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Rev Esp Cir Osteoart 1992; 27: 167-169
Osteomielitis y tumor de Ewing.
Aspectos clínicos y radiográficos comunes
L. RAMOS PASCUA, J. DOMÍNGUEZ HERNANDEZ, J. USABIAGA ZARRANZ,
D. GARCIA RABANAL y L. FERRANDEZ PORTAL
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.
Cátedra de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Departamento de Cirugía
de la Universidad Complutense de Madrid.
Resumen.— La o s t e o m i e l i t i s a g u d a y el tumor de Ewing, dos e n t i d a d e s de n a t u r a l e z a
b i e n distinta, p u e d e n mostrar semejanzas clínicas y radiográficas. P r e s e n t a m o s un c a s o
de tumor de E w i n g clásico y dos de osteomielitis que p l a n t e a r o n s e n d a s d u d a s diagnósticas. Concluimos i n s i s t i e n d o e n l a i m p o r t a n c i a d e u n d i a g n ó s t i c o diferencial definitivo
precoz m e d i a n t e b i o p s i a y cultivo en estas circunstancias.
Palabras clave: Tumor de Ewing. R e a c c i ó n perióstica.
OSTEOMYELITIS AND EWING' SARCOMA. CLINICAL AND RADIOLOGICAL ASPECTS.
Summary.— A c u t e o s t e o m y e l i t i s a n d E w i n g ' s s a r c o m a are d i s e a s e s of quite different
n a t u r e w h i c h m a y s h o w s i m i l a r c l i n i c a l a n d r a d i o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s . The a u t h o r s
p r e s e n t a c a s e of c l a s s i c E w i n g ' s s a r c o m a ant t w o c a s e s of o s t e o m y e l i t i s t h a t s u p o s e d
diagnostic doubts in each case. They conclude emphasizing on the importance of an
early, definitive differential d i a g n o s i s in t h e s e c i r c u n s t a n c e s by m e a n s of a b i o p s y a n d
bacteriologic culture.
Key Words: Osteomyelitis. Ewing's sarcoma. Periostic reaction.
INTRODUCCIÓN
Dos entidades óseas t a n diferentes como la
osteomielitis, de n a t u r a l e z a infecciosa, y el tumor de Ewing, de n a t u r a l e z a neoplásica, pueden coincidir en sus características clínico-radiográficas y ser m o t i v o , por ello, de confusión. No son infrecuentes, de hecho, las referencias a diagnósticos erróneos en este sentido
(1,2,3).
P r e s e n t a m o s a continuación un caso de tumor de E w i n g clásico y dos de o s t e o m i e l i t i s
que plantearon sendas dudas diagnósticas.
Correspondencia:
Dr.D. LUIS RAMOS PASCUA
Servicio de Traumatología y C. Ortopédica
Hospital Clínico Universitario
37007 Salamanca
VOLUMEN 27; N° 159 MAYO-JUNIO, 1992
CASOS CLÍNICOS
C a s o 1. Paciente varón de 18 años de edad que
acude a n u e s t r a consulta refiriendo dolor y t u m o ración en la pierna izquierda, de un mes de evolución, sin a n t e c e d e n t e t r a u m á t i c o algunos ni de focos infecciosos distantes. La exploración física localizó el dolor en la e x t r e m i d a d distal de la p i e r n a ,
así como u n a t u m o r a c i ó n d u r a en c o n t i n u i d a d con
el relieve de la tibia, sin otros signos inflamatorios
locales ni alteraciones c u t á n e a s de i n t e r é s .
Radiográficamente se observó u n a d u d o s a i m a g e n
lítica de contornos imprecisos y u n a m u y evidente
reacción perióstica l a m i n a d a en la metáfisis distal
de la tibia (Fig 1). La gammagrafía mostró u n a hipercaptación en el tercio distal de la tibia exclusiv a m e n t e . El resto de las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s
fueron n o r m a l e s , a excepción de u n a d i s c r e t a elevación de la V.S.G.
La biopsia confirmó el diagnóstico de t u m o r de
Ewing.
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REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
Figura 1. Tumor de Ewing. Rx AP de la tibia con imagen
geódica medular y reacción perióstica laminada.
F i g u r a 2. Osteomielitis aguda. Rx AP del fémur con reacción perióstica paralela al eje femoral.
C a s o 2. Paciente varón de 15 años de edad que
consulta por dolor en el muslo derecho y febrícula de
dos semanas de evolución, sin antecedente t r a u m á t i co ni de infección a distancia conocida. La exploración física confirmó la localización del dolor en el tercio distal del muslo y u n a muy discreta tumoración a
ese nivel, sin otros signos locales de interés. El estudio radiográfico mostró una franca reacción perióstica
paralela a la cortical femoral, de asiento diafiso-metafisario distal (Fig. 2), y u n a hipercapación gammagráfica al mismo nivel. Las p r u e b a s analíticas evidenciaron un aumento de la V.S.G. y una leucocitosis
moderada.
m e t a t a r s i a n o (Fig. 3) y, gamagráficamente, u n a hipercaptación en el mismo sitio. La V.S.G. y la cifra
de leucocitos aparecieron ligeramente elevadas, siendo normales otros parámetros.
La biopsia a cielo abierto descubrió u n a colección
purulenta de donde se cultivó un estafilococo dorado.
C a s o 3. P a c i e n t e v a r ó n de 7 años de edad que
acude a n u e s t r a consulta por dolor y tumoración en
el pie d e r e c h o de c u a t r o m e s e s de evolución, sin
t r a u m a t i s m o previo conocido y con antecedentes de
amigdalitis de repetición. La exploración física objetivó u n a tumoración a nivel del borde externo del pie,
de t i n t e a z u l a d o y dolorosa a la p a l p a c i ó n . No se
constató fiebre ni febrícula ni otros hallazgos exploratorios de interés. Radiográficamente se observó una
reacción perióstica laminada en la diáfisis del quinto
La biopsia a cielo abierto y el estudio microbiológico posterior a r g u m e n t a r o n el diagnóstico de osteomielitis subaguda.
DISCUSIÓN
La sintomatología típica de u n a osteomielitis
a g u d a h e m a t ó g e n a d e s a r r o l l a d a a p a r t i r de un
foco séptico conocido suele ser suficiente p a r a
o r i e n t a r un diagnóstico. C u a n d o a q u e l l a no es
f l o r i d a l o c a l m e n t e , como s u e l e o c u r r i r e n l a s
formas s u b a g u d a s (4,5), y se s u m a n a l t e r a c i o nes del e s t a d o g e n e r a l , a n a l í t i c a s e i m á g e n e s
radiológicas compatibles, el diagnóstico diferecial debe incluir el tumor de Ewing.
La m a y o r í a de l a s osteomielitis a g u d a s hem a t ó g e n a s , así como el 90% de los t u m o r e s de
Ewing (1), inciden en las dos p r i m e r a s décadas
de la vida. El proceso infeccioso suele ubicarse
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rio. Ambas patologías pueden, además, compartir un estado febril y alteraciones analíticas tales como leucocitosis, anemia discreta o aumento de la V.S.G.
Por cuanto respecta al aspecto radiográfico
de la osteomielitis y del t u m o r de Ewing, las
imágenes equívocas suelen corresponder a las
reaccioes periósticas, condicionadas por la resp u e s t a osteoblástica del periostio a cualquier
agresión (6,7). En el t u m o r de Ewing del niño
la reacción perióstica multilaminada o "en catáfilas de cebolla" es el signo radiográfico más imp o r t a n t e y característico de los huesos largos
afectados (1,8). No es, sin embargo, patognomónica y puede ser de presentación relativamente
r a r a (9). La osteomielitis aguda suele ser radiog r á f i c a m e n t e m u d a e n sus estadios iniciales,
mostrando después signos de destrucción ósea
asociados o no a o t r o s de r e c o n s t r u c c i ó n o a
u n a reacción perióstica (10). Esta, cuando está
presente, excepcionalmente es espiculada, puesto que p r e c i s a r í a p a r a ello que l a s fibras de
Sharpey que no se rompen al despegarse el periostio, y sobre las que se depositará el hueso
reactivo, no fueran digeridas por las e n z i m a s
proteolíticas del exudado inflamatorio que la osteomielitis entraña (11).
F i g u r a 3. Osteomielitis subagua. Rx Dorsoplantar del pie
con reacción perióstica l a m i n a d a en la diáfisis del quinto
metatarsiano.
en los segmentos metafisarios próximos a las fisis más fértiles de los miembros, de m a n e r a similar a lo que ocurre con el t u m o r de Ewing,
aunque éste con un mayor componente diafisa-
El diagnóstico diferencial definitivo lo establece, como ocurrió en nuestros casos, la biopsia
y el cultivo de la eventual colección purulenta.
Tales medidas deben ser consideradas con prontitud ante la menor duda diagnóstica p a r a inst a u r a r el tratamiento específico oportuno en cada patología.
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