Consumo de drogas y riesgo de recaída en la esquizofrenia

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45.951
ORIGINAL
Consumo de drogas y riesgo de recaída
en la esquizofrenia
F. Ariasa, S. Sáncheza y J.J. Padínb
aUnidad
de Psiquiatría. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid. bPsiquiatra. Lugo.
OBJETIVOS: El objetivo de este estudio fue valorar
la asociación del consumo de drogas con el riesgo de
recaída psicótica en la esquizofrenia.
PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyeron en el estudio
un total de 82 pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia, de 18-45 años de edad, que inician
tratamiento de forma consecutiva en un Centro de
Salud Mental. Se evaluaron las variables de consumo,
el Índice de Severidad de la Adicción (ASI) y la
Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS). Se
realizó un seguimiento durante un período de 5 años,
en el que se valoraron las recaídas, el cumplimiento
del tratamiento y la evolución del consumo de drogas.
Se llevó a cabo un análisis de supervivencia en el que
se comparó el tiempo hasta la recaída entre
consumidores y no consumidores de drogas, además
de un análisis de regresión de Cox para controlar
otras variables clínicas y terapéuticas.
RESULTADOS: Un 37,8% de los pacientes tenían una
dependencia de drogas a lo largo de la vida (incluido
alcohol y otras drogas, excepto tabaco). La
prevalencia de dependencia para las distintas drogas
fue la siguiente: a opiáceos el 9,8% de los pacientes, a
cocaína el 11%, a alcohol el 29,3%, a cannabis el
24,4%, a tabaco el 68,3% y a cafeína el 15,9%. Los
pacientes dependientes de cannabis (n = 20) tenían
mayor riesgo de recaídas, no alcanzando la
significación estadística (p = 0,1). El consumo de
drogas con propiedades psicotomiméticas (cocaína,
cannabis, LSD, anfetaminas) aumentó de forma
significativa el riesgo de recaídas. Este riesgo de
recaídas fue 6 veces mayor que en el grupo de no
consumidores de estas sustancias cuando se
controlaron otras covariables asociadas a las
recaídas, como la edad, el subtipo de esquizofrenia, la
puntuación en la escala PANSS y el cumplimiento con
el tratamiento.
CONCLUSIONES: El consumo de sustancias
psicotomiméticas aumenta el riesgo de recaídas
psicóticas de forma independiente a otras variables
clínicas y terapéuticas.
Palabras clave:
Esquizofrenia. Dependencia de drogas. Recaídas. Evolución.
Drug use and risk of relapse in
schizophrenia
OBJECTIVES: To study the association between drug
use and risk of psychotic relapse in schizophrenia.
MATERIAL AND METHODS: The sample consisted of
82 patients with schizophrenia, aged between 18 and
45 years old, who began treatment consecutively in a
mental health unit. The variables of drug use, the
Addiction Severity Index (ASI) and the Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS) were evaluated. A
5-year follow up was carried out and relapses,
compliance, and drug use were evaluated. A survival
analysis was performed by comparing the time until
relapse between drug users and non-users. The effect
of clinical and therapeutic covariates was analyzed
using the Cox regression model.
RESULTS: A total of 37.8% of patients showed
lifetime drug dependence (including alcohol and
other drugs except tobacco). The prevalence of
dependence for the different drugs was: opioids
9.8%, cocaine 11%, alcohol 29.3%, cannabis 24.4%,
tobacco 68.3%, and caffeine 15.9%. Cannabisdependent individuals (n = 20) had a greater but nonsignificant risk of relapse (p = 0.1). Use of
psychotomimetic drugs (cocaine, amphetamines,
hallucinogens, and cannabis) increased the risk of
relapse. The risk was higher (OR = 6) in this group
when corrected for age, psychotic subtype, PANSS
score, and compliance.
CONCLUSIONS: Use of psychotomimetic drugs
increases the risk of psychotic relapse independently
of other clinical and treatment factors.
Key words:
Schizophrenia. Drug dependence. Relapses. Outcome.
Correspondencia: Dr. F. Arias Horcajadas.
Unidad de Psiquiatría. Fundación Hospital Alcorcón.
Avda. Budapest, 4. 28922 Alcorcón. Madrid.
Correo electrónico: farias@fhalcorcon.es
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Arias F, et al. Consumo de drogas y riesgo de recaída en la esquizofrenia
INTRODUCCIÓN
La dependencia de drogas en pacientes esquizofrénicos presenta una elevada prevalencia1 y este consumo
repercute en las manifestaciones clínicas y en el curso
de la enfermedad2. En general, los pacientes psicóticos
con consumos asociados presentan un mayor incumplimiento terapéutico y más ingresos psiquiátricos3-6. Se
ha descrito un número más elevado de recaídas psicóticas con la dependencia de alcohol7 y de otras drogas8,9,
aunque los mecanismos de esta relación no se han establecido. Es posible que el consumo de drogas influya en
un menor cumplimiento del tratamiento con antipsicóticos, que ocasione una disminución de las concentraciones plasmáticas de neurolépticos por interacción farmacológica o que produzca una reactivación de los síntomas psicóticos inducidos por la droga. Así, se ha
observado que pueden existir interacciones entre los
neurolépticos y el consumo de cafeína, tabaco, cannabis,
alcohol o cocaína, pudiendo requerir mayores dosis de
antipsicóticos por este motivo7,10-13. En trabajos previos
hemos observado que la dependencia de drogas se asocia con mayor incumplimiento terapéutico14 y que la dependencia de cannabis se asocia con más recaídas a los
6 meses de seguimiento2. Sin embargo, en este último
trabajo sólo registramos 8 recaídas psicóticas y no controlamos otros factores que pudieran intervenir en las recaídas, por lo que prolongamos el período de seguimiento de la misma muestra.
El objetivo de este trabajo es valorar la repercusión del
consumo de drogas sobre el riesgo de recaída psicótica en
un seguimiento más prolongado y controlando otras variables clínicas y terapéuticas asociadas a la recaída.
PACIENTES Y MÉTODO
La descripción de la muestra se llevó a cabo en nuestro trabajo previo2 y se refleja en la tabla 1. Se incluyeron 82 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia según la clasificación
CIE-1015, de 18 a 45 años de edad, que acudieron de forma
consecutiva a un Centro de Salud Mental, realizando un seguimiento posterior. El período de seguimiento y recogida de datos abarca 5 años, desde enero de 1995 hasta enero de 2000.
En la valoración basal se recogieron variables clínicas y toxicológicas y se realizó una entrevista con el Índice de Severidad de la Adicción (ASI)16 y con la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS)17. Según la puntuación en la escala
PANSS, los pacientes fueron clasificados en subtipos positivo,
negativo o mixto al inicio del tratamiento, considerando la
puntuación compuesta de la PANSS y el percentil 75 para la
clasificación. La evaluación de los distintos consumos se realizó con la información del paciente y de la familia. Se valoró el
tiempo de supervivencia hasta que se produjera una recaída
psicótica considerando las pautas para el diagnóstico de la esquizofrenia de la clasificación CIE-10. Durante el seguimiento
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TABLA 1. Características sociodemográficas y
clínicas
Nº
Porcentaje
Edad (años)
30,5 (DE = 6,5) (rango, 18-43)
Varón
59
72
Solteros
68
83
Procedencia urbana
50
61
Convivencia con familia origen
71
87
Nivel de estudios
Primarios
53
65
Medios
22
27
Superiores
7
8
Situación laboral
Activo
15
17,5
Inactivo
28
34,1
Estudiante
8
9,8
Sus labores
3
3,7
Pensionista
17
32,9
Curso de la esquizofrenia
Continuo
8
9,8
Episódico déficit estable
35
42,7
Episódico remitente
26
31,7
Otros
13
15,8
Nº de episodios (n = 78)
0
4
5,1
1
17
21,8
2
23
29,5
3 o más
34
43,6
Tratamiento
Haloperidol
10
12,3
Risperidona
18
22
Formas depot
25
30,5
Otros
14
17,1
Combinaciones
12
14,6
Subtipos según puntuación de la PANSS basal
Negativa
41
50
Mixta
41
50
EEAG
49,9 (DE = 12,8) (rango, 20-70)
Edad de inicio esquizofrenia
(años)
21,6 (DE = 4,8) (rango, 12-38)
PANSS basal positiva
11,4 (DE = 5,9) (rango, 7-31)
PANSS negativa
20,8 (DE = 8,3) (rango, 7-42)
PANSS total
58,9 (DE = 16,0) (rango, 31-100)
n = 82.
se valoró el consumo de drogas, el cumplimiento con el tratamiento (toma de medicación y faltas a las consultas) y las dosis medias de neurolépticos. Las visitas de seguimiento se realizaron según la práctica clínica habitual.
Se llevó a cabo una estadística descriptiva y un análisis de supervivencia. Se analizaron las curvas de Kaplan-Meier hasta la
recaída según el consumo de drogas y se controlaron los efectos
de las covariables mediante un modelo de regresión de Cox.
RESULTADOS
Un total de 23 (28,0%) pacientes presentaba algún tipo de dependencia de drogas (opiáceos, cocaína, cannabis, anfetaminas o LSD), de los cuales la mayoría (20
pacientes, 24,4% sobre el total) eran dependientes de
cannabis. Si se incluía la dependencia de alcohol, 31 pacientes (37,8%) habían presentado algún tipo de drogo-
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Arias F, et al. Consumo de drogas y riesgo de recaída en la esquizofrenia
TABLA 2. Modelo de Cox predictivo de recaídas
Variable
(categoría de referencia)
Edad (años)
Cumplimiento (inadecuado)
Subtipo psicótico (negativo)
PANSS negativa
Consumo psicotomiméticos
(no consumo)
OR
IC del 95%
p
0,85
0,11
13,2
1,2
0,8-0,9
0,03-0,44
2,6-65,6
1,1-1,3
0,0002
0,002
0,002
0,002
6,2
1,6-23,8
0,007
χ2 = 35,9; gl = 5; p < 0,0001.
dependencia a lo largo de su vida; este grupo fue considerado inicialmente para el análisis bivariante. El consumo de tabaco fue el más prevalente y 56 pacientes
(68,3%) cumplían criterios de dependencia de tabaco.
Las diferencias sociodemográficas y clínicas entre estos
subgrupos de pacientes dependientes y no dependientes
han sido descritas con anterioridad2. Se realizó una media de seguimiento para cada paciente de 21,6 meses
(DE = 1,8) (rango de 0-62 meses; mediana de 23 meses;
rango intercuartil de 31 meses).
Durante el período de seguimiento se produjeron 19 recaídas, 26 pacientes se perdieron durante el seguimiento y
37 permanecían en tratamiento al final del mismo. Las pérdidas presentaron características intermedias entre el subgrupo que permanecía y los que recayeron. La edad era
mayor en los que permanecían durante el seguimiento (media de 32,6 años; DE = 0,9), respecto a los que recaían
(27,8 años; DE = 1,6) o se perdían para el seguimiento
(29,3 años; DE = 1,2) (p = 0,02). Los varones predominaron en el grupo de recaídas, respecto a los que se perdían y
los que permanecían (83, 78 y 62% respectivamente; p =
0,2). La edad de inicio de la enfermedad fue de 22,4 años
para los que permanecían, de 21 años para las pérdidas y
de 20,6 años para las recaídas (p = 0,3). El período de seguimiento de los pacientes fue de 28,8 meses de media para los que permanecían, 33,2 meses para las recaídas y 4
meses para las pérdidas (p < 0,001). No había diferencias
en la puntuación de la escala PANSS. El perfil de consumo
de sustancias fue similar entre el grupo de pérdidas y los
pacientes que seguían en tratamiento y más favorable que
en el grupo de las recaídas. Los porcentajes para los pacientes dependientes de tabaco fueron: un 83% para el grupo de recaídas, un 63% para el de pacientes perdidos para
el seguimiento y un 65% para los que permanecen; para la
dependencia de cannabis las cifras fueron del 39, 26 y
16%, respectivamente, y para la dependencia de drogas, incluyendo alcohol, del 50, 37 y 32%, respectivamente.
Al comparar a los pacientes dependientes de drogas
(alcohol y drogas ilegales; n = 31) con los no dependientes, los primeros tenían un tiempo de supervivencia
4 meses inferior de media, que no alcanzó la significación estadística (p = 0,2). Tampoco se obtuvieron resul-
tados significativos al comparar las dependencias de tabaco y de alcohol de forma aislada. Los 20 pacientes
con dependencia de cannabis presentaron 7 recaídas,
frente a las 12 de los 62 pacientes sin esa dependencia,
con una media de supervivencia 7 meses inferior (30,4
frente a 37,4 meses; p = 0,1). Considerando el grupo de
consumidores de sustancias psicotomiméticas a lo largo
de la vida (cannabis, cocaína, LSD o anfetaminas) (n =
38), se registraron 13 recaídas (34,2%) frente a seis en
el grupo no consumidor (13,6%) (media de supervivencia en grupo de consumidores de 31,3 meses; DE = 3,7;
IC del 95%, 24,1-38,5 y media en no consumidores de
40,0 meses; DE = 2,2; IC del 95%, 35,6-44,4; OR = 3,1;
p = 0,02). No había diferencias en la edad media o en la
edad de inicio de la enfermedad entre los dos subgrupos.
En el modelo de regresión de Cox se introdujeron
aquellas variables que en el análisis bivariante se asociaron con la presencia de recaídas y aquellas que clínicamente parecían relevantes. Se incluyeron el sexo, la edad,
la edad de inicio de la esquizofrenia, la dosis de antipsicóticos (variable categórica con 3 niveles: bajas, medias y
altas, utilizando como medida de referencia los miligramos de haloperidol), el cumplimiento con el tratamiento
(categorizado en cumplimiento adecuado o malo), el subtipo de esquizofrenia (negativo o mixto), la severidad de
la esquizofrenia (según la puntuación en la escala
PANSS) y la severidad en el consumo (puntuación en las
subescalas de alcohol y drogas del ASI). Como covariables estadísticamente significativas asociadas a las recaídas obtuvimos la edad del paciente (factor protector), el
adecuado cumplimiento del tratamiento (factor protector),
el subtipo psicótico (mayor riesgo de recaídas en subtipo
mixto respecto al subtipo negativo) y la puntuación en la
subescala negativa de la PANSS. El consumo de psicotomiméticos aumentó 6 veces el riesgo de recaída (OR =
6,2; IC del 95% 1,6-23,8) cuando se controlaban las otras
variables (tabla 2) (figs. 1 y 2).
DISCUSIÓN
El consumo de drogas con capacidades psicotomiméticas (cocaína, cannabis, LSD, anfetaminas) aumenta el
riesgo de recaída psicótica en pacientes esquizofrénicos
de forma independiente de otras variables. Cuando se
controlan variables que son relevantes en el riesgo de
recaída, como el cumplimiento del tratamiento o el subtipo de esquizofrenia, el consumo de estas sustancias
puede provocar una recaída posiblemente por su capacidad de inducir síntomas psicóticos. De cualquier forma,
no detectamos un inicio más precoz de la enfermedad en
estos pacientes. Se ha descrito que el consumo de otras
drogas, como el alcohol, favorece las recaídas, posiblemente debido a un peor control del tratamiento6,7,18. NoPsiq Biol 2002;9(2):63-67
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Arias F, et al. Consumo de drogas y riesgo de recaída en la esquizofrenia
(Modelo de regresión)
1,2
Consumo
1,0
No Consumo
Supervivencia acumulada
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
10
20
30
40
50
Tiempo supervivencia (meses)
Fig. 1. Función de supervivencia según el consumo de
psicotomiméticos (modelo de regresión de Cox).
3,5
Consumo
3,0
No Consumo
2,5
Riesgo acumulado
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
0
10
20
30
40
50
Tiempo supervivencia (meses)
Fig. 2. Función de riesgo (Hazard) según consumo de
psicotomiméticos.
sotros no detectamos una influencia del alcohol o del tabaco en el riesgo de recaídas, aunque estos consumos sí
repercuten en las manifestaciones clínicas2. En otro estudio de seguimiento realizado en nuestro medio se ha
observado que el consumo de cannabis y alcohol aumenta el riesgo de recaídas y el incumplimiento terapéutico, pero cuando se valoró el consumo de alcohol de
forma aislada, éste no influyó en el riesgo de recaída9.
No podemos conocer el riesgo de recaída que produce el
consumo de cocaína por el escaso número de consumi66
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dores. Parece destacado el papel del consumo de cannabis; así, aunque no llegó a alcanzar la significación estadística debido al reducido tamaño de la muestra, se produjo un 15% más de recaídas en el subgrupo de dependientes de cannabis y 7 meses menos de media hasta la
recaída. Cuando se aumenta el tamaño del subgrupo, incluyendo consumidores de otras sustancias psicotomiméticas, el efecto resultó ser estadísticamente significativo y se observó también una mayor relevancia clínica,
sugiriendo un papel importante de la cocaína. En un estudio similar al nuestro, con un tamaño muestral semejante y un análisis de supervivencia, se detectó un efecto
similar del abuso de cannabis sobre el riesgo de
recaídas8. Las posibles explicaciones de estos autores
fueron la hiperactividad dopaminérgica debida al consumo de cannabis; la influencia del cannabis sobre el metabolismo de los antipsicóticos, que ocasionaría una reducción de las concentraciones plasmáticas a pesar de
tomar dosis similares o una mayor vulnerabilidad al estrés y, por consiguiente, mayor facilidad para las recaídas en los psicóticos consumidores de cannabis. Otro
estudio con una muestra inferior y un seguimiento prolongado también puso de manifiesto que el consumo de
cannabis era un inductor de recaídas psicóticas19.
Existe una serie de limitaciones en el presente estudio. La evaluación de los consumos se basó en la información del paciente y la familia y no se realizaron determinaciones toxicológicas, lo que posiblemente infravaloró la prevalencia de éstas. Se consideró la presencia
de consumo a lo largo de la vida y no el consumo actual, valorando más el efecto mantenido que el efecto
del consumo agudo, efectos que pueden repercutir de
forma distinta en las manifestaciones clínicas y en la
evolución de la esquizofrenia. El número de pacientes
con recaídas fue escaso, lo que limita la valoración de
los efectos del consumo sobre la evolución de los pacientes y produce unos intervalos de confianza amplios.
Además, se realizaron análisis de subgrupos no previstos inicialmente tras observar que la pertenencia al grupo de dependientes de drogas no se asoció con el riesgo
de recaídas, aumentando el número de pruebas estadísticas previstas en un principio. Hubo un número importante de pérdidas con características sociodemográficas
y clínicas intermedias entre el grupo que recayó y el que
permaneció en tratamiento y, aunque se constató que
bastantes de estas pérdidas fueron debidas a cambios geográficos o del profesional que les atendía, posiblemente existe un porcentaje importante de recaídas en este
subgrupo que podría modificar los resultados obtenidos.
Son necesarios más estudios que intenten controlar
los efectos independientes de cada droga sobre el riesgo
de recaída psicótica, controlando otras variables clínicas
y terapéuticas relevantes, para poder evaluar la magnitud del problema. Son recomendables estudios con
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Arias F, et al. Consumo de drogas y riesgo de recaída en la esquizofrenia
muestras más amplias y períodos de seguimiento más
prolongados para poder obtener un mayor número de
acontecimientos finales para el análisis de supervivencia.
BIBLIOGRAFÍA
1. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd
LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and
other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment
Area (ECA) study. JAMA 1990;264:2511-8.
2. Arias F, Sánchez S, Padín JJ. Influencia del consumo de drogas en las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia [en
prensa]. Actas Esp Psiquiatr, 2002.
3. Bartels SJ, Teague GB, Drake RE, Clark RE, Bush PW, Noordsy DL. Substance abuse in schizophrenia: Service utilization and costs. J Nerv Ment Dis 1993;181:227-32.
4. Brady KT, Anton R, Ballenger JC, Lydiard RB, Adinoff B,
Selander J. Cocaine abuse among schizophrenic patients. Am
J Psychiatry 1990;147:1164-7.
5. DeQuardo JR, Carpenter CF, Tandon R. Patterns of substance
abuse in schizophrenia: nature and significance. J Psychiat
Res 1994;28:267-75.
6. Drake RE, Osher FC, Wallach MA. Alcohol use and abuse in
schizophrenia. A prospective community study. J Nerv Mental Dis 1989;177:408-14.
7. Soni SD, Brownlee M. Alcohol abuse in chronic schizophrenics: implications for management in the community. Acta
Psychiatr Scand 1991;84:272-6.
8. Linszen D, Dingemans PM, Lenior ME. Cannabis abuse and
the course of recent-onset schizophrenic disorders. Arch Gen
Psychiatry 1994;51:273-9.
9. Martinez MJ, Varo JR, Aguinaga M, Calcedo A. Consumo de
cannabis y alcohol como factores pronósticos en la evolución
a corto plazo de la esquizofrenia. Actas Luso Esp Neurol Psiquiatr 1995;23:189-92.
10. Prosser RA, Pickens RW. Catecholamines, drug abuse and
schizophrenia. En: Pickens RW, Heston LL, editors. Psychiatric factors in drug abuse. New York: Grune and Stratton,
1979.
11. Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in
schizophrenia: relationship to psichopathology and medication side effects. Am J Psychiatry 1992;149:1189-94.
12. Knudsen P, Vilmar T. Cannabis and neuroleptic agents in
schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1984;69:162-74.
13. Seibyl JP, Satel SL, Anthony D, Southwick SM, Krystal JH,
Charney DS. Effects of cocaine on Hospital course in schizophrenia. J Nerv Ment Dis 1993;181:31-7.
14. Arias F, Padín JJ, Fernández MA. Consumo y dependencia de
drogas en la esquizofrenia. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr
1997;25:379-89.
15. Organización Mundial de la Salud. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Trastornos
Mentales y del comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.
16. McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G, et al. The fifth edition of the Addiction Severity Index. J Subst Abuse Treat 1992;9:199-213.
17. Kay SR, Fiszbein A, Opler L. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for Schizophrenia. Schizophr Bull
1987;13:261-76.
18. Osher FC, Drake RE, Noordsy DL, Teague GB, Hurlbut SC,
Biesanz JC, et al. Correlates and outcomes of alcohol use disorder among rural outpatients with schizophrenia. J Clin Psychiatry 1994;55:109-13.
19. Caspari D. Cannabis and schizophrenia: results of a follow-up
study. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999;249:45-9.
Psiq Biol 2002;9(2):63-67
67