cuidados de enfermeria en el sondaje vesical: evaluación y mejora

UNIVERSIDAD DE MURCIA
MASTER EN GESTIÓN DE LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE SALUD
2011/2013
CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL SONDAJE VESICAL:
EVALUACIÓN Y MEJORA EN LAS UNIDADES
MÉDICOQUIRÚRGICAS
DEL HOSPITAL RAFAEL MÉNDEZ
Alumno: D. JOSÉ MANUEL ROBLES BRABEZO
Tutor: D. JOSÉ EDUARDO CALLE URRA
D. PEDRO SATURNO HERNÁNDEZ
JUNIO 2013
ÍNDICE
RESUMEN…………………………………………………………………………………………………………..….2
ABSTRAC………………………………………………………………………………………..………………….....3
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………………………………….….4
MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………………….……………..…….9
RESULTADOS…………………………………………………………………………………………………….....18
DISCUSIÓN………………………………………………………………………………………………………..….30
CONCLUSIONES………………………………………………………………………………………………...….33
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………….…………………………………………….………..34
ANEXOS………………………………………………………………………………………………………...……..35
1
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SONDAJE VESICAL: EVALUACIÓN Y MEJORA EN LAS
UNIDADES MÉDICOQUIRÚRGICAS DEL HOSPITAL RAFAEL MÉNDEZ.
RESUMEN
Objetivos: Evaluar y mejorar el nivel de cumplimiento del protocolo de sondaje vesical en
las unidades de hospitalización a través de la realización de un ciclo de evaluación y mejora
de la calidad.
Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional, transversal y descriptivo. Se
realizaron muestreos en dos fases, antes y después de las actividades de mejora, en la
población portadora de catéteres urinarios que ingresó en las unidades de hospitalización
médico quirúrgicas del Hospital Rafael Méndez de Lorca.
Resultados: Los resultados obtenidos muestran en la primera evaluación los siguientes
niveles de cumplimiento de los criterios evaluados: Criterio C1: 89,47%, Criterio C2: 100%,
Criterio C3: 26,32%, Criterio C4: 89,47%, en el criterio C5: 89,47%, y el criterio C6: 63,16%.
En la reevaluación los cumplimientos fueron: Para C1 100%, C2 100%, C3 80%, C4 100%,
C5 96,67%, C6 90%, con un nivel de significación en el C1 de p<0.05, C3 p<0.001, C4 p<0.05,
C5 p>0.05, C6 p <0.05.
Conclusiones: La mejora global alcanzada fue del 75,9% y afectó a todos los criterios,
excepto el C2 que ya tenía un cumplimiento del 100%. Con estos hallazgos se observa que
las acciones de mejora aplicadas dieron buenos resultados y esto se refleja en una mejora
en el manejo y cuidado de la sonda vesical, y permite ofrecer unos cuidados adecuados a
las necesidades de atención de enfermería que estos pacientes requieren.
Palabras clave: Mejora de la calidad, Catéteres urinarios, Atención de enfermería.
2
NURSING CARE OF BLADDER CATHETER: ASSESSMENT AND IMPROVEMENT IN
MEDICOSURGICAL UNITS DE RAFAEL MENDEZ HOSPITAL
ABSTRACT
Objectives: To assess and improve the level of compliance of the bladder catheterization
protocol on inpatient units through the performance of a cycle of evaluation and quality
improvement.
Methods: It has been carried out an observational, cross-sectional and descriptive study.
Samples were taken in two phases, before and after improvement activities, in the urinary
catheter carrier population admitted to medical and surgical inpatient units in the Hospital
Rafael Mendez in Lorca.
Results: The results show in the first evaluation, the following levels of compliance with the
evaluated criteria: Criterion C1: 89.47%, Criterion C2: 100%, Criterion C3: 26.32%, Criterion
C4: 89.47% in Criterion C5: 89.47%, and the criterion C6: 63.16%. In reassessing
compliances were: To 100% C1, C2 100%, 80% C3, C4 100%, 96.67% C5, C6 90%, with a
significance level at C1 of p <0.05, C3 p < 0.001, C4 p <0.05, C5 p> 0.05, C6 p <0.05.
Conclusions: An overall improvement of 75.9% was reached and affected all criteria except
C2 which already had 100 % compliance. With these findings we see that the implemented
improvement actions were successful and this is reflected in an improvement in the
management and in the management and care of the bladder catheter, and allows offering
appropriate care to the nursing care needs of these patients
Keywords: Quality improvement, urinary catheters, nursing care.
3
1. INTRODUCCIÓN
1.1 ANTECEDENTES Y CONTEXTO
Una de las prioridades de los sistemas de salud es prestar servicios con altos estándares de
calidad, en los cuales el personal de enfermería tiene un papel importante y valioso.
La evaluación de los cuidados de Enfermería es imprescindible para conocer el nivel de
efectividad alcanzado e identificar deficiencias que permitan introducir medidas correctoras
para optimizar la calidad de los mismos.
La importancia de la cultura de la seguridad ha sido puesta de relieve en el marco de los
países de la Unión Europea por medio de la Declaración de Luxemburgo aprobada en el año
20051. En ella se reconoce que el acceso a una asistencia sanitaria de calidad es un derecho
humano fundamental y que la mejora continua de la calidad asistencial es un objetivo clave
tanto para la seguridad de los pacientes como para la gestión eficiente de los sistemas de
salud.
La Organización Mundial de la Salud2 se plantea, en el inicio del tercer milenio, una alianza
mundial para la seguridad de los pacientes en su transitar por el sistema sanitario, de
acuerdo con el viejo aforismo hipocrático «ante todo no dañar». Tal vez por la creciente
complejidad de los sistemas sanitarios y del entorno de la práctica clínica, que suponen un
nuevo estilo en el ejercicio de las ciencias de la salud3: «La medicina que en el pasado solía
ser simple, poco efectiva y relativamente segura, en la actualidad se ha transformado en
compleja, efectiva, pero potencialmente peligrosa»
Dos de las líneas básicas del Plan de Calidad del Servicio Nacional de Salud Español4 son
mejorar la seguridad de los pacientes y desarrollar estrategias integrales para el abordaje
de las patologías más prevalentes que originan una importante carga social y económica. En
4
ambos casos, la investigación y la evaluación ocupan un lugar prioritario sobre aspectos
relacionados con las infecciones nosocomiales, la epidemiología de los eventos adversos, la
evaluación de la práctica clínica y los efectos relacionados con los medicamentos.
Tanto en la estrategia de mejora de la seguridad de los pacientes, como en el desarrollo de
un servicio sanitario de excelencia, los profesionales de enfermería desempeñan un papel
fundamental. Por ello, deben evaluarse los diversos aspectos de los cuidados de enfermería
relacionados con la seguridad de los pacientes. Su medición debe realizarse por medio de
indicadores, que permitan conocer la situación de partida.
Entre los cuidados de enfermería, más frecuentemente prestados se encuentra el Sondaje
Vesical. Esta es una técnica invasiva que consiste en la introducción de una sonda hasta la
vejiga a través del meato uretral, con el fin de establecer una vía de drenaje temporal,
permanente o intermitente es de la vejiga al exterior, con fines diagnósticos o
terapéuticos5.
Entre el 15% y el 25% de los pacientes hospitalizados portan sonda urinaria 6, lo que supone
un mayor riesgo asociado a su uso, ya que atraviesa una barrera mecánica de defensa del
organismo. El problema más común asociado al uso de estas sondas son las infecciones del
tracto urinario. Otras complicaciones pueden ser: uretritis, estenosis uretral, hematuria,
perforación de la vejiga y obstrucción de la sonda, que puede bloquear el flujo urinario 7.
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son unas de las infecciones nosocomiales más
comunes, y constituyen entre el 20% y el 40% de las infecciones contraídas en el hospital. El
80% de estas infecciones están asociadas al sondaje vesical. La mayoría de los estudios
prevén que entre el 10% y el 30% de los pacientes sometidos a sondaje de corta duración
desarrollarán bacteriuria8.
5
La infección es introducida generalmente por dos vías 9: intraluminal, por migración
retrograda del sistema de drenaje, y la vía extraluminal, a través del “pasaje urinario”, el
espacio existente entre la sonda y la uretra. No obstante, se señala una tercera vía 10 que
concurriría en el momento del sondaje, mediante el arrastre hacia el interior de los
microorganismos del extremo distal de la uretra 11. También existen factores intrínsecos,
propios del paciente, que pueden facilitar la infección urinaria asociada a sondaje: edad
avanzada, sexo femenino, insuficiencia renal, diabetes mellitus, inmunodepresión,
malformaciones, etc.12.
En base a lo anterior se puede resaltar que las vías por las que los microorganismos
alcanzan el tracto urinario son13: Los que se encuentran en el meato urinario o en la parte
más distal de la uretra pueden ser arrastrados hasta la vejiga al introducir la sonda, lo cual
es poco frecuente. A través del espacio que hay entre la pared de la sonda y la uretra.
Progresando por la luz de la sonda. Este mecanismo se reduce con el uso de sistemas de
drenaje cerrados.
Para evitar en lo posible la infección asociada a sondaje, se debe hacer uso de la sonda
urinaria sólo si está indicado, utilizar una técnica de sondaje adecuada y, una vez colocada
la sonda, prestarle los cuidados necesarios y retirarla cuanto antes.
Es por ello que se hace necesario, establecer protocolos que permitan: Estandarizar los
criterios de actuación en la inserción, mantenimiento y retirada del catéter vesical, reducir
la variabilidad clínica con la incorporación de las mejores practicas en la actividad
asistencial diaria de las/os profesionales de enfermería, disminuir el riesgo de infección
asociada a catéter vesical, garantizar los derechos de la/del usuaria/o en cuanto a
seguridad, intimidad y confort y garantizar la continuidad asistencial en pacientes con
sondaje permanente.
A su vez, estos protocolos deben ser evaluados y revisados periódicamente con el fin de
6
verificar su cumplimiento además de incorporar las más recientes evidencias científicas que
surjan.
1.2 ELECCIÓN DEL PROBLEMA
La elección de este problema se realiza mediante la priorización empleando la técnica del
grupo nominal. Se constituyó un grupo de 9 personas, todas ellas profesionales de
enfermería de las unidades de hospitalización del Hospital R. Méndez. El grupo de trabajo
estuvo formado por: Supervisor de Área de Calidad e Investigación, Supervisora de Unidad de
Psiquiatría, Supervisora de Unidad de Medicina Interna, Supervisora Unidad de Traumatología,
Enfermera Responsable de Equipo de Traslados, 2 Enfermeras Unidad de Medicina Interna y 2
Enfermeras Unidad de Cirugía de Especialidades. Se elaboró un listado de problemas y se
empleó un matriz decisional para escoger el problema para implementar la oportunidad de
mejora (Tabla 1).
El problema escogido fue:
Bajo cumplimiento del protocolo de sondaje vesical en las unidades de
hospitalización del área médico quirúrgica del Hospital Rafael Méndez del Área III de Salud,
Lorca.
1.3 OBJETIVOS
Evaluar el nivel de cumplimiento del protocolo de sondaje vesical en las unidades de
hospitalización medico quirúrgicas antes y después de la aplicación de actividades de
mejora, a través de la realización de un ciclo de evaluación y mejora de la calidad con el fin
de aumentar el nivel de cumplimiento.
7
Tabla 1: Matriz decisional
CRITERIOS DE DECISIÓN (MÁXIMO= 5; MÍNIMO = 1)
AREAS DE MEJORA
NIVEL DE INFORMACIÓN DE LOS PACIENTES QUE SE
¿Afecta a
¿Supone un
¿Dependencia Interna
de la posible
¿Es una
Total
muchos
riesgo grave
pacientes?
para la salud?
+++
+
+++++
+++
12
+++++
++++
+++++
+++++
19
+++++
++++
++++
+++++
18
++++
++
++++
++++
14
++++
+++
+++
+++
13
+++
+++
+++
++
11
+++++
+++++
++++
++++
18
solución?
solución
barata?
REALIZAN UNA PRUEBA DIAGNOSTICA AMBULATORIA
EN LA UNIDAD DE RADIODIAGNÓSTICO.
CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE SONDAJE
VESICAL EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN DEL
ÁREA MÉDICO QUIRÚRGICA.
NIVEL DE CORRECTA REALIZACIÓN DE LA
VALORACION DEL DOLOR EN PACIENTE
POSTQUIRURGICO.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE
PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN.
NIVEL DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE
CUIDADOS DEL PACIENTE PORTADOR DE CATÉTER
VENOSO PERIFÉRICO.
REALIZACION DE PROTOCOLO DE PREVENCION DE
CAIDAS EN UNIDAD DE PSIQUIATRIA.
CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE CUIDADOS DEL
PACIENTE DURANTE EL TRANSPORTE SANITARIO
INTERHOSPITALARIO
8
2. MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 ÁMBITO
El Área de Salud III (Lorca) se localiza en el sur / suroeste de la Región de Murcia (Figura 1),
prestando sus servicios a los habitantes de los municipios de Águilas, Aledo, Lorca, Puerto
Lumbreras y Totana, (Figura 2) esto supone la vasta extensión de 2413,1 km2. La población
cubierta a 31 de diciembre de 2010 según los datos de Tarjeta Sanitaria es de 176.950
habitantes.
Figura 1: Localización del Área de Salud III (Lorca).
LORCA
Localización
9
Figura 2: Zonas de Salud del Área III.
ZONAS DE SALUD
Se incluyen las siguientes instalaciones:
 1 Hospital: Hospital Rafael Méndez. 283 camas.
 8 Centros de Salud: Águilas Sur, Lorca Sur, Lorca Centro, Puerto Lumbreras, Lorca San
Diego, Totana, Lorca La Paca y Águilas Norte.
 3 SUAP (Servicios de Urgencias de Atención Primaria): Águilas, Lorca y Totana.
 28 consultorios periféricos: Los Arejos (C.S. Águilas Sur); Campillo y La Torrecilla (C.S.
Lorca Sur); Purias, La Escucha, Puente la Pía, Cazalla, Aguaderas, Campo López, Morata y
Ramonete (C.S. Lorca Centro); Almendricos, La Campana y El Esparragal (C.S. Puerto
Lumbreras); La Hoya, Tercia, Marchena, El Consejero y La Parroquia (C.S. Lorca San
Diego); El Paretón y Aledo (C.S. Totana); Las Terreras, Zarzadilla de Totana, Coy, Avilés,
Doña Inés, Zarcilla de Ramos (C.S. Lorca La Paca); Calabardina (C.S. Águilas Norte).
 2 Centros de Especialidades Médicas: Santa Rosa de Lima y Casa del Mar de Águilas.
 Servicios Centrales: ubicado en Hospital Rafael Méndez.
Las unidades de hospitalización tienen entre 18 y 20 habitaciones, con dos camas por
habitación. Cada una de estas unidades de hospitalización de adultos incluye también 1
control de enfermería, una sala de curas, un almacén de lencería y otro de material diverso,
10
un cuarto de sucio y varias dependencias administrativas como despachos de supervisora,
de jefe de servicio, secretaría y sesiones clínicas.
El estudio se realizó en las unidades de hospitalización medico quirúrgicas: Cirugía General:
38 camas. Medicina Interna I y II: 80 camas. Traumatología: 38 camas y Cirugía de
Especialidades: 40 camas.
El organigrama de la Gerencia del Área de Salud III se muestra en la Figura 3 y el de la
División de Enfermería en la Figura 4. El total de efectivos en recursos humanos se muestra
en la Tabla 2.
Figura 3: Organigrama de la Gerencia Única del Área III de Salud.
Fuente. Gerencia del Área III de Salud. Lorca
11
Figura 4: Organigrama de la División de Enfermería del Área III de salud.
Tabla 2: Recursos humanos del Área III de Salud.
PLANTILLA ORGANICA AREA III
EQUIPO DIRECTIVO DEL ÁREA III
TOTAL FACULTATIVOS AE
TOTAL FACULTATIVOS AP
TOTAL SANIT. NO FACULT AE
TOTAL SANIT. NO FACULT AP
TOTAL NO SANITARIO AE
TOTAL NO SANITARIO AP
M.I.R.
TOTALES
20
175
163
558
179
281
106
13
1495
Fuente: Gerencia del Área III de Salud. Lorca
En cada una de las unidades objeto del estudio los recursos humanos de enfermería son: 4
enfermeras y 4 auxiliares en turno de mañana, 3 enfermeras y 2 auxiliares en turno de
tarde y 2 enfermeras y dos auxiliares en turno de noche.
12
2.2 INTERVENCIÓN:
Trabajo descriptivo retrospectivo en dos fases, antes y después de la aplicación de
actividades de mejora. Se constituye un grupo de trabajo conformado por supervisores y
enfermeros de las distintas unidades de hospitalización participantes quienes realizan un
análisis de las posibles causas del bajo cumplimiento a través de una tormenta de ideas y
elaborando un diagrama de Ishikawa, clasificándose las mismas en aspectos relacionados
con el personal, el método, el paciente y el registro (Figura 5).
Figura 5: Diagrama de Ishikawa.
PERSONAL
METODO
Poco despliegue del Protocolo
Falta de Motivación
No asume responsabilidad
Poca importancia del Protocolo
No publicado en la Intranet
No hay carteles
Protocolo poco accesible
gráficos
Protocolos no clasificados
en la Carpeta
Falta de Información
Falta de
Control
Desconocimiento de la Evidencia
Incomodidad
Mala
ubicación de
los Protocolos
Deterioro Cognitivo
Cumplimentación deficiente
Bajo cumplimiento del
Protocolo de sondaje vesical
Picor
Intolerancia al
Esparadrapo
Poco Colaborador
Falta de Información
por
parte de nfermería
e
Desconocimiento del
o
objetivo de la fijación
PACIENTE
Falta de Concienciación
Falta de Información
Se le da poca
importancia al
registro
REGISTRO
13
Se establecieron unos criterios (Tabla 3) que permitiesen evaluar el nivel de cumplimiento
de las recomendaciones recogidas en el protocolo de sondaje vesical, es decir, la calidad
científico técnica del personal de enfermería que realiza estos cuidados, que constituyeron
las variables a evaluar. Todos los aspectos estudiados son de proceso.
Tabla 3: Criterios para evaluar la calidad.
ENUNCIADO
CRITERIO 1
CRITERIO 2
CRITERIO 3
EXCEPCIONES
La bolsa de diuresis debe estar
La orina en dicha posición debe
colocada por debajo del nivel de la
caer por efecto de la gravedad
vejiga
hacia la bolsa colectora.
La bolsa de diuresis debe estar
Paciente que no esté en la
colgada en el soporte de la cama
cama.
La sonda vesical debe estar fijada
Alergia a esparadrapo.
en cara interna de muslo.
CRITERIO 4
ACLARACIONES
En el hombre se puede fijar en zona
peri umbilical.
Se debe utilizar bolsa de circuito
En hematuria, piuria y orina
cerrado con sistema evacuador.
con sedimentos se cambia la
bolsa completa.
CRITERIO 5
El sistema debe estar libre de
acodaduras y/o torceduras
CRITERIO 6
Debe estar registrada en historia de
La firma debe ser legible con
enfermería: Fecha, turno, tipo y Nº
nombre y primer apellido.
de Sonda y persona que lo realiza.
Debe constar la fecha tanto al
insertar, cambiar o retirar.
14
La población estuvo constituida por todos los pacientes ingresados en las unidades de
hospitalización médico quirúrgicas que fuesen portadores de Sonda Vesical en el momento
del estudio. Los proveedores de este servicio fueron las Enfermeras de las unidades de
hospitalización médico quirúrgicas y el período de estudio fue el correspondiente a la
estancia en las unidades.
Con respecto a la fuente de datos, para la identificación de los casos o unidades de estudio
se utilizó el listado de pacientes y la pregunta directa al supervisor de la unidad y/o
enfermera responsable. Para la obtención de los datos sobre cumplimiento de los criterios
se utilizó la observación directa y los registros de la historia de enfermería.
Se estudiaron todos los pacientes ingresados en las unidades de hospitalización médico
quirúrgicas portadores de sonda vesical desde el 1 al 12 de Enero del 2012 para la primera
evaluación y el total de casos ingresados durante el 18 al 30 de Marzo del 2012 para la
reevaluación. Se considera que el muestreo es de conveniencia ya que se seleccionó un
período de estudio y se evaluaron todos los casos, por lo que la selección de los casos a
estudio no se hizo al azar. El tamaño muestral en la primera evaluación fue de 38 casos y
de 30 en la segunda. Se han ponderado los resultados en la reevaluación, ajustando las
frecuencias absolutas de incumplimiento de la reevaluación, en cada criterio, en base al
tamaño de muestra de la primera evaluación.
En cuanto a los tipos de evaluación, en relación a la iniciativa para evaluar fue Interna. En
15
relación a la acción temporal con la acción evaluada: Retrospectiva. En relación a las
personas responsables de extraer los datos: Cruzada.
Para la recogida de datos se elaboró una tabla (Anexo 1) donde en la primera columna se
registraba el número del caso y en las siguientes columnas cada uno de los criterios
indicando si había cumplimiento o no.
En cuanto al análisis estadístico, se ha obtenido en primer lugar, para cada criterio, el
número y porcentaje de cumplimientos junto con su intervalo de confianza. A partir de
estos porcentajes se han elaborado el diagrama de barras de la primera evaluación, y el
comparativo de los datos de la primera con los de la reevaluación. Para valorar si se habían
producido mejoras con respecto a los porcentajes de cumplimiento de la primera
evaluación se han calculado, para cada criterio, las diferencias absolutas y relativas de las
estimaciones puntuales. La diferencia absoluta se obtiene al restar al porcentaje de
cumplimiento de la segunda evaluación el valor de la primera, y la diferencia relativa al
dividir la absoluta entre 1 menos el porcentaje de cumplimiento de la primera. Se ha
considerado que las diferencias eran estadísticamente significativas cuando al comparar los
valores de cumplimiento de ambas evaluaciones el valor de la “z” para una cola era mayor
de 1,65.
16
En segundo lugar se ha realizado un análisis del nivel de incumplimientos. Para cada criterio
se ha obtenido el número absoluto de incumplimientos, la frecuencia relativa de los mismos
(número absoluto/tamaño muestral) y la frecuencia relativa acumulada que se obtiene al
sumar, a la frecuencia relativa de incumplimientos del criterio analizado, la correspondiente
a todos los criterios que aparecen por encima de él en la tabla.
Utilizando el número total de incumplimientos de cada criterio, en cada una de las
evaluaciones, se ha obtenido el diagrama de Pareto antes y el antes-después.
17
3. RESULTADOS
3.1 PRIMERA EVALUACIÓN:
En la Tabla 4 aparecen el número y porcentaje de cumplimientos de los criterios y, en la
Figura 6, el diagrama de barras con los criterios ordenado de mayor a menor porcentaje de
cumplimiento. Tal como se observa, 4 de los criterios tenían cumplimientos por encima del
89% y en los otros 2 el porcentaje era inferior al 64% (la sonda vesical en la cara interna del
muslo y el registro en la historia de enfermería).
Tabla 4: Cumplimiento de los criterios.
Casos evaluados (n): 38
FRECUENCIA
%
IC (95%) EN
CUMPLIMIENTOS
PORCENTAJE
34
89,47
±10%
38
100,00
0%
10
26,32
±14%
34
89,47
±10%
C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras
34
89,47
±10%
C6: Registro en historia de enfermería
24
63,16
±15%
CRITERIO
ABSOLUTA DE
CUMPLIMIENTOS
C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la
vejiga
C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de
la cama
C3: Sonda vesical fijada en cara interna de
muslo
C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con
sistema evacuador
18
Figura 6: Grado de Cumplimiento de los criterios ordenado de mayor a menor
cumplimiento.
Grado de cumplimiento de los criterios
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0
C2
C1
C4
C5
C6
C3
Tabla 5: Criterios ordenados de mayor a menor número de incumplimientos.
CRITERIO
C3: Sonda vesical fijada en cara interna
de muslo
C6: Registro en historia de enfermería
C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel
de la vejiga
C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con
sistema evacuador
C5: Sistema libre de acodaduras y/o
torceduras
C2: Bolsa de diuresis colgada en el
soporte de la cama
TOTAL DE INCUMPLIMIENTOS
FRECUENCIA
FRECUENCIA
FRECUENCIA RELATIVA
ABSOLUTA DE
RELATIVA DE
ACUMULADA DE
INCUMPLIMIENTOS
INCUMPLIMIENTOS
INCUMPLIMIENTOS
28
51,85
51,85
14
25,93
77,78
4
7,41
85,19
4
7,41
92,59
4
7,41
100
0
0
100
54
19
Figura 7: Gráfico de Pareto.
77,78%
En la Tabla 5 aparecen los criterios ordenados de mayor a menor número de
incumplimientos y, en la Figura 7, aparece el gráfico de Pareto de la primera evaluación. Tal
como se observa, 2 de los 6 criterios evaluados acumulan el 77,8% del total de
incumplimientos. Se trata de los criterios C3 (fijación de la sonda vesical) y C6 (registro de la
técnica en la historia), que deben ser priorizados en la fase de introducción de las medidas
correctoras.
3.2 MEDIDAS CORRECTORAS
Una vez analizados los resultados de la primera evaluación el grupo de trabajo, utilizando la
metodología del Diagrama de Afinidades obtiene las medidas de intervención a poner en
marcha (Tabla 6). Se trata de 6 acciones que quedan agrupadas en 3 epígrafes: formación
del personal de enfermería, cambio en el sistema de registro y organización del trabajo
20
Tabla 6: Diagrama de afinidades.
DIAGRAMA DE AFINIDADES
AMA DE AFINIDADES
FORMACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA
1.
o Correcta colocación del Sondaje Vesical
o Enfermería Basada en la Evidencia sobre Sondaje Vesical
CAMBIO EN EL SISTEMA DE REGISTRO
2.
o Incluir los ítems en la hoja de valoración al ingreso con los aspectos: Fecha de inserción, tipo
y nº de catéter.
ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
o Revisión y actualización del Protocolo de Sondaje Vesical por parte de la comisión de
protocolos.
3.
o Difusión del protocolo a todas las unidades de Hospitalización Medico- Quirúrgicas y a todo
el personal, supervisoras, enfermeras, auxiliares y celadores.
o Asignar a la Auxiliar de Enfermería durante el aseo del paciente la revisión de la fijación de
la sonda diariamente
o Solicitar a Recursos Materiales la compra de esparadrapos específicos para la fijación de la
Sonda Vesical de diversos tamaños.
A continuación se
establece un cronograma y un plan de acción para implementar las
o Realizar evaluaciones
mensuales
del cumplimiento
de lasde
acciones
documentarlas
conlalas
distintas intervenciones,
lo cual queda
reflejado
en el Diagrama
Gantt yque
aparece en
Tabla 7.
incidencias.
o Difundir los resultados de las evaluaciones al personal implicado.
21
Tabla 7: Diagrama de Gantt con el Plan de Acción para la mejora.
PLAN DE ACCIÓN
Semana
Tarea
Responsable
1. Realizar la formación del personal
Miguel
2. Solicitar a Recursos Materiales el
José Manuel
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
esparadrapo de uso específico para la
fijación
3. Realizar los cambios de registro en
Sol
la hoja de valoración al ingreso y
sustituir los impresos en todas las
unidades
4. Revisión, actualización y difusión del
José Manuel
protocolo de Sondaje vesical
y
5. Asignación a la auxiliar de
Isabel y
enfermería de la fijación de la sonda
Mª Ángeles
6. Realizar evaluación al mes de
Sol y
implantados los cambios
José Manuel
7. Difundir los resultados a los
José Manuel
Sol
supervisores y personal implicado
22
3.3 REEVALUACIÓN
En la Tabla 8 aparecen el número y porcentaje de cumplimientos de los criterios en la
reevaluación y, en la Figura 8 el diagrama de barras con los criterios ordenado de mayor a
menor porcentaje de cumplimiento. Tal como se observa, 5 de los criterios tenían
cumplimientos por encima del 89% y en el otro este era del 80% (la sonda vesical en la cara
interna del muslo).
Tabla 8: Cumplimientos en la Reevaluación
Casos evaluados (n): 30
FRECUENCIA ABSOLUTA
%
IC (95%) EN
DE CUMPLIMIENTOS
CUMPLIMIENTOS
PORCENTAJE
C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga
30
100
0%
C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama
30
100
0%
C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo
24
80
30
100
C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras
29
96,67
±6,42%
C6: Registro en historia de enfermería
27
90
±10,74%
CRITERIO
C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema
evacuador
±14,31%
0%
23
Figura 8: Criterios ordenados de mayor a menor porcentaje de cumplimiento.
Tabla 9: Criterios ordenados de mayor a menor número de incumplimientos en la
reevaluación.
FRECUENCIA
ABSOLUTA DE
INCUMPLIMIENTOS
FRECUENCIA RELATIVA
INCUMPLIMIENTOS
FRECUENCIA RELATIVA
ACUMULADA DE
INCUMPLIMIENTOS
C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo
6
60
60
C6: Registro en historia de enfermería
3
30
90
C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras
1
10
100
C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la
vejiga
0
0
100
C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la
cama
0
0
100
C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema
evacuador
0
0
100
CRITERIO
TOTAL DE INCUMPLIMIENTOS
10
24
Figura 9: Incumplimientos en la Reevaluación ordenados de mayor a menor
incumplimiento.
En la Tabla 9 aparecen los criterios ordenados de mayor a menor número de
incumplimientos y, en la Figura 9, aparece el gráfico de Pareto de la primera reevaluación.
Tal como se observa, 2 de los 6 criterios evaluados acumulan el 90% del total de
incumplimientos. Se trata de los criterios C3 (fijación de la sonda vesical) y C6 (registro de la
técnica en la historia), que ocupaban también los primeros lugares en la primera
evaluación.
25
Figura 10: Comparación del grado de cumplimiento de los criterios entre las dos
evaluaciones.
100
90
80
70
60
%
Primera
evaluación
Segunda
evaluación
50
40
30
20
10
0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
En la Figura 10 aparece un gráfico de barras con la comparación del grado de cumplimiento
de las dos evaluaciones, y en la Tabla 10 la estimación de la mejora conseguida.
26
Tabla 10: Estimación de la mejora conseguida.
1ª
EVALUACIÓN
2ª
EVALUACIÓN
MEJORA
ABSOLUTA
MEJORA
RELATIVA
SIGNIFICACIÓN
P1 (IC95%)
P2 (IC95%)
P2-P1
P2-P1/1-P1
p
Criterio
C1: Bolsa de diuresis por debajo de
nivel de la vejiga
89,47± 9,76
100± 0
10,53
100± 0
100± 0
0
26,32± 14
80± 14,31
C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado
con sistema evacuador
89,47± 9,76
C5: Sistema libre de acodaduras y/o
torceduras
C2: Bolsa de diuresis colgada en el
soporte de la cama
C3: Sonda vesical fijada en cara interna
de muslo
C6: Registro en historia de enfermería
100
0,034 p<0,05
53,68
72,8556
p<0,001
100± 0
10,53
100
0,034 p< 0,05
89,47± 9,76
96,67± 6,42
7,2
68,376
p >0,05
63,16± 15,34
90± 10,74
26,84
72,8556
0,006 p<0,05
P1= cumplimiento en la primera evaluación
P2= cumplimiento en la segunda evaluación
p> 0,05 (no hay diferencias significativas)
Después de aplicar las medidas correctoras se observa una mejora con respecto a la
primera evaluación en el C1 de 10,53% con un nivel de significación de 0,034 (p<0,05). En el
C2 la mejora es de 0 por estar ambas evaluaciones en 100%. En el C3 la mejora es de un
53,68% para una significación de p<0,001. El C4 obtuvo una mejora de 10.53% y el nivel de
significación de 0,034 p<0,05. Para el C5 la mejora estuvo situada en un 7,2% y el nivel de
significación de p > 0,05. En el C6 se mejoró un 26,84% con una significación de 0,006
p<0,05.
27
Tabla 11: Comparación de los niveles de incumplimiento de los criterios entre las dos
evaluaciones.
51,9
C3
14
25,9
77,8
C6
4
7,4
85,2
C5
4
7,4
92,6
C4
4
7,4
100,0
C2
0
0,0
100,0
C1
54
100
100
C6: Registro en historia de enfermería
C1: Bolsa de diuresis por debajo de nivel de la vejiga
8
4
1
F.AC.
Incum
F.AC.
Incum
51,9
F.R.
Incump
F.R.
Incump.
28
C3: Sonda vesical fijada en cara interna de muslo
F.A.
Incump
Frec. A
Incump.
CRITERIOS
2ª evaluación
CRITERIOS
1 ª evaluación
61,5
61,5
30,8
92,3
7,7
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
0,0
100,0
100
100
C4: Utilizar bolsa de circuito cerrado con sistema
evacuador
C5: Sistema libre de acodaduras y/o torceduras
C2: Bolsa de diuresis colgada en el soporte de la cama
TOTAL
0
0
0
13
Se han ponderado los resultados en la reevaluación.
En la Tabla 11 aparecen los datos comparativos de los niveles de incumplimientos en las
dos evaluaciones, y en la Figura 11 se puede observar gráficamente la mejora conseguida
con los gráfico de Pareto de las dos evaluaciones.
28
Figura 11: Gráfico de Pareto Antes-Después.
54,00
54
48,00
48
42,00
42
36,00
36
30,00
30
400
350
%
300
24,00
250
MEJORA
200
24
150
18,00
18
12,00
12
100
6,00
6
50
0,00
0
C3
C6
C1
C4
C5
C2
0
C3
C6
C5
C4
C1
C2
29
4. DISCUSIÓN:
El trabajo realizado ha permitido obtener una disminución global del 75,9% en el
número de incumplimientos.
Se han producido mejoras en el nivel de cumplimiento de 5 de los 6 criterios valorados,
siendo estas estadísticamente significativas en 4 de ellos. Tan sólo no se han obtenido
mejoras en el criterio número 2 dado que este ya alcanzó el 100% de cumplimientos en la
primera evaluación. Estos resultados parecen confirmar que las actividades realizadas han
permitido mejorar la calidad de los cuidados de enfermería, así como prevenir
complicaciones e infecciones causadas por la sonda vesical, mejorar la calidad percibida por
los pacientes y aumentar el nivel de satisfacción de los profesionales de enfermería al
mejorar la calidad científico-técnica de sus cuidados.
Al comparar estos resultados con los obtenidos en todos los hospitales de la región de
Murcia, en la Auditoría realizada en Mayo de 2012, se observa que en los criterios C1, C3,
C4, C5 y C6 los datos de cumplimiento a nivel regional son de 98,3%, 74,3%, 84,7%, 98,0% y
72,6%. Estos datos son similares al nivel de cumplimento obtenido en la reevaluación, no
pudiendo comparar el 2 por no medirse en el resto de los hospitales.
“Una de las posibles limitaciones del estudio es el escaso tamaño muestral utilizado en las
evaluaciones. Muestras pequeñas producen estimaciones poco precisas (con intervalo de
confianza grande), y esto limita la posibilidad de obtener diferencias estadísticamente
significativas entre la primera y la segunda evaluación. Sin embargo, en este trabajo, 4 de
30
los criterios presentaban diferencias estadísticamente significativas entre la primera
evaluación y la reevaluación. Además, el número de sondajes vesicales realizado en los
hospitales no es muy elevado, por lo que la obtención de una muestra mayor hubiese
requerido un tiempo de seguimiento muy superior y hubiese retardado la puesta en
marcha de las medidas correctoras.
Otra de las posibles limitaciones es que la selección de la muestra no ha sido aleatoria, lo
cual ha podido introducir un posible sesgo de selección de los casos. La cuidadosa selección
del periodo en el que ha sido realizado la evaluación hace muy improbable lo anterior.
Los ciclos de evaluación y mejora de la calidad son estudios cuasi-experimentales y tienen
por lo tanto las ventajas e inconvenientes de los mismos. Entre los inconvenientes cabe
señalar el “efecto de periodo” que consiste en que, como las muestras se han valorado en
momentos temporales diferentes, se han podido producir cambios en la casuística valorada
y esto ha podido introducir un posible sesgo de confusión. De todos modos hay que tener
en cuenta que el periodo de tiempo transcurrido entre la primera evaluación y la
reevaluación ha sido sólo de 2 meses, con lo cual es improbable que se hayan producido
cambios importantes en la casuística.
Por otro lado hay que considerar las numerosas ventajas de los estudios cuasiexperimentales, con respecto a los experimentales puros, como son el menor número de
obstáculos para su realización, su menor coste y el que a veces este tipo de diseños son la
única alternativa, dado que no parece ético aplicar las mejorar sólo a un grupo de pacientes
y dejar sin ellas a otro para que actúe de control.
31
Los criterios valorados tienen validez facial, dado que su importancia para el problema
valorado se observa a simple vista. Tienen también validez de contenido, dado que están
relacionados con la dimensión de la calidad evaluada (la calidad científico-técnica). Tienen
también, por último, validez de criterio, dado que han sido obtenidos a partir de la
evidencia científica disponible sobre el tema y sólo se ha utilizado el consenso cuando la
búsqueda sistemática de la evidencia no ha obtenido ningún estudio. Es por ello que estos
criterios están siendo utilizados en el momento actual por el Grupo Regional de Evaluación
y Mejora de los Cuidados de Enfermería de la Región de Murcia (GREMCCE).
32
5. CONCLUSIONES:
Con la medición de los criterios en la primera fase, se logró obtener información que
permitió describir la situación del procedimiento en cada uno de los servicios, así como del
hospital. El análisis del problema permitió identificar las causas del mismo, lo cual permitió
diseñar estrategias y líneas de acción que puedan garantizar las condiciones indispensables
para que los cuidados que proporciona el personal de enfermería se brinden con
oportunidad, de forma eficiente.
Con los resultados de la segunda fase se logró demostrar el incremento en el cumplimiento
promedio de los indicadores, luego de la implementación de las acciones establecidas, lo
cual refleja una mejora en el manejo y cuidado de la sonda vesical, así como la aceptación y
concientización del personal en la realización de este procedimiento.
Es por ello que se debe continuar con las acciones de mejora aplicadas que dieron buenos
resultados e incluso estructurar otras que lleven al mejoramiento continuo de las variables
criticas y al incremento de sus porcentajes en beneficio de los usuarios.
Es oportuno añadir que con la evaluación periódica y la continua monitorización de este
procedimiento en todos sus indicadores, se pretende mantener e incluso mejorar la calidad
de los cuidados de enfermería.
Para el futuro se pretende continuar con la monitorización de los indicadores estudiados,
así como dar a conocer el resultado de este y de futuros resultados al personal de los
servicios implicados, con el fin de que realicen las aportaciones y sugerencias que
consideren necesario, además de conseguir su completa implicación con todo el proceso.
Además se pretende continuar con la capacitación del personal, especialmente el de nueva
incorporación.
33
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Luxembourg
Declaration
on
http://europa.eu.int/comm/health/
Patient
Safety.
Disponible
en:
2. Organización Mundial de la Salud. Alianza mundial para la seguridad del paciente.
Desarrollo del programa 2005. Disponible en: http://wwwwho.int/patientsafety/
en/indez.html
3. Leape LL et al, Systems analysis of adverse drug events. ADE Prevention Study
Group. JAMA 1995 Jul 5; 274(1):35-43
4. Aranaz JM. Proyecto IDEA: Identificación de efectos adversos. Rev Calidad
Asistencial. 2004; 19:14-18
5. Jiménez Mayorga, Isabel; Soto Sánchez, María; et al. Protocolo de Sondaje Vesical.
Biblioteca Lascasas, 2010; 6 (1). Disponible en http://www.indexf.com/lascasas/documentos/lc0509.php
6. Manejo del sondaje vesical permanente de corta duración para la prevención de
infecciones del tracto urinario. Best Practice 2000; 4 (1): 1-6. ISSN 1329-1874.
7. Manejo del sondaje vesical permanente de corta duración para la prevención de
infecciones del tracto urinario. Best Practice 2000; Op cit
8. Op cit
9. Schroeder P. Directions and dilemas in nursing quality assurance. Nursing Clinics of
North America 1998; 23:657-64.
10. Donabedian A. The quality of care: how can it be assessed. En: Grahan NO, editor.
Quality assurance in hospitals. Strategies for assessment and implementation. 2nd
ed. Gaithersburg, Maryland: Aspen Publishers, Inc; 1990. p. 14-28.
11. Schroeder P. Directions and dilemas in nursing quality assurance. Nursing Clinics of
North America 1998; Op cit.
12. Op cit
13. Jarvis WR. Selected aspects of the socio-economic impact of nosocomial catheterrelated bacteriuria. Am J Infect Control 2000; 28: 68-75
34
7. ANEXOS
ANEXO 1: FORMATO PARA LA RECOGIDA DE DATOS.
Tabla Recogida de datos
CASO Nº
C1: Bolsa mas
C2: Bolsa colgada
C3: Bolsa fijada
C4: Bolsa sistema
C5: Sistema sin
C6: Registro de
baja que nivel
soporte cama
cara interna
cerrado
acodaduras
Fecha, turno, tipo
vejiga
muslo
y Nº de Sonda y
persona que lo
realiza.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
35
36