moderada Letárgico Normal Disminuida Normal No Mortalidad 6-24% retraso sicomotor Mortalidad 3%. 20 – 45% secuelas. EHI severa Estupor/coma. Sin actividad Mortalidad 50 – 75%. 100% secuelas. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and electroencephalographic study. Arch Neurol. 1976;33:696--- Valoración paraclínica de EHI MFC (EEG a) Primeras 6 horas de vida, tiene valor para definir la EHI y su entidad, permite catalogar la presencia de convulsiones clínicas y subclinicas y su respuesta al tratamiento anticomicial. Valor pronostico de l a persistencia de EHI y de alteracioones del neurodesarrollo. . El inicio de ciclos vigilia/sueñ a las 36 h predice consistentemente un buen pronóstico en el niño en normotermia pero, durante el tratamiento con hipotermia, este tiempo puede prolongarse hasta las 60 h. Valoración paraclínica de EHI EEG 1. En las primeras 24 – 48 horas de vida. Debe ser realizado por personal entrenado y con técnica correcta, la duración debe ser por un período no menor a 2 horas. 2. Se recomienda un control evolutivo con EEG a los 7 días de vida fuera del episodio crítico. Ecografía transfontanelar 1. En las primeras 24 horas de vida: descarta patología prenatal (ej. hemorragia intacranenana, malformaciones del SNC, ets) 2. 48 – 72 hs, valoración de edema cerebral. 3. A los 7 días de vida, control evolutivo, valoración de sustancia blanca periventirular. Resonancia nuclear magnética Principal estudio para determinar el momento, etiología y extensión del daño cerebral. Mejor momento: a partir de los 7 días de vida. LDH plasmática En las primeras 12 horas de vida (> 1049 UI/l Sensibilidad 100% y específicidad 57% para diagnóstico de EHI) Valoración de disfunción multiorganica Respiratorios RXTX, gasometría seríada: Control gasométrico periódico: 2 hs, 8 hs, 12 hs, 24 hs de vida Hemodinámicos Presión arterial iinvasiva. ECG: descarta trastronos del ritmo (QT) Ecocardiograma doppler en las primeras horas de vida (función CV) , valoración Hipertensión pulmonar (HTP). Dosificación de troponina: en las 1eras 12 horas de vida Valora disfunción miocardica y valor pronostico. Metabólicos Control de glucemia cada 6 horas en las primeras 24 horas. Ionograma seríado (con gasometría), acido láctico, bilirrubinas. Renal Función renal c/24 hs. Examen de orina diario. Osmolaridad plasmática (por SIADH) Eco grafía renal en las primeras 24 horas de vida. Coagulación Control con crasis incluyendo fibrinogeno y recuento plaquetario diario. Descartar CID. Dosificación de drogas Fenobarbital a las 72 hs de administrado. Gentaminemia a las 48 horas de iniciado. Hepática Funcional hepático a las 24 horas de vida y luego control si hay disfunción y sangrado. Cuidados generales del RN con hipoxia isquemia Respiratorios Extubación precoz. Conexión precoz a asistencia ventilatoria mecánica. Hemodinámicos Presión arterial sistémica > p10 para peso , evitar PA < 30 mmHg. Initrópicos: Disfunción miocardica Dobutamina 10 mcg/kg/min ; hipotensión mantenida o refractaria Dopamina 5 a 10 mcg/kg/min y luego adrenalina 0,1 – 0,3 mcg/kg/min. Carga de SF solo en caso de hipovolemia o vasodilatación por sobrecalentamineto Hipertensión pulmonar: mantenr aporte de O2 + oxido nitrico inhalado a 20 ppm inicial y luego menor dosis efectiva, Metabólicos Aporte de glucosa entre 6 a 8 mg/kg/minuto. Mantener glucemias > a 0,50 g/dl y evitar hiperglucemias. Renal Oligoanuria inicial. Oliguria: aminofillina 5 mg/kg/dosis y luego 1,5 a 3 mg/kg/día c/12 hs. Stress y dolor Evaluar la necesidad de sedo analgesia mediante la utilización de score (EDEN). En hipotermia la tendencia a FC altas (> 120 lpm), y/o signos de disconfort sumado al temblor por frío son indicaciones de iniciar sedación morfina 50 mcg/kg en 30 minutos como dosis carga seguido de 10 a 40 mcg/kg/hora. Cuidados generales del RN con hipoxia isquemia Aporte de fluidos Aporte inicial : 40 – 60 ml/kg/día. Aporte de fluidos = balance, diuresis, variación de peso y los cambios hidroelectrolíticos. Falla renal: 30 ml/kg/día + perdidas. No iniciar potasio hasta confrimada diuresis . Iones diarios según ionograma. Nutrición APT desde las primeras 24 horas de vida: AA 1g/kg, Lipidos 1 g/kg. Si azoemia > 0,40, mantener AA a 0,5 – 1 g/kg/día. Aumento diario de o,5 g/kg/día Inicio de alimentación enteral luego de estabilizado (hemodinamia y metabólico normal) con peristaltismo confirmado. En hipotermia controlada siempre luego de finalizada o PO trófico. Convulsiones Descartar y corregir anormalidades metabólicas: hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica. Tratamiento farmacológico de la emergencia convulsiva: Fenobarbital 20 mg/kg/dosis I/V administrado en 15 minutos (el ritmo de infusión máximo de 1mg/kg/minuto). Preferencia monodroga, dosis máxima total 40 mg/kg. Estado de mal: Lorazepan Coagulación Tratamiento de acuerdo a necesidad: sangrado activo. Recién nacidos ≥ 35 semanas en riesgo de asfixia perinatal: HIPOTERMIA CONTROLADA Recién nacidos con menos de 6 horas de vida con uno de los siguientes ítems: •Score de Apgar ≤ 5 a los 5 minutos del nacimiento. •Necesidad de continuar la reanimación, o intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria a los 10 minutos del nacimiento. •pH < 7.00 de arterial umbilical, arteria periférica o capilar + déficit de base ≥ 16 mmol/L , en sangre de cordón umbilical o cualquier muestra de sangre (arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento. + •Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC con afección moderada o severa). Convulsiones No cumple Cumple Cuidados generales del paciente con hipoxia isquemia Inicio de hipotermia controlada. •Contacto con Neuropediatra (< 24hs) •Contacto con cuidados paliativos. Seguimiento Termómetro central. Alcanzar temperatura objetivo (33,5°C) en 1 hora. Mantener durante 72 horas continuas. Controlar complicaciones. Recalentamiento en 6 horas Reducción significativa de la tasa de muerte o alteración moderada o severa a los 18 o 22 meses Número necesario de pacientes a tratar (NNT) beneficio: 7 Recién nacido con riesgo de hipoxia perinatal asintomático luego de la asistencia inicial Todos los RN que presenten antecedentes obstétricos y/o alguno de los indicadores perinatales presentes: •Deben observarse al menos por 12 horas independientemente de cuál sea su evolución inicial. •Las alteraciones de los gases en sangre de cordón deben controlarse (gasometría con acido láctico) entre las 2 y 3 horas de vida. Recién nacidos ≥ 35 semanas con en antecedentes obstétricos de riesgo de hipoxia fetal Observación durante al menos 12 hs en sector de cuidados neonatales. •Scorede Apgar 6 – 7 a los 5 minutos del nacimiento + pH > 7.00 - < 7.10 de arterial umbilical, arteria periférica o capilar + déficit de base < 16 mmol/L , en sangre de cordón umbilical o cualquie r muestra de sangre (arterial, venosa o capilar) dentro de los 60 minutos del nacimiento y/o acido lactico ≥ 7,5 mmol /lt • Con o sin necesidad e ventilación con mascara o necesidad de IOT de breve duración (< 10 min). Y Ausencia de Signos de Encefalopatía moderada o severa. (MFC normal ). Buena evolución: •Autonomía respiratoria, sin requerimientos de O2 (saturación al aire > 90%) o con O2 en descenso progresivo. •Sin evidencia de signos neurológicos. •Retroceso de acidosis de cordón (aunque persista BE ≥ 10 mmol/lt), acido láctico en descenso. •Sin evidencia de repercusión en otros órganos, diuresis normal y evidencia de peristaltismo intestinal (ruidos hidro aereos presentes o expulsión de meconio) •Inicio de alimentación enteral a partir de las 12 hs de vida con PD exclusivo. •Descenso progresivo de glucosa I/V. Alta con su madre Evolución de riesgo. •Necesidad de asistencia respiratoria, necesidad de O2 (saturación > 90%) •Evidencia de signos neurológicos. •Acidosis en aumento o lactico persistente > 7,5 mmol/lt. •Evidencia de repercusión en otros órganos, oliguria mantenida o signos de ileo intestinal. Cuidados generales del paciente con hipoxia isquemia Dispositivo para neuroprotección neonatal