DECLARACION JURADA - ACCIONES Los suscritos a saber, ___________________________, con cédula de identidad personal N° _________, y ____________________________, con cédula de identidad personal N° ___________, en nuestra condición de Presidente y Secretario, respectivamente, de la Sociedad ________________________________________, inscrita a Ficha _________, Rollo _________, de la Sección de Micropelículas (Mercantil) del Registro Público (en lo sucesivo la “Sociedad”), por este medio declaramos, bajo la gravedad de juramento, y en atención a lo dispuesto en la Leyes de la República de Panamá No.42 de octubre de 2000 y No.14 de mayo de 2007 y en el Acuerdo N° 12 de diciembre de 2005 emitido por la Superintendencia de Bancos de Panamá lo siguiente: 1. Que los accionistas y/o beneficiarios reales de las acciones de la Sociedad __________________________________________ y de sus cuentas de depósito son las siguientes personas: _______________________________ con documento de identidad No. ___________ _______________________________ con documento de identidad No. ___________ _______________________________ con documento de identidad No. ___________ 2. Que a la fecha, todas las acciones emitidas y en circulación de la Sociedad son nominativas y, por lo tanto, la Sociedad no tiene emitidas acciones al portador. 3. Que nos obligamos a notificar inmediatamente al Banco cualquier cambio relacionado con la información arriba suministrada. Panamá, de de ______________________ Presidente . _________________________ Secretario F 7.2.0.0.7 BAC-PAN Formulario Certificación de Acciones Nominativas Versión 1.