IMPOTENCIA: PROTOCOLO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Dr

Rev. Arg. d e Urología y N e f r o l o g í a
Vol. 5 1 - N° 1 - A ñ o 1 9 8 5
I M P O T E N C I A : PROTOCOLO D I A G N O S T I C O Y
TRATAMIENTO
Dr. Gospodinoff, Mario Luis* - Dra. de Gospodinoff, Eva J. R . * * - Dr. Speranza, Juan Carlos**
Durante los últimos 3 0 años la investigación, diagnóstico y
tratamiento de las disfunciones sexuales cambiaron radicalmente
al evolucionar su abordaje de lo predominantemente psicológico
o psiquiátrico, con énfasis en lo patológico, al estudio multidisciplinario del funcionamiento sexual en personas "normales" y al
reconocimiento que las dificultades sexuales no son siempre
sintomáticas de trastornos psíquicos profundos, sino que a veces
son causados por problemas orgánicos, ansiedades circunstanciales, por disturbios en la relación de pareja, por falta de
conocimientos sexuales básicos, etc.
Hasta los años 1940 el estudio sexológico estaba basado casi
exclusivamente en datos recopilados por psiquiatras y psicólogos
durante los tratamientos de sus pacientes. Esta metodología
adolecía de las deficiencias básicas que caracterizan al estudio
casuístico: teorías basadas en pocos casos, recopilación y elaboración subjetiva del material, que hacen difícil la comparación de
datos obtenidos por distintos autores.
En los años 1940/50, Kinsey, Pomeroy y Martín 111 revolucionaron
la metodología de la investigación sexológica introduciendo en
este campo métodos objetivos y estadísticos que usaban previamente en el campo de la zoología. Kinsey y sus asociados
investigaron, mediante minuciosos interrogatorios y entrevistas,
los hábitos y creencias sexuales de aproximadamente 18.000
estadounidenses.
Estos estudios causaron considerable rechazo en los Estados
Unidos (especialmente el hallazgo que alrededor de 37 % de los
hombres habían tenido algún contacto homosexual). Se cuestionaba tanto la moralidad de incursionar en el estudio de los
hábitos sexuales humanos como la veracidad de sus datos,
especialmente aquellos referidos a conductas homosexuales y
autoeróticas. Por ejemplo, según sus datos 25 % de los hombres
norteamericanos había tenido alguna experiencia homosexual a
lo largo de su vida, 8 % era exclusivamente homosexual. El 92 %
de los hombres y 67 % de las mujeres decían haberse masturbado. Si bien sensacionales en su momento, estudios posteriores
confirmaron éstos y otros datos (Hunt, 1970; Sorensen, etc.).
El siguiente aporte importante a estudio de la sexualidad humana
lo produjeron W. Masters y V. J o h n s o n ' " en los años 1960
mediante sus estudios sobre la fisiología de la respuesta sexual
masculina y femenina, que sirvió de base para el desarrollo de
nuevas terapias sexuales ulteriormente perfeccionadas por, entre
otros, Helen Kaplán, 1 " Lo Picolo, etc.
En los años 1970 la novedad fue la difusión de los estudios del
sueño que demostraron que, concomitantemente con los episodios de REM (rapid eye movement, o movimiento rápido de los
ojos, o sea etapa onírica del sueño) se producen episodios de
tumescencia peniana en el hombre y lubricación vaginal en la
mujer. Estos episodios son independientes del contenido de los
sueños, es decir no son consecuentes a sueños eróticos, ocurren
todas las noches desde la infancia hasta la vejez y no reflejan
estados de tensión sexual.
En los años 1980, la tendencia es hacia la integración en el
estudio y tratamiento del paciente con dificultades en el área
sexual de los conocimientos derivados de los enfoques psicológicos, sociológicos y fisiológicos, sin perder de vista la importantísima premisa que la conducta sexual involucra la personalidad total del hombre y no sólo de sus genitales-, por lo tanto, si
bien el diagnóstico y la terapia sexual deben contar con técnicas diagnósticas y métodos terapéuticos que a b o r d a n lo
específicamente sexual no pueden ni deben reducirse a ellos. . .
Aquí el viejo adagio que aconseja tratar al enfermo, no a la
enfermedad, es especialmente valioso e indispensable para el
correcto manejo del paciente con problemas sexuales.
Si bien este artículo se refiere a una sola de las disfunciones
sexuales masculina, creemos conveniente señalar la relación
entre ésta y otra de las disfunciones comunes. En el presente las
disfunciones sexuales masculinas se clasifican en:
1. Trastornos del deseo sexual
- Deseo sexual inhibido
2. Trastornos de tumescencia (impotencia)
-
Secundaria
parcial
L circunstancial
3. Trastornos de la eyaculación
- Precoz
- Retrasada (ausencia de eyaculación)
4. Trastornos dolorosos (dispareunia)
- Eyacúlatenos
- Poseyaculatorios
5. Trastornos secundarios a fobias sexuales
Estos tipos de trastornos (aunque pueden darse en forma conjunta) son independientes por cuanto responden a etiologías distintas e involucran centros neuronales diferentes. La erección es un
fenómeno gobernado por el parasimpático; la eyaculación, por el
simpático. Además, trastornos en un área no se asocian necesariamente con trastornos en la otra: un hombre puede ser eyaculador precoz toda su vida y no ser impotente mientras que otro
puede no tener erección y eyacular con el pene fláccido. Pero la
frustración y la ansiedad asociadas con eyaculación precoz o
retrasada pueden derivar en impotencia debido a la tensión que
generan sentimientos negativos, tales como: miedo (o enojo) de
no poder satisfacer la pareja, pérdida de autoestima al no hacer
un "buen papel", etc.
Impotencia
Episodios ocasionales de dificultades eréctiles son c o m u n e s a la
mayoría de los hombres, especialmente en situaciones de stress
físico (cansancio, enfermedad, etc.) o psíquico (preocupación,
* Ex residente de la W a s h i n g t o n University, St. Louis, Mo., EE. U U .
Ex f e l l o w de la U n i v e r s i t y of P e n n s y l v a n i a - M a r r i a g e C o u n c i l of P h i l a d e l p h i a , Pa., EE. U U .
A m e r i c a n Board Certified in Psychiatry.
Sexólogo - Hospital B r i t á n i c o , Dpto. d e Urología, B u e n o s Aires.
* * Master in Science, W a s h i n g t o n University, St. Louis, Mo., EE. U U .
Ph. D. University of P e n n s y l v a n i a , EE. U U .
Ex intern University - M a r r i a g e C o u n c i l of P h i l a d e l p h i a , Pa., EE. U U .
Ex directora de la Eastern Cllnic, Filadelfia. EE. U U .
A y a c u c h o 1474, Pta. Baja " B " , ( 1 1 1 1 ) B u e n o s Aires - A r g e n t i n a . T e l é f o n o
* * * Profesor auxiliar de Urología d e la U n i v e r s i d a d d e B u e n o s Aires.
84-1368.
C i r u j a n o - u r ó l o g o del Hospital B r i t á n i c o de B u e n o s Aires.
Ex m é d i c o de los hospitales de la c i u d a d de B u e n o s Aires.
Avda. Callao 1 8 7 0 , 3 e '- piso, ( 1 0 2 4 ) B u e n o s Aires - A r g e n t i n a . T e l é f o n o
41-4297.
25
a b s o r c i ó n intensa en t r a b a j o o e s t u d i o , d e p r e s i ó n , d u e l o , s e p a r a ción, etc.). Sólo c u a n d o la d i f i c u l t a d es h a b i t u a l la c o n s i d e r a m o s
i m p o t e n c i a ; M a s t e r s y J o h n s o n ( 1 9 6 6 ) d e f i n e n c o m o i m p o t e n t e al
i n d i v i d u o q u e no p u e d e realizar el coito en 2 5 % o m á s d e las
ocasiones.
Impotencia primaria
Es la del i n d i v i d u o q u e nunca
p u d o o b t e n e r o m a n t e n e r una
e r e c c i ó n s u f i c i e n t e para realizar el coito. Este es u n t r a s t o r n o
i n f r e c u e n t e y q u e , en a u s e n c i a de base o r g á n i c a , g e n e r a l m e n t e
involucra t r a s t o r n o s p s i c o l ó g i c o s s i g n i f i c a t i v o s de o r i g e n p r o f u n do o r e a c c i o n e s severas d e a n s i e d a d a s o c i a d a s a i n i c i a c i ó n
sexual t r a u m á t i c a .
Impotencia secundaria
Es la m á s c o m ú n y a ella se referirá p r i m o r d i a l m e n t e el resto d e
este a r t í c u l o . Es la del i n d i v i d u o q u e h a b i e n d o realizado exitosam e n t e el coito d u r a n t e un n ú m e r o i n d e t e r m i n a d o de v e c e s le es
i m p o s i b l e h a c e r l o en el p r e s e n t e en m á s d e 2 5 % de las
ocasiones.
La i m p o t e n c i a s e c u n d a r i a p u e d e ser a su vez:
Total: no hay e r e c c i ó n .
Parcial:
hay cierto g r a d o de e r e c c i ó n ,
p e r m i t i r la p e n e t r a c i ó n v a g i n a l .
pero i n s u f i c i e n t e
para
Ocasional: se p r e s e n t a sólo c o n d e t e r m i n a d a pareja, pero no c o n
otra u otras.
Etiología de la impotencia secundaria
La i m p o t e n c i a p u e d e r e s p o n d e r a u n a a m p l i a g a m a de factores
q u e se p u e d e n d i v i d i r en:
1.
2.
Biológicos:
Hormonales.
Urológicos.
Neurológicos.
Vasculares.
Quirúrgicos.
Medicamentosos: antihistamínicos,
antihipertensivos.
anticolenérgicos,
Intrapsiquicos:
Conflictos sexuales profundos.
Depresión.
S í n d r o m e del v i u d o .
M i e d o a realizar el coito.
E d u c a c i ó n sexual d e f i c i e n t e .
3.
Interpersonales:
C o n f l i c t o s d e pareja.
M i e d o a no p o d e r s a t i s f a c e r la pareja.
Estos f a c t o r e s , q u e a q u í s i m p l e m e n t e e n u m e r a m o s p u e s su
d e s c r i p c i ó n d e t a l l a d a es i m p o s i b l e en u n breve a r t í c u l o (para
m á s d a t o s ver K a p l á n 1 9 7 4 ; M a s t e r s y J o h n s o n , 1 9 6 8 ) p u e d e n
a c t u a r en f o r m a a i s l a d a o c o n j u n t a .
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
E x a m e n urológico.
Estudios d e laboratorio.
E x á m e n e s v a s c u l a r e s no invasivos.
D e t e r m i n a c i ó n del í n d i c e p e n i l - b r a q u i a l
Estudio c o m p a r a t i v o de la t e m p e r a t u r a b u c a l y uretral.
Estudio del t i e m p o de latencia del reflejo b u l b o c a v e r n o s o .
Estudio de la t u m e s c e n c i a p e n i a n a n o c t u r n a .
Historia médico-sexual
El p r i m e r c o n t a c t o c o n el p a c i e n t e es de f u n d a m e n t a l i m p o r t a n cia para evaluar t e n t a t i v a m e n t e los f a c t o r e s o r g á n i c o s , psicológicos, e d u c a c i o n a l e s y/o d e pareja q u e p u d i e s e n i n c i d i r en la
i m p o t e n c i a del p a c i e n t e . Para ello se r e q u i e r e una a n a m n e s i s
d e t a l l a d a de la e v o l u c i ó n p s i c o s e x u a l del i n d i v i d u o , así c o m o d e
su historia m é d i c a . Esto r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e un p r o f e s i o n a l
q u e d o m i n e a m p l i a m e n t e el t e r r e n o de la sexología, pero q u e
a d e m á s tenga la c a l i d e z h u m a n a y e n t r e n a m i e n t o n e c e s a r i o s
para f a c i l i t a r al p a c i e n t e la d i s c u s i ó n f r a n c a d e p r o b l e m a s q u e
g e n e r a l m e n t e éste no a c o s t u m b r a m e n c i o n a r . Es a d e m á s i m p r e s c i n d i b l e q u e el p r o f e s i o n a l e n t r e v i s t a d o r m a n t e n g a una
a c t i t u d d e a c e p t a c i ó n libre de p r e j u i c i o s y m o r a l i s m o s .
El o b j e t o d e la entrevista es recoger d a t o s q u e p o s i b i l i t e n la
e v a l u a c i ó n m é d i c a y p s i c o l ó g i c a del p a c i e n t e y c o m p r e n d e r c ó m o
éste e n c a r a e integra lo s e x u a l , t a n t o en su vida d e r e l a c i ó n
p r e s e n t e c o m o d u r a n t e la i n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a .
Estudio psicológico
Los tests p s i c o l ó g i c o s q u e se a d m i n i s t r a b a n r u t i n a r i a m e n t e :
W e s c h l e r , B e n d e r , TAT y R o r s c h a c h han s i d o r e e m p l a z a d o s por
el I n v e n t a r i o de la F u n c i ó n Sexual d e Derogatis (IFSD).
Si bien por m e d i o d e estos tests se o b t e n í a i n f o r m a c i ó n a c e r c a
del i n d i v i d u o , ésta c a r e c í a de validez p r e d i c t i v a d e la c o n d u c t a
sexual y ofrecía p o c o q u e no p u d i e s e o b t e n e r s e por m e d i o d e la
e n t r e v i s t a i n d i v i d u a l . El p e r f i l p s i c o l ó g i c o del M M P I no es
e s p e c í f i c o de una u otra d i s f u n c i ó n sexual.
El IFSD es m u l t i d i m e n s i o n a l y breve; el p a c i e n t e lo c o m p l e t a en
4 0 a 5 0 m i n u t o s , es d e fácil e v a l u a c i ó n y p e r m i t e u n a d e t a l l a d a
a p r e c i a c i ó n del f u n c i o n a m i e n t o sexual.
El IFSD c o m p r e n d e las s i g u i e n t e s escalas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
I n f o r m a c i ó n sexual.
E x p e r i e n c i a sexual.
I n t e r é s sexual.
A c t i t u d e s sexuales.
S í n t o m a s psicológicos.
Afectividad.
D e f i n i c i ó n g e n é r i c a del rol.
F a n t a s í a s sexuales.
Imagen corporal.
S a t i s f a c c i ó n sexual.
Examen físico
Con d e t a l l a d o e x a m e n n e u r o l ó g i c o , en e s p e c i a l
urogenital.
Examen urológico
Diagnóstico
C o m o ya m e n c i o n á r a m o s , la i m p o t e n c i a es una d i s f u n c i ó n q u e
puede afectar a cualquier hombre, especialmente a aquellos que
han t r a n s p u e s t o la c u a r t a d é c a d a . S i e n d o su etiología m ú l t i p l e ,
es de f u n d a m e n t a l i m p o r t a n c i a realizar un d i a g n ó s t i c o q u e
d i s c r i m i n e el a p o r t e d e los d i v e r s o s factores, p u e s de ello
d e p e n d e r á la a d e c u a c i ó n del t i p o d e t r a t a m i e n t o r e c o m e n d a d o
al p a c i e n t e .
La c e r t e z a d i a g n ó s t i c a evitará e r r o r e s tales c o m o el d e s o m e t e r a
un p a c i e n t e o r g á n i c a m e n t e a f e c t a d o a una p s i c o t e r a p i a prolongada e i m p r o d u c t i v a o a u n p a c i e n t e c u y a i m p o t e n c i a f u e s e de
origen p s í q u i c o a p r o c e d i m i e n t o s q u i r ú r g i c o s irreversibles.
Los pasos q u e nosotros s e g u i m o s para la e v a l u a c i ó n del p a c i e n t e
i m p o t e n t e son los s i g u i e n t e s :
1. Historia m é d i c o - s e x u a l .
2. Estudio p s i c o l ó g i c o .
3. E x a m e n físico.
26
a) E x a m e n d e los genitales e x t e r n o s .
b) E x a m e n rectal: patología
prostática.
c) D e t e r m i n a c i ó n de la t e m p e r a t u r a i n t r a u r e t r a l ; éste es un d a t o
c o m p l e m e n t a r i o en el d i a g n ó s t i c o d e la i m p o t e n c i a de origen
vascular.
Estudios de laboratorio
Glucemia.
Dosaje d e testosterona.
Dosaje d e
prolactina.
T3 y T 4 (optativo).
Exámenes vasculares no invasivos
-
F l u x o m e t r í a de las arterias
-
Registro del v o l u m e n del p u l s o p e n i a n o y c o m p a r a c i ó n c o n el
registro del VP del d e d o í n d i c e .
penianas.
El e s t u d i o d e f l u x o m e t r í a d e las a r t e r i a s d e l p e n e lo r e a l i z a m o s
c o n u n d e t e c t o r u l t r a s ó n i c o d e la v e l o c i d a d s a n g u í n e a ( D o p p l e r ) ,
de 8 M H z , q u e n o s p e r m i t e c o m p r o b a r la p e r m e a b i l i d a d arterial.
C o n u n m a n g u i t o n e u m á t i c o y el D o p p l e r , d e t e r m i n a m o s la
p r e s i ó n a r t e r i a l d e las a r t e r i a s d o r s a l e s y las c a v e r n o s a s q u e l u e g o
u s a m o s c o m o b a s e p a r a o b t e n e r el í n d i c e p e n i l - b r a q u i a l .
C o n el m i s m o m a n g u i t o n e u m á t i c o y u n a vez o b t e n i d a la p r e s i ó n
d i a s t ó l i c a d e las a r t e r i a s del p e n e , r e g i s t r a m o s el v o l u m e n del
p u l s o c o n el r e g i s t r a d o r E P I C A M R - 3 .
S i m u l t á n e a m e n t e h a c e m o s el registro d e v o l u m e n d e p u l s o q u e
nos sirve d e c o m p a r a c i ó n .
Si o b t e n e m o s h a l l a z g o s v a s c u l a r e s a n o r m a l e s , se le s u g i e r e n al
paciente estudios vasculares de contraste (arteriografía selectiva,
f a l o a r t e r i o g r a f í a y/o c a v e r n o s o g r a f í a ) . La i n c o m p e t e n c i a v a l v u l a r
v e n o s a se d i a g n o s t i c a p o r m e d i o del e s t u d i o d e l t i e m p o d e
evacuación venosa-peniana.
Determinación del índice
penil-braquial
Se logra d i v i d i e n d o la p r e s i ó n a r t e r i a l p e n i a n a por el p r o m e d i o d e
las p r e s i o n e s a r t e r i a l e s b r a q u i a l e s d e r e c h a e i z q u i e r d a . T o d o
í n d i c e m e n o r d e .8, s u g i e r e c o m p r o m i s o v a s c u l a r .
Estudio comparativo de la temperatura bucal y uretral
Con s o n d a s e s p e c i a l m e n t e d i s e ñ a d a s c o n t e r m i s t o r e s d e s u p e r f i c i e y t e r m ó m e t r o s e l e c t r ó n i c o s , c o m p l e m e n t a m o s el d i a g n ó s t i c o
d e i n c o m p e t e n c i a e r é c t i l d e o r i g e n v a s c u l a r , ya q u e la t e m p e r a t u ra p e n i a n a g u a r d a u n a r e l a c i ó n d i r e c t a c o n el f l u j o s a n g u í n e o .
Los t r a b a j o s p i o n e r o s d e l Dr. C. F i s h e r y c o l a b o r a d o r e s , " " m o s t r a ron u n a u m e n t o d e 1,7° C e n la t e m p e r a t u r a p e n i a n a d u r a n t e la
e r e c c i ó n . R e c i e n t e m e n t e , el Dr. M. J. J e t v i c h , ' 6 1 ha p u b l i c a d o el
r e s u l t a d o d e s u s I n v e s t i g a c i o n e s e n las q u e c o m p r o b ó q u e ,
todo p a c i e n t e q u e m o s t r a b a u n a t e m p e r a t u r a d i f e r e n c i a l e n t r e
la o b t e n i d a s u b l i n g u a l m e n t e y la i n t r a u r e t r a l d e m á s d e 1,6° C
sufría de trastornos vasculares penianos. N o r m a l diferencial:
n o > d e T C.
Estudio del tiempo de latencia del reflejo bulbocavernoso
Normal: valores no mayores de 4 2 milisegundos.
Para e s t i m u l a r los n e r v i o s s e n s i t i v o s y r e g i s t r a r la r e s p u e s t a
c o n t r á c t i l u s a m o s d o s e l e c t r o d o s e n f o r m a d e a n i l l o q u e se
u b i c a n a l r e d e d o r d e la p o r c i ó n m e d i a d e l p e n e . U n e l e c t r o d o d e
s u p e r f i c i e d e plata se u b i c a e n el rafe m e d i o d e los m ú s c u l o s
bulbocavernosos. Un amplificador electromiográfico (Nicolette)
c o n e s t i m u l a d o r y p r o m e d i a d o r d e s e ñ a l e s , registra la a c t i v i d a d
m u s c u l a r . Con este m é t o d o evaluamos:
a) El u m b r a l
sensorial.
b)
El u m b r a l d e l reflejo.
c)
El p e r í o d o d e
d)
La f o r m a d e la o n d a c o n t r á c t i l del m ú s c u l o
latencia.
bulbocavernoso.
Estudio de la tumescencia peniana nocturna
A s e r e i n s k y y K l e i t m a n ' 6 1 d e m o s t r a r o n q u e hay p e r í o d o s r e g u l a r e s
d u r a n t e el s u e ñ o q u e v a n a c o m p a ñ a d o s d e u n m o v i m i e n t o r á p i d o
( v e r t i c a l y h o r i z o n t a l ) d e los ojos. ( R E M ) . Estos p e r í o d o s ( R E M )
r e p r e s e n t a n 2 0 % d e l t o t a l d e las h o r a s de s u e ñ o d e u n a d u l t o
n o r m a l . C o n c o m i t a n t e m e n t e a los p e r í o d o s R E M , se p r o d u c e e n
el h o m b r e u n a e r e c c i ó n , y en la m u j e r , c o n g e s t i ó n y l u b r i c a c i ó n
vaginal.
7
O h l m e y e r ' » y s u s c o l a b o r a d o r e s f u e r o n los p r i m e r o s en registrar
los p e r í o d o s d e t u m e s c e n c i a n o c t u r n a , p e r o no f u e hasta la
d é c a d a .de los a ñ o s s e s e n t a q u e el Dr. I. K a r a c a n ' 8 ' 9 ' 10 y 111
e n f a t i z a r a la I m p o r t a n c i a c l í n i c a d e este f e n ó m e n o e n el d i a g n ó s t i c o d e la i m p o t e n c i a e r é c t i l m a s c u l i n a , ya q u e se c o m p r o b ó q u e
u n ó r g a n o s a n o m u e s t r a u n m o n i t o r e o n o c t u r n o d e los p e r í o d o s
d e t u m e s c e n c i a c o n c o r d a n t e c o n los p e r í o d o s d e R E M - m i e n t r a s
q u e e n el p e n e o r g á n i c a m e n t e a f e c t a d o se o b s e r v a a u s e n c i a total
o parcial de episodios d e tumescencia.
C u a n d o u n o d e n o s o t r o s ( M . L. G o s p o d i n o f f ) i n t r o d u j o este
m é t o d o d i a g n ó s t i c o , e n la A r g e n t i n a u s á b a m o s a p a r a t o s portátiles q u e el p a c i e n t e l l e v a b a a su c a s a ; l u e g o a b a n d o n a m o s esta
p r á c t i c a , ya q u e ella no p e r m i t í a u n a s e s o r a m i e n t o d i r e c t o d e la
c a l i d a d eréctil, ni o b t e n c i ó n d e u n EEG c o n t i n u o . Al p r e s e n t e el
p a c i e n t e d u e r m e en n u e s t r o l a b o r a t o r i o d u r a n t e d o s n o c h e s
c o n s e c u t i v a s . Los e p i s o d i o s d e t u m e s c e n c i a se r e g i s t r a n c o n el
Epicam 1 A de fabricación nacional.
C a d a i n d i v i d u o m u e s t r a v a r i a c i o n e s c a r a c t e r í s t i c a s d e los c i c l o s
d e t u m e s c e n c i a p e n i a n a n o c t u r n a q u e le s o n p e c u l i a r e s , d e a h í
la n e c e s i d a d d e realizar el e s t u d i o d u r a n t e d o s o m á s n o c h e s .
Estos p e r í o d o s d e t u m e s c e n c i a s o n I n d e p e n d i e n t e s del c o n t e n i d o d e los s u e ñ o s y o c u r r e n a u n q u e . e l i n d i v i d u o haya r e a l i z a d o el
c o i t o a n t e s d e d o r m i r . C o n t r a r i a m e n t e a lo q u e se c r e í a , las
e r e c c i o n e s m a t u t i n a s no s o n c a u s a d a s por p r e s i ó n e j e r c i d a por la
vejiga llena, s o n e p i s o d i o s d e t u m e s c e n c i a p r o d u c i d a por el
ú l t i m o e p i s o d i o R E M d e la n o c h e y q u e t o d a v í a n o se resolvió. Al
d e s p e r t a r s e p l e n a m e n t e el p a c i e n t e y l e v a n t a r s e , g e n e r a l m e n t e
p a r a o r i n a r , la t u m e s c e n c i a d e s a p a r e c e .
Breve reseña del tratamiento de la
impotencia
La e v a l u a c i ó n c o n j u n t a d e los 1 0 p u n t o s a n t e r i o r e s nos d a r á una
a p r e c i a c i ó n d e t a l l a d a d e l t i p o , d u r a c i ó n y p r o b a b l e etiología d e la
i m p o t e n c i a d e l p a c i e n t e , y ello o r i e n t a r á el t i p o d e t r a t a m i e n t o
r e c o m e n d a d o . A g r a n d e s rasgos d i v i d i m o s las i m p o t e n c i a s en:
o r g á n i c a s y p s i c ó g e n a s . En la l i t e r a t u r a m u n d i a l d i v e r s o s a u t o r e s
e s t i m a n e n 1 0 a 2 0 % la i n c i d e n c i a d e i m p o t e n c i a s o r g á n i c a s y
8 0 a 9 0 % las p s i c ó g e n a s . N u e s t r o s d a t o s se a c e r c a n m á s a
3 0 % , p o s i b l e m e n t e d e b i d o a la n a t u r a l e z a p r e d o m i n a n t e m e n t e
u r o l ó g i c a d e n u e s t r a s d e r i v a c i o n e s . T a m b i é n es p o s i b l e q u e los
d a t o s m u n d i a l e s a n t e r i o r e s al uso r u t i n a r i o del m o n i t o r e o n o c t u r no s e a n bajos, d e b i d o a q u e l e s i o n e s o r g á n i c a s m e n o r e s n o e r a n
detectadas.
Impotencias psicógenas
A p e s a r d e las d i s c r e p a n c i a s s o b r e s u i n c i d e n c i a , hay a c u e r d o
g e n e r a l a c e r c a d e q u e la m a y o r í a d e las i m p o t e n c i a s s o n d e
o r i g e n p s i c ó g e n o ; su t r a t a m i e n t o ha s i d o d e t a l l a d a m e n t e d e s c r i t o
por n u m e r o s o s a u t o r e s . A n u e s t r o j u i c i o , e n t r e los m e j o r e s
m e n c i o n a r e m o s a Masters y Johnson, Kaplán, Zilbergeld.
N o s o t r o s u s a m o s una m o d a l i d a d d e t r a t a m i e n t o q u e i n c o r p o r a
e l e m e n t o s d e p s i c o t e r a p i a breve d e o b j e t i v o l i m i t a d o c o n r e e d u cación sexual y algunas técnicas d e tipo c o n d u c t i v a s cuya
f i n a l i d a d es servir c o m o a g e n t e a y u d a n t e o p u e n t e f a c i l i t a d o r
e n t r e el insight o c o m p r e n s i ó n q u e el p a c i e n t e va d e s a r r o l l a n d o
a c e r c a d e su c o n f l i c t o y el r e e s t a b l e c i m i e n t o d e su f u n c i ó n
sexual.
G e n e r a l m e n t e v e m o s al p a c i e n t e solo, o c o n su pareja si ella se
a v i e n e a p a r t i c i p a r e n el t r a t a m i e n t o , u n a vez por s e m a n a
( r a r a m e n t e dos) por u n total d e 15 a 2 5 s e s i o n e s . El p a c i e n t e es
visto p o r u n solo t e r a p e u t a , f e m e n i n o o m a s c u l i n o ; el m o d e l o d e
Masters y Johnson de terapia dual fue experimentado durante
varios a ñ o s por los d o c t o r e s G o s p o d i n o f f , pero, al igual q u e otros
c o l e g a s , l l e g a r o n a la c o n c l u s i ó n q u e los b e n e f i c i o s p a r a el
p a c i e n t e d e t e n e r u n t e r a p e u t a d e c a d a sexo no j u s t i f i c a b a
el e l e v a d o c o s t o a d i c i o n a l i n v o l u c r a d o .
Impotencias orgánicas
C u a n d o los r e s u l t a d o s del p r o t o c o l o d i a g n ó s t i c o i n d i c a n la n a t u raleza o r g á n i c a d e la i m p o t e n c i a , se r e c o m i e n d a el t r a t a m i e n t o
q u i r ú r g i c o q u e , d e a c u e r d o c o n los e s t u d i o s realizados, p u e d e
ser p r o t é t i c o o v a s c u l a r .
Protético
Existen b á s i c a m e n t e d o s t i p o s d e p r ó t e s i s :
Estáticas
-
Rígidas:
-
Semirrígidas: Joñas.
Small-Carrion.
D i n á m i c a s : i n f l a b l e : Scott.
Las-prótesis e s t á t i c a s p r e s e n t a n la v e n t a j a d e ser q u i r ú r g i c a m e n te s i m p l e s d e c o l o c a r , pero c a u s a n u n e s t a d o d e s e m i e r e c c i ó n
permanente q u e p u e d e crear p r o b l e m a s psicológicos e incomod i d a d física. A d e m á s p u e d e p r o v o c a r n e c r o s i s por p r e s i ó n e
i m p o s i b i l i t a n los e s t u d i o s y t r a t a m i e n t o s e n d o s c ó p i c o s .
La p r ó t e s i s i n f l a b l e d e Scott c o n s i s t e en d o s c i l i n d r o s i n f l a b l e s
a f i n a d o s hacia las p u n t a s , q u e se c o l o c a n d e n t r o d e los c u e r p o s
cavernosos.
35
Estos cilindros, q u e se fabrican en distintos tamaños, se conectan mediante tubos de silástico a una válvula q u e se ubica en el
escroto. Un reservorio con fluido radiopaco se implanta en el
espacio prevesical. El paciente activa la prótesis c o m p r i m i e n d o la
válvula, el líquido radiopaco se transfiere del reservorio a los
cilindros penianos, c a u s a n d o la expansión de éstos y la consiguiente erección. La d e t u m e s c e n c i a se produce a c c i o n a n d o
nuevamente la válvula. Esta prótesis permite conservar la apariencia normal del pene tanto en su estado flaccido o en erección.
Desde el año 1973 se han colocado a p r o x i m a d a m e n t e 1 2 . 0 0 0
prótesis en los Estados Unidos.
tivos q u e sólo una vasta experiencia en este c a m p o puede
brindar, pero e n t e n d e m o s que los avances tecnológicos permiten
al presente, evitar la prescripción empírica de m e d i c a m e n t o s y/o
tratamientos radicales e irrevocables (prótesis, cirugía de bypass), procedimientos que d e b e n ser utilizados
únicamente
c u a n d o las conclusiones obtenidas del protocolo diagnóstico así
lo indiquen. Creemos q u e al paciente que sufre de una disfunción eréctil, se le debe ofrecer un plan de tratamiento a d e c u a d o a
las características clínicas de su disfunción y no a la orientación
diagnóstica del profesional.
La vida útil de la prótesis se calcula en unos 2 0 años. Otra de sus
ventajas es q u e permite los estudios endoscópicos.
Hasta el año 1 9 7 6 las c o m p l i c a c i o n e s mecánicas ascendían a
33 %; a partir de 1 9 7 6 han ido d i s m i n u y e n d o y a c t u a l m e n t e
ascienden a 5 , 5 %.
Discusión
Vascular
Las técnicas de revascularización se usan ú n i c a m e n t e previa
c o m p r o b a c i ó n radiográfica de la o b s t r u c c i ó n de los troncos de
origen o ramas terminales de las arterias q u e irrigan los cuerpos
cavernosos:
a)
Endarterectomía.
b) Bypass arterio-arterial.
c) Bypass arterio-arterial con puente cavernoso.
d) Revascularización directa de uno de los cuerpos cavernosos
m e d i a n t e la anastomosis de un vaso c o m o la arteria epigástrica y la albugínea del m e n c i o n a d o cuerpo.
e) Angioplastia t r a n s l u m i n a l percutánea (técnica de Gruznig).
Conclusiones
Con el protocolo diagnóstico hemos buscado integrar diversos
estudios interrelacionados, no invasivos e indoloros, q u e son
objetivos y reproductibles. No descartamos los factores subje-
Disfunción
eréctil:
Consideraciones
diagnósticas
y
terapéuticas
Dr. Wilks: Cuando la d i s f u n c i ó n está asociada a una placa de
Peyronie, en esos casos, si no existe un trastorno importante de la
t u m e s c e n c i a porque el coito es imposible o m u y difícil de
realizar, podría estar indicada, por ejemplo, la prótesis.
Dr.'Speranza.- Nosotros, en la enfermedad de Peyronie, en la que
puede haber dos situaciones, en las cuales el coito puede verse
interrumpido o dificultado, y que son fundamentalmente cuando
produce excesivo dolor en la erección, en una primera instancia o cuando la curvadura peniana es de tal magnitud que impida la
penetración vaginal, solamente en esos casos aconsejamos la
intervención quirúrgica.
Tenemos alguna experiencia en el reemplazo de la placa, ya sea
por surgitex o por algún material inerte similar.
Evidentemente, en eso nuestra experiencia es mala porque el
enfermo a los 5 ó 6 meses está nuevamente con el pene
incurvado. En ese caso, nosotros propiciamos la instalación de
una prótesis. Después de conversarlo con el paciente se decidirá
qué tipo de prótesis se le va a colocar.
En materia de prótesis, hay q u e c o n s i d e r a r un e l e m e n t o
importantísimo que es su costo. Una prótesis ¡nflable cuesta diez
veces más que una prótesis fija.
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