Técnica de Melles

Capítulo 8
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
(DALK): Técnica de Melles
— Maniobras y Signos para visualizar la Profundidad de la Incisión
— Técnica Quirúrgica de Melles para la DALK
• Viscodisección
— Complicaciones
— Resultados
— Experiencia Personal
— Bibliografía
Capítulo 8
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK):
Técnica de Melles
Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín
Los trabajos publicados por Gerrit Melles
desde 1999 han supuesto una cierta popularización del procedimiento de DALK. La originalidad de su técnica consiste en la descripción de
una serie de maniobras para visualizar la profundidad de la disección lamelar durante la cirugía (1) basándose en un abordaje posterior (a
diferencia de todas las técnicas descritas hasta
ahora que usan un abordaje anterior para alcanzar el plano predescemético); para ello, emplea
una serie de signos que se producen después de
llenar la cámara anterior (CA) con aire: en condiciones normales es difícil distinguir la superficie posterior de la córnea durante el acto quirúrgico debido a que el índice de refracción es
similar en la córnea y en el humor acuoso (HA);
sin embargo, al intercambiar aire por HA en la
CA, se crea una interfase óptica en la superficie
posterior de la córnea que nos permite conocer
a qué profundidad nos encontramos.
Comentaremos en primer lugar cuáles son los
signos y maniobras que nos permitirán conocer
la profundidad de la disección; a continuación,
describiremos la técnica quirúrgica de Melles
para la DALK con aportaciones de nuestra experiencia personal; posteriormente hablaremos de
las complicaciones tanto intra como postoperatorias para pasar a analizar los resultados publicados y nuestra modesta experiencia personal.
caso de 30 gauge) a través de una paracentesis.
La burbuja de aire en la CA actúa como un
espejo convexo por lo que, si nos acercamos a
la cara anterior de la córnea con un cuchillete,
veremos dos imágenes especulares del mismo
(fig. 1): una es la imagen reflejada desde la
superficie corneal anterior y la otra desde la
superficie corneal posterior: de este modo,
podemos hacernos una idea del espesor corneal
el cual es la mitad de la distancia entre la punta
del cuchillete y la imagen reflejada desde la
superficie posterior corneal («mirror effect» o
«signo del espejo»).
Cuando comenzamos a introducir el cuchillete en el espesor del estroma corneal, podemos observar un reflejo de luz especular y semicircular cerca de la punta del cuchillete: este
reflejo se produce debido a la indentación de
tejido durante la realización de la incisión
(«indentation effect» o «signo de la indenta-
Maniobras y Signos para visualizar
la Profundidad de la Incisión
Para conseguir con éxito la profundidad adecuada donde comenzar la disección, la primera
maniobra que realizamos es un intercambio de
HA por aire con una cánula roma (en nuestro
Fig. 1: «Mirror effect» o «signo del espejo»: el espesor corneal puede estimarse calculando el punto medio entre la
punta real del cuchillete sobre la cara anterior de la córnea
(1) y su imagen especular desde la cara posterior (2).
112
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Fig. 2: «Indentation effect» o «signo de la indentación»: la banda oscura existente entre la punta del cuchillete y el reflejo
especular de luz va haciéndose cada vez menor a medida que penetramos en la profundidad del estroma corneal (A,B,C).
En la última imagen (D), se puede ver el signo del pliegue, señal de que hemos alcanzado la MD.
ción»). El espacio que existe entre la punta del
cuchillete y el reflejo de luz es el tejido de córnea aún no penetrado por el cuchillete: este
espacio puede ser objetivado por el cirujano
como una banda oscura que se encuentra justo
alrededor de la punta del cuchillete. El grosor de
esta banda oscura disminuye a medida que
vamos avanzando con el cuchillete en las capas
más profundas del estroma (fig. 2).
Cuando el cuchillete se aproxima a la superficie posterior (fig. 3), pueden apreciarse unos
pequeños pliegues en la zona más profunda del
tejido corneal («folding effect» o «signo de los
pliegues»). A medida que el cuchillete está más
profundo, aumenta el número, anchura y movi-
lidad de los pliegues: estos signos se pueden
usar como indicadores de la cercanía de la
punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea, a la membrana de Descemet (MD).
Técnica Quirúrgica de Melles para
la DALK
Nosotros realizamos este técnica desde un
abordaje temporal o temporal-superior (de igual
forma que se hace en una facoemulsificación
estándar) ya que es importante sentirse cómodo a
la hora de manejar todos los instrumentos. Pensamos que un abordaje superior como describe
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
113
Fig. 3: «Folding effect» o «signo de los pliegues»: a medida que el cuchillete se aproxima a la MD, se pueden apreciar
pequeños pliegues en el tejido corneal posterior alrededor de la punta del cuchillete.
Melles en su artículo original (2) dificulta la comodidad para maniobrar con las diferentes espátulas.
La cirugía se inicia abriendo la conjuntiva en
el sitio elegido y realizando una incisión escleral
de unos 5 mm de longitud y unas 250 micras de
profundidad a 1 mm del limbo; es interesante
cauterizar todos los vasos de la zona para evitar
la entrada de sangre en la interfase durante las
maniobras de disección ya que esto puede dificultar la visualización. Bien con un cuchillete
calibrado de 3,2 mm similares a los que se usan
para crear la incisión en la cirugía de facoemulsificación o bien con un cuchillete tipo Crescent,
se diseca un túnel escleral hasta que entramos
mínimamente en estroma corneal. A continua-
ción, se realiza una paracentesis con un cuchillete de acero de 15° a unos 3 sectores horarios en
sentido de las agujas del reloj: en nuestra experiencia, esta paracentesis debe tener el tamaño
justo para permitir la entrada de una cánula de 30
gauge ya que, si es mayor, el aire tenderá a escapar de la CA. A través de la paracentesis y con
una cánula de 30 gauge, aspiramos HA de la CA
para que nos permita introducir una burbuja de
aire con la misma cánula; el aire es inyectado
hasta que toda la CA está completamente llena y
el ojo tiene una presión firme. Nosotros solemos
hidratar la paracentesis una vez conseguida la
burbuja de aire con el objetivo de que éste no
escape de la CA con las maniobras de disección.
114
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
A través del tunel escleral que previamente
hemos realizado, se introduce la primera de las
espátulas diseñadas por Melles (2110, DORC
Internacional b.v., Zuidland, Holanda) la cual
es, realmente, un cuchillete romo (fig. 4-B). Este
instrumento se debe ir acercando hacia la MD
hasta que conseguimos visualizar los pliegues
de la misma. Para ello, debemos ir observando
los tres signos descritos en el epígrafe anterior
(figs. 1, 2 y 3). Consideramos este paso el más
importante de toda la cirugía ya que es en este
momento donde debemos alcanzar el plano
predescemético.
Una vez conseguida la profundidad de disección deseada, cambiamos a la segunda espátula
de Melles (fig. 4-C): con ella comenzamos la
disección de la MD realizando movimientos laterales que, en un primer momento, serán de
amplitud muy limitada hasta que vayamos creando un espacio suficiente que nos permita realizar
movimientos más amplios con los que llegaremos al limbo a ambos lados de la incisión. Es
difícil establecer normas sobre cómo realizar la
disección: los movimientos deben ser suaves,
intentando visualizar siempre los pliegues que se
producen en la MD y sin inclinar la espátula
hacia abajo; con experiencia se puede conseguir
cierta soltura en estas maniobras si bien nunca
deben realizarse de forma brusca para evitar una
perforación. Si esta se produjera (contingencia
muy posible al operar un queratocono), se podrá
objetivar inequívocamente ya que el aire pasa de
la CA al plano de disección: si después de la perforación la CA permanece formada y considera-
Fig. 4: Juego de espátulas diseñado por Gerrit Melles para
la disección de la MD (2110, DORC Internacional b.v.,
Zuidland, Holanda).
mos que el ojal permitirá una buena aposición
de la córnea donante, podremos continuar la
disección; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP).
Con esta segunda espátula conseguiremos disecar unos 180° de tejido corneal. A partir de aquí,
usaremos la tercera de las espátulas de Melles
(fig. 4-D) para terminar la disección de toda la
córnea hasta el limbo en sus 360°.
Con las maniobras descritas lo que hemos conseguido es crear un espacio virtual completo entre
el estroma profundo y la MD y, a continuación, se
debe extraer aire de la CA a través de la paracentesis para bajar la presión intraocular (PIO) y
poder realizar con comodidad el siguiente paso.
A través del bolsillo escleral creado inicialmente,
introducimos viscoelástico de forma suave y controlada: iremos viendo como la MD se separa del
estroma profundo y se crea una especie de «pseudocámara anterior» (fig. 5). A nosotros nos parece
una buena maniobra dar un punto de nylon en la
incisión antes de comenzar la inyección de viscoelástico ya que de esta manera se evita que éste
escape a través del túnel escleral.
Finalizada la «formación» de esta «segunda
cámara anterior», podemos pasar a la trepanación. Habitualmente existe viscoelástico sobre
la superficie ocular debido al escape que ocurre
a través de la incisión; por ello, consideramos
importante limpiarlo con una hemosteta de
merocel para poder obtener una correcta succión. Colocamos el trépano (en nuestro caso, de
Hessburg-Barron) centrado sobre la superficie
anterior corneal y aplicamos la succión. Una
vez asegurada la succión procedemos a la trepanación hasta que aparece viscoelástico: en
este momento hemos alcanzado el bolsillo
estromal disecado. Liberamos la succión y retiramos el trépano. Con tijeras corneales (las que
habitualmente use cada uno en una QPP), se
procede a completar la disección del disco corneal anterior intentando que las hojas de las tijeras se mantengan perpendiculares a la superficie corneal (de la misma forma que en una QPP)
pero con especial cuidado de no perforar la MD
en este momento: para ello es útil ayudarse con
más viscoelástico inyectado entre la MD y el
estroma profundo disecado.
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
115
Fig. 5: «Pseudocámara Anterior» creada por inyección de viscoelástico en el espacio virtual existente entre el estroma profundo y la MD.
Cuando se ha retirado el botón corneal del
receptor, se lava completamente el viscoelástico
que queda sobre la MD y se pasa al manejo y
sutura del botón donante: estas maniobras no
difieren en nada de lo ya expuesto en el capítulo anterior y remitimos al lector a dicho epígrafe.
En la figura 6 se resume en 9 imágenes los
pasos realizados con esta técnica.
Fig. 6: Técnica de Melles para DALK resumida en 9 pasos. (A) Inyección de aire en CA. (B) Buscando el plano predescemético con la 1.ª espátula de Melles. (C) Disección de 180 grados con la 2.ª espátula de Melles. (D) Disección de los 360 grados
con la 3ª espátula de Melles. (E) Inyección de viscoelástico en el espacio virtual creado entre el estroma profundo y la MD para
crear una seudocámara anterior. (F) Trepanación hasta que escape viscoelástico. (G) El botón receptor es retirado con tijeras
teniendo cuidado de no lesionar la MD. (H) Sutura del botón donante al que previamente se ha retirado la MD. (I) Aspecto final.
116
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Viscodisección
Usando los mismos principios descritos anteriormente para alcanzar el plano predescemético, Melles describió en 2000 su técnica de Viscodisección (3). La diferencia con la técnica de
disección manual es que, en el caso de la Viscodisección se entra directamente con una
aguja de 30 gauge unida a una jeringa llena de
viscoelástico. Una vez alcanzado el plano predescemético (usando los tres signos ya conocidos: espejo-indentación-pliegues) se inyecta
directamente viscoelástico para separar la MD
del estroma suprayacente. A partir de aquí, la
trepanación y sutura del botón donante no difieren en nada de lo ya descrito.
Como ya se comentó en el capítulo anterior,
en el artículo en el que Melles describe esta técnica (3) se produjo un 20% de perforación (5
ojos de 25) en ojos de banco. De los tres
pacientes en los que la realizó in vivo, en uno
se produjo una microperforación que condujo a
una pseudocámara anterior y en otro la perforación fue considerada de suficiente tamaño
como para reconvertir a QPP. Estos resultados
han influido, probablemente, en que esta técnica no se haya abierto camino.
Complicaciones
La complicación más frecuente que puede
ocurrir durante la cirugía es que, durante las
maniobras de disección, se produzca una perforación (muy frecuente al operar un queratocono): como ya hemos comentado, cuando ocurre, el aire pasa de la CA al plano de disección;
si después de la perforación la CA permanece
formada y consideramos que el ojal permitirá
una buena aposición de la córnea donante,
podremos continuar la disección; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP).
Para el manejo de las complicaciones postoperatorias (proliferación epitelial en la entrecara, rechazo estromal y epitelial, «pseudocámara
anterior»), nos remitimos en todo a lo descrito
en el capítulo 7.
Se ha descrito una complicación directamente relacionada con esta técnica (4,5): el uso de
aire intracamerular puede resultar en una
midriasis media paralítica posiblemente producida por isquemia iridiana (síndrome de UrretsZavalia). Para intentar evitar esta contingencia,
consideramos importante que el tiempo de
disección, que es durante el cual el aire está a
tensión en la CA, sea minimizado al máximo;
por otra parte, es deseable dejar la mínima cantidad de aire posible en el postoperatorio en la
CA así como intentar evitar su inyección en CA
si se produce una «pseudocámara anterior».
Resultados
Melles (2) comunicó un 12% (3 ojos) de microperforación en 25 ojos de banco en los que realizó su técnica de disección lamelar profunda; en
todos consiguió terminar la disección de la MD.
En el mismo trabajo, publica 7 casos realizados in
vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro se
produce una microperforación que no precisa
reconversión a QPP. Caporossi (6) ha comunicado
un 10% de perforación con la técnica de Melles.
En su trabajo original (2), Melles comunicó
una MAVCC media de 0,7±0,3 (rango: 0,251,0) con un cilindro final que varió entre 1 y 3,5
dioptrías. La paquimetría central osciló entre
620 y 730 micras sin evidencia de edema epitelial o estromal. El seguimiento medio fue de
4,8±2,8 meses. Este mismo autor tiene reflejados sus últimos resultados en su página web
(www.niioc.nl/edalkcrs/edalk.htm): en una serie
de 68 ojos con un seguimiento de 12 meses, la
MAVCC media fue de 0,8±0,1, el astigmatismo
de 2,6±1,6 dioptrías, la paquimetría final de
660±50 micras y la densidad celular endotelial
media de 2.240±475 células/mm2; en esta serie,
la tasa de perforación fue de un 10% (7/68).
Caporossi (6) ha comunicado sus resultados
con esta técnica en 9 ojos con queratocono. El
78% de los ojos consiguió una agudeza visual
corregida de 0,66 o mejor, la paquimetría postoperatoria media fue de 605±46 micras y la
densidad celular endotelial media postoperatoria de 2.273±229 células/mm2.
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Los resultados respecto al endotelio corneal
han sido favorables con esta técnica. Van Dooren (7) ha encontrado una pérdida de células
endoteliales del 11% a los 6 meses, 13% a los
12 meses y 14,2% a los 24 meses de la cirugía.
La pérdida endotelial entre los 12 y 24 meses
fue sólo del 1,2%. Los autores concluyen que
con esta técnica quirúrgica se produce una
caída inicial de la densidad celular endotelial
seguida de una pérdida celular fisiológica.
Experiencia Personal
En la tabla 1 se refleja la modesta experiencia personal con esta técnica de uno de los
autores (AVC) en sus primeros 15 casos. Nos
gustaría hacer los siguientes comentarios.
De los 15 ojos en los que hemos intentado una
DALK, en 3 de ellos (20%) no se ha conseguido
debido a perforación intraoperatoria: pero hay
que hacer notar que no fue en los primeros casos
sino en 2 casos con queratocono (en los que existe la posibilidad de que hubiera roturas en la MD
que pasaron inadvertidas en el estudio preoperatorio) y en un caso en el que la perforación estaba prácticamente asegurada ya que se trataba de
un paciente con 2 descemetoceles. Aunque el
queratocono supone una excelente indicación
para la DALK, hay que resaltar que, cuando hay
roturas en la MD, por ejemplo, cuando ha habido
un hydrops previo, esta técnica debe contraindicarse pues la MD ya está rota antes de empezar la
cirugía y es seguro que encontraremos una perforación. Para ilustrar los resultados de la DALK en
el queratocono, haremos de nuevo referencia al
trabajo de Watson y colaboradores (8): operaron
51 ojos con queratocono: en 26 utilizaron una
técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en
19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una
QPP; la media de mejor agudeza visual corregida
(MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK
pero estas diferencias no son significativas; los
resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares en ambas técnicas; los autores concluyen finalmente que, en el tratamiento
del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este
117
caso, lamelar anterior profunda) puede ser una
alternativa igualmente segura.
En 3 casos más se ha producido una perforación intraoperatoria pero el resultado final ha
sido exitoso: en 2 de ellos existió una seudocámara anterior resolviéndose una de ellas nada
menos que al mes y medio de la intervención.
Hay 4 ojos en los que existe una evidente limitación visual pero en ninguno de estos casos
dicha contingencia está relacionada con la técnica; queremos decir con esto que la misma limitación se hubiera producido si se hubiera realizado
una QPP: en el caso 4 la causa es un astigmatismo irregular por descentramiento; en el paciente
número 6 existe una isquemia macular debido a
una retinopatía diabética; el caso número 9 está
pendiente de ser operado de catarata; por último,
en el paciente número 10 existe un leucoma central después de un defecto epitelial persistente: en
este paciente se está produciendo una vascularización de la entrecara (fig. 7).
En 3 ojos existe una mejoría evidente después de que los propios pacientes manifestaran
ser ojos amblíopes (en uno de ellos, debido al
corto período de seguimiento, aún puede existir
ganancia de MAVCC).
Es importante destacar que el diagnóstico
causal era herpético en 6 casos y, en 4 de
ellos, existía vascularización profunda con
adelgazamiento corneal y brotes de queratouveítis herpética (figs. 8 a 11: casos 2, 3, 5 y
12): estos casos presentan un alto riesgo de
rechazo después de una QPP y en ninguno de
Fig. 7: Vascularización que se está iniciando en la entrecara del paciente número 10 que presenta, además, un
leucoma central debido a un defecto epitelial persistente.
118
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Tabla 1. Resumen de los 15 casos con más de un mes de evolución operados por el mismo autor (AVC)
Nº
Sexo Edad Ojo
1
Mujer
Diagnóstico
Fáquico
Pseudofáquico
MAVCC Evolución
Preop (meses)
MAVCC
Postop
Cil. Rx.
Postop
Cil. Topo
Postop
Incidencias
Observaciones
69
OD
Leucoma Postherpético sin Vacularización
Pseudofáquico
0,1
36
0,65
4
3,75
(1)
2 Hombre 43
OI
Leucoma Postherpético con Vacularización
Profunda y Adelgazamiento Corneal
Fáquico
CD a
1 metro
30
1,0
1,75
3,25
(2)
3 Hombre 40
OD Leucoma Postherpético con Vacularización
Profunda y Adelgazamiento Corneal
Pseudofáquico
0,05
26
0,8
5
6,50
(3)
4 Hombre 33
OI
Fáquico
CD a
1 metro
12
0,1
No valorable
12
(4)
Astigmatismo
Irregular
5
OD Leucoma Postherpético con Vacularización
Profunda y Adelgazamiento Corneal
Fáquico
0,05
12
0,6
2,5
3,75
(5)
Mujer
35
Leucoma Central Postcausticación
Insuficiencia Límbica Parcial
6 Hombre 54
OD
Leucoma después de Vitrectomía Posterior
en un paciente Diabético
Pseudofáquico
0,05
12
0,15
5
6,75
(6)
7 Hombre 22
OD
Queratocono
Fáquico
0,3
12
1,0
4
5
Perforación
Intraoperatoria.
Reconversión a QPP
8 Hombre 22
OI
Leucoma Corneal después de Queratitis
Infecciosa Postraumática en un paciente
operado con LASIK
Fáquico
0,15
9
0,7
2
2,75
9 Hombre 74
OD
Leucoma Postherpético sin Vacularización
Fáquico
0,05
9
0,15
No valorable
4,5
(9)
10 Hombre 50
OI
Leucoma Corneal después de Queratitis
Infecciosa Postraumática
Fáquico
0,1
7
0,2
No valorable
5,50
Astigmatismo
Irregular
(10)
11 Hombre 28
OI
Queratocono
Fáquico
0,2
5
0,8
3
3,5
Perforación
Intraoperatoria.
Reconversión a QPP
12 Mujer
56
OD
Leucoma Postherpético Vascularizado
Fáquico
CD a
1 metro
3
0,3
8
8
(12)
13 Hombre 21
OD
Queratocono
Fáquico
0,05
2
0,2
4,5
4,6
(13)
14 Hombre 35
OI
Descemetoceles en Leucoma Postherpético
con Vacularización Profunda
Fáquico
MM
2
0,4
6
8,75
QPP a los 7 días
debido a perforación
intraoperatoria y
seudocámara anterior
15 Hombre 32
OD
Ectasia Corneal Post-LASIK
Fáquico
0,2
1,5
0,4
3
3
(15)
MAVCC: Mejor Agudeza Visual con Corrección; Cil. Rx.: Astigmatismo Refractivo (dioptrías); Cil. Topo: Astigmatismo Topográfico (dioptrías); QPP: Queratoplastia Penetrante; MM: Movimiento de Manos; CD:
Contar Dedos; SC: Sin Corrección. (1): microperforación con formación de seudocámara anterior y resolución a los 7 días tras inyección de SF6. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1; (2):
brotes de queratouveítis herpética durante 15 años. Se produjo una queratitis estromal necrotizante a los 3 meses de la cirugía que requirió nuevo implante corneal; (3): microperforación sin formación de seudocámara anterior. Brotes de queratouveítis herpética durante 3 años. Extirpación de pterigium con implante de injerto limboconjuntival del ojo adelfo a los 15 meses de la cirugía. En tratamiento tópico por
glaucoma, probablemente inducido por tratamiento prolongado con corticoides preoperatoriamente; (4): precisó implante de membrana amniótica en el mismo acto quirúrgico debido a insuficiencia límbica
parcial. La limitación visual se debe a un astigmatismo irregular debido a descentramiento del injerto. Está pendiente de nueva queratoplastia; (5): brotes de queratouveítis herpética durante 4 años. Ambliopía:
la MAVCC referida por la paciente era de 0,2; (6): la limitación visual se debe a isquemia macular debida a retinopatía diabética; (9): microperforación con formación de seudocámara anterior y resolución
espontánea al mes y medio tras la intervención. La limitación visual se debe a una catarata que está pendiente de ser intervenida; (10): presenta una severa alteración de la superficie ocular por blefaritis. Precisó implante de membrana amniótica a los 2 meses de la cirugía debido a defecto epitelial persistente. La limitación visual se debe al leucoma residual central. Está pendiente de nueva queratoplastia; (12):
brotes de queratouveítis herpética durante 2 años. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1. El astigmatismo es alto debido a que no ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC;
(13): ambliopía: la MAVCC referida por el paciente era de 0,2. A los 2 meses de la cirugía ya se ha alcanzado su MAVCC. No ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC; (15): no ha sido
retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC.
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
119
Fig. 8: Caso número 2. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1
metro. (C y D) Aspecto postoperatorio (obsérvese partículas en la entrecara). MAVCC: 1,0.
Fig. 9: Caso número 3. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05. (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,8.
120
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Fig. 10: Caso número 5. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05 (ambliopía).
(C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,6.
Fig. 11: Caso número 12. Leucoma postherpético. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1 metro (ambliopía). (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,3 (tan sólo 3 meses de evolución: obsérvese aún los pliegues en la MD).
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
nuestros 12 ojos se ha producido un episodio
de rechazo estromal o epitelial (ni, por
supuesto, endotelial). Nos parece interesante
hacer mención a un caso de queratitis estromal necrotizante (paciente número 2) a los 3
meses de la cirugía inicial: este caso fue reintervenido mediante explante del injerto original e implante de un nuevo injerto y el resultado final es de MAVCC de 1,0.
Por último, señalar que en los pacientes con
más de 9 meses de evolución en los que el astigmatismo refractivo y topográfico es valorable, las
cifras medias de estos son 3,37 (rango: 1,75-5) y
4,46 (rango: 2,75-6,75) respectivamente.
Queremos por tanto hacer notar que, a pesar
de que a primera vista los resultados puedan
parecer desesperanzadores, no hay ningún caso
en el que se haya producido un resultado no
satisfactorio debido a la técnica en sí; más bien
al contrario: casos en los que la posibilidad de
rechazo endotelial estaba prácticamente asegurada con una QPP, han presentado un resultado
altamente satisfactorio con la técnica DALK.
121
Bibliografía
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