05a01. traqueotomia-laringuectomia: cánulas

05A01. TRAQUEOTOMIA-LARINGUECTOMIA: CÁNULAS
La respiración y la digestión son dos funciones esenciales de nuestro organismo que comienzan en un tramo orgánico común: alimentos y aire
comparten la trayectoria inicial de entrada en nuestro organismo. Las dos funciones se llevan a cabo por unos mecanismos diferentes y constan
de una serie de fases que se desarrollan coordinadamente, de cuya regulación se hace cargo el sistema nervioso.
Fisiológicamente después de la boca se encuentra la faringe, en ella se halla el velo del paladar, que se prolonga hacia los lados en dos repliegues, donde se encuentran las amígdalas. La cavidad que se forma se comunica con la nariz por dos agujeros, con el oído por otros dos conductos (trompas de Eustaquio), y con la traquea o tubo respiratorio; que debe cerrarse en el momento de pasar el alimento, por medio de una válvula,
llamada epiglotis.
A continuación de la faringe, el esófago conduce el alimento al estómago.
La laringe está situada por delante del extremo inferior de la faringe, es primordial para evitar que los alimentos pasen a los pulmones. Además, emite los tonos que posibilitan el habla, regula los movimientos respiratorios y otras funciones, como la de retener el aire. La laringe se comunica con los pulmones por medio de la
tráquea que es un conducto de forma cilíndrica con su pared posterior aplanada constituida por una serie de
entre 16 y 19 cartílagos de conformación similar a una herradura, que se unen entre sí por medio de unos
ligamentos y se cierran en la parte posterior por un músculo.
Cuando la laringe deja de funcionar, porque se obstruye y no permite el paso del aire, o, porque facilita que los alimentos pasen
directamente a los pulmones, hay que abrir la traquea y comunicarla directamente al exterior, para poder continuar respirando o alimentándose. A esta apertura se le denomina traqueotomía:
El objetivo de la técnica quirúrgica de la traqueotomía es crear una comunicación entre la piel
anterior del cuello y el conducto traqueal con el fin de que el aire que entre llegue a los pulmones.
Hay diversas modalidades, que a veces dependen de la urgencia con que se precisa realizar la traqueotomía o, de la perspectiva de
temporalidad.
En primer lugar es muy importante diferenciar entre traqueotomías transitorias y permanentes y dentro de éstas, la que se realiza cuando
ha sido precisa una laringectomía total de la que se practica conservando la laringe, aunque con previsión de una larga o definitiva permanencia.
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Las traqueotomías transitorias de días o semanas de duración precisan de una técnica más simple, que sencillamente asegure
la estabilidad del orificio (traqueostoma).
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Las permanentes conllevan una diferente configuración del orifico, que se consigue con suturas especiales.
Cánulas de traqueotomía
La cánula no es mas que un tubo que sirve para asegurar que la comunicación creada entre la traquea y la piel no se cierre o
se deforme, ya que existe una predisposición a que ello ocurra.
Cuando se realiza una traqueotomía, es necesario asegurar que la comunicación entre la tráquea y la piel no se cierra o se deforma y
para ello hay que poner una cánula, que está diseñada para adaptarse a la forma del estoma y de la traquea proximal, de forma que no
se deja cicatrizar (cerrar), la herida abierta.
Las cánulas de traqueotomía deben ser fabricadas con materiales de unas cualidades determinadas como: tolerancia óptima, que no
sean irritantes y que puedan ser limpiados fácilmente, estas cualidades las tiene la plata, y los plásticos biocompatibles, tipo siliconas,
teflón...
Generalmente constan de dos partes, una externa y otra interna (que se introduce dentro de la cubierta externa). Cuando la cánula se obstruye por
las secreciones bronquiales que a veces se espesan y se secan, se puede extraer la parte interna, fácilmente, sólo para su limpieza y luego reponerla sin peligro de que el orificio del estoma se cierre.
Tipos de cánulas
Traqueotomía
Estas cánulas suelen ser largas y acabar de forma puntiaguda con el orificio en posición lateral y caudal para favorecer su colocación o bien llevar
un fiador interno que sirve para la misma función.
Laringectomía
Son más cortas y anchas que las de traqueotomía, y con menos curvatura. Suelen ser de plata para facilitar su esterilización y uso prolongado.
Las cánulas fabricadas con material sintético pueden llevar o no, un balón de peumo-taponamiento que se hincha en caso de sangrado por el
estoma o para su cierre hermético.
Se denominan cánulas fenestradas, si llevan un orificio amplio en su parte superior para poder hablar y respirar por vías naturales en el caso de
ser un sujeto traqueotomizado o bien sometido a una laringectomía tres cuartos o total que cuente con una fistuloplastia fonatoria.
Además están las cánulas fonatorias, que llevan en el extremo exterior una membrana oscilante que se desplaza con los movimientos
respiratorios y permite hablar al paciente.
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Las cánulas plásticas suelen emplearse cuando se prevé un uso temporal, (no deben someterse a demasiados procesos de esterilización) o
cuando sea necesario un balón de peumo-taponamiento, como sucede tras una cirugía que tenga riesgo de sangrado, o, cuando se emplea ventilación mecánica
Las cánulas de plata suelen emplearse cuando se prevé un uso permanente
En general es conveniente limpiar la cánula una o más veces al día.
Cánula rígida
Generalmente de plata por ser un metal bien tolerado por la piel que rodea el estoma evitando las posibles irritaciones por el
contacto.
Cánula flexible
Construida con material plástico como PVC, silicona o látex.
Este tipo de cánulas se usa para la conexión al ventilador
Cánula con balón
Cánulas de material plástico que tienen un manguito hinchable en su extremo distal, al ser hinchado con una jeringa se acopla a
las paredes de la tráquea, quedando mas o menos cerrado herméticamente
Cánula fenestrada
Lleva unos orificios en su parte superior, que permiten el paso de aire, cuando éste es expulsado de los pulmones, hacia la garganta y la boca, siempre que se tape el extremo proximal de la cánula, de este modo y al circular el aire a través de las cuerdas
vocales es posible la fonación.
Pueden ser de cualquier material y con o sin balón.
Calibre de la cánula
Se indica por medio de una numeración. A mayor valor numérico mayor calibre.
Partes de una cánula:
• Externa: En contacto con la tráquea y tiene en la zona que queda sobre el cuello una especie de collarín que por medio de unas cintas elásticas permite fijar la cánula evitando que se mueva y que pueda salirse.
• Interna: Se desliza por dentro de la externa así que es de un calibre ligeramente inferior, permite la conexión al circuito
del ventilador.
• Fiador: Es una pieza de plástico rígido que sustituye a la camisa interna cuando se hace el cambio de cánula ya que
facilita la introducción en la tráquea pero debe ser retirada inmediatamente después de la colocación para poner en su
lugar la cánula interna.
En los traqueostomas recientes no conviene quitar la cánula durante demasiado tiempo porque tiende a estenosarse y pueden surgir problemas a
la hora de reintroducirla. Puede ocurrir que aparezca un sangrado por el roce de la cánula en la tráquea, que en ocasiones puede ser grave. Dado
que un paciente operado sólo respira por la traqueotomía, la coordinación respiratoria realizada en la laringe se
altera, y, además se pierden todas las funciones que se realizan por la nariz, como la regulación de la temperatura
y de la humedad, el filtro de los microorganismos, e incluso, aunque de modo temporal, se pierde algo de olfato, se
produce una mayor cantidad de moco, que además, es muy adherente y seco.
El mejor fluidificante de las secreciones bronquiales es el mantenimiento de una buena hidratación del paciente,
hay que recomendarles tomar 2-3 litros de liquido al día, procurando vigilar que en determinadas condiciones por
alguna patología tipo insuficiencia renal, edema pulmonar traumatismo craneal..., no deban tomarla. Para reducir la
sequedad y prevenir la bronquitis, puede ser útil utilizar apósitos impermeables desechables que se ponen alrededor de la cánula sobre la piel alrededor del estoma para retener las secreciones expectoradas.
Hay productos para evitar que al ducharse, por ejemplo, se moje el estoma,
Es imprescindible mantener un una cierta humedad ambiental para que el aire seco del exterior no favorezca la desecación de traquea y del moco,
se pueden recomendar los nebulizadores ultrasónicos que micronizan el agua y generan vapor frío.
Generalmente durante el periodo postoperatorio inmediato se utilizan aerosoles.
Se puede conseguir la movilización del moco traqueobronquial, por medio de la realización de determinados ejercicios respiratorios, hay que
recomendar al paciente que cambie de postura en la cama lo mas frecuentemente que pueda, que respire profundamente, así como que, camine
durante 5 minutos cada hora.
Si el paciente presenta abundantes secreciones traqueobronquiales, lo normal es que las expulse por medio de tos, aunque si son de densidad
muy elevada se le puede ayudar con aspiraciones traqueales, si llegase a formar un tapón que pudiese obstruir la luz traqueal se puede instilar
directamente en traquea 2 ml de suero fisiológico que estimula el reflejo tusígeno y ayuda a despegar y fluidificar el tapón mucoso. También es
bastante frecuente que se pueda desplazar o salirse la cánula de su sitio, por ejemplo al toser, para evitar accidentes es útil sujetarla con cintas
anudadas en la zona posterior del cuello.
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En el caso de estenosis traqueal pueden realizarse diferentes técnicas quirúrgicas para dilatar la luz. Para estabilizar los fragmentos se precisa de
prótesis endotraqueales huecas, que suelen combinarse con una cánula traqueal o bien se usa un tubo de silicona en T, llamado de Montgomery que incorpora un brazo hueco para el traqueostoma en la misma pieza.
Lo normal es que la fonación no se vea afectada porque la traqueotomía no tiene porqué afectar a las cuerdas vocales, ni el aliento.
Durante la ventilación espontánea se debería tapar la cánula (con un tapón especial aunque hay pacientes que se tapan ellos mismos la cánula
con el dedo) para que así el aire circule por la vía natural atravesando las cuerdas vocales. El aire deberá pasar por el espacio que queda entre la
cánula externa y las paredes de la tráquea o bien a través de la fenestra si empleamos una cánula fenestrada
Existen unas válvulas, llamadas de fonación, la más conocida de las cuales es la válvula de Passy-Muir que colocadas en el circuito del ventilador hacen que durante la espiración el aire deba salir hacia arriba ya que la válvula se cierra. Se deben emplear por tanto con una cánula sin
balón y si bien en este caso la fonación se realiza durante la espiración (como ocurre normalmente) su empleo requiere de un periodo de entrenamiento.
A tener en cuenta:
La cánula de traqueotomía es un cuerpo extraño y como tal produce cierta irritación, que pueden originar secreciones que deben ser aspiradas. La
piel de los bordes del estoma puede irritarse, se debe extremar la limpieza. Se pueden emplear apósitos que protejan la piel y eviten esta irritación.
Es muy importante la higiene. No se debe olvidar que el estoma puede ser una puerta de entrada para los gérmenes. La nariz y la garganta ejercen un efecto de filtración del aire que respiramos.
En ocasiones en los bordes del traqueostoma se forma tejido de granulación (granuloma) a consecuencia de una mala cicatrización. Este tejido se
desgarra con facilidad y puede provocar pequeños sangrados, especialmente cuando se procede al cambio de la cánula. De hecho hay pacientes
para quienes el mayor inconveniente de la traqueotomía son las molestias que sufren cuando se cambia la cánula y que suelen relacionarse con
problemas de este tipo.
El estoma se debe cuidar con gasas estériles sobre la piel que rodea el estoma y el collarín de la cánula externa que sirve de sujeción. Estas
gasas pueden mancharse pues algunas secreciones bronquiales pueden llegar el estoma, se recomienda cambiar al menos una vez al día, y
limpiar cuidadosamente el estoma con unas gasas empapadas en agua oxigenada. Si hubiera secreciones resecas adheridas a la piel se ablandarán con el agua oxigenada lo que facilitará su limpieza.
El cambio de la cánula: En el caso de que la ventilación se lleve a cabo solamente durante la noche es posible que por el día se emplee una
cánula de plata y otra distinta, de material plástico, con o sin balón, para la conexión al ventilador por la noche.
En este caso el cambio se hará por tanto dos veces al día. Hay que limpiar el estoma y cambiar las gasas. Las cánulas de plata tienen en principio
una duración indefinida y se deben limpiar cuando se retiren con agua y jabón neutro, se meten durante 10 minutos en agua hirviendo, dejándolas
secar bien posteriormente para guardarlas después en un lugar protegido, entre unas gasas estériles y dentro de una caja metálica por ejemplo,
evitando la humedad que puede favorecer el desarrollo de gérmenes. Las cánulas de material plástico tienen una duración limitada y en caso de
que tengan balón se debe comprobar antes de ponerlas que el balón se puede hinchar sin problemas. La limpieza al igual que para la cánula de
plata se puede hacer con agua y jabón pero después no se meterán en agua hirviendo ya que esto las estropearía. Se pueden introducir durante
unas horas en una solución antiséptica para después enjuagarlas con agua hervida ya fría y después guardarlas del mismo modo que hacíamos
con las de plata, teniendo en cuenta que si tienen balón es mejor que lo dejemos hinchado.
Para todas estas manipulaciones es muy importante un buen lavado de manos. Cuando se proceda a cambiar la cánula aspiraremos primero las
secreciones bronquiales con una sonda. Debemos tener preparada la cánula que se va a introducir, retiramos las gasas y las cintas que sujetan el
collarín, sacamos la cánula, limpiamos el estoma, aspiramos secreciones si las hubiera en la zona del estoma (que pueden haber subido con la tos
que se suele producir al retirar la cánula), introducimos la nueva cánula a la que previamente habremos aplicado un gel lubrificante para facilitar su
introducción y después colocamos las gasas limpias para finalmente sujetar la cánula con las cintas elásticas. Todo esto se puede hacer con unos
guantes estériles.
Estas maniobras se deben hacer con la mayor suavidad posible. En el caso de pacientes que se ventilen de modo continuo y que por tanto emplean sólo un tipo de cánula no se haría el cambio diariamente ya que no se ha demostrado que con estos cambios diarios se disminuya el riesgo
de infecciones y además supondría someter al paciente a unas maniobras que suelen ser molestas. En caso de que la cánula no se deteriore y si
no hay ningún problema que obligue a cambiarla antes se pueden esperar de 3 a 4 semanas para hacer el cambio. Lo importante es mantener una
buena higiene del estoma atendiendo al cambio de las gasas que ya dijimos sería al menos diario acompañado de una adecuada limpieza de la
zona.
Una recomendación sería que el paciente tuviese una cánula de calibre inferior a las habitualmente empleadas ya que si el estoma se hubiera
estrechado por algún motivo y encontráramos dificultades para introducir la cánula nueva no se debería forzar la entrada sino que colocaríamos la
cánula de diámetro inferior que pasaría más fácilmente para después consultar al médico especialista.
En caso de que se haya formado tejido de granulación pueden aparecer pequeñas hemorragias al cambiar la cánula, se debe consultar con el
especialista para que él decida cuál será la actitud a toma
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INFORMACIÓN AL TRAQUEOTOMIZADO
Algunos trastornos son transitorios y su duración dependiente de los cuidados y de la rapidez con que se instaure el proceso de adaptación:
• Como se elimina el paso del aire por la nariz, se pierden las transformaciones que suceden al pasar: la regulación de la temperatura y
humedad y el filtro de microorganismos. De forma provisional se pierde total o parcialmente el olfato.
• Todo esto hace que se produzca mayor cantidad de moco y que éste sea más adherente y seco y como consecuencia se presentan accesos de tos.
• Se pierde de manera transitoria o definitiva la capacidad de hablar, ya que se suprime el acceso del aire a la laringe, la faringe y la boca.
• Se limita la posibilidad de hacer deporte y de cargar objetos pesados.
Inmediatamente a realizarse la traqueotomía, se necesitan:
• Curas de la herida y cambio de cánula La zona quirúrgica ha de mantenerse limpia y aséptica.
• Ha de mantenerse humidificado y lubricado. (al no existir el filtro nasal el aire que entra es tan seco que necesita humidificar la traquea y
el moco
Posteriormente hay que evitar la incrustación de moco seco y que se estreche el estoma
La rehabilitación respiratoria ayuda a prender a toser y respirar.
Una traqueotomía incapacita de manera permanente solamente para dos cosas:
• Para poderse bañar sumergiendo todo el cuerpo
• Para realizar ejercicios físicos
Algunas direcciones de apoyo a los pacientes:
alle@foros.es
www.asociacionalle.com
ASOCIACIÓN BARCELONESA DE LARINGUECTOMIZADOS
Provenza, 327, 2º, 1ª. 08037 Barcelona Tel.: 934 579 003..
ASOCIACIÓN LEONESA DE LARINGUECTOMIZADOS
Juan XXIII nº 6. 24006 León. Tel.: 987 210 807.
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