Revisio´n general
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Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Revisión general Sı́ndrome de dolor regional complejo: revisión Raneem Albazaz, Yew Toh Wong y Shervanthi Homer-Vanniasinkam, Leeds Vascular Institute, Reino Unido tica refleja’’, el sı́ndrome del dolor regional comAntiguamente conocido como ‘‘distrofia simpa plejo (SDRC) es un trastorno neurológico crónico, caracterizado por dolor discapacitante, inflamación, inestabilidad motora, anomalı́as sudomotoras y deterioro de la función motora. El s de traumatismos menores o cirugı́a. No se dispone de sı́ndrome suele desarrollarse despue menes diagnósticos especı́ficos y, por lo tanto, el diagnóstico se basa principalmente en exa la anamnesis, la exploración clı́nica y los hallazgos de laboratorio que lo respaldan. En esta revisión se proporciona una sinopsis del SDRC y se describen los principios de tratamiento parrea. Se efectuó una búsqueda de tiendo del número limitado de estudios publicados en esta a ficas electrónicas (Medline, Embase, Pubestos estudios utilizando las bases de datos bibliogra med, CENTRAL) desde 1970 a 2006. Para la búsqueda se utilizaron las palabras clave sı´n drome de dolor regional complejo, distrofia simpatica refleja, dolor neuropatico y causalgia. n se estudiaron los artı́culos pertinentes a partir de las bibliografı́as de los recuperados. Tambie rea. Se identificaron 76 ensayos aleatorizados, Se identificaron 3.771 artı́culos publicados en el a tico en el controlados. La mayor parte de estudios trataban sobre el papel del bloqueo simpa claro el papel de la simpatectomı́a, mostrando algunos tratamiento del SDRC (n ¼ 13). No esta ndose la mayor parte de estudios un beneficio pasajero y otros, ningún beneficio, caracteriza estudios por incluir un número reducido de pacientes. Nueve estudios abordaban los bifosfonatos o la calcitonina. En los estudios sobre los primeros se demostraba un beneficio mientras que los estudios sobre esta última no demostraban un beneficio definitivo. Cuatro estudios describı́an el tratamiento cognitivo-conductual, la fisioterapia o la terapia ocupacional, todos los cuales demostraban un efecto beneficioso potencial. Tres estudios describı́an la estimulación de dula espinal y dos estudios abordaban la acupuntura, dos la vitamina C y dos los estela me roides, demostrando un efecto beneficioso potencial en la reducción del dolor. Los estudios uticas o tratamientos de combinación, lo que dificultó la restantes describı́an diversas terape extracción de cualquier conclusión sobre el efecto del tratamiento. En los estudios publicados apenas se dispone de pruebas adecuadas para guiar el tratamiento de este sı́ndrome. El reconocimiento precoz y una estrategia multidisciplinarı́a de tratamiento parecen importantes para obtener un buen resultado. Los tratamientos dirigidos a la reducción del dolor y a la rehabiliutica. Es preciso tratar concutación de la función de la extremidad constituyen la base terape rrentemente las comorbilidades, como la depresión y la ansiedad. DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.10.006. Leeds Vascular Institute The General Infirmary at Leeds, Leeds, Reino Unido. Correspondencia: Raneem Albazaz, Senior House Officer in Surgery, Vascular Surgical Unit, The General Infirmary at Leeds, Great George Street, Leeds LS1 3EX, Reino Unido. Correo electrónico: raneemalbazaz@hotmail.com Ann Vasc Surg 2008; 22: 297-306 DOI: 10.1016/j.acvsp.2008.05.020 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. Publicado en la red: 17 de marzo de 2008 322 INTRODUCCIÓN Conocido previamente como ‘‘distrofia simpatica refleja’’, el sı́ndrome del dolor regional complejo (SDRC) es un trastorno neurológico crónico que provoca una discapacidad significativa. Las caracterı́sticas clı́nicas son: dolor espontaneo, hiperalgesia, sudación, inestabilidad vasomotora, deterioro de la función motora y anomalı́as autónomas1. Puede Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vol. 22, N.º 2, 2008 dividirse en dos tipos. En el SDRC de tipo I, que tı́picamente se desarrolla despu es de traumatismos menores o fracturas, no se detecta ninguna lesión nerviosa manifiesta. En el tipo II (causalgia), esta presente una lesión nerviosa definible2. Aunque en los últimos años se han efectuado progresos significativos en los conocimientos sobre el SDRC, sigue siendo un proceso patológico con una fisiopatologı́a incierta, un curso clı́nico impredecible y un tratamiento poco claro; por lo tanto, la comunidad m edica no lo reconoce en un grado suficiente. En esta revisión se describen la presentación clı́nica, las investigaciones y los principios de tratamiento del SDRC. TERMINOLOGÍA El SDRC tiene numerosos sinónimos (tabla I), siendo el m as utilizado el de distrofia simp atica refleja (DSR). El t ermino DSR sugerı́a la afectación de un arco reflejo patológico mantenido simpaticamente en la generación y perpetuación del dolor. No obstante, los estudios han demostrado que el sistema nervioso simp atico no est a afectado en todos los casos y nunca se ha demostrado el arco reflejo propuesto3. En 1993, un seminario de consenso de la International Association for the Study of Pain (IASP) sugirió un nuevo nombre, sı´ndrome de dolor regional complejo, que evita la sugerencia de la participación del sistema nervioso simpatico en la etiologı́a e incluye a pacientes con dolor no mediado por dicho sistema4. En 1998, la IASP trató de establecer unos criterios para mejorar su diagnóstico5 (tabla II). No obstante, dichos criterios no distinguı́an entre los signos o sı́ntomas vasomotores y los sudomotores y excluı́an los cambios motores tróficos6. En 1999, Harden et al propusieron una revisión de los criterios de la IASP de 1998 con objetivos de investigación, proporcionando definiciones mas estrictas con la inclusión de signos y sı́ntomas motores y tróficos6 (tabla II). A pesar de diversas modificaciones, los criterios diagnósticos para el sı́ndrome todavı́a no han incorporado los aspectos psicosociales, que, en general, se asocian con este proceso y requieren un tratamiento concurrente. INCIDENCIA El SDRC es una entidad que no se reconoce lo suficiente. Los estudios prospectivos han sugerido que el de car acter leve se presenta en el 30-40% de fracturas y traumatismos quirúrgicos cuando se busca activamente el diagnóstico7,8. Sin embargo, el SDRC crónico es poco frecuente, con una prevalencia Sı´ndrome de dolor regional complejo 323 Tabla I. Sinónimos del SDRC Distrofia simp atica refleja Atrofia de Sudeck Causalgia Causalgia menor Miocausalgia Algodistrofia Algoneurodistrofia Sı́ndrome de dolor postraum atico Distrofia postraum atica dolorosa Osteoporosis postraum atica dolorosa Osteoporosis migratoria transitoria reducida < 2% en la mayor parte de series retrospectivas9. El sı́ndrome puede afectar a individuos de cualquier edad. Se ha descrito la afectación de niños de tan sólo 2 años de edad. Es m as frecuente en mujeres que en hombres con una proporción de 2-3:110. Afecta con mas frecuencia a las extremidades superiores que a las inferiores11. Se asocia mas a menudo con cirugı́a de las extremidades, como la liberación del túnel carpiano12,13, la liberación de la contractura de Dupuytren14, cirugı́a de la rodilla15, amputación16, artroplastia de cadera17 y artroscopia18. Tambi en se ha asociado con la colocación excesivamente ajustada de la escayola19. Rara vez, el sı́ndrome puede desarrollarse despues de un traumatismo visceral, incluido ictus20 e infarto de miocardio10. El sı́ndrome tambien se ha asociado con osteog enesis imperfecta21, neoplasias10 (pulmón, mama, sistema nervioso central y ovario) e incluso con el embarazo22. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Clasicamente, el SDRC se subdivide en tres fases sucesivas: una fase caliente ‘‘aguda’’, una fase ‘‘distrófica’’ intermedia con inestabilidad vasomotora y una fase ‘‘atrófica’’, frı́a final. En realidad, rara vez se observa una progresión clara de una fase a la siguiente y, por lo tanto, en su mayor parte se han eliminado23. Las caracterı́sticas clave del sı́ndrome son el dolor espontaneo, la hiperalgesia (aumento desproporcionado de la respuesta de dolor a un estı́mulo ligeramente nocivo), alodinia (aumento desproporcionado de la respuesta de dolor a un estı́mulo no nocivo), actividad vasomotora anormal y actividad sudomotora anormal1. Durante el curso del sı́ndrome en general aparece disfunción psicológica. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 324 Albazaz et al Anales de Cirugı́a Vascular Tabla II. Criterios diagnósticos para el SDRC según lo propuesto por la IASP y recientemente revisados Criterios diagnósticos de la IASP para el SDRC (1998) El tipo I es un sı́ndrome que se desarrolla tras un acontecimiento doloroso que puede ser o no traum atico, mientras que el tipo II es un sı́ndrome que se desarrolla tras una lesión nerviosa definible Dolor continuo, alodinia o hiperalgesia con la que el dolor es desproporcionado al acontecimiento desencadenante Pruebas de cierto grado de edema, anomalı́as del flujo sanguı́neo cut aneo o anomalı́as sudomotoras en la región del dolor Ningún otro proceso concomitante justifica el dolor Criterios diagnósticos modificados, propuestos de investigación para el SDRC (Harden, 1999) Dolor continuo desproporcionado a cualquier acontecimiento desencadenante Los pacientes deben presentar, como mı́nimo, un signo en dos o m as de las categorı́as descritas m as adelante y un sı́ntoma en cada una de ellas: Sensorial (hiperalgesia, alodinia, hiperestesia) Vasomotora (anomalı́as de la temperatura o cut aneas) Sudomotora (edema o anomalı́as de la sudación) Motora/trófica (disminución de la amplitud de movimiento, debilidad, temblor o falta de reconocimiento, alteraciones del vello, uñas o piel) IASP: International Association for the Study of Pain; SDRC: sı́ndrome del dolor regional complejo. Dolor Los pacientes que experimentan el sı́ndrome pueden describir un dolor urente, puls atil, opresivo o fulgurante, de localización profunda en el tejido afecto10. En general, el dolor se extiende m as all a del area de la lesión inicial y, en su forma m as grave, puede afectar a toda la extremidad y, m as rara vez a la contralateral24. El dolor puede estar o no mediado por el sistema nervioso simp atico (y, en estos casos, se alivia con el bloqueo simp atico). Con frecuencia coexisten ambos tipos de dolor y el inicialmente mantenido por el sistema nervioso simp atico, puede convertirse en un dolor independiente del sistema durante el curso del sı́ndrome3. El dolor puro, aislado mantenido por el sistema nervioso simp atico es excepcional. La alodinia grave est a presente en un tercio de pacientes, con una mayor incidencia en la fase crónica y se considera debida a una sensibilización nociceptiva central25. Con frecuencia los pacientes que experimentan alodinia adoptan una postura protectora para proteger la extremidad afectada. tica Disfunción simpa La inestabilidad vasomotora y/o sudomotora representa los sı́ntomas de una disfunción simp atica. En la presentación cl asica, inicialmente la extremidad est a seca, caliente y su coloración es rosada pero pronto se vuelve azulada, est a frı́a e hiperhidrótica26. Tı́picamente la diferencia de la temperatura cut anea entre la extremidad afectada y la no afectada es superior a 1 C27. Puede desarrollarse un edema marcado asociado con la disfunción simpatica. La inflamación y el dolor consiguientes provocan la perdida funcional de la extremidad. Cambios tróficos En los casos crónicos, con frecuencia la inestabilidad vasomotora remite, el edema se resuelve y se establecen cambios tróficos. Las uñas pueden ser hipertróficas o atróficas, el crecimiento del vello pueden aumentar o disminuir, su textura cambia y la extremidad puede presentar atrofia por falta de uso. La piel se adelgaza y desaparecen los surcos articulares y la grasa subcutanea. Las vainas tendinosas y las capsulas articulares se adhieren a los tendones y músculos subyacentes. Por lo tanto, los músculos se contraen y los ligamentos se acortan y se hacen mas gruesos, provocando una contractura articular28. Alteraciones motoras Los sı́ntomas motores incluyen rigidez, movimientos distónicos, posturas antialgicas, espasmos mioclónicos, temblor y debilidad. Alrededor del 45% de pacientes tambien manifiestan hiperreflexia tendinosa en el lado afectado. Se considera que forma parte del mecanismo de facilitación del dolor en ausencia de otras anomalı́as neurológicas29. Complicaciones En las extremidades distróficas y atróficas por la falta de uso pueden aparecer complicaciones como infección, úlceras y edema crónico. En una revisión retrospectiva que incluyó 1.000 casos de SDRC, estas Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vol. 22, N.º 2, 2008 complicaciones se observaron en hasta el 7% de caas, con frecuencia, se asocian a una sos30. Adem morbilidad psicosocial significativa, como depresión31. En general, esta no se reconoce de modo que no se presta una atención suficiente a este importante componente del sı́ndrome. Quizas una nueva definición del SDRC que incluyera la morbilidad psicosocial destacarı́a la importancia de un tratamiento concurrente en esta area. DIAGNÓSTICO El diagnóstico diferencial del sı́ndrome incluye una amplia variedad de procesos entre los que cabe destacar los inflamatorios, las lesiones nerviosas y los trastornos vasculares (tabla III). Para el sı́ndrome no se dispone de un examen diagnóstico especı́fico. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la anamnesis, exploración clı́nica y hallazgos de laboratorio que lo apoyan. Un examen de laboratorio generico que incluya un hemograma, proteı́na C reactiva, velocidad de sedimentación y autoanticuerpos sericos contribuir a a descartar una infección o un proceso reumatológico. Los estudios de conducción nerviosa pueden contribuir a excluir lesiones nerviosas especı́ficas. En presencia de signos y sı́ntomas vasomotores, deben llevarse a cabo estudios vasculares no cruentos, como un eco-Doppler para descartar etiologı́as vasculares. M as adelante, se describen las investigaciones que contribuyen al diagnóstico positivo del SDRC. Termografı́a El uso de la termografı́a se basa en la presencia de alteraciones vasomotoras unilaterales que dan lugar a diferencias significativas de temperatura entre las extremidades1. Se ha documentado que la teletermografı́a por infrarrojos tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 89% en el diagnóstico del sı́ndrome32. Para determinar los diversos puntos sim etricos en la extremidad afectada y la contralateral se utiliza un termómetro de infrarrojos (precisión de ± 0,1 C). En general, en un entorno termoneutro (22 C), una diferencia de 1 C se considera significativa y el valor diagnóstico de este examen aumenta con el grado de simetrı́a27,32. Sin embargo, unos hallazgos termogr aficos simetricos normales no excluyen su diagnóstico. Este examen no est a disponible de manera difundida y, por esta razón, apenas se utiliza en su diagnóstico. Prueba del sudor La determinación cuantitativa de la actividad sudomotora puede demostrar la producción anormal de Sı´ndrome de dolor regional complejo 325 Tabla III. Diagnósticos diferenciales del sı́ndrome de dolor regional complejo Trombosis venosa profunda Tromboflebitis Celulitis Linfedema Insuficiencia vascular Sı́ndrome del desfiladero tor acico Procesos neurológicos Neuropatı́a diab etica Neuropatı́a perif erica Neuropatı́a por atropamiento Sı́ndrome del túnel carpiano sudor en la extremidad afectada en el estadio agudo y crónico de la enfermedad33. La producción de sudor en reposo puede evaluarse utilizando un dispositivo informatizado disponible comercialmente, como el Q-SweatÒ (WR Medical Electronics, Stillwater, MN). La determinación debe llevarse a cabo bilateral y simultaneamente en cuatro puntos simetricos durante un perı́odo de 5 minutos. La prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor es un examen de provocación que determina la producción de sudor como respuesta a una provocación colinergica, como la acetilcolina. Estos ex amenes apenas se usan en la practica. Ex amenes radiológicos En adultos (pero no en niños) que experimentan SDRC es universal la afectación ósea34,35. Caracterı́sticamente las radiografı́as estandar demuestran una desmineralización en placas con una osteoporosis subcondral o subperióstica en la parte afectada despues de 2-8 semanas, posiblemente como consecuencia de la falta de uso o tras alteraciones de los neuromoduladores locales y del flujo sanguı́neo óseo36. A medida que progresa el sı́ndrome, las estructuras óseas pueden tener un aspecto en vidrio deslustrado difuso y pueden hacerse evidentes erosiones corticales37. A pesar de la osteoporosis, las fracturas son poco frecuentes. Se ha descrito que una gammagrafı́a ósea de la extremidad afectada, de tres fases, con bifosfonatos marcados con tecnecio (Tc 99 m) detecta los cambios óseos mas precozmente que una radiografı́a simple, con una sensibilidad y especificidad del 80%38. Los hallazgos clasicos incluyen un aumento de la captación periarticular durante las tres fases, indicativo de un mayor metabolismo óseo. Con frecuencia, la densitometrı́a ósea reflejar a una menor densidad mineral ósea y contenido Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 326 Albazaz et al mineral óseo de la extremidad afectada39. Estos ı́ndices suelen mejorar en pacientes sometidos a tratamiento y pueden usarse para monitorizar su eficacia. Una gammagrafı́a ósea normal y la falta de pruebas de osteoporosis en la radiografı́a simple pr acticamente excluyen un SDRC del adulto. La resonancia magn etica tambi en puede demostrar una serie de caracterı́sticas, incluidos edema de la m edula periarticular, inflamación de tejidos blandos, derrames articulares, y, en estadios mas avanzados, atrofia y fibrosis de las estructuras periarticulares40. Estos hallazgos no son especı́ficos del SDRC; entre otras, en la artritis s eptica y la artritis reumatoide precoz pueden observarse hallazgos similares. Bloqueos simp aticos Un bloqueo diagnóstico de los nervios simp aticos con anestesia local permite el reconocimiento del dolor mantenido por vı́a simp atica en un subgrupo de pacientes con el sı́ndrome41. El procedimiento tambien debe considerarse para pacientes con pruebas clı́nicas de disfunción vasomotora, o sudomotora, y dolor intenso. Para los sı́ntomas de las extremidades inferiores se efectúa un bloqueo simp atico paravertebral lumbar y para los de las extremidades superiores, un bloqueo cervicotor acico (ganglio estrellado) o un bloqueo simp atico tor acico superior. El bloqueo se considera satisfactorio si se produce una reducción > 50% en el dolor cuantificado mediante una escala de an alogos visuales41. Si con el bloqueo simp atico se obtiene una mejora significativa del dolor, acto seguido, puede obtenerse un bloqueo simp atico m as permanente por vı́a percut anea con fenol o ablación de radiofreas cruentos de bloqueo cuencia42,43. Los m etodos m atica, mediante incluyen ablación de la cadena simp cirugı́a abierta o endoscópica44. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO Es posible que el tratamiento óptimo del sı́ndrome incluya un equipo multidisciplinario porque el proceso provoca una discapacidad tanto fı́sica como psicológica5. La reducción del dolor, preservación de la función de la extremidad y reanudación de la actividad laboral son los principales objetivos del tratamiento. La selección de la modalidad de tratamiento del dolor est a guiada por su gravedad y la presencia o ausencia de disfunción simp atica (fig. 1). Es preciso tratar concurrentemente las comorbilidades como la depresión, alteraciones del sueño, ansiedad y falta de forma fı́sica generalizada. Anales de Cirugı́a Vascular Tratamientos orientados hacia los sı́ntomas Antidepresivos. Los antidepresivos tricı́clicos son los farmacos mas utilizados en el dolor neuropatico. Se ha demostrado su efecto beneficioso, en particular en la neuropatı́a diabetica y en la neuralgia postherpetica, pero no especı́ficamente en el SDRC45. Su efecto analgesico se basa en la inhibición central de la recaptación de serotonina y noradrenalina y el bloqueo de los receptores Nmetil-D-aspartato en las neuronas del asta dorsal de la medula espinal5. Ademas, estos farmacos bloquean los canales de sodio de los axones lesionados5. La amitriptilina sigue siendo el farmaco mas usado de esta clase. El tratamiento se inicia con una dosis de 10 mg por la noche titulandose gradualmente hasta 75 mg por la noche, según las necesidades. Ademas de su efecto analgesico, los ATC mejoran los sı́ntomas depresivos y la alteración del sueño por su efecto ligeramente sedante. En el tratamiento del dolor del sı́ndrome los inhibidores de la recaptación de serotonina son menos eficaces comparado con la amitriptilina45. Antiepilepticos. La gabapentina es un anticonvulsionante con propiedades analgesicas, y su eficacia en el tratamiento de la neuropatı́a diabetica est a bien establecida46; no obstante, no se ha demostrado su eficacia como analgesico en el SDRC47. Sólo se ha publicado un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cruzado sobre tratamiento con gabapentina en el sı́ndrome48. Al principio del perı́odo de tratamiento de 3 semanas, separado por un perı́odo de 2 semanas de reposo farmacológico, 58 pacientes con SDRC de tipo I fueron asignados aleatoriamente a una capsula de gabapentina o placebo, y, acto seguido, recibieron el preparado alternativo durante otras 3 semanas. Los pacientes refirieron una resolución significativa del dolor en favor de gabapentina en el primer perı́odo de tratamiento, pero el efecto terapeutico fue menor en el segundo. La combinación de los resultados del primer y el segundo perı́odo no demostró un efecto beneficioso significativo. El efecto observado en el primer perı́odo se relacionó, como mı́nimo, en parte con un efecto placebo. En otro ensayo aleatorizado, doble ciego que incluyó a 307 pacientes con diversos sı́ndromes de dolor neuropatico (incluidos 85 pacientes con SDRC de tipo I o II), los pacientes tratados con gabapentina experimentaron una disminución significativamente mayor de la puntuación del dolor que los tratados con placebo49. En conjunto, no se dispone de pruebas firmes para su uso en el sı́ndrome, pero podrı́a beneficiar a algunos pacientes y, por esta razón, merece la pena un Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vol. 22, N.º 2, 2008 Sı´ndrome de dolor regional complejo 327 Diagnóstico del SDRC Control del dolor más fisioterapia • Antidepresivos tricíclicos ± gabapentina • Opioides • Capsaicina tópica Mejora del dolor y la función Respuesta inadecuada Continuar con el tratamiento conservador Bloqueo simpático diagnóstico Respuesta satisfactoria Ausencia de respuesta Serie de bloqueos Serie de 3-6 bloqueos simpáticos más fisioterapia somáticos más fisioterapia Mejora del dolor y la función Persistencia de dolor intenso Mejora del dolor y la función Continuar con el tratamiento conservador Simpatectomía precoz Evaluación psicosocial más fisioterapia • Técnicas de relajación • Biofeedback Mejora del dolor y la función Persistencia de dolor intenso Continuar con el Considerar tratamiento conservador • Neuromodulación • Baclofeno intratecal (para la distonía) Fig. 1. Algoritmo de tratamiento del SDRC. SDRC: sı́ndrome del dolor regional complejo. ensayo si el tratamiento m edico de primera lı́nea ha fracasado. El mecanismo analg esico de la gabapentina no se ha determinado. El tratamiento se inicia en dosis de 300 mg por la noche, aument andose gradualmente hasta 1.200 mg tres veces al dı́a según las necesidades. Para otros antiepil epticos como la pregabalina, fenitoı́na y carbamacepina no se identificaron datos convincentes50. Corticosteroides. En dos ensayos clı́nicos aleatorizados Se ha descrito que la prednisolona es útil en pacientes con SDRC 51,52. En un ensayo no aleatorizado, controlado con placebo, 31 de 36 pacientes hemipl ejicos que habı́an desarrollado un sı́ndrome hombro-mano (una forma clı́nica de SDRC) llegaron a estar pr acticamente libres de sı́ntomas despu es de 10 dı́as de tratamiento con dosis bajas de corticoesteroides orales51. En el segundo ensayo, 23 pacientes con el sı́ndrome se asignaron aleatoriamente a prednisolona o placebo por vı́a oral. La mediación se continuó hasta la remisión clı́nica (maximo de 12 semanas). Los 13 pacientes del grupo tratados con el preparado activo mostraron una mejora clı́nica > 75% en el perı́odo de 12 semanas. En los 10 pacientes tratados con placebo, sólo dos refirieron mejora52. A pesar de que estos dos ensayos no fueron enmascarados, las mejoras sintomaticas descritas fueron amplias, por lo que es probable que los resultados sean reales. Los esteroides producen múltiples efectos: inhiben la producción de mediadores de la inflamación, reducen la tasa de transcripción en las celulas de los ganglios de la raı́z dorsal (por lo tanto disminuyen el contenido de neurop eptidos de las neuronas sensoriales), y facilitan la degradación de aquellos. Como consecuencia, pueden prevenirse el desarrollo de inflamación neurógena y el dolor neuropatico. La dosis tı́pica es de 30 mg/dı́a durante 3 semanas, con una disminución gradual de la dosis durante 1 mes. En Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 328 Albazaz et al general, no se recomienda su uso a largo plazo mas all a de 3 meses. Analg esicos tópicos. En ensayos clı́nicos controlados se ha demostrado que el uso tópico de parches transd ermicos tanto de capsaicina como de lidocaı́na produce un efecto analg esico en algunos estado de dolor neurop atico y en el SDRC53-55. La capsaicina bloquea la producción e inhibe la liberación de sustancia P, por lo que reduce el dolor. Sin embargo, los pacientes con el sı́ndrome con frecuencia no pueden tolerar su aplicación tópica debido a la sensación urente asociada y la hiperalgesia documentada en alrededor del 10% de casos50. Opioides. Los opioides sólo son moderadamente eficaces en el tratamiento del dolor neurop atico56. Su uso est a indicado cuando el dolor no se controla con otros f armacos por vı́a oral o tópica. En general, se utiliza hidrocodona u oxicodona. En ocasiones son necesarios otros opioides incluida la morfina. Es preciso titular la dosis individualmente de acuerdo con la respuesta y han de utilizarse tratamientos farmacológicos adyuvantes. Bifosfonatos. Los bifosfonatos son f armacos que afectan al recambio óseo. En ensayos clı́nicos aleatorizados se ha demostrado que el alendronato por vı́a oral, pamidronato por vı́a intravenosa y clodronato por vı́a intravenosa mejoran significativamente los sı́ntomas de SDRC57-59. En particular se han descrito efectos positivos en el sı́ndrome de diagnóstico reciente (duración de la enfermedad < 8 meses). Se han documentado efectos adversos como fiebre e hipocalcemia asintom atica pero desaparecen r apidamente. Al reducir la aceleración local del remodelado óseo, esta clase de f armacos puede aliviar el dolor a traves de un efecto sobre las aferentes primarias nociceptivas óseas58. Aunque sus efectos óseos son similares a los de los bifosfonatos, para la calcitonina se han descrito resultados controvertidos de su eficacia en el sı́ndrome60,61. Scavengers de los radicales libres. En Holanda, los scavengers de los radicales libres como el dimetilsulfóxido (DMSO) y la N-acetilcisteı́na (NAC) se utilizan ampliamente en el tratamiento del sı́ndrome62. Su indicación se basa en la presunción de que este est a inducido por una respuesta inflamatoria exagerada a la lesión de los tejidos, mediada por una producción excesiva de radicales tóxicos del oxı́geno. En tres ensayos aleatorizados controlados y enmascarados se demostraron resultados positivos con la aplicación tópica de DMSO al 50% comparado con placebo en su tratamiento63-65. Un ensayo aleatorizado, controlado reciente que comparó los efectos de una crema tópica de DMSO al 50% y NAC por vı́a oral en su tratamiento no demostró diferencias significativas entre ambos, Anales de Cirugı́a Vascular aunque sus autores destacaron que el DMSO fue el en tratamiento mas eficaz62. Recientemente, tambi se ha utilizado la vitamina C en dosis altas por sus propiedades antioxidantes en una tentativa de prevenir su desarrollo despues de fractura de muñeca66. En este estudio, cuando recibieron una dosis de 500 mg/dı́a de vitamina C, sus autores mencionaron una frecuencia de SDRC en el 7% de pacientes tras fractura de Colles comparado con el 22% de los tratados con placebo. A pesar de estos resultados prometedores, esta clase de farmacos no se utiliza de manera difundida en su tratamiento. Fisioterapia La fisioterapia se recomienda ampliamente como tratamiento de primera lı́nea5, incluyendo ejercicios isometricos musculares de fortalecimiento y de amplitud del movimiento. En un ensayo aleatorizado, controlado, de publicación reciente, que examinó la eficacia de la fisioterapia, sus autores revelaron una reducción significativa de la gravedad de la discapacidad, del deterioro de la movilidad y del dolor67. En la practica, el propio dolor a menudo frustra estos intentos y son esenciales medidas para controlarlo que permitan la participación plena del paciente. cnicas de anestesia regional Te Los pacientes con dolor moderado o intenso que no responde a los farmacos y la fisioterapia, con signos y sı́ntomas de disfunción simpatica grave, y aquellos que experimentan una mejora destacada despu es de un bloqueo simpatico diagnóstico, son candidatos a un bloqueo anestesico regional. El objetivo es proporcionar analgesia, al mismo tiempo que se preserva la función motora, para facilitar el tratamiento y la rehabilitación. Los dos principales tipos de tecnicas regionales son los bloqueos nerviosos simpaticos y los bloqueos nerviosos somaticos/ simpaticos combinados. Bloqueo simpatico. Para tratar el SDRC se ha utilizado un anestesico local con o sin bloqueo simpatico con esteroides. Lamentablemente, apenas se han publicado ensayos controlados al respecto. En un metaanalisis de ensayos aleatorizados, controlados, series de casos retrospectivas y prospectivas, que incluyeron a 1.144 pacientes, se demostró que el beneficio del bloqueo simpatico con un anest esico local fue indistinguible del de placebo68. Pese a la falta de datos que lo respalden, los bloqueos nerviosos simpaticos se han utilizado durante años para el tratamiento de este sı́ndrome. Pueden ser m as eficaces si se aplican precozmente antes de que se establezcan vı́as centrales del dolor69. El bloqueo Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Vol. 22, N.º 2, 2008 simp atico crónico puede obtenerse con una simpatectomı́a. Puede llevarse a cabo quirúrgicamente o mediante t ecnicas quı́micas y de ablación por radiofrecuencia42,70,71. Simpatectomı´a (quı´mica/quirúrgica/por radiofrecuencia). La simpatectomı́a puede ser útil en pacientes con dolor mantenido por el sistema nervioso simp atico y sı́ntomas discapacitantes continuados que no responden a otros m etodos de tratamiento72. Antes de considerarla, en los pacientes debe obtenerse, como mı́nimo, un bloqueo simpatico diagnóstico positivo. En la simpatectomı́a quı́mica se utiliza alcohol o fenol para destruir la cadena simp atica71. La simpaticolisis por radiofrecuencia no ofrece ventajas sobre las t ecnicas con fenol73. La ablación quirúrgica de la cadena simp atica puede efectuarse mediante cirugı́a abierta o tecnicas mı́nimamente cruentas. En algunas series de simpatectomı́a quirúrgica se ha descrito una reducción del dolor a largo plazo (> 1 año) en hasta un 75% de pacientes74. La eficacia es similar para el sı́ndrome en la extremidad superior e inferior y, si se efectúa precozmente, se asocia con un mejor resultado69. No obstante, en un 7% de casos se han descrito secuelas adversas significativas, incluida hiperhidrosis compensadora, sı́ndrome de Horner, eyaculación retrógrada, lesiones ureterales y lesiones vasculares. Tambi en se ha descrito el desarrollo de un ‘‘nuevo SDRC’’, probablemente como consecuencia de la regeneración de la cadena simp atica74. Bloqueo som atico. En pacientes con dolor discapacitante persistente en los que el bloqueo del ganglio simp atico no es satisfactorio puede efectuarse un bloqueo de la conducción som atica del plexo braquial o lumbar75. Su objetivo es controlar hasta un grado suficiente el dolor sin un bloqueo motor, para que el paciente pueda participar en la fisioterapia. Puede efectuarse como modalidad en serie diaria o insertarse un cat eter para la administración frecuente de un tratamiento en bolo. Neuromodulación La neuromodulación es la manipulación de las vı́as centrales del dolor mediante la distribución de una corriente el ectrica o una sustancia quı́mica en el eje neural central. Los procedimientos de estimulación incluyen la acupuntura, la estimulación nerviosa anea (TENS) y la estimulación de la ectrica transcut el erica5,76,77. edula espinal y nerviosa perif m La TENS es una t ecnica no cruenta que produce la estimulación el ectrica a trav es de electrodos fijados en la piel, en el area del dolor o a nivel del tronco nervioso. En una serie a pequeña escala de pacientes con SDRC, se describió su eficacia en la mayor Sı´ndrome de dolor regional complejo 329 parte78. Como consecuencia de las parestesias que acompañan la estimulación, no es posible efectuar ensayos clı́nicos aleatorizados, controlados. La estimulación de la medula espinal (EME) es una forma de tratamiento utilizada para algunos tipos de dolor crónico. Se desconoce el mecanismo exacto de acción de esta tecnica, pero incluye un generador electrico que distribuye pulsos a un area identificada de la medula espinal. En dos revisiones sistematicas recientes de la EME79,80 se encontró tan sólo un ensayo aleatorizado, controlado, de esta tecnica en pacientes con SDRC76. En dicho ensayo sus autores describieron que la fisioterapia, junto con EME, comparado con la primera sola, produjo un efecto estadı́sticamente significativo pero clı́nicamente modesto a los 6 y 12 meses en la resolución del dolor entre pacientes con el sı́ndrome76. De forma parecida, en otros seis estudios de menor calidad metodológica, se sugiere una mejora leve o moderada del dolor con la EME79,80. Los autores concluyeron que se dispone de pruebas limitadas de la eficacia de esta tecnica en el tratamiento del sı́ndrome. Ademas, es de coste elevado y se asocia a una tasa de complicaciones del 25-75%76,80 (infecciones, fractura y migración de los electrodos, averı́as del equipamiento). Antes de iniciar el tratamiento debe establecerse un perı́odo obligatorio de ensayo. La estimulación nerviosa periferica utiliza una tecnica similar a la de la EME y en realidad puede tener un mecanismo similar de acción. En la actualidad, sólo se ha publicado una serie prospectiva sobre estimulación nerviosa periferica en el SDRC81. En este estudio, mas de la mitad de pacientes refirieron una reducción del dolor a largo plazo de, al menos, el 25%. PRONÓSTICO Con un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato, el pronóstico del sı́ndrome es favorable. Un diagnóstico erróneo prolongado y la ausencia de tratamiento dan lugar a discapacidad crónica. Se observan recaı́das en un 4-10% de casos 3 meses a 20 años despues del acontecimiento inicial. En un estudio con un seguimiento de 5 años entre pacientes con SDRC de la extremidad superior sus autores describieron que los pacientes continuaban experimentando un deterioro a largo plazo y discapacidades en las actividades de la vida diaria; el 26% tuvo que cambiar de trabajo y casi el 30% tuvo que dejar de trabajar durante mas de un año. En realidad, se estima que sólo uno de cada cinco de los afectados puede recuperar su nivel normal de funcionalidad82. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 330 Albazaz et al OBSERVACIONES DE CONCLUSIÓN Las caracterı́sticas del SDRC son f acilmente reconocibles, pero los conocimientos concernientes a su historia natural y su fisiopatologı́a siguen siendo muy limitados. No est an claras las opciones de tratamiento eficaces, debido a la escasez de estudios de diseño apropiado y a las dificultades para incluir a un número lo suficientemente elevado de pacientes con el proceso. La colaboración multic entrica en ensayos aleatorizados, controlados, de diseño apropiado contribuir a a resolver estos problemas. Hasta lo que los autores conocen, en la actualidad no estan en marcha ensayos de este tipo. Es probable que el sı́ndrome no se diagnostique lo suficiente porque entre los m edicos apenas hay una concienciación sobre el sı́ndrome. El proceso se asocia con morbilidades fı́sicas y psicológicas significativas y un notable deterioro de la funcionalidad del individuo afectado. En ausencia de pruebas apropiadas de un tratamiento eficaz, son esenciales un reconocimiento precoz y una estrategia multidisciplinaria para obtener un resultado óptimo. BIBLIOGRAFÍA 1. Veldman PH, et al. 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