REANIMACION DEL RECIEN NACIDO

REANIMACION DEL RECIEN NACIDO
Dr. Mario Moraes, Dra. Andrea Ghione, Dr. Pablo Da Silva, Dr. Juan Pablo Gesuele .
OBJETIVOS DOCENTES
Al finalizar este capitulo el estudiante será capaz de:
Saber identificar recién nacidos que potencialmente requerirán maniobras de
reanimación
Describir y realizar los pasos de la reanimación neonatal.
Realizar en forma adecuada ventilación y masaje cardíaco.
INTRODUCCION
Si bien la adaptación a la vida extrauterina se realiza en forma adecuada en la
mayoría de los nacimientos, casi el 10% de los recién nacidos vivos requiere
maniobras de reanimación. Este porcentaje se incrementa en el recién nacido
pretérmino.
Los objetivos de la reanimación son:
_ mantener la vía aérea permeable;
_ brindar oxigenación y ventilación adecuadas;
_ asegurar gasto cardíaco;
_ mantener la termoestabilidad.
La Reanimaciòn se divide en 3 fases: preparación; reanimación propiamente dicha
y posreanimación
PREPARACION
Para poder responder a todas las situaciones a tiempo y en forma eficiente, es
necesario realizar una correcta historia clínica perinatal:
_ Valorar con anticipación todos los factores de riesgo tanto del preparto (maternofetales) como durante el parto.
- Fecha probable de parto
- Rotura de membranas, tiempo y características del líquido amniótico.
- Embarazo único o múltiple.
- Medicación y/o drogas recibidas por la madre
- Genitorragia
Materiales
(ver capitulo de atención inmediata del recién nacido)
Equipo de trabajo
Se necesitan como mínimo tres personas para realizar una reanimación correcta
1. Líder: vía aérea.
2. Segundo reanimador: verificación de pulso y Masaje cardíaco externo.
3. Tercer reanimador: Medicación y control de temperatura.
¿Cómo identificar a los recién nacidos que pueden requerir reanimación?
Los recién nacidos que no requerirán maniobras de reanimación iniciales se
identifican fácilmente al responder afirmativamente a las 3 preguntas siguientes:
¿Gestacion a termino?;
¿Llora o respira?
¿Buen tono muscular?
Si la respuesta a estas 3 preguntas es afirmativa, se debe favorecer el contacto
con la madre (piel-piel) con la finalidad de mantener la temperatura corporal,
favorecer un adecuado vínculo y evitar maniobras innecesarias.
El recién nacido desnudo se colocará sobre el pecho de su madre en contacto
directo con su piel. Se seca sobre su madre, se evalúa la actividad respiratoria y
cardíaca y se realiza la asignación del puntaje de Apgar al minuto.
Durante el primer minuto de vida no se debe ligar el cordón umbilical si el recién
nacido no necesita reanimación favoreciendo el pasaje de sangre de la placenta al
recién nacido. La ligadura del cordón se realiza cuando pasó el minuto de vida
como mínimo o hasta que el cordón deje de latir.
REANIMACION
Cuando alguna de las 3 preguntas iniciales tiene como respuesta un NO, debe
realizarse el control de la frecuencia cardíaca a través de la auscultación cardíaca
o de los latidos del cordón umbilical.
La secuencia que se debe seguir en la reanimación neonatal es:
•
Estabilizar
•
Ventilar.
•
Masaje cardiaco externo
•
Administrar adrenalina y/o expansores de volumen
NIVEL 1- ESTABILIZACION
Para mantener estable al recién nacido el primer paso es evitar la pérdida de
calor (colocar bajo fuente de calor radiante) y el secado del recién nacido.
La exposición del recién nacido al estrés por frío produce disminución de la
presión arterial de oxígeno y acidosis metabólica. Los niños con depresión
neonatal son muy vulnerables a la pérdida de calor e hipotermia.
Debemos mantener permeable la vía aérea colocando al recién nacido en
posición de olfateo que se logra extendiendo levemente el cuello del recién nacido
y manteniéndolo en la línea media. Si existen secreciones que obstruyan la vía
aérea se realiza su aspiración. El secado y estimulacion tactil favorecen el
inicio de la respiración. Solo se limpia la vía aérea en RN con obstrucción obvia
de la misma. Estas maniobras deben realizarse en los primeros 30 segundos de
vida.
Al realizar cada paso o etapa de la reanimación que insumen 30 segundos se
evalúa su efectividad por intermedio de dos parámetros frecuencia cardiaca (FC)
y respiración que se comprueban cada 30 segundos mientras la reanimación
avanza.
Se debe colocar un saturómetro de pulso en posición preductal o sea en la
extremidad superior derecha. Es la forma más adecuada de controlar
permanentemente la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno. Si la
frecuencia cardíaca es inferior a 100 cpm y/o presenta gasping o apnea se pasa al
siguiente nivel en la reanimación neonatal.
NIVEL 2- VENTILACION-OXIGENACION
Realizadas la medidas básicas descriptas anteriormente no se logra frecuencia
cardíaca mayor de 100 latidos por minuto y/o la respiración es irregular ( gasping o
apnea) debe iniciarse ventilacion con presion positiva intermitente con máscara
facial a un ritmo de 40-60 insuflaciones por minuto. Es imprescindible contar con
saturometría de pulso para controlar la eficacia de las maniobras.
Puede utilizarse para la ventilación AMBÚ (Artificial Manual Breathing Unit,®) que
consiste en una bolsa auto inflable con válvulas que aseguran un flujo
unidireccional e impide superar los 40 cm de agua de presión. Como reservorio se
puede utilizar una bolsa o un tubo corrugado ubicado en la parte posterio lo que
permite alcanzar concentraciones de oxígeno próximas al 100%.
Actualmente se recomienda que la reanimación de un recién nacido de término se
comience con oxigeno al 21%. El aporte de oxígeno (FiO2) posterior se adecua a
los valores de saturación preductal. La utilización de oxigeno al 100% tiene efectos
negativos comprobados, retrasa el tiempo necesario para el inicio de la respiración
y para que se establezca patrón regular de respiración al compararlo con la
utilización de oxigeno al 21%.Algunos estudios bien diseñados demostraron
reducción de la mortalidad con oxigeno al 21% comparado con reanimación con
oxigeno al 100%. Otra forma de brindar ventilación es con NEOPUF ® que es un
sistema que permite limitar la presión máxima que aporta (PIM= Presión
Inspiratoria Máxima) y permite brindar presión al final de la espiración (PEEP). En
el caso de prematuros menores de 32 semanas este sistema brinda ventajas
frente a la bolsa auto inflable.
Fig. Dispositivo autoinflable con valvula (AMBU®)
Las máscaras que se utilizan deben ser adecuadas al tamaño del niño, para cubrir
nariz, boca y mentón, evitando cubrir los ojos. Existen máscaras con números 0, 1,
2, que aumentan de tamaño en ese orden siendo adecuadas para prematuros las
más pequeñas. Quien realiza la ventilación se coloca a la cabecera del niño,
sostiene la máscara con los dedos pulgar e índice y la barbilla con los 3 dedos
restantes sobre el maxilar, evitando comprimir las partes blandas. Con la otra
mano toma la bolsa, coloca el pulgar por debajo y el resto de los dedos por encima
de la bolsa. La bolsa tiene un volumen que es 10 veces mayor que el volumen
corriente del recién nacido por lo cual uno de los objetivos importantes del
aprendizaje de la técnica es aprender a evitar volutrauma (trauma pulmonar por
volumen) y barotrauma (trauma pulmonar por presión) que pueden ser causa de
enfermedad pulmonar crónica o Broncodisplasia Pulmonar. Cada insuflación debe
ser de 1 segundo y permitir una leve expansión torácica.
¿Como sabemos si la insuflación pulmonar es efectiva?
EFECTIVA: como está demostrado que los parámetros clínicos de color y
frecuencia cardíaca dependen del observador actualmente todo recién nacido que
necesita reanimación avanzada debe ser controlado con saturómetro de pulso.
Para saber si son adecuadas las maniobras debe observarse una recuperación de
la saturación de oxígeno y la elevación de la frecuencia cardíaca. La cianosis
periférica es habitual en el recién nacido y no indica necesariamente hipoxemia.
La palidez cutánea mantenida cuando se brinda adecuada ventilación indica
acidosis, hipotensión y a veces anemia. Finalmente iniciará respiración
espontánea y el llanto, momento en que las maniobras de insuflación pueden
cesar. Una FC superior a 100 cpm, o un aumento de esta, es el indicador más
fiable de una adecuada ventilación.
NO EFECTIVA: el signo de que la insuflación pulmonar no es efectiva, es que
persiste la bradicardia. Lo primero a evaluar es el ajuste de la máscara facial, la
posición del cuello. La presión y frecuencia con que se brinda ventilación se
objetiva mediante la observación de los movimientos torácicos.
Antes de atender el nacimiento de todo niño se debe controlar el adecuado
funcionamiento del sistema.
Si no se comprueba aumento de la frecuencia cardíaca y elevación de la
saturación al corregir las maniobras puede ser necesario intubación orotraqueal y
ventilación a través del tubo.
Fig. Ventilaciòn con màscara y bolsa
NIVEL 3- MASAJE CARDIACO EXTERNO
El masaje cardíaco se realiza si luego de instaurar adecuada ventilación por 30
segundos la frecuencia cardíaca permanece inferior a 60 latidos por minuto.
Se realiza comprimiendo el tercio inferior del esternón, por debajo de una la línea
imaginaria que las se traza uniendo las dos mamilas, con una profundidad de un
tercio de la circunferencia torácica. Existen dos técnicas para realizar masaje
cardíaco que dependen en parte de la cantidad de personas disponibles. El
método más efectivo es la aplicación de los 2 pulgares sobre el esternón (uno
sobre el otro o uno al lado del otro) con el resto de los dedos rodeando el tórax. El
masaje cardiaco debe realizarse coordinado con la ventilación a presión positiva (3
compresiones y una ventilación).
Fig. Topografia del masaje cardiaco externo
NIVEL 4- ADMINISTRAR ADRENALINA Y/O EXPANSORES DE
VOLUMEN
Si se realizó masaje cardíaco por 30 segundos con ventilación a presión positiva
adecuada y la frecuencia cardíaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto
debe administrarse adrenalina. De preferencia se debe realizar por vía
intravenosa. La alternativa si no se consigue vía venosa es la vía endotraqueal.
Dosis intravenosa: 0.01 mg a 0.03 mg/kg, lo que equivale a 0.1 a 0.3 cc /kg de
solución 1:10.000 (1 cc de ampolla de 1:1000 llevado a 10 cc con suero fisiológico)
Dosis intratraqueal: 0.1 mg/kg
En el caso que no se logre una respuesta adecuada es importante comprobar que
la ventilación se realiza en forma correcta y es simétrica debido a la posibilidad de
neumotórax. Si existe sospecha de pérdida sanguínea se debe realizar cargas de
volumen con suero fisiológico en dosis de 10 ml/kg de peso del recién nacido.
SITUACIONES ESPECIALES
En el caso de que se encuentre líquido amniótico espeso y el recién nacido está
deprimido se coloca bajo una fuente de calor radiante, evitando el secado y la
estimulación. Mediante laringoscopia directa se procede a aspirar la hipofaringe
e intubar y succionar la tráquea. El tubo endotraqueal se conectará directamente
al dispositivo de aspiración, retirando el tubo endotraqueal a la vez que se
efectúa la succiòn. Esta práctica rutinaria no parece reducir ni la incidencia ni la
mortalidad pero la evidencia aún no es concluyente como para desaconsejarlo.
Son maniobras que requieren personal capacitado y experimentado. Si los
intentos de intubación se prolongan o no son efectivos, debe iniciarse la
ventilación con bolsa y mascara particularmente si la FC es < 100 cpm.
No se debe realizar aspiración al coronar los hombros porque no tiene beneficios y
por el contrario acarrea complicaciones del mismo modo que la aspiración de la
vía aérea de un recién nacido vigoroso.
POSTREANIMACION
Nunca deben descuidarse elementos que pueden agravar el pronóstico
neurológico del recién nacido. La hipertermia se asocia con perores resultados en
el neurodesarrollo por lo cual es fundamental el cuidado de la temperatura por
parte de un miembro del equipo de reanimación. Se demostró que en el caso de
recién nacidos asfícticos moderados colocar en hipotermia controlada en las
primeras 6 horas de vida manteniéndola hasta las 72 horas de vida mejora los
resultados a largo plazo. La hipoglicemia es otro factor importante que se asocia
a peor pronóstico en el desarrollo por lo que debe colocarse lo más precoz posible
una vía venosa periferica o catéter venoso umbilical para infundir suero glucosado
al 10% a 60 ml y 200 mg de calcio (2 cc de gluconato de calcio al 10%) por kg de
peso en 24 horas.
Fig. Cateterismo umbilical
ALGORRITMO DE REANIMACION NEONATAL
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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