Aplicación para Servicios Suplementarios Educacionales Nombre del Estudiante: ______________________________________ (Favor imprima su nombre) Nivel: . Dirección: _______________________________________________________________ Escuela: Año Escolar: . 2011-2012 . Escoja su selección: ___ Mi hijo/a participara en el Programa de Servicios Suplementarios este año académico. * Como padre/encargado de este estudiante, yo he seleccionado de la lista provista, la siguiente agencia/proveedor aprobada por el estado para ofrecer tutoría educacional: (http://education.state.nj.us/ses/2011/) __________________________________________________________ Agencia/Proveedor Suplementario Seleccionado Yo entiendo que: 1. Para que mi niño pueda participar en el programa de servicios de Lectura, Lenguaje, Matemáticas, Ciencia y la proficiencia en Ingles para estudiantes con proficiencia limitada en Ingles, sin importar los puntos obtenidos en las pruebas del estado o del distrito. 2. El distrito mantendrá un acuerdo con el proveedor, y se me notificara cuando debo reunirme con el representante de la agencia/proveedor y el representante de escuela con el propósito de establecer las metas educacionales para mi hijo/a. 3. El proveedor me informara regularmente del progreso académico de mi hijo/a. 4. Es la obligación del distrito escolar, durante el año escolar 2011-12, de pagar hasta/pero no mas de $1,034 por los servicios seleccionados. Los servicios serán descontinuados cuando los $1,034 sean exhaustos. Yo entiendo que será mi responsabilidad asumir el pago a la agencia seleccionada, si yo deseo que mi hijo/a continué con los servicios cuando el dinero se agote. 5. Mi estudiante debe asistir al programa. Si el/ella esta ausente mas de 4 veces, mi hijo/a será dado de baja del programa. 6. Los servicios de tutoría serán terminados cuando mi hijo/a haya usado los $1,034 establecidos para el servicio. 7. Los costos de transportación de ida y vuelta al programa serán mi responsabilidad. ____________________________ Firma del Padre/Encargado _____________________ Teléfono (Día) ___________ Fecha ____________________________ _____________________ Nombre del Padre/Encargado Impreso Teléfono (Noche) *Si desea ayuda seleccionando el proveedor de servicios suplementarios, comuníquese con el Dr. Albert D. Graham, Director de Niñez & Servicios Federales al (856) 299-7025, Ext. 1125. Fecha Límite: Favor de devolver la aplicación tan pronto como le sea posible a la oficina de consejera. ADG/SESrequestformsp To be completed by Guidance Counselor ____ Eligible ____ Not Eligible ____ Gender ____ Race ____ ESL ____ Sp. Ed.