queratoplastia lamelar: técnicas quirúrgicas

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QUERATOPLASTIA LAMELAR: TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
QUERATOPLASTIA LAMELAR:
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
24
Alberto Villarrubia Cuadrado
Javier Mendicute del Barrio
Juan José Pérez Santonja
Íñigo Jiménez-Alfaro Morote
José Luis Güell Villanueva
QUERATOPLASTIA LAMELAR:
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
AUTORES
Alberto Villarrubia Cuadrado
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Oftalmología La Arruzafa
Córdoba
Javier Mendicute del Barrio
Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia
Servicio Vasco de Salud/Osakidetza
Donostia/San Sebastián
Begitek Clínica Oftalmológica
Donostia/San Sebastián
Juan José Pérez Santonja
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto Oftalmológico de Alicante
Universidad Miguel Hernández
Alicante
Íñigo Jiménez-Alfaro Morote
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Fundación Jiménez Díaz
Universidad Autónoma
Madrid
José Luis Güell Villanueva
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona
Universidad Autónoma
Barcelona
Comunicación Solicitada
81 Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología
Zaragoza, 2005
© 2005 Alberto Villarrubia Cuadrado
Javier Mendicute del Barrio
Juan José Pérez Santonja
Íñigo Jiménez Alfaro Morote
José Luis Güell Villanueva
Sociedad Española de Oftalmología
Realización y producción:
MAC LINE, S.L.
Ilustraciones:
Román Ferrero
ISBN:
Depósito Legal: MImprime:
INDUSTRIA GRÁFICA MAE, S.L.
Edita:
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Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
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Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia
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Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona
Barcelona
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Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia
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Marta Calatayud Pinagua
Servicio de Oftalmología
Hospital General
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Barcelona
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Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto Oftalmológico de Alicante
Universidad Miguel Hernández
Alicante
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Instituto de Oftalmología La Arruzafa
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Barcelona
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Madrid
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Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
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Barcelona
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Universidad Miguel Hernández
Alicante
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Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva
Instituto de Oftalmología La Arruzafa
Córdoba
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Unidad de Polo Anterior y Cirugía Refractiva
Instituto de Oftalmología La Arruzafa
Córdoba
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Unidad de Párpados y Vías Lagrimales
Instituto de Oftalmología La Arruzafa
Hospital Universitario Reina Sofía
Córdoba
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Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona
Barcelona
Fortino Velasco
Unidad de Córnea y Cirugía Refractiva
Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona
Barcelona
Marta Úbeda
Servicio de Oftalmología
Hospital Donostia
Servicio Vasco de Salud/Osakidetza
Donostia/San Sebastián
Abreviaturas y Anglicismos
La literatura médica (la literatura científica en general) está inevitablemente unida al idioma inglés. Antes de realizar esta monografía, los autores consideramos la posibilidad de desarrollar nuestros propios acrónimos en castellano al referirnos a las distintas técnicas de queratoplastia lamelar; sin embargo, llegamos a la conclusión de
que el lector que quisiera profundizar en estas técnicas, inevitablemente iba a encontrarse con acrónimos en
Inglés que, de no estar suficientemente aclarados, podrían conducirle a conceptos erróneos. Es por esto que, a
pesar de que en cada capítulo se ha aclarado suficientemente el significado de cada sigla, hemos querido resumir en estas primeras páginas el significado de las abreviaturas y anglicismos más frecuentes que, en relación con
la queratoplastia lamelar, se encontrarán en esta monografía. No hemos creído necesario aclarar términos más
habituales que se consideran “universales” (LASIK, PRK, INTACS, Stem Cells, etc). A pesar de todo, en algunos
capítulos de la monografía se podrán encontrar alguunos conceptos con siglas en castellano (QPP, MAVCC, etc).
ALK
Anterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Anterior
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial
ALTK
Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty
Queratoplastia Terapéutica Lamelar Automatizada
(también se usa este acrónimo para referirnos al
sistema de cámara anterior artificial de Moria)
BCVA
Best Corrected Visual Acuity
Mejor Agudeza Visual Corregida
Big Bubble
Técnica de la Gran Burbuja (Anwar)
CLAT
Customized Lamellar Ablation for Transplant
Ablación Personalizada guiada por Mapa de Elevación Corneal
DALK
Deep Anterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
Queratoplastia Estromal Profunda
DLEK
Deep Lamellar Endothelial Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
MAVCC
Mejor Agudeza Visual con Corrección
MAVSC
Mejor Agudeza Visual Sin Corrección
MD
Membrana de Descemet
MD-ALKP
Maximum Depth Anterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Anterior de Máxima Profundidad
PLK
Posterior Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Posterior
QLP
Queratoplastia Lamelar Periférica
QPL
Queraoplastia Lamelar
QPLP
Queratoplastia Lamelar Posterior
QPP
Queratoplastia Penetrante
DLKP
Deep Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Profunda
SLK
ELK
UCVA
Uncorrected Visual Acuity
Mejor Agudeza Visual Sin Corrección
Endothelial Lamellar Keratoplasty
Queratoplastia Lamelar Endotelial
Superficial Lamellar Keratoplasty
Queratectomía Lamelar Superficial
ÍNDICE
PRÓLOGO ........................................................................................................................
Autor
11
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................
Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda
13
Capítulo 2
INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES ..............................................
Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez
23
Capítulo 3
QUERATECTOMÍA LAMELAR SUPERFICIAL .....................................................................
Juan J. Pérez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muñoz
33
Capítulo 4
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL AUTOMATIZADA ....................
Íñigo Jiménez-Alfaro, Juan José Pérez Santonja, Alberto Villarrubia
45
Capítulo 5
QUERATOPLASTIA LAMELAR PERIFÉRICA .......................................................................
Rosalía Méndez Fernández, Íñigo Jiménez-Alfaro
59
Capítulo 6
QUERATOPLASTIA LAMELAR DE GRAN DIÁMETRO Y TRASPLANTE DE STEM CELLS ...
Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta Úbeda
69
Capítulo 7
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK):
TÉCNICAS DE DISECCIÓN MANUAL, CON AIRE, SUERO Y VISCOELÁSTICO ....................
Alberto Villarrubia, Íñigo Jiménez-Alfaro, Rafael Sánchez Pedraza, Antonio Hidalgo
Capítulo 8
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TÉCNICA DE MELLES ...
Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín
87
109
Capítulo 9
QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) ASISTIDA CON LÁSER ..
José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán
123
Capítulo 10
QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ASISTIDA POR MICROQUERATOMO
(ABORDAJE ANTERIOR EN LA PLK) .................................................................................
José Luis Güell, Nancy Sandoval, Óscar Gris, Javier Gaytán Melicoff, Fortino Velasco,
Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero
135
Capítulo 11
QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR. QUERATOPLASTIA LAMELAR ENDOTELIAL
PROFUNDA ......................................................................................................................
Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren
143
PRÓLOGO
Texto correspondiente al prólogo
12
Prólogo
Capítulo 1
Introducción
— Historia
— Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante
— Clasificación y Tipos de Queratoplastia Lamelar
— Estructura de esta Monografía
— Bibliografía
Capítulo 1
Introducción
Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Elisa Palacín, Pilar Martínez Uceda
Desde los inicios de la Historia de la Cirugía
Corneal hasta bien entrado el siglo XX, el método
prácticamente único de recambio de tejido corneal era la Queratoplastia Lamelar (QPL) (1-3). Sin
embargo, debido a la mejoría en los procedimientos de conservación de los tejidos y a los
avances en las técnicas de microcirugía, la Queratoplastia Penetrante (QPP) se convirtió en el
método más utilizado de trasplante corneal
durante la segunda mitad del siglo pasado, relegando a la QPL a un procedimiento con finalidad
casi exclusivamente tectónica. Esto fue favorecido
por el hecho de que con las queratoplastias lamelares se observó que la visión final conseguida no
era adecuada: ello era debido, fundamentalmente, a problemas de irregularidad y cicatrización en
la entrecara (4), lo que conducía a astigmatismo
irregular. Además, las dificultades técnicas y los
tiempos quirúrgicos excesivamente largos (5) terminaron por desprestigiar las diferentes técnicas
de QPL que se habían desarrollado. Con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos como terapéuticos, se ha suscitado un nuevo
interés por las técnicas de cirugía lamelar corneal
con finalidades ópticas (6-13).
El término Queratoplastia Lamelar o Queratoplastia Laminar (QPL) hace referencia al reemplazo del tejido corneal dañado por tejido
donante, dejando en posición el tejido corneal
no alterado. Las potenciales ventajas de un procedimiento lamelar sobre uno penetrante (aunque esto lo iremos matizando a lo largo de esta
monografía) serían: la menor posibilidad de
rechazo (siempre que estemos hablando de una
queratoplastia lamelar en la que no se trasplante el endotelio); la menor incidencia de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la
menor inducción de astigmatismo y, por tanto,
la recuperación funcional y anatómica más
rápida; la menor posibilidad de endoftalmitis; la
mayor disponibilidad de tejido (ya que no es
necesario un endotelio absolutamente sano); la
posibilidad de poder utilizar una córnea donante para varios procedimientos y la menor incidencia de efectos secundarios relacionados con
los esteroides (glaucoma, catarata) ya que la
necesidad de estos puede ser menor.
Historia
La QPL fue ya sugerida por von Walter en
1840 (1). La idea fue retomada por von Hippel
en 1888 (2) y por Filatov en 1935 (3). En 1959,
Hallerman intentó disecar por primera vez la
Membrana de Descemet (MD) (14); también fue
él el primero en utilizar un botón corneal de
espesor total (incluyendo el endotelio) con el
objetivo de mejorar los resultados ópticos tras
una QPL. McCulloch tuvo en cuenta este trabajo y, en 1963, confirmó que el endotelio del
botón donante podía desprenderse fácilmente
mientras que la MD permanecía intacta, si bien,
con sus típicas estrías (15). Malbran pensó que
la granulación de la entrecara se podría reducir
mediante la disección no manual de la córnea
receptora; por esto, disecó solo la perifería de la
córnea y, a partir de ahí, mediante una tracción
centrípeta, llegaba a la parte central y más delgada de la córnea («peeling» o «pelado») (4).
A partir de aquí se han desarrollado técnicas
para sustituir la capas más superficiales de la córnea, otras para sustituir toda la córnea salvo el
estroma más profundo junto con la MD y el endotelio (o, incluso, solamente estas dos estructuras)
y, por último, técnicas que persiguen recambiar
16
1. Introducción
solamente el estroma profundo con la MD y el
endotelio cuando el daño se encuentra en estas
estructuras.
Las técnicas que se han descrito para trasplantar únicamente las capas más superfciales de la
córnea se han basado bien en la disección manual
(16) o, fundamentalmente, en la disección mecánica descrita por primera vez por José Barraquer
(17) usando el microqueratomo por él diseñado.
La disección profunda bajo visualización directa en un plano de clivaje natural entre el estroma
profundo y la MD fue descrita por Anwar en 1974
(18). Describió que esta disección producía un
lecho extraordinariamente homogéneo para el
botón donante: fue por tanto el primero en describir la disección de la MD. Anwar también usó un
Tabla 1. Trabajos publicados que resumen
la Historia de las QPLs
Autor
Año
Von Hippel
1880
Filatov
1930
Hallermann
1959
Malbran
1965
Barraquer
1972
Anwar
1974
Archila
1984-1985
Sugita
1997
Tsubota
1998
Melles
1998
Melles
1999
Amayem-Anwar
2000
Azar
2000
Terry
2001
Anwar
2002
Referencia
Texto
Técnica
2
3
14
4, 5, 27
17
18
20
6
8
22
9, 10
11
13
23
21
ALK
DALK
DALK
DALK
DALK
PLK
DALK
DALK
PLK-ELK
PLK-DLEK
DALK
Referencia Texto: referencia bibliográfica al final de este
capítulo.
ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior
Lamellar Keratoplasty).
DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep
Anterior Lamellar Keratoplasty).
PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar
Keratoplasty).
ELK: Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lamellar Keratoplasty).
DLEK: Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Deep
Lamellar Endothelial Keratoplasty).
botón donante de espesor completo pero, a diferencia de Hallerman, él extrajo la MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la mayor reacción
inflamatoria así como la cicatrización y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por
una MD dejada en su lugar en el tejido donante
fueron posteriormente confirmados en un estudio
histológico por Morrison y Swan (19). La disección
hasta la MD fue de nuevo descrita por Archila (20)
en 1984: para ello usó una inyección intraestromal
de aire y una espátula de disección para facilitar el
acceso a la MD sin perforarla. Años después, Sugita (6) publicó su experiencia para llegar a la MD
con la técnica de hidrodelaminación. Posteriormente Tsubota (8) describió un abordaje manual
hasta la MD realizando la técnica que él denominó «Divide y Vencerás». Últimamente, Melles ha
diseñado su propio instrumental para conseguir
una disección óptima de la MD (9). El avance más
reciente en este tipo de abordaje ha sido descrito
por Anwar (21) en la técnica que él ha denominado de la «Gran Burbuja» («Big Bubble»).
Por último, debemos hacer mención a los
últimos avances que se están produciendo en el
recambio del tejido corneal posterior. La primera descripción en este sentido ha sido la realizada por Azar (13) mediante un abordaje anterior
asistido por microqueratomo. El abordaje posterior ha sido descrito por Melles (22) denominando a su técnica Queratoplastia Lamelar Posterior;
más tarde fue modificado por Terry (23) el cual
ha variado incluso la denominación de la técnica (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda),
produciéndose entre ambos un intercambio de
opiniones no exento de polémica (24,25).
En la tabla 1 resumimos las referencias de los
que, a nuestro entender, pueden ser los trabajos
clave para valorar la evolución en la Historia de
las QPLs.
Queratoplastia Lamelar frente
a Queratoplastia Penetrante
La primera QPL para rehabilitación visual fue
realizada, como ya se ha comentado, por Arthur
von Hippel en el último cuarto del siglo XIX (2).
Durante la primera mitad del siglo XX, antes de
1. Introducción
la llegada de los esteroides y del desarrollo de
los bancos de ojos, la QPL fue una técnica quirúrgica frecuentemente utilizada para la rehabilitación óptica y tectónica de la córnea. Con la
introducción de nuevas técnicas quirúrgicas,
suturas, microscopio quirúrgico, esteroides y el
mejor entendimiento de la fisiología endotelial,
la QPP se convirtió en el procedimiento corneal de elección para la rehabilitación visual, relegando a la QPL a indicaciones tectónicas y a un
3-8% de todos los injertos corneales a finales de
los años setenta (7).
Con pocas excepciones, la QPL óptica antes
de 1975 era un proceso manual tedioso y largo
que dejaba a los pacientes con una agudeza
visual corregida de 0,6 o peor (26). Variaciones
en la preparación del lecho corneal como la
técnica de pelado de Malbran (27) o el microqueratomo de Barraquer (17), acortaron el tiempo de la cirugía pero no mejoraron la calidad de
visión final: la QPP todavía ofrecía una mejor
calidad de visión. En el queratocono, una enfermedad con endotelio sano y, por tanto, apropiada para QPL, la QPP era exitosa (incluso antes
de 1975). En una gran serie comparando QPP y
QPL en pacientes con queratocono, Richard y
colaboradores (28) encontraron que el 88% de
los pacientes con QPP frente al 62% de los
pacientes con QPL consiguieron un nivel de
visión de 0,6 o mejor.
Sin embargo, la QPP sufre una pérdida celular endotelial progresiva. En un reciente trabajo
(29), el grupo de Belmonte reportó una pérdida
celular media de 35,26% en 60 ojos con un
seguimiento medio de 14,7 meses. En 2003,
Thompson y colaboradores (30) publicaron una
serie en la que seguían 3992 ojos (de los cuales
352 eran reinjertos) operados mediante QPP; el
seguimiento mínimo era de 1 mes y el máximo
de 15 años; el fracaso del injerto ocurrió en el
10% de los pacientes y, en el 29% de ellos, el
fracaso endotelial primario fue la causa de que
los injertos dejaran de funcionar.
Por otra parte, el éxito a largo plazo de la
QPP requiere un manejo temprano y agresivo
del rechazo endotelial. En la serie de Thompson
(30) el rechazo endotelial fue la segunda causa
del fracaso de todos los injertos (del 10% de los
17
injertos que perdieron su transparencia, en el
27% de ellos la causa desencadenante fue un
rechazo endotelial); este rechazo endotelial era
mucho más frecuente en determinadas patologías de base (queratitis herpética, queratitis intersticial) que en otras (queratocono, distrofia endotelial de Fuchs). En cualquier caso, también se
han publicado series con una alta tasa de rechazo endotelial tras QPP en queratocono: Olson
(31) comunica un 31% de rechazo endotelial
sobre 93 ojos operados si bien, en ninguno de
ellos se produjo un fallo del injerto.
Por tanto, las ventajas inherentes a la QPL ya
mencionadas anteriormente, asociadas a otras
como su insignificante pérdida celular endotelial, el riesgo reducido de rechazo y el ser un
procedimiento extraocular (o mínimamente
intraocular) (7,32), la convertirían en un tratamiento más deseable que la QPP para el queratocono y otros trastornos en los que el endotelio
esté sano (siempre que el resultado visual pudiera ser comparable a la QPP).
Hace más de 25 años, José Barraquer resumió las condiciones necesarias para mejorar los
resultados visuales con la QPL en los siguientes
puntos (17): (a) minimizar el proceso de cicatrización (consiguiendo planos muy profundos en
la disección manual o mediante el uso de
microqueratomos); (b) conseguir una capa posterior corneal de espesor uniforme; (c) conseguir
unas superficies de disección uniformes, tanto
en el lecho como en el injerto; (d) conseguir un
espesor adecuado del tejido donante; (e) asegurar una buena coaptación de los bordes y (f)
mantener una interfase limpia. Como vemos, el
aspecto más importante en el que pueden resumirse estos requisitos es que la calidad de la
superficie de disección sea lo más homogénea
posible. Estas premisas han servido como líneas
maestras durante la evolución de las técnicas
lamelares en los últimos 25 años y, en la actualidad, muchas de las técnicas disponibles, tanto
QPLs manuales profundas como QPLs con
microqueratomo, junto con el mejor manejo de
las interfases derivado de técnicas refractivas
como el LASIK, han hecho posible que muchas
de las premisas visionadas por Barraquer sean
alcanzadas. De hecho, las cifras comunicadas
18
por Richard (28) se han tornado similares en las
2 técnicas en un reciente trabajo de Watson y
colaboradores (33) pertenecientes al Moorfields
Eye Hospital de Londres: en dicho estudio se
demuestra que, si bien la media de mejor agudeza visual corregida (MAVCC) en la QPP es
mejor que en la QPL, estas diferencias no son
significativas; además, los resultados refractivos
y la incidencia de complicaciones son similares
entre ambas modalidades de recambio corneal;
por tanto, se concluye que, en el tratamiento del
queratocono, la QPP no debe ser la indicación
inicial por defecto si no que la QPL (en este
caso, lamelar anterior profunda) puede ser una
alternativa igualmente segura.
1. Introducción
Clasificación y Tipos de Queratoplastia
Lamelar
Con todo lo mencionado hasta ahora, se
puede intuir que las diferentes técnicas de QPL
desarrolladas se pueden dividir en tres grandes
grupos (fig. 1):
A) Técnicas en las que se recambia el tejido
corneal anterior. Es la denominada Queratoplastia Lamelar Anterior (ALK como acrónimo
del inglés «Anterior Lamellar Keratoplasty») o
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial.
Esta técnica está indicada en los trastornos corneales que afectan a las 300 µm superficiales de
la córnea y que mantienen un endotelio corneal
Fig. 1: Representación esquemática de las distintas capas de la córnea en la que se señalan las técnicas que pueden ser
empleadas para el tratamiento de la patología corneal dependiendo de la profundidad que alcance.
PTK: Fotoqueratectomía Terapeútica.
ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty).
DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty).
PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty).
1. Introducción
19
Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con fibrosis subepitelial corneal severa después de cirugía
refractiva con técnica LASEK. (A) y (B): aspecto preoperatorio. AV: 0,1 con +0,75 (–3 × 35º). (C) y (D): postoperatorio de
ALK a las 24 horas. AV: 0,8 con +4 (-6 × 25º).
sano (fig. 2). Dentro de esta modalidad, podemos establecer dos subgrupos:
1) Cuando la disección del estroma anterior
se realiza de forma manual; esta técnica está
prácticamente relegada a casos con finalidad
únicamente tectónica.
2) Utilizando un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como un lecho
estromal receptor adecuado.
B) Técnicas en las que se sustituye todo el tejido corneal excepto el complejo MD-endotelio.
Existen para estas técnicas diferentes denominaciones (en algunas de ellas se acepta dejar intacto
parte del estroma profundo). La disección, como
veremos, es siempre manual pero, según los casos,
se pueden ayudar de aire, suero, viscoelástico,
varias combinaciones de estos elementos o, incluso, de material especialmente diseñado para ello.
En general denominaremos a estas técnicas como
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK
como acrónimo del inglés «Deep Anterior Lamellar Keratoplasty»). Con esta modalidad se pueden
abordar casos en los que la alteración estromal
corneal afecte más allá de las 300 µm superficiales (siempre que el endotelio esté sano). En los
últimos años, varios grupos están trabajando en
DALK pero asistida mediante láser excímer para
acceder a los planos corneales más profundos de
una forma lo más homogénea posible.
C) Técnicas en las que se trasplanta el tejido corneal posterior incluyendo MD-endotelio
(normalmente también se incluye estroma profundo). Se han denominado genéricamente
Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK como
acrónimo del inglés «Posterior Lamellar Keratoplasty»). Han sido descritos 2 tipos de abordaje:
20
1) Abordaje Anterior, en el que se utiliza un
microqueratomo para acceder a los planos corneales profundos. Ha recibido varios nombres:
Queratoplastia Posterior asistida con Microqueratomo (Azar) (13), Queratoplastia Lamelar Endotelial (ELK como acrónimo del inglés «Endothelial
Lamellar Keratoplasty») (Jones y Culbertson) (34)
o Endoqueratoplastia (Busin) (35).
2) Abordaje Posterior: mediante un abordaje
escleral se accede al complejo MD-endotelio.
Fue inicialmente descrita por Melles (22) y
denominada Queratoplastia Lamelar Posterior
(PLK) si bien Terry (23) ha modificado el instrumental y la ha denominado Queratoplastia
Lamelar Endotelial Profunda (DLEK como acrónimo del inglés «Deep Lamellar Endothelial
Keratoplasty»).
Estructura de esta Monografía
El plantearnos escribir esta monografía surgió
como colofón a un curso impartido en el Congreso de la SEO celebrado en Córdoba en 2004.
En dicho curso, los autores intentamos sistematizar la mayoría de las técnicas que hoy día existen dentro de la denominación de Queratoplastia Lamelar (QPL) y exponer nuestra experiencia. Dicha sistematización ha sido ya expuesta
en las líneas precedentes y será la que se seguirá en esta obra con algunas matizaciones que
pasamos a resumir.
Fig. 3.
1. Introducción
En el capítulo 2 se hará un breve repaso a las
indicaciones de cada uno de los tres abordajes
principales de las QPLs. Los siguientes capítulos
se destinarán a describir con mayor minuciosidad las técnicas quirúrgicas mencionadas y los
resultados recogidos en la literatura con cada
una de ellas. El objetivo principal de esta obra
será la descripción de técnicas quirúrgicas.
Antes de comenzar con la cirugía sustitutiva
lamelar, haremos un repaso en el capítulo 3 a la
técnica de Queratectomía Lamelar Superficial
para tratamiento de alteraciones corneales que
ocupan las 100-150 µm superficiales.
En el capítulo 4 comenzaremos con las técnicas propiamente dedicadas al trasplante lamelar. Describiremos la Queratoplastia Lamelar
Anterior Superficial (ALK). Nos ha parecido interesante introducir un capítulo (capítulo 5) en el
que se describan las técnicas de queratoplastia
lamelar anterior periférica mediante disección
manual.
Como tema intermedio entre las técnicas de
recambio corneal anterior y las alteraciones de
la superficie ocular, describiremos en el capítulo 6 la Queratoplastia Lamelar de gran diámetro
asociada al trasplante de células madre.
Los siguientes tres capítulos estarán dedicados a técnicas de Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK). En el capítulo 7 repasaremos los abordajes a planos profundos corneales
mediante disecciones puramente manuales o
ayudadas con aire, suero o viscoelástico. El
capítulo 8 lo dedicaremos a la técnica de DALK
descrita por Gerrit Melles: pensamos que esta
técnica merece un apartado especial debido a
que ha sido, en cierto modo, la que ha popularizado la DALK en el mundo occidental. Por
último, en el capítulo 9 trataremos de la tecnología del láser excímer y del láser de femtosegundo como ayuda para la Queratoplastia
Lamelar Anterior Profunda.
La Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK)
desde un abordaje anterior asistida por microqueratomo será desgranada en el capítulo 10. El
capítulo 11 estará dedicado al abordaje escleral
de la PLK descrito por Melles y Terry.
En la figura 3 esquematizamos lo que a partir de ahora vamos a desarrollar.
1. Introducción
Bibliografía
1. Mühlbauer FX. Ubre Transplantation der Cornea.
Gekrönte Preisschrift. Munich. Jos. Lindauer, 1840.
Abstract in Zeis: Schmidt CC (ed): Jahrbücher der in
und ausländischen gesammten Medizin. Leipzig,
Otto Wigand, 1842; 267-268.
2. von Hippel A. Eine neue Methode der Hornhauttransplantation. Albrecht v. Graefes Arch Ophthal 1888;
34: 108-130.
3. Filatov VP. Transplantation of the cornea. Arch Ophthalmol 1935; 13: 321-323.
4. Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. In: King
JH Jr, McTigue JW, eds. The Cornea World Congress. London/Washington DC: Butterworth, 1965: 511-518.
5. Malbran E, Stefani C. Lamellar keratoplasty in corneal ectasias. Ophthalmologica 1972; 164: 59-70.
6. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with
complete removal of pathological stroma for vision
improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-188.
7. Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal
endothelial specular microscopy following deep
lamellar keratoplasty with lyophilized tissue. Eye
1998; 12: 619-622.
8. Tsubota K, Kaido M, Monden Y, et al. A new surgical technique for deep lamellar keratoplasty with single running
suture adjustment. Am J Ophthalmol 1998; 126: 1-8.
9. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333.
10. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH.
A quick surgical technique for deep, anterior lamellar
keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19:
427-432.
11. Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in
keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: 76-80.
12. Terry MA. The evolution of lamellar grafting techniques
over twenty-five years. Cornea 2000; 19: 611-616.
13. Azar DT, Jain S, Sambursky R. A new surgical technique of microkeratome-assisted deep lamellar keratoplasty with a hinged flap. Arch Ophthalmol 2000;
118: 1112-1115.
14. Hallerman W. Verschiedenes über Keratoplastik. Klin
Monatsbl Augenheilkd 1959; 135: 252-259.
15. McCulloch C, Thompson GA, Basu PK. Lamellar keratoplasty using full thickness donor material. Trans Am
Ophthalmol Soc 1963; 61: 154-180.
16. Paufique L, Charleux J. Lamellar keratoplasty. En:
Casey TA eds. Corneal Grafting. London, Butterworths; 1972: 121.
17. Barraquer JI. Lamellar keratoplasty (special techniques). Ann Ophthalmol 1972; 4: 437-469.
21
18. Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty. Trans
Ophthalmol Soc UK 1974; 94: 163-171.
19. Morrison JC, Swan KC. Full tickness lamellar keratoplasty: a histologic study in human eyes. Ophthalmology 1982; 89: 715-719.
20. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of
host tissue with intrastromal air injection. Cornea
1984-85; 3: 217-218.
21. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to
bare Descemet´s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 398-403.
22. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea
1998; 17: 618-626.
23. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results. Cornea 2001; 20: 239-243.
24. Melles GR. A Disagreement. Letters to the Editor.
Ophthalmology 2004; 111: 193.
25. Terry MA. Author replay. Letters to the Editor. Ophthalmology 2004; 111: 194-195.
26. Anwar M. Dissection technique in lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1972; 56: 711-713.
27. Polack FM. Lamellar keratoplasty. Malbran’s «peeling
off» technique. Arch Ophthalmol 1971; 86: 293-295.
28. Richard JM, Paton D, Gasset AR. A comparison of
penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty in
the surgical management of keratoconus. Am J Ophthalmol 1978; 86: 807-811.
29. Orts P, Calatayud M, Rodrigo F, Belmonte J. Biomicroscopía especular en córneas donantes antes de la
queratoplastia y tras un año de seguimiento. Microcirugía Ocular 2004; 12: 5-8.
30. Thompson R, Price M, Bowers P, Price F. Long-term
Graft Survival after Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2003; 110: 1396-1402.
31. Olson R, Pingree M, Ridges R, Lundergan M, Alldredge C, Clinch T. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications.
J Cataract Refract Surg 2000; 26: 987-991.
32. Wood TO. Lamellar transplants in keratoconus. Am J
Ophthalmol 1977; 83: 543-545.
33. Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E.
Comparision of deep lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in patients with keratoconus.
Ophthalmology 2004; 111: 1676-1682.
34. Jones D, Culbertson W. Endothelial lamellar keratoplasty (ELK). Invest Ophthalmol Vis Sci 1998; 39: S76.
35. Busin M, Arffa RC, Sebastiani A. Endokeratoplasty as
an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium. Initial
results. Ophthalmology 2000; 107: 2077-2082.
Capítulo 2
Indicaciones de las Queratoplastias
Lamelares
— Indicaciones Tectónicas de la QPL
— Indicaciones Ópticas de la QPL
A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALK
B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALK
C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK
— Bibliografía
Capítulo 2
Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
Alberto Villarrubia, Elisa Palacín, Javier Gersol, Concepción Aránguez
Como hemos visto en el capítulo anterior, la
queratoplastia lamelar (QPL) ha estado desprestigiada durante la última mitad del siglo pasado ya
que su rendimiento óptico dejaba mucho que
desear (1); por ello, la finalidad era casi exclusivamente tectónica. Sin embargo, con el desarrollo de nuevos avances técnicos tanto diagnósticos
como terapéuticos, se están consiguiendo, desde
el punto de vista funcional, resultados similares
(2) a la queratoplastia penetrante (QPP). La indicación de la QPL puede ser, por tanto, con una
finalidad tectónica o con una finalidad óptica.
Sin embargo, no debemos, ni mucho menos,
proclamar la muerte de la QPP. Los procedimientos lamelares aún representan un escaso
porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. La elección de un procedimiento (penetrante o lamelar), así como la elección de la técnica
(en caso de decidirnos por una cirugía lamelar),
depende de las condiciones clínicas específicas,
las necesidades visuales del paciente, la posibilidad del cirujano de disponer de uno u otro
material, la disponibilidad de tejido de mejor o
peor calidad, la experiencia del cirujano en una
u otra técnica… en resumen, las indicaciones
Tabla 1. Indicaciones de la QPL con finalidad
tectónica
—
—
—
—
—
—
Degeneración Marginal de Terrien
Úlcera de Mooren
Degeneración Marginal Pelúcida
Adelgazamiento-Enfermedad Autoinmune
Descemetocele
Adelgazamiento Postquirúrgico
• pterigium
• dermoide
• neoplasia
que aquí se mostrarán no son un «coto cerrado»
de la QPL; más bien al contrario: en la mayoría
de los casos, los cirujanos se decantan aún por
un procedimiento penetrante y, dependiendo de
los condicionantes anteriormente mencionados,
el oftalmólogo intentará en determinados casos
(cada vez en mayor número) una QPL.
Indicaciones Tectónicas de la QPL
Normalmente está indicado un procedimiento
manual para restaurar el espesor corneal periférico normal que se ha visto adelgazado por diversas enfermedades (tabla 1). Entre estos procesos
destacan la Degeneración Marginal de Terrien
(3), la Úlcera de Mooren, ciertos casos de Degeneración Marginal Pelúcida con peligro de perforación (4), procesos de adelgazamiento-ulceración relacionados con enfermedades autoinmunes (5,6) (por ejemplo, Artritis Reumatoide) y
adelgazamiento corneal después de cirugía de la
córnea (7,8) (pterigium, dermoide, neoplasia…).
Indicaciones Ópticas de la QPL
Ya se han comentado en el capítulo anterior
las ventajas potenciales de una QPL sobre una
QPP (9): es un procedimiento extraocular (aunque no siempre), con lo que evitamos el riesgo
de hemorragia expulsiva durante el acto quirúrgico; la rehabilitación es más rápida y el astigmatismo residual suele ser menor; disminuímos
la posibilidad de problemas producidos por los
esteroides a largo plazo (catarata, glaucoma); el
endotelio no traumatizado en una QPL debe
tener un mayor tiempo de supervivencia; la
protección ante la eventualidad de un traumatismo ocular es mayor; por último, siempre que
26
la QPL no sea posterior, la posibilidad de
rechazo endotelial (el más grave de todos) es
nula. Sin embargo, los problemas causados por
la irregularidad en las superficies de contacto y
el consiguiente astigmatismo irregular, han
hecho que la QPP siga siendo el procedimiento de elección para la mayoría de los cirujanos
en cualquier tipo de alteración corneal a pesar
de que los estudios recopilados por Wilhelmus
(10) indican una incidencia media de 18% de
episodios de rechazo después de una QPP para
tratamiento del queratocono y que, entre un
7% y un 10% de estos injertos fracasan como
resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL.
A partir de este momento vamos a comentar
las posibles indicaciones de una QPL y los condicionantes que deben darse para que la QPL en
un caso determinado pueda «competir» frente a
una QPP. Lo sistematizaremos según los tres
grandes grupos de QPL que ya hemos diferenciado en el capítulo anterior.
A) Queratoplastia Lamelar Anterior
Superficial Automatizada o ALK (tabla 2)
ALK es el acrónimo en lengua inglesa de
«Anterior Lamellar Keratoplasty». Esta técnica está
Tabla 2. Indicaciones de la ALK
— Leucomas y Cicatrices Anteriores:
• postherpética
• numular
• traumática
• infecciosa
— Fibrosis subepitelial post-cirugía refractiva
— Alteraciones postLasik:
• astigmatismo irregular
• DLK cicatricial
• problemas en la lamela (agujero oval)
• haze después de una lamela muy delgada
— Insuficiencia límbica y alteración de la superficie
corneal (asociada a trasplante de limbo)
— Distrofias de la Membrana Basal (Cogan)
— Distrofias de la Membrana de Bowman
• Reis-Bücklers
• Thiel-Behnke
• Grayson-Wilbrandt
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
indicada en los trastornos corneales que afectan a
las 300 µm superficiales de la córnea y que mantienen un endotelio corneal sano. Como hemos
visto, la disección manual está relegada a casos
con finalidad únicamente tectónica. Por tanto,
para tener éxito con una ALK desde el punto de
vista funcional, debemos usar un microqueratomo para obtener tanto un lentículo donante como
un lecho estromal receptor adecuado.
A nuestro entender, lo más importante para
conseguir una buena agudeza visual con
corrección (MAVCC) es que el problema de la
córnea anterior no «deforme» mucho la superficie corneal ya que esta deformidad se transmitirá al lecho receptor con el corte del microqueratomo (11), produciéndose un astigmatismo irregular que solo será resoluble mediante
el uso de lente de contacto semirrígida gas permeable o bien realizando ablaciones selectivas
con enmascaramiento (metilcelulosa, PALM)
del lecho corneal en modo PTK (12,13) que, en
nuestra experiencia, no han dado resultado.
Por tanto, pacientes con una fibrosis subepitelial postcirugía refractiva (figura 2 del capítulo 1),
pacientes con distrofias de la membrana basal
(Cogan) o de la membrana de Bowman, podrían
beneficiarse de esta técnica siempre que se necesite un abordaje quirúrgico por motivos visuales
o sintomáticos (por ejemplo, úlceras corneales de
repetición). En los pacientes con distrofias anteriores hay que tener las mismas reservas, en
cuanto a recidivas, que con una QPP.
Sin embargo, si vamos a realizar una ALK a
un paciente con gran irregularidad en la cara
anterior de la córnea, debemos explicarle que,
muy probablemente, necesite una lente de contacto semirrígida para conseguir una buena
MAVCC aunque, probablemente también, gane
líneas de mejor agudeza visual sin corrección
(MAVSC) (14). En las figuras 1 y 2 podemos ver
el buen resultado anatómico de 2 ojos con leucomas anteriores operados mediante ALK que,
sin embargo, precisaron de lente de contacto
semirrígida para conseguir una buena MAVCC.
El desarrollo de la Cirugía Refractiva ablativa
corneal ha hecho aumentar de forma importante
las indicaciones de esta técnica: problemas en la
lamela corneal, astigmatismo irregular, queratitis
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
27
Fig. 1: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con úlcera corneal traumática infectada que precisó implante de membrana amniótica para cerrar. (A): úlcera corneal infectada. (B): membrana amniótica in situ después de la desaparición de la infección; se implantó debido a la persistencia del defecto epitelial. (C): leucoma postextracción de membrana amniótica. (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +5 (–3 × 175°).
Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 0,7.
lamelar difusa cicatricial, leucomas postinfección
de la entrecara… muchos de estos pacientes pueden beneficiarse de una ALK si no existe una gran
irregularidad superficial.
Otra indicación de esta técnica son los casos
de insuficiencia límbica unidos a alteraciones
severas en la superficie corneal: debido a que
hay que asociar un trasplante de limbo y la posibilidad de rechazo-fracaso es alta, es conveniente en estos casos intentar evitar una QPP y
sustituirla por una QPL, que, de ser una ALK,
puede realizarse con un microqueratomo con
cabezal de gran diámetro que englobe a la vez
córnea anterior y limbo (ver capítulo 6).
Por último hay que señalar que, hoy día, con
los tratamientos en superficie (PTK y/o Quera-
tectomía Superficial Libre) con/sin el uso de
Mitomicina-C, muchas de las indicaciones clásicas de la ALK son motivo de controversia:
varios trabajos (15,16) por ejemplo, resaltan los
beneficios de la PTK con Mitomicina-C para el
tratamiento de la fibrosis subepitelial secundaria
a PRK, LASEK o, incluso, LASIK. Para tener una
idea más extensa sobre este tema, recomendamos la lectura del capítulo 3.
B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
o DALK (tabla 3)
DALK es el acrónimo en lengua inglesa de
«Deep Anterior Lamellar Keratoplasty». Con
28
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con leucoma corneal anterior metaherpético de 2 años de
evolución. (A) y (B): aspecto preoperatorio. (C) y (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatómico. MAVSC: 0,1.
MAVCC: 0,3 con +6. Con lente de contacto semirrígida su MAVCC era de 1,0.
esta modalidad se pueden abordar casos en los
que la alteración estromal corneal afecte más
allá de las 300 µm superficiales (siempre que el
endotelio esté sano). Por tanto, todos los ojos
que cumplen criterios para ser operados
mediante ALK, pueden beneficiarse así mismo
de una técnica DALK: el indicar una u otra
dependerá de la confianza del cirujano en su
Tabla 3. Indicaciones de la DALK
—
—
—
—
—
Cualquier indicación de ALK
Distrofias Estromales
Cicatrices corneales profundas
Queratocono
Cicatrices corneales vascularizadas
• herpética
• otras infecciones
• traumática
técnica y de la disposición o no del material
necesario para una ALK.
Indicaciones más específicas de la DALK serían todas las alteraciones corneales que afecten
al estroma corneal medio y profundo pero siempre que se tenga la seguridad de que el endotelio se encuentra sano. Por tanto, cualquier distrofia estromal y cicatrices corneales profundas
son casos típicos en los que merece la pena
intentar un abordaje mediante DALK. Volvemos
a señalar que en los pacientes con distrofias
estromales hay que tener las mismas reservas, en
cuanto a recidivas, que con una QPP.
Consideración aparte haremos con dos tipos
de patología: el queratocono y los casos de alto
riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante.
Existe actualmente mucha polémica sobre si
en un queratocono merece la pena intentar una
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
DALK o, directamente, realizar una QPP. En una
gran serie en 1978 comparando QPP y QPL en
pacientes con queratocono, Richard y colaboradores (17) encontraron que el 88% de los pacientes con QPP frente al 62% de los pacientes con
QPL consiguieron un nivel de visión de 0,6 o
mejor. Se han publicado trabajos (18) en los que
se documenta una supervivencia del injerto de un
97% a 5 años y de un 92% a 10 años tras QPP.
Sin embargo, como ya hemos comentado, Wilhelmus (10) indica una incidencia media de 18%
de episodios de rechazo después de una QPP
para tratamiento del queratocono y que, entre un
7% y un 10% de estos injertos fracasan como
resultado de un rechazo endotelial que, lógicamente, sería evitado por una QPL. Recientemente, Watson y colaboradores (2) han publicado una
serie de 51 ojos con queratocono operados
mediante queratoplastia: en 26 utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19
ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una QPP;
señalan que, si bien la media de mejor agudeza
visual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor que
en la DALK, estas diferencias no son significativas;
además, los resultados refractivos y la incidencia
de complicaciones son similares entre ambas
modalidades de recambio corneal; por tanto, se
concluye que, en el tratamiento del queratocono,
la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este caso, lamelar anterior
profunda) puede ser una alternativa igualmente
segura. Anwar, con su técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») (19), señala un 9% (16 ojos) de
microperforación intraoperatoria sobre un total de
181 casos: solamente en 1 de ellos tuvo que
reconvertir a QPP; en el reciente congreso de la
ESCRS celebrado en 2004 en París, el mismo autor
comunicó (resultados sin publicar en el momento
de escribir esta monografía) un 82% de ojos con
MAVCC mayor o igual de 20/40 y un 16% con
20/20 sobre un total de 316 ojos con queratocono operados con su técnica de DALK. Otros argumentos para los cirujanos defensores de una
reconversión hacia la cirugía lamelar en córneas
con queratocono son la escasez de tejido de
buena «calidad endotelial» en algunos países así
como el hecho de poder evitar una cirugía a cielo
abierto con el mayor riesgo quirúrgico que esta
29
conlleva y con los problemas de manejo postoperatorio que pueden producirse en pacientes de
colaboración limitada como pueden ser casos de
síndrome de Down. Por tanto, hoy día podemos
decir que la indicación de DALK frente a QPP
para el tratamiento del queratocono está modificándose; bien es cierto que la mayoría de los
oftalmólogos siguen realizando una QPP debido a
que la reconversión a cualquier técnica de DALK
puede ser difícil pero pensamos, que, con el tiempo, las técnicas en las que se deja in situ el endotelio del receptor terminarán por encontrar un
lugar importante como indicación en esta frecuente patología. Mención aparte merecen los
casos de queratocono con lesiones en la MD y/o
cicatrices profundas: en estos casos no merece la
pena intentar una DALK ya que la perforación de
la MD está prácticamente asegurada.
Nos parece importante señalar que siempre
que intentemos una DALK debemos tener en
mente que puede ser muy posible, sobre todo
en los primeros casos, que tengamos que reconvertir a una QPP ya que la perforación de la
membrana de Descemet (MD) es frecuente. Por
ello, la técnica elegida para comenzar debe asegurarnos una «vía de escape» hacia una QPP
que no comprometa el resultado final. Esta apreciación es especialmente importante en el tratamiento del queratocono: debido a la «debilidad» de la MD en esta patología, la perforación
y, por tanto, la reconversión a QPP, es mucho
más frecuente… ésta, al menos, es la experiencia de los autores de este capítulo.
Por último, comentar que aún existe controversia sobre cuándo trasplantar a un paciente con
queratocono: variables como la edad, MAVSC,
MAVCC, tolerancia a las lentes de contacto…
hacen que cada cirujano tenga unos criterios para
indicar una queratoplastia que no siempre coinciden con los de otro compañero; estas discrepancias se están viendo aumentadas con los esperanzadores resultados que se están obteniendo
mediante el uso de INTACS (20) u otros dispositivos intracorneales (por ejemplo, Anillos de Ferrara)
en estadíos no muy avanzados de la enfermedad.
La segunda patología en la que queremos hacer
una consideración aparte como indicación de
DALK es la que engloba a todos los casos de alto
30
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
riesgo de rechazo que no han recibido previamente un trasplante. Nos referimos fundamentalmente
a cicatrices corneales vascularizadas, muchas de
ellas producidas por recidivas estromales después
de queratitis herpética (aunque también debidas a
otras infecciones) o por traumatismos. La incidencia de rechazo en estos casos después de QPP se
ha reportado entre un 50% y un 70% (21,22). En
1972, Khodadoust y Silverstein (23) encontraron
que, a pesar de la sensibilización añadida que
podía suponer el que un paciente tuviera un injerto de piel, solamente el 25% de los que recibían
un injerto corneal sobre una córnea sin vascularizar presentaba un rechazo; sin embargo, este
rechazo se produjo en el 100% de los casos en los
que la córnea estaba previamente vascularizada.
Concluyen que el hecho de no tener vascularización corneal interfiere con la rama eferente de la
respuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque también estos mismos autores (24) describieron que
trasplantar únicamente el epitelio, el estroma o el
endotelio sobre una córnea avascular, puede conducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabemos que el rechazo realmente problemático es el
rechazo endotelial. Alldredge y Krachmer (25)
encontraron después de una QPP un 14% de
rechazo endotelial en córneas sin vascularización
frente a un 32% de rechazo en córneas con vascularización estromal. El grado de vascularización
corneal también afecta al intervalo de tiempo entre
la QPP y el inicio del rechazo: el tiempo medio
entre la cirugía y el rechazo fue de 10 meses en
córneas avasculares, de 4 meses en córneas
medianamente vascularizadas y de 2 meses en
córneas con vascularización severa (21). Polack
(26) observó que las reacciones contra el injerto
fueron más frecuentes cuando existía vascularización estromal profunda que cuando existía vascularización superficial. También parece haber una
relación directa entre el grado de vascularización
corneal y la severidad del rechazo (22). Una vez
que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad de
revertirlo también depende del grado de vascularización: Fine y Stein (27) publicaron que solo un
50% de pacientes con córneas vascularizadas
conseguían una transparencia después de un episodio de rechazo, comparado con el 66% en córneas sin vascularizar.
Después de todos estos datos podemos concluir que, debido a la alta posibilidad de rechazo y el consiguiente fracaso del injerto, los
casos con córneas vascularizadas son los idóneos para iniciarse en esta técnica, insistiendo
siempre en que debemos dejar la puerta abierta
a una posible reconversión a QPP.
En cualquier caso, al igual que hemos
comentado con la posibilidad de recidiva de una
distrofia corneal sobre una QPL, debemos advertir que la posibilidad de una recidiva herpética
tras una DALK no se evita: en principio, debe ser
la misma que tras una QPP. En este sentido, no
debemos intervenir mediante DALK un ojo con
enfermedad herpética activa (28) y, sin duda, se
debe realizar la habitual profilaxis sistémica para
evitar recidivas herpéticas (29) a pesar de que
realicemos un procedimiento lamelar.
En la figura 3 podemos apreciar las imágenes
preoperatoria y postoperatoria en un caso de
cicatriz corneal vascularizada debido a varios
brotes de recidivas herpéticas durante 20 años y
que fue intervenido con técnica DALK.
Por último, aunque se comentará de nuevo en
la introducción del capítulo 7, decir que es
imprescindible disecar la córnea receptora hasta
la MD si queremos obtener un óptimo resultado
visual con cualquier técnica de DALK. Si no conseguimos disecar hasta plano predescemético
(para algunos autores, intradescemético) (30), será
mejor reconvertir a una QPP. La unión estromaestroma es lo que produce una pésima MAVCC.
Tabla 4. Indicaciones de la PLK
PLK es el acrónimo en lengua inglesa de
«Posterior Lamellar Keratoplasty». Con estas técnicas se intenta abordar el complejo estroma
profundo-membrana de Descemet (MD)-endotelio cuando éste está dañado.
— Distrofias Endoteliales
— Lesiones yatrógenas (postquirúrgicas) del endotelio corneal
C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK
(tabla 4)
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
31
Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda en un ojo con una cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotes
de recidiva herpética. (A): aspecto preoperatorio. (B): postoperatorio de DALK. MAVCC: 20/20 con +0,5 (–1,5 × 30º).
En pacientes con córneas edematosas y disminución de la visión debido a problemas endoteliales, el objetivo debe ser, lógicamente, restablecer
la transparencia corneal mediante el trasplante de
endotelio sano. Las causas más frecuentes de descompensación corneal endotelial en la población
adulta son la lesión endotelial yatrógena debida a
cirugía de catarata y la Distrofia de Fuchs. Se ha
investigado durante años sobre cómo aumentar la
densidad de células endoteliales mediante tratamientos farmacológicos (usando factores de crecimiento) o, incluso, con terapia génica; sin embargo, los resultados no han sido exitosos. La indicación quirúrgica en estas patologías, así como la
elección de la técnica, depende de los requerimientos visuales del paciente, de la extensión del
edema corneal, de la patología ocular que causa el
edema, de la coexistencia o no de otra patología
ocular responsable de pérdida de visión y, por último, de alteraciones asociadas que aumenten el
riesgo de rechazo o que predispongan al paciente
a un traumatismo ocular. La QPP, combinada o no
con extracción de catarata, permanece como el
«gold standard» para la mayoría de estos pacientes
que no tienen un riesgo alto de rechazo o de traumatismo ocular. En el momento de escribir esta
monografía, no hemos encontrado ningún estudio
clínico en el que se demuestre mejor o más estables resultados visuales o refractivos en alguna
serie de pacientes operados con PLK (mediante
abordaje anterior o posterior) frente a los trabajos
previamente publicados de pacientes operados
con QPP. Algunas afirmaciones que comienzan a
realizarse en el sentido de que los procedimientos
de recambio endotelial son «superiores» a la QPP
en pacientes con Distrofia de Fuchs o con queratopatía bullosa pseudofáquica nos parecen, cuando menos, prematuras. Sin embargo, algunas técnicas lamelares posteriores, cuando son realizadas
por cirujanos experimentados, pueden ser beneficiosas en determinado tipo de pacientes; a medida
que vayan refinándose estos procedimientos,
aumentará el número de pacientes que puede
beneficiarse de la cirugía lamelar posterior.
Una pregunta que podemos hacernos es
¿porqué buscar complejas técnicas para abordar
la zona posterior de la córnea si en ella va
incluída el endotelio y el rechazo de éste y su
fracaso son los mayores problemas de una QPP?
La respuesta es que si se consigue evitar una
incisión de 360°, como ocurre en la QPP, el
astigmatismo resultante será mucho menor y,
por tanto, la recuperación funcional mucho más
rápida; indudablemente, el riesgo quirúrgico
también disminuye y, ante la eventualidad de un
traumatismo ocular, un ojo operado con una
técnica a cielo abierto tiene mayor posibilidad
de tener una complicación grave.
Dentro del grupo de QPLs, las técnicas de
recambio endotelial son las más recientemente
desarrolladas (31-35) y es ahora cuando se
publican resultados alentadores. Aún así, su
complejidad técnica (al menos con las que
actualmente existen) hará que la popularización
de su uso, si es que ocurre, no se produzca de
forma inmediata.
32
Por tanto sus indicaciones, siempre que se
domine la técnica y cuando los resultados
publicados sean comparables a la QPP, serían
los ojos con distrofia endotelial (frecuentemente
Distrofia de Fuchs) y los ojos con lesión yatrógena del endotelio, principalmente, el gran
grupo de pacientes con la córnea descompensada debido a cirugía intraocular, la mayoría de
las veces, después de cirugía de catarata.
Bibliografía
1. Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. In: King
JH Jr, McTigue JW, eds. The Cornea World Congress. London/Washington DC: Butterworth, 1965: 511-518.
2. Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E.
Comparision of Deep Lamellar Keratoplasty and
Penetrating Keratoplasty in Patients with Keratoconus.
Ophthalmology 2004; 111: 1676-1682.
3. Hahn TW, Kim JH. Two step annular tectonic lamellar
keratoplasty in severe Terrien´s marginal degeneration. Ophthalmic Surg 1993; 24: 831.
4. Cameron JA. Results of lamellar crescentic resection
for pellucid marginal corneal degeneration. Am J
Ophthalmol 1992; 113: 296.
5. Bessant DA, Dart JK. Lamellar keratoplasty in the
management of inflamatory corneal ulceration and
perforation. Eye 1994; 8: 22-28.
6. Raizman MB, Sainz de la Maza M, Foster CS. Tectonic
keratoplasty for peripheral keratitis. Cornea 1991; 10: 312.
7. Poirier RH, Fish JR. Lamellar keratoplasty for recurrent
pterygium. Ophthalmic Surg 1976; 7: 38.
8. Topilow HW. Bilateral corneal dermis-like choristomas. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1387.
9. Benson WH, Goosey CB, Prager TC, Goosey JP.
Visual improvement as a function of time after lamellar keratoplasty for keratoconus. Am J Ophthalmol
1993; 116: 207-211.
10. Wilhelmus KR. A penetrating keratoplasty for herpes
simplex keratitis and keratoconus. Allograft rejection
and survival. Ophthalmology 1987; 94: 943-944.
11. Ludwig K, Bechmann M, Welge-Lussen U, Kenyon K,
Hoops J, Kampik A. New automated microkeratome
for trepanation of lamellar keratoplasty. Ophthalmologe 2002; 99: 384-389.
12. Alió JL, Belda JI, Shalaby AM. Correction of irregular
astigmatism with excimer laser assisted by sodium
hyaluronate. Ophthalmology 2001; 108: 1246-1260.
13. Katsanevaki VJ, Ginis HS, Naoumidi II, Pallikaris IG.
The PALM technique: histological findings of masked
phototherapeutic keratectomy on rabbit corneas.
BMC Ophthalmol 2003; 19: 4.
14. Calatayud M, Güell JL, Gris O. Tratamiento de las complicaciones de la cirugía refractiva mediante queratoplastia. Microcirugía Ocular 2002; 10: 137-140.
15. Majmudar PA, Forstor L, Dennos RF, et al. Topical
mitomicyn-C for subepithelial fibrosis after refractive
corneal surgery. Ophthalmology 2000; 107: 89-94.
2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares
16. Maldonado MJ. Intraoperative MMC after excimer laser
surgery for myopia. Ophthalmology 2002; 109: 826.
17. Richard JM, Paton D, Gasset AR. A comparison of
penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty in
the surgical management of keratoconus. Am J Ophthalmol 1978; 86: 807-811.
18. Thompson R, Price M, Bowers P, Price F. Long-term
Graft Survival after Penetrating Keratoplasty. Ophthalmology 2003; 110: 1396-1402.
19. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to
bare Descemet´s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 398-403.
20. Colin J, Velou S. Current surgical options for keratoconus. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 379-386.
21. Foulks GN et al. Histocompatibility testing for keratoplasty in high-risk patients. Ophthalmology 1983; 90:
239-244.
22. Khodadoust AA. The allograft rejection reaction: the
leading cause of late failure of clinical corneal grafts.
En Jones BR, ed.: Corneal graft failure, Elsevier, New
York, 1973.
23. Khodadoust AA, Silverstein AM. Studies on the nature of the privilege enjoyed by corneal allografts. Invest
Ophthalmol 1972; 11: 137-148.
24. Khodadoust AA, Silverstein AM. Transplantation and
rejection of individual cell layers of the cornea. Invest
Ophthalmol 1969; 8: 180-195.
25. Alldredge OC, Krachmer JH. Clinical types of corneal
transplant rejection. Arch Ophthalmol 1981; 99: 599-604.
26. Polack FM. Scanning electron microscopy of corneal
graft rejection: epithelial rejection, endothelial rejection and formation of posterior graft membranes.
Invest Ophthalmol 1972; 11: 1-14.
27. Fine M, Stein M. The role of corneal vascularization in
human corneal graft reactions. En Porter R, Knight J, editors: Corneal graft failure. Elsevier, Amsterdam, 1973.
28. Cohen EJ, Laibson PR, Arentsen JJ. Corneal trasplantation for herpes simplex keratitis. Am J Ophthalmol
1983; 95: 645-650.
29. Barney NP, Foster S. A prospective randomized trial of
oral acyclovir after penetrating keratoplasty for herpes
simplex keratitis. Cornea 1994; 13: 232-236.
30. Hirano K, Sugita J, Kobayashi M. Separation of corneal stroma and Descemet´s membrane during deep
lamellar keratoplasty. Cornea 2002; 21(2): 196-199.
31. Azar DT, Jain S, Sambursky R, Strauss L. Microkeratome-assisted posterior keratoplasty. J Cataract Refract
Surg 2001; 27: 353-356.
32. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea
1998; 17: 618-626.
33. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results. Cornea 2001; 20: 239-243.
34. Melles GR, Lander F, Rietveld FJ. Transplantation of Descemet’s membrane carrying viable endothelium through
a small scleral incision. Cornea 2002; 21: 415-418.
35. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures. The first
United States clinical series using the deep lamellar
endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology
2003; 110: 755-764.
Capítulo 3
Queratectomía Lamelar Superficial
— Queratectomía Lamelar Superficial (SLK): Concepto y Desarrollo
— Queratectomía Lamelar Superficial versus PTK, Queratoplastia Lamelar y
Queratoplastia Penetrante
— Indicaciones
— Técnica Quirúrgica
A) Técnica Quirúrgica con el Sistema ACS
B) Técnica Quirúrgica con el Sistema ALTK
C) Técnica Quirúrgica con otros Microqueratomos
— Resultados Clínicos
— Complicaciones
— Conclusiones
— Bibliografía
Capítulo 3
Queratectomía Lamelar Superficial
Juan J. Pérez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muñoz
Queratectomía Lamelar Superficial
(SLK): Concepto y Desarrollo
El término Queratectomía Lamelar Superficial (Superficial Lamellar Keratectomy, SLK)
hace referencia a la retirada o escisión únicamente del tejido corneal superficial dañado,
habitualmente hasta 180 µm de profundidad,
mediante el uso de un microqueratomo, sin
necesidad de su reemplazo por tejido donante.
Esta técnica puede acompañarse de la aplicación intraoperatoria de mitomicina C sobre el
lecho estromal creado. Esta definición obedece
a la idea de que a menor resección de tejido,
menor riesgo.
El término Queratectomía Fototerapéutica
(Phototherapeutic Keratectomy, PTK) también
hace referencia a la escisión de tejido corneal
superficial dañado, pero en este caso mediante
fotoablación con un láser excímer. La PTK es una
técnica más superficial que la SLK y habitualmente no sobrepasa las 140 mm de profundidad
corneal. Aunque esta técnica tiene aspectos
comunes con la SLK, queda fuera del alcance de
este capítulo y sólo haremos algunas referencias
que nos permitan una introducción sucinta.
La queratectomía lamelar superficial para la
escisión de tejido corneal dañado puede ser realizada manualmente, pero puede resultar en
una superficie corneal irregular que requerirá
una lamela donante para restablecer la función
visual. En la actualidad, la disección manual
queda relegada a lesiones limitadas y sobreelevadas que pueden ser retiradas con facilidad,
como los nódulos de Salzmann subepiteliales
individuales (1). La queratectomía lamelar
superficial con escisión completa de un disco
corneal mediante un microqueratomo produce
una superficie corneal anterior relativamente
suave, con buenas propiedades ópticas (2).
Algunos casos anecdóticos de ojos con pérdida
del colgajo corneal tras LASIK sugieren que se
puede conseguir una buena visión simplemente
dejando epitelizar la córnea desnuda (3).
En 1999, Rasheed y Rabinowitz (2) comunican la realización de SLK mediante un microqueratomo automatizado para el tratamiento de
cicatrización corneal severa tras queratectomía
fotorrefractiva (PRK) en un paciente. Este único
ojo tratado por estos autores presentó, a los 7
meses tras la cirugía, una mejor agudeza visual
con corrección (MAVCC) de 0,8 con una refracción de –1,25 –4,50 80°. En 2004, Biser y colaboradores (4) comunicaron sus resultados de
una serie de 10 ojos que recibieron SLK con un
microqueratomo automatizado. La MAVCC
mejoró una media de casi 2 líneas, y el cambio
medio en el equivalente esférico fue sólo de
+0,50 D. También en 2004, Alió y colaboradores (5) comunicaron los resultados de una serie
de 14 ojos, la mayor parte de ellos complicaciones tras cirugía refractiva corneal, que recibieron SLK automatizada combinada con PTK
del lecho estromal. La MAVCC mejoró una
media de 2 líneas y la transparencia corneal
también mejoró en la mayoría de los pacientes.
Queratectomía Lamelar Superficial
versus PTK, Queratoplastia Lamelar
y Queratoplastia Penetrante
La SLK automatizada presenta una serie de
ventajas en el tratamiento de la patología corneal anterior cuando se compara con otras técnicas que también podrían ser utilizadas en
36
estos transtornos, como la PTK, queratoplastias
lamelares y queratoplastia penetrante.
La PTK, el más directo competidor de la SLK
automatizada, ha demostrado ser un tratamiento
eficaz y seguro en varios tipos de transtornos corneales anteriores, incluyendo distrofias anteriores, cicatrizaciones y degeneraciones superficiales. Sin embargo, también ha mostrado una serie
de inconvenientes que limitan su uso. La PTK
induce un cambio hipermetrópico significativo
que aumenta con ablaciones más profundas y
zonas ópticas más pequeñas. En una serie de 112
ojos (6) se encontró una diferencia significativa
en el cambio hipermetrópico según la profundidad de la ablación estromal, de tal forma que
ablaciones menores o iguales de 100 µm inducían un cambio hipermetrópico medio de +2,8 D
y ablaciones mayores de 100 µm un cambio de
+4,4 D. Otros estudios han mostrado resultados
similares. Por tanto, como el cambio hipermetrópico aumenta cuando la profundidad de la ablación estromal excede de 80 a 100 µm, el papel
de la PTK está limitado en muchas lesiones estromales anteriores (hasta unas 140 µm desde la
superficie corneal) (7). La PTK puede también
inducir astigmatismo irregular que resulta de la
diferente tasa de ablación del tejido cicatricial
comparado con el tejido corneal normal (6). La
reactivación de virus del herpes simple (VHS)
latente es también un riesgo cuando se realiza
PTK. Un estudio experimental sugiere que el riesgo de reactivación del VHS aumenta 8 veces tras
la fotoablación corneal anterior (8). Finalmente,
la PTK puede inducir cicatrización en el lecho
estromal, la cual está asociada con un aumento
en el número de fibrocitos (9). La SLK automatizada ofrece, por tanto, varias ventajas teóricas
sobre la PTK: 1) permite el tratamiento de patologías a mayor profundidad con un cambio hipermetrópico mínimo; 2) el uso del microqueratomo
por sí mismo no aumenta el riesgo de reactivación del VHS; 3) induce menos radicales libres y
cicatrización subsecuente que la fotoablación; y
4) la SLK automatizada es más rápida que la PTK
y no se requiere un láser excímer.
La SLK automatizada presenta también varias
ventajas en el tratamiento de transtornos corneales superficiales frente a la queratoplastia
3. Queratectomía Lamelar Superficial
lamelar anterior (ALK) (10). La SLK no requiere
la disponibilidad y manejo de tejido donante, y
tampoco requiere la necesidad de un relación
precisa entre el tejido donante y el lecho estromal, importante en la ALK. Además, la SLK
automatizada es un procedimiento mucho más
rápido que la queratoplastia lamelar, no presenta problemas de rechazo y el tiempo de rehabilitación es más corto.
Frente a la queratoplastia penetrante, la SLK
automatizada presenta también varias ventajas
para el tratamiento de patología corneal anterior
(10): no requiere tejido donante, es un procedimiento extraocular, no presenta problemas de
rechazo, se preserva el endotelio, es un procedimiento mucho más rápido y el tiempo de
rehabilitación es más corto.
Los inconvenientes de la SLK automatizada
incluyen la necesidad de un microqueratomo
para su realizacón, es un procedimiento que
adelgaza la córnea y la falta de datos suficientes
en el largo plazo.
Indicaciones
La SLK automatizada está indicada solamente en aquellos transtornos corneales que afectan
a las 180 µm superficiales de la córnea y que
mantienen un endotelio corneal sano. Entre
estos transtornos se incluyen leucomas y cicatrices, distrofias y degeneraciones corneales anteriores, e irregularidades de la superficie corneal
(fig. 1). Es importante recordar que en todos
aquellos transtornos en los que se produzca una
superficie corneal muy irregular, al pasar el
microqueratomo parte de estas irregularidades
serán copiadas en el lecho estromal tras el corte
(11), disminuyendo el beneficio de la técnica.
Aquellos transtornos que afecten a las
140 µm anteriores de la córnea pueden ser
igualmente tratados mediante una PTK con/sin
mitomicina C, con los inconvenientes previamente señalados. Los transtornos que afecten
más allá de las 180 µm superficiales de la córnea, siempre que el endotelio esté sano, serán
mejor manejados mediante una queratoplastia
lamelar anterior (ALK o DALK) (fig. 1).
3. Queratectomía Lamelar Superficial
37
Las ventajas de la SLK automatizada frente a
la queratoplastia lamelar anterior en los casos
que podrían ser manejados por cualquiera de
las dos técnicas ya han sido comentadas previamente. Sin embargo, la SLK no puede ser utilizada en transtornos corneales con opacidades
profundas, alteraciones con espesor corneal
variable o irregularidades superficiales importantes. Las ventajas de la SLK frente a la queratoplastia penetrante también han sido comentadas con anterioridad.
Técnica Quirúrgica
Esta técnica quirúrgica es realizada habitualmente bajo anestesia tópica aunque también se
puede realizar bajo anestesia local y, para su
ejecución, se requiere de un sistema de microqueratomo. Aunque, en principio, cualquier
microqueratomo disponible para la realización
de LASIK puede ser útil para la realización de
SLK, en este capítulo ilustraremos la técnica quirúrgica mediante el sistema ACS (Automated
Corneal Shaper) de Chiron Vision (Chiron
Vision, Irvine, CA, USA) y el sistema ALTK
(Automated Lamellar Therapeutic Keratoplasty
System) de Moria (Moria SA, Antony, Francia).
Hemos seleccionado estos 2 microqueratomos
porque disponemos de más experiencia con
ellos y, además, porque pueden ser representativos de otros microqueratomos en cuanto a la
manera de controlar espesores y diámetros del
disco que va a ser resecado.
La diferencia principal entre ambos sistemas
son los mecanismos de control de la profundidad de corte y del diámetro del disco que va a
ser eliminado. En el sistema ACS, el control de
la profundidad se realiza mediante un conjunto
de múltiples placas de diferentes espesores que
se adaptan a un único cabezal y, el control del
diámetro, mediante un único anillo de succión
ajustable en altura (fig. 2). Por el contrario, en el
sistema ALTK se dispone de 4 cabezales diferentes, cada uno de ellos capaz de cortar a una
profundidad predeterminada (habitualmente
130, 150, 250 y 350 µm, aunque se puede
adquirir bajo encargo cualquier cabezal a la
Fig. 1: Indicaciones para diferentes técnicas de queratoplastia lamelar.
profundidad deseada), y de un set de varios anillos fijos que determinarán el diámetro del disco
(fig. 3). A continuación se describirá la técnica
quirúrgica para cada uno de estos 2 sistemas.
Fig. 2: Sistema ACS para SLK automatizada. Set de placas
para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succión ajustable en altura para el control del diámetro del
disco que se va a resecar (B).
38
3. Queratectomía Lamelar Superficial
Fig. 3: Sistema ALTK para SLK automatizada. Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Set
de anillos de succión fijos y lentes de aplanación para el control del diámetro del disco (B).
Fig. 4: SLK automatizada mediante el sistema ACS. Medición, mediante una lente de aplanación, del diámetro del disco
que se va a eliminar (A). Resección del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho estromal tras la resección (C). Aplicación de mitomicina C mediante hemosteta (D).
3. Queratectomía Lamelar Superficial
39
A) Técnica Quirúrgica con el Sistema ACS
(4,12) (fig. 4)
B) Técnica Quirúrgica con el Sistema ALTK
(10,11) (fig. 5)
El paciente se sitúa bajo el microscopio quirúrgico una vez preparado con técnicas asépticas y se aíslan las pestañas con tiras de plástico
adhesivas. Posteriormente, y tras haber insertado el blefarostato, se aplica el anillo de succión
ajustable y se activa la succión hasta alcanzar la
presión intraocular adecuada, que se verificará
con el tonómetro de Barraquer. En este momento se controla el diámetro del lentículo que se
desea resecar insertando la lente de aplanación
deseada (habitualmente entre 7,2 y 8,5 mm) en
el anillo de succión y ajustando éste para obtener el diámetro deseado. Una vez la superficie
de la córnea ha sido irrigada, se pasa el microqueratomo automatizado para obtener un disco
completo, es decir, sin tornillo de bloqueo o
tope. El espesor del lentículo se ajusta seleccionando la placa apropiada según la profundidad
de las lesiones, aunque habitualmente se utiliza
la placa de 130 ó 160 µm. El lentículo así obtenido se puede remitir para estudios histopatológicos o microbiológicos. Una vez retirado el
lentículo del ojo, el lecho estromal se lava con
solución salina balanceada (BSS) y se seca con
una hemosteta. Se puede comprobar en este
momento mediante compás si el diámetro del
lecho estromal coincide con el deseado.
Posteriormente, y de manera opcional, se
puede administrar una única aplicación intraoperatoria de mitomicina C al 0,02 % (0,2 mg/ml)
diluida en BSS (13). Para la aplicación de la mitomicina C se utiliza una hemosteta embebida con
la solución que se aplica sobre el lecho estromal
durante 2 minutos (13). Los autores de este capítulo utilizan mitomicina C sistemáticamente en
todos los casos, con la única salvedad de que la
aplicación intraoperatoria dura sólo 1 minuto.
Seguidamente, la superficie corneal y los fondos
de saco conjuntivales se irrigan vigorosamente con
BSS (20 ml) al objeto de retirar la mitomicina C
residual. Al final del procedimiento se inserta una
lente de contacto que se retirará tras la reepitelización. Tras la cirugía, se inicia tratamiento con
midriáticos y antibióticos tópicos durante 1 semana, y esteroides tópicos durante 6-8 semanas.
Para la realización del corte, el cirujano elige
la profundidad del corte y el diámetro del lentículo. Para la profundidad del corte el sistema ALTK
dispone de 4 cabezales a distintas profundidades
(130, 150, 250 y 350 µm), con un error de corte
del 10%. Para el control del diámetro del lentículo, se dispone de 4 anillos de succión fijos de diferentes alturas (anillo +2, +1, 0, –1). Cuanto más
alto el valor del anillo, menor será el diámetro del
corte (un anillo de +2 obtendrá un disco de aproximadamente 8,5 mm, mientras que con un anillo de –1 será de aproximadamente 10 mm, asumiendo una queratometría media de 44 D). Habitualmente se utiliza el anillo número +2, que
proporciona un diámetro de aproximadamente
8,5 mm, y el cabezal de 130 ó 150 µm.
Una vez el paciente bajo el microscopio y el
campo quirúrgico preparado, se aplica el anillo
de succión y se comprueba que la presión intraocular es la adecuada mediante un tonómetro
de Barraquer. Seguidamente se comprueba con
una lente de aplanación el diámetro del disco
que se va a eliminar, cambiando el anillo si éste
no proporciona el diámetro deseado. Posteriormente se pasa el microqueratomo con el cabezal elegido a una velocidad constante sobre el
ojo hasta obtener el disco deseado. A continuación se lava el lecho estromal con BSS y se comprueba su diámetro mediante un compás.
La aplicación de una única dosis intraoperatoria de mitomicina C al 0,02 % sigue los mismos pasos que los descritos con el sistema ACS.
El tratamiento postoperatorio es también similar
al descrito con el sistema ACS.
C) Técnica Quirúrgica con otros
Microqueratomos
La mayor parte de los microqueratomos disponen de varios anillos de succión y varios cabezales o placas que permiten elegir el diámetro y
profundidad del lentículo corneal. Sin embargo,
no todos los microqueratomos permiten la realización de discos completos, y el cirujano se ve
40
3. Queratectomía Lamelar Superficial
Fig. 5: SLK mediante el sistema ALTK. Anillo de succión en posición y medición, mediante lente de aplanación, del diámetro del disco que se va a eliminar (A). Resección del disco corneal mediante el microqueratomo ALTK (B). Aspecto del
disco una vez resecado (C). Aspecto del lecho estromal (D).
obligado a realizar un flap o colgajo corneal. En
estos casos se debe intentar ajustar el microqueratomo para que la bisagra que une el colgajo a
la córnea sea lo más pequeña posible. Una vez
se ha creado el colgajo, éste se escinde de la córnea seccionando la bisagra con un cuchillete o
microtijeras (2,4). El resto de pasos quirúrgicos
no difieren de los expuestos anteriormente para
los sistemas ACS y ALTK.
Resultados Clínicos
Los resultados clínicos de la SLK automatizada no son demasiado abundantes. En 1999,
Rasheed y colaboradores (2) comunicaron sus
resultados en un único ojo con cicatrización
corneal tras PRK. Antes de la cirugía el paciente
presentaba una MAVCC de 0,05, y la cirugía fue
realizada sin complicaciones mediante el
microqueratomo Hansatome (Chiron Vision,
Irvine, CA, USA) con un cabezal de 180 µm y el
anillo de 9,5 mm. A los 7 meses de la cirugía el
paciente presentaba una MAVCC de 0,8 con un
equivalente esférico de –3,50 D, la topografía
presentaba un patrón regular y la córnea central
estaba casi completamente transparente.
En 2004, Biser y colaboradores (4) comunican sus resultados de SLK automatizada sobre
un total de 10 ojos. Los diagnósticos preopera-
3. Queratectomía Lamelar Superficial
41
torios incluían queratopatía en banda recurrente (4 ojos), cicatrización postquirúrgica (2 ojos),
irregularidad del flap post-LASIK (2 ojos), nódulos de Salzmann difusos (1 ojo) y cicatrización
por queratopatía de exposición (1 ojo). Para la
SLK se utilizaron 3 microqueratomos diferentes,
a saber: Hansatome, Automated Corneal Shaper
ó Amadeus (Advanced Medical Optics, Irvine,
CA, USA). La profundidad de corte osciló entre
110-180 µm, dependiendo de la profundidad de
la patología corneal, y la cirugía transcurrió sin
complicaciones utilizando una lente de contacto al final del procedimiento. Tras un seguimiento medio de 5,4 meses, la MAVCC mejoró
1,8 líneas y el cambio medio en el equivalente
esférico fue de +0,50 D (rango, –1,6 a +4,25 D),
aunque las lecturas queratométricas disminuyeron 2,0 D (de 43,6 a 41,5 D). La transparencia
corneal mejoró una media de 1,8 (en una escala de 0 a 4, siendo 0 una córnea transparente y
4 una córnea opaca). El espesor medio de los
discos corneales escindidos fue estimado en
178 µm. En el postoperatorio 2 pacientes sufrieron recurrencia del transtorno originario, un
paciente con queratopatía en banda y otro con
degeneración de Salzmann.
También en 2004, Alió y colaboradores (5) comunicaron sus resultados en 14 ojos a los que se
les practicó una SLK automatizada seguida de una
PTK. La mayoría de los ojos sufría complicaciones
corneales tras cirugía refractiva (PRK y LASIK) y la
profundidad media de la opacidad corneal medida mediante microscopía confocal fue de 115 µm.
La técnica quirúrgica se realizó bajo anestesia tópi-
ca y se utilizó el microqueratomo ACS con placas
entre 50-260 µm para la profundidad de corte y el
anillo de succión se ajustó para discos de 8,5 mm
de diámetro. Tras la resección del disco se practicó una fotoablación en modo PTK entre 30 y
100 µm con la ayuda de substancias enmascarantes. La cirugía se efectuó sin complicaciones. A los
12 meses de la cirugía, la MAVCC mejoró una
media de 2 líneas, el cambio medio en el equivalente esférico fue de +0,90 D y la transparencia
corneal mejoró de un haze III/IV preoperatorio en
el 100% de los casos a un haze 0-I en el 78% de
los ojos. La única complicación postoperatoria fue
una recurrencia del haze en un ojo.
Los resultados de los autores de este capítulo
se presentan en la tabla 1. La técnica quirúrgica
aplicada en esta serie de 5 ojos se realizó bajo
anestesia tópica y se utilizó el sistema ACS con
placas de 130 ó 160 µm, según la profundidad
de las lesiones, y el anillo de succión se ajustó
para 8,5 mm de diámetro. Tras la resección del
disco se aplicó mitomicina C al 0,02% durante
un minuto sobre el lecho estromal. Posteriormente, se lavó copiosamente la superficie del
ojo con BSS para arrastrar la mitomicina C residual. Tras la cirugía se aplicó una lente de contacto terapéutica y se administró antibiótico
tópico hasta la reepitelización y corticoide tópico a dosis decrecientes hasta las 8 semanas. Un
paciente con leucoma herpético fue sometido a
terapia oral con aciclovir 400 mg. cada 12 horas
durante el primer año postoperatorio. A los 12
meses de la cirugía, la MAVCC mejoró 3,5 líneas, la hipermetropización media fue de +1,8 D
Tabla 1. Resultados tras SLK con mitomicina C (de los autores)
Diagnóstico Preop.
Distrofia de Reis-Bucklers
Distrofia de Reis-Bucklers
Leucoma estromal herpético
Queratopatía en banda
Cicatrización corneal tras LASIK
Valores medios:
BCVA = Agudeza visual corregida.
Sistema/Placa
ACS/160
ACS/160
ACS/160
ACS/130
ACS/160
µm
µm
µm
µm
µm
Preop.
BCVA
Cambio
hipermetrópico
Postop.
BCVA
0,4
0,4
0,3
0,1
0,4
+3,00 D
+1,5 D
+2,0 D
?
+1,0 D
0,5
0,65
0,9
0,65
0,65
0,32±1,3
+1,87±0,8 D
0,67±0,14
42
3. Queratectomía Lamelar Superficial
Fig. 6: Paciente con cicatrización corneal por queratitis estromal herpética. (A): Aspecto a la lámpara de hendidura antes
de la cirugía. La visión corregida era de 0,3. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada mediante sistema ACS y
aplicación de mitomicina. Obsérvese la diferencia en transparencia corneal respecto a la imagen preoperatoria. La visión
corregida era de 0,9.
y todos los ojos mejoraron completamente la
transparencia corneal, a excepción del paciente
con queratitis estromal herpética que mostraba
cierta nubécula residual (fig. 6).
Complicaciones
Las complicaciones comunicadas tras la SLK
automatizada han sido muy escasas (2,4,5).
Estas complicaciones quedan limitadas a la persistencia de opacidad corneal residual, cuando
la opacidad corneal excede la profundidad de
corte del microqueratomo, y a la recurrencia de
la patología corneal originaria en algunas entidades (queratopatía en banda, haze tras PRK,
etc). Sin embargo, podría haber algunas limitaciones y riesgos asociados con el uso del microqueratomo. La presión intraocular aumentada
durante el procedimiento podría, teóricamente,
Fig. 7: Ojo izquierdo de paciente con queratopatía en banda. (A): Aspecto preoperatorio a la lámpara de hendidura; la
visión corregida era de 0,1. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada con placa de 130 micras y aplicación de
mitomicina C. Obsérvese la transparencia corneal y la definición de los detalles de la pupila e iris. La visión corregida era
de 0,65.
3. Queratectomía Lamelar Superficial
aumentar el riesgo de neuropatía óptica isquémica y problemas vítreo-retinianos, aunque la
relación entre estos problemas y la cirugía
LASIK no ha podido ser establecida claramente
(14). El espesor del disco que se escinde con el
microqueratomo es sólo aproximativo pues
queda limitado por las placas o cabezales disponibles, comparado con los parámetros de
ablación más precisos disponibles con la PTK.
Por último, la retirada de un disco corneal
mediante microqueratomo adelgaza la córnea,
dejando menos tejido corneal disponible para
procedimientos posteriores.
43
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Conclusiones
En conclusión, podemos considerar que la
SLK automatizada con/sin mitomicina C es una
técnica muy fácil y simple de realizar, con buenos resultados visuales, bajo poder hipermetropizante y una rehabilitación visual muy rápida.
Todas estas características la convierten, probablemente, en la primera técnica a considerar en
el tratamiento de las opacidades e irregularidades corneales superficiales.
9.
10.
11.
12.
Bibliografía
1. Goodfriend AN, Ching SST. Corneal and conjunctival
degenerations. En: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland
EJ, eds. Cornea. St. Louis, Mosby, 1997; 1119-1138.
2. Rasheed K, Rabinowitz YS. Superficial lamellar keratectomy using an automated microkeratome to excise
13.
14.
corneal scarring caused by photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1184-1187.
Buratto L, Brint S, Ferrari M. Complications. En: Buratto L, Brint S, eds. LASIK, Principles and Techniques.
Thorofare, NJ, Slack, Inc., 1998; 120-121.
Biser SA, Donnenfeld ED, Doshi SJ, et al. Lamellar
keratectomy using an automated microkeratome. Eye
Contact Lens 2004; 30: 69-73.
Alio JL, Javaloy J, Merayo J, Galal A. Automated superficial lamellar keratectomy augmented by excimer laser
masked PTK in the management of severe superficial corneal opacities. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1289-1294.
Dogru M, Katakami C, Yamanaka A. Refractive changes after excimer laser phototherapeutic keratectomy.
J Cataract Refract Surg 2001; 27: 686-692.
Starr M, Donnenfeld E, Newton M, et al. Excimer
laser phototherapeutic keratectomy. Cornea 1996; 15:
557-565.
Dhaliwal DK, Barnhorst DA, Romanowski E, et al.
Efficient reactivation of latent herpes simplex virus
type 1 infection by excimer laser keratectomy in the
experimental rabbit ocular model. Am J Ophthalmol
1998; 125: 488-492.
Wu WC, Stark WJ, Green WR. Corneal wound healing after 193-nm excimer laser keratectomy. Arch
Ophthalmol 1991; 109: 1426-1432.
Pérez-Santonja JJ, Wilkins M, Allan B. Queratoplastias
lamelares. En: Benítez del Castillo JM, Durán de la
Colina JA, Rodríguez-Ares MT, eds. Superficie Ocular.
Madrid, Sociedad Española de Oftalmologia, 2004;
425-439.
Ludwig K, Bechmann M, Welge-Lussen U, et al. New
automated microkeratome for trepanation of lamellar
keratoplasty. Ophthalmologe 2002; 99: 384-389.
Jiménez-Alfaro I, Pérez-Santonja JJ, Gómez TG. Therapeutic lamellar keratoplasty with an automated microkeratome. J Cataract Refract Surg 2001; 27: 1161-1165.
Carones F, Vigo L, Scandola E, Vacchini L. Evaluation
of the prophylactic use of mitomycin-C to inhibit haze
formation after photorefractive keratectomy. J Cataract
Refract Surg 2002; 28: 2088-2095.
Ruiz-Moreno JM, Pérez-Santonja JJ, Alio JL. Retinal
detachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 1999; 128: 588-594.
Capítulo 4
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial
Automatizada
— Queratoplastia Lamelar versus Queratoplastia Penetrante
— Técnica Quirúrgica
1. Sustitución Simple
1.1. Sistema ACS (Chiron)
1.2. Sistema ALTK (Moria)
2. Técnica del Doble Paso
— Complicaciones
— Resultados
— Bibliografía
Capítulo 4
Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
Íñigo Jiménez-Alfaro, Juan José Pérez Santonja, Alberto Villarrubia
El término queratoplastia lamelar o laminar
hace referencia al reemplazo o sustitución únicamente del tejido corneal dañado por tejido
donante, dejando intacto el tejido corneal normal. La queratoplastia lamelar anterior superficial
consiste por tanto en la extirpación de un disco
de tejido corneal anterior, respetando endotelio,
membrana de Descemet y parte del estroma, y su
sustitución por un disco de tejido corneal donante de diámetro y grosor similares. La queratoplastia lamelar anterior cumple así el objetivo actual
de la cirugía corneal, consistente en trasplantar
selectivamente sólo aquel tejido que necesita ser
sustituido, con la idea de que a menor resección
de tejido mayor seguridad del procedimiento.
Un injerto lamelar contribuye únicamente a
modelar o reformar la córnea receptora. La función endotelial y epitelial, así como la queratocítica, acaba siendo proporcionada por la córnea
receptora. Por ello, la principal finalidad de las
técnicas lamelares ha sido, desde sus orígenes, la
corrección de los defectos refractivos. Sin embargo, en la queratoplastia lamelar anterior los lentículos obtenidos, tanto en la córnea donante
como en la receptora, son de caras paralelas,
careciendo por tanto de poder refractivo.
El procedimiento de la queratoplastia lamelar
anterior superficial se designa habitualmente
como ALK por sus siglas en inglés, anterior lamellar keratoplasty. No obstante, las mismas siglas
se emplean para denominar las técnicas automatizadas (realizadas con microqueratomo) de queratoplastia lamelar (automated lamellar keratoplasty) e incluso el primer microqueratomo completamente automatizado desarrollado por Ruiz
(1), se denominó inicialmente sistema ALK y posteriormente ACS (automatic corneal shaper).
Dado que las técnicas automatizadas han des-
plazado completamente a las técnicas manuales
salvo para casos muy concretos (como las enfermedades corneales periféricas), y que su finalidad fundamental es terapéutica y no refractiva, la
técnica suele también denominarse queratoplastia terapéutica lamelar automatizada o ALTK
(automated lamellar therapeutic keratoplasty).
La queratoplastia lamelar anterior estaría
indicada en cualquier opacidad o irregularidad
corneal localizadas en la mitad anterior del
estroma (250-300 micras). Las alteraciones localizadas a un nivel más profundo serían indicación de queratoplastia lamelar anterior profunda, siempre que el endotelio esté sano.
El procedimiento tiene como finalidad fundamental la recuperación de la integridad óptica
de la córnea, siendo por tanto sus principales
indicaciones las opacidades e irregularidades
corneales anteriores: leucomas traumáticos, quirúrgicos (haze) o postinfecciosos, y distrofias epiteliales y estromales anteriores. Dentro de estas
irregularidades corneales, el astigmatismo irregular postquirúrgico constituye otra posible indicación de la técnica, si bien con peores resultados finales. En menor medida, la queratoplastia
lamelar anterior puede también tener una finalidad estructural (reconstrucciones tectónicas en
adelgazamientos corneales y queratoconos) o
terapéutica (queratitis activas por bacterias, herpes u hongos, y dermoides y tumores corneales).
Queratoplastia Lamelar
versus Queratoplastia Penetrante
Hasta hace muy poco tiempo, las técnicas
lamelares han representado menos del 5-10%
de todas las queratoplastias realizadas (2),
48
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
siendo habitualmente la queratoplastia penetrante la técnica de elección de cualquier cirujano ante una opacidad corneal. Las razones
fundamentales que explican esta situación son:
— Los avances experimentados en métodos
de conservación y gestión de bancos de ojos,
que se han traducido en una mayor viabilidad
de los injertos.
— Los avances surgidos en el terreno de los
fármacos inmunosupresores, que han conducido a un menor número de rechazos.
— El establecimiento del estudio endotelial
previo de las córneas donantes, que ha permitido la obtención de unos mejores resultados.
A todo ello se unen los numerosos inconvenientes de la técnica quirúrgica manual clásica
de la queratoplastia lamelar (3), procedimiento
largo y delicado, de alta dificultad de realización, y conducente en la mayoría de los casos a
una situación de astigmatismo irregular causado
a su vez por la inevitable irregularidad tanto del
lecho receptor como de la cara estromal del lentículo donante, así como al emplazamiento de
las suturas.
Hoy día la situación ha cambiando gracias a
los avances experimentados en esta última
década en técnicas diagnósticas y quirúrgicas
(topógrafos, láser excimer, queratomos), de tal
forma que, en muchas situaciones, los resultados ópticos y visuales de la queratoplastia lamelar igualan o incluso exceden a los conseguidos
con la queratoplastia penetrante.
Existen además especiales circunstancias en
las que la realización de una queratoplastia
lamelar es preferible sobre una queratoplastia
penetrante siempre que el endotelio esté sano,
por ejemplo, casos en los que el riesgo de
rechazo sea elevado (queratitis herpética disciforme), córnea periférica muy adelgazada (artritis reumatoide), alta tasa de fracaso del injerto
(causticaciones por álcalis), o, simplemente, en
casos de difícil manejo postoperatorio (niños y
pacientes discapacitados).
Por tanto, podemos resumir las ventajas de la
queratoplastia lamelar sobre la queratoplastia
penetrante en las siguientes:
1. La queratoplastia lamelar es un procedimiento extraocular. La no apertura de la cáma-
ra anterior conlleva, por tanto, un menor riesgo
quirúrgico, especialmente en lo que respecta a
las complicaciones más graves de la cirugía
intraocular: infección y hemorragia expulsiva.
2. La queratoplastia lamelar implica un respeto del endotelio del ojo receptor, lo que también conlleva una menor posibilidad de complicaciones postoperatorias, especialmente de
rechazo inmunológico. Es necesario señalar, no
obstante, que a pesar de que no cabe la posibilidad de rechazo inmunológico endotelial, sí
puede existir rechazo epitelial o queratocítico,
si bien este hecho no suele afectar de manera
importante a la transparencia de la córnea
receptora.
3. La queratoplastia lamelar permite el
empleo de lentículos conservados un mayor
tiempo puesto que no es necesaria la viabilidad
endotelial.
4. La queratoplastia lamelar permite una
retirada precoz de las suturas, en torno a los 23 meses (con una cierta variabilidad según autores y técnicas). En la queratoplastia penetrante
no está indicada la retirada de puntos antes de
los 12 meses habitualmente, lo que retrasa, al
menos hasta ese momento, la refracción del
paciente.
5. La corrección de los defectos refractivos
residuales tras queratoplastia penetrante
mediante LASIK no es aconsejable realizarla
hasta 12 meses después de retiradas las suturas, es decir, no antes de los 2 años tras la
intervención. Tras queratoplastia lamelar
puede realizarse LASIK precozmente, en los
primeros meses.
6. En definitiva, la queratoplastia lamelar
presenta un postoperatorio más sencillo y permite una más pronta recuperacion visual y una
rehabilitación funcional más rápida.
Técnica Quirúrgica
Pese a estas ventajas sobre la queratoplastia
penetrante, la técnica nunca llegó a popularizarse por diversas razones, entre las que cabe
destacar la dificultad de realización de la técnica manual clásica o cualquiera de sus variantes
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
(3-5) y sus pobres resultados refractivos y visuales, debido a la escasa uniformidad y suavidad
de la interfase, lo que se traducía en problemas
de cicatrización (scarring) y elevado astigmatismo, tanto regular como irregular. En 1972
Barraquer describió las bases de la queratoplastia lamelar óptica realizada con un microqueratomo manual, estableciendo las condiciones
necesarias para obtener un resultado visual
favorable. La técnica no gozó de suficiente
aceptación debido en gran parte a la complejidad del instrumental requerido (6). Además de
ser técnicamente difícil y exigir una elevada
destreza quirúrgica, el procedimiento presentaba el problema de disparidad de diámetro entre
el lecho receptor y el injerto donante. Por otra
parte, puesto que el microqueratomo manual
era usuario-dependiente, la regularidad y uniformidad de los cortes dependían mucho del
cirujano, siendo la técnica de resultados poco
reproducibles (7). La introducción del microqueratomo automatizado por Ruiz (8) simplificó
enormemente el procedimiento, permitiendo la
obtención de superficies de corte muy suaves
tanto en el ojo receptor como en el donante, así
como la obtención de lentículos corneales de
caras paralelas prácticamente idénticos en diámetro y grosor tanto en la córnea donante como
en la receptora, eliminando el problema de la
disparidad de lentículos y la necesidad de realizar queratectomía circular periférica para
engastarlos.
Por todo ello, las técnicas quirúrgicas
manuales clásicas han dejado paso a las técnicas automatizadas realizadas con microqueratomos automáticos. Las ventajas de este tipo de
instrumentación son claras:
1. La superficie de corte del microqueratomo es extremadamente suave, regular y homogénea, lo que, junto a la facilidad para mantener una interfase clara y limpia, permite reducir
los procesos de cicatrización corneal y la posibilidad de astigmatismo irregular.
2. Si bien el manejo del microqueratomo
puede suponer un factor de complejidad, en la
práctica la técnica automatizada supone un
menor tiempo quirúrgico y una mayor simplificación del procedimiento.
49
3. En principio, el microqueratomo automatizado permite la obtención de lentículos del
mismo tamaño y grosor tanto en la córnea
donante como en la receptora. Para conseguir
una concordancia exacta no es suficiente con el
paso del mismo microqueratomo por la córnea
donante y la córnea receptora, ya que el diámetro del corte depende siempre, al margen del
anillo de succión utilizado, del diámetro del
segmento anterior y del radio de curvatura de la
córnea. Para conseguir esa concordancia es
necesario emplear alguna de las técnicas descritas a continuación.
4. El procedimiento puede ser realizado
tanto con anestesia local como tópica.
5. La técnica quirúrgica permite prácticamente cualquier tipo de sutura: sutura continua,
puntos sueltos, sutura de contención, o incluso
sin sutura.
6. El procedimiento automatizado permite
la posterior corrección de los posibles defectos
refractivos residuales mediante fotoablación
con láser excímer unas semanas o meses después de retirar las suturas si las hubiera.
Básicamente, existen dos modos de realizar
el procedimiento. El primero consiste en la
obtención, en el mismo acto quirúrgico, y con el
mismo microqueratomo, de lentículos del
mismo tamaño y grosor en el ojo donante y el
receptor. Esta técnica quirúrgica, que denominamos sustitución simple, exige para su realización
de un sistema de queratoplastia lamelar automatizada, existiendo dos posibilidades diferentes: el
sistema ACS (Automated Corneal Shaper, Chiron
Vision, Irvine, CA, USA), no comercializado en
la actualidad, y el sistema ALTK (Automated
Lamellar Therapeutic Keratoplasty System, Moria
SA, Antony, Francia). La segunda opción consiste en conseguir la concordancia entre ambos
lentículos en dos actos quirúrgicos diferentes,
con el empleo de un microqueratomo (en este
caso es posible utilizar cualquier modelo de los
existentes) y la ayuda de un trépano de los
empleados en queratoplastia penetrante: es la
técnica denominada del doble paso. La aparición recientemente del láser de femtosegundo
abre una tercera posibilidad en la realización del
procedimiento, aún en fases muy iniciales.
50
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
Fig. 1: Sistema ACS (Chiron). Set de placas para control de la profundidad de corte (A). Anillo de succión ajustable en altura para control del diámetro tanto en el receptor como en el donante (B). Set de lentes de aplanación para comprobar el
diámetro que se va a resecar (C y D).
1. Sustitución Simple
La técnica de la sustitución simple del lentículo consta de dos pasos realizados en el mismo
acto quirúrgico:
— Obtención del lentículo que será posteriormente desechado en el ojo receptor con
microqueratomo y determinación de su grosor y
diámetro.
— Obtención del lentículo donante a partir
de un globo ocular completo o mediante cámara anterior artificial.
En este segundo paso radica la diferencia
principal entre los sistemas de queratoplastia
lamelar existentes: el sistema ACS requiere de
un globo ocular completo como donante,
mientras que con el sistema ALTK pueden utilizarse botones córneo-esclerales al disponer
de una cámara artificial. Otra diferencia entre
ambos sistemas son los mecanismos para controlar la profundidad de corte y el diámetro
del disco que va a ser resecado. En el sistema
ACS el control de la profundidad se realiza
mediante un conjunto de varias placas de diferentes espesores que se adaptan a un único
cabezal; el control del diámetro se realiza
mediante un único anillo de succión ajustable
en altura (tanto para el ojo receptor como
donante) (fig. 1). Por el contrario, en el sistema
ALTK se dispone de 4 cabezales diferentes,
cada uno de ellos capaz de cortar a una profundidad predeterminada (de 130 a 400
micras), y de un set de varios anillos fijos que
determinarán el diámetro que se va a eliminar
en el ojo receptor; el diámetro del botón
esclerocorneal donante se controla mediante
la cámara artificial y una lente de aplanación
calibrada (fig. 2).
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
51
Fig. 2: Sistema ALTK (Moria). Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Set de anillos de
succión fijos y lentes de aplanación para control del diámetro del disco en el ojo receptor (B). Cámara anterior artificial
(C). Lente de aplanación calibrada para cámara artificial y control del diámetro del botón donante (D).
La técnica de sustitución simple presenta las
siguientes características respecto a la técnica
de doble paso:
— Es más difícil y laborioso conseguir la
correspondencia perfecta en diámetro y grosor.
— Los bordes de las queratectomías son más
suaves, lo que probablemente se traduce en una
menor inducción de astigmatismo.
— Al realizarse en un solo acto operatorio,
es más rápida.
1.1. Sistema ACS (Chiron) (fig. 3) (9)
El sistema ACS, diseñado originalmente con
una finalidad refractiva, fue el primer microqueratomo empleado en la técnica LASIK. Precisa-
mente, las características que hoy valoramos en
este instrumental para la realización de queratoplastias lamelares (freno ajustable, anillo de succión variable en altura, sistema de lentes de
aplanación) son las que fueron modificadas o
eliminadas posteriormente con objeto de simplificar su uso y mejorar su seguridad para la
realización de LASIK.
Este sistema, a diferencia del utilizado habitualmente para LASIK, dispone de un anillo de
succión ajustable en altura y un conjunto de
lentes de aplanación que nos permite predeterminar el tamaño deseado del lentículo. El grosor
del disco puede también ser ajustado en función
de la profundidad de las lesiones escogiéndose
la galga apropiada. Además, el tope o freno
puede ser ajustado para obtener discos comple-
52
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
Fig. 3: ALK mediante el sistema ACS. Medición, en el ojo receptor, mediante una lente de aplanación, del diámetro del
disco que se va a eliminar (A). Resección del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho receptor tras
la resección (C). Colocación y secado del lentículo donante en una técnica sin sutura (D).
tos, sin bisagra. De este modo podemos conseguir discos de tamaño y grosor similar en ojo
donante y ojo receptor.
El lentículo donante se obtiene de un globo
ocular completo, el cual debe tener menos de 48
horas desde la extracción al objeto de prevenir
alteraciones corneales debidas a la desnaturalización del humor acuoso. El globo donante se
sitúa bajo el microscopio quirúrgico tras inyectar
solución salina en la cavidad vítrea a través del
nervio óptico para aumentar la presión intraocular. Posteriormente, se aplica el anillo de succión
ajustable y se activa la succión hasta alcanzar la
presión intraocular adecuada, que se verificará
con el tonómetro de Barraquer. En este momento se controla el diámetro del lentículo que
vamos a obtener insertando la lente de aplanación deseada (habitualmente entre 7,2 y
8,5 mm) en el anillo de succión y ajustando éste
para obtener el diámetro deseado. Una vez la
superficie de la córnea ha sido irrigada, se pasa
el microqueratomo automatizado para obtener
un disco completo. El espesor del lentículo se
ajusta seleccionando la placa apropiada según la
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
53
Fig. 4: Diferentes tipos de sutura del lentículo: sutura continua (A), puntos sueltos radiales (B), y sutura triangular de contención (C).
profundidad de las lesiones, empleándose habitualmente la galga de 200 ó 250 micras. El lentículo así obtenido se coloca en una cámara antidesecación con el epitelio hacia abajo con una
gota de solución salina balanceada (BSS). Se
comprueba en este momento mediante compás
que el diámetro del lecho coincide con el calculado para realizar, en caso contrario, los ajustes
pertinentes. A continuación se llevan a cabo los
mismos pasos en el ojo receptor, intentando
crear un lentículo con el mismo espesor (utilizando la misma galga y cuchilla) y diámetro que
el lentículo donante. Algunos cirujanos prefieren
que el lentículo donante exceda en 1-1,5 mm el
lecho estromal dado que sufrirá una discreta
retracción de los bordes. Otros, entre los que nos
encontramos, consideramos preferible que el
lecho estromal exceda muy levemente el diámetro del disco donante, para evitar una posible
epitelización de la interfase. Una vez retirado el
lentículo del ojo receptor, el lecho estromal se
lava con solución salina balanceada y se seca
con una hemosteta. Entonces se procede a colocar el lentículo donante sobre el lecho receptor
y la interfase se lava nuevamente con solución
salina balanceada. Una vez colocado el lentículo cuidadosamente en su posición final, los bordes se secan en una forma similar a la técnica
LASIK. Después de esperar unos pocos minutos,
se retira el blefarostato y se verifica que el lentículo permanece en su posición adecuada a
pesar de los movimientos de parpadeo (técnica
sin sutura). Si no se obtiene una buena fijación,
se sutura el lentículo. En cualquiera de los dos
casos se finaliza instilando gotas de antibiótico
en el fórnix inferior y ocluyendo el ojo durante
24 horas. Si se utiliza la técnica sin sutura, el
paciente se vuelve a examinar 2 horas tras la
cirugía para verificar una fijación adecuada del
lentículo y suturarlo en caso contrario.
Existen tres posibilidades diferentes de sutura
del lentículo (fig. 4): sutura continua, puntos
sueltos radiales, y sutura triangular de contención. La sutura continua, similar a la empleada
en queratoplastia penetrante, es la opción
menos empleada ya que permite un peor control del astigmatismo y exige una mayor manipulación para su retirada. Los puntos sueltos,
habitualmente en número de 8, pueden ser retirados a partir de las 6-8 semanas bajo control
topográfico. La sutura triangular de contención
consiste en pasar la sutura por encima del epitelio del lentículo, anclándola en sólo tres puntos de la córnea receptora por fuera de la circunferencia del lentículo transplantado. Esta
modalidad de sutura puede ser retirada a partir
de las 2-3 semanas. En cualquiera de los casos,
puede ser prescrita la corrección óptica definitiva al mes de retirar las suturas.
El tratamiento postoperatorio se reduce al
empleo de ciclopléjicos durante 1 semana, antibióticos tópicos durante 1-3 semanas, y corticoides tópicos (Dexametasona 0,1%, Prednisona 1%) entre 6 semanas y 3 meses. Tras las 24
horas iniciales de oclusión, puede ser necesario
prolongar ésta o emplear lentes de contacto
durante el proceso de sustitución del epitelio
donante por epitelio receptor (5-7 días).
54
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
1.2. Sistema ALTK (Moria) (fig. 5) (10)
El sistema ALTK se caracteriza por presentar
distintos anillos de succión y diferentes cabezales precalibrados que permiten escoger el diámetro y el grosor de los lentículos. El sistema
ofrece cuatro cabezales precalibrados para realizar cortes a distintas profundidades (130, 150,
250, 300 o 400 micras), lo que permite obtener
lentículos de diferentes grosores con un error de
corte del 10%. Para el control del diámetro del
lentículo, el sistema dispone de 4 anillos de succión fijos de diferentes alturas (anillos +2, +1, 0,
y –1) que permiten la obtención de diferentes
tamaños de lentículo, entre 8,5 y 10 mm. Cuanto más alto el valor del anillo, menor será el diámetro del corte. Un anillo de +2 permitirá obtener un disco de aproximadamente 8,5 mm,
mientras que con un anillo de –1 obtendremos
lentículos de unos 10 mm, asumiendo una queratometría media de 44 dioptrías.
Con el sistema ALTK se invierte el orden de
obtención de los lentículos, realizándose primero el corte en el ojo receptor y obteniéndose posteriormente el lentículo donante ya que
es en la obtención de este último donde el sistema permite realizar un ajuste muy fino del
diámetro gracias a la utilización de la cámara
artificial.
Para la realización del corte en el ojo receptor se elige la profundidad del corte (el cabezal)
y el diámetro del lentículo (el anillo de succión). Habitualmente se utiliza el anillo +2 y el
cabezal de 250 ó 300 micras. Una vez situado
el paciente bajo el microscopio, se aplica el
anillo de succión y se comprueba que la presión intraocular es la adecuada mediante un
tonómetro de Barraquer. Seguidamente se comprueba con una lente de aplanación el diámetro del disco que se va a eliminar, cambiando el
anillo si éste no proporciona el diámetro deseado. Posteriormente se pasa el microqueratomo
con el cabezal elegido a una velocidad constante sobre el ojo receptor hasta obtener el
disco deseado. El microqueratomo se utiliza
lógicamente sin stop, con objeto de obtener un
corte completo, sin bisagra. A continuación se
lava el lecho estromal con solución salina
balanceada y se mide su diámetro en ambos
meridianos mediante un compás.
La obtención del lentículo donante se realiza
mediante la utilización de una cámara artificial.
El botón córneo-escleral donante se atrapa en la
parte superior de la cámara hidrostática donde
queda formando un sistema cerrado y sin fugas
de agua. Un sistema de perfusión mantiene la
presión de la cámara hidrostática bajo el botón
córneo-escleral dependiendo de la altura de
una botella de solución salina balanceada. Una
vez verificada la presión igual o superior a
65 mmHg con el tonómetro de Barraquer, se
procede a ajustar el diámetro de corte con la
ayuda de una lente de aplanación que lleva
impresos varios anillos concéntricos. Mediante
un sistema de rosca lateral se ajusta cuidadosamente la altura de la lente de aplanación hasta
alcanzar el diámetro deseado, igual al del lecho
receptor. Es importante secar bien el epitelio
para evitar la creación de un falso menisco.
Alcanzado el diámetro exacto deseado se retira
la lente de aplanación y se sustituye por las
guías metálicas para el microqueratomo. Se
pasa entonces el microqueratomo con el mismo
cabezal y cuchilla que en el ojo receptor hasta
obtener un disco donante libre que se traslada al
lecho estromal receptor.
Como en la técnica anterior el lentículo puede
quedar fijo sin suturas o bien se puede emplear
cualquiera de los tres tipos de sutura ya descritos.
El manejo de las mismas y el tratamiento postoperatorio es igual que el ya descrito.
2. Técnica del Doble Paso (11)
La técnica de dos pasos requiere el empleo
de trépanos de queratoplastia penetrante junto
al uso del microqueratomo y la introducción
del paciente dos veces en quirófano. En un primer acto operatorio se crea sobre la córnea
receptora un flap corneal de unos 9 mm de
diámetro y de un grosor adecuado en función
de la profundidad de la opacidad corneal que
deseamos tratar, escogiendo el cabezal apropiado. Una vez realizado el corte, se levanta el
flap creado y se realiza una paquimetría sobre
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
55
Fig. 5: ALK mediante el sistema ALTK. Resección del disco en el ojo receptor (A). Medición del diámetro del lecho receptor
(B). Ajuste fino del diámetro del disco que se va a resecar en el botón donante montado en la cámara artificial (C). Colocación
del disco donante sobre el lecho receptor (D). Sutura del disco y lavado de la interfase (E). Aspecto al final de la cirugía (F).
56
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
el lecho estromal para conocer el espesor real
del flap (paquimetría inicial menos paquimetría sobre el lecho). Seguidamente se lava cuidadosamente la interfase por debajo del flap
con solución salina balanceada, secándose a
continuación los bordes hasta que el lentículo
quede fijo en su posición. El procedimiento
realizado es idéntico a un LASIK excepto en
que en este caso no hay ablación alguna. El
paciente es dado de alta y citado 3-6 semanas
más tarde.
Transcurrido ese tiempo se vuelve a citar al
paciente en quirófano donde, con la ayuda de
un trépano de succión de Barron, obtenemos
un lentículo de 7 mm (u otro diámetro si fuese
necesario) centrado sobre el flap previamente
creado. El tiempo de espera de 3-6 semanas es
necesario para obtener una adecuada fijación
del flap al lecho estromal y evitar así que éste
pueda torsionarse durante la trepanación. El
trépano de succión de Barron es el instrumento adecuado para alcanzar la profundidad de
corte deseada (conocida mediante la paquimetría del primer acto operatorio), teniendo la
precaución de enrasar la cuchilla antes de fijar
con la succión el trépano sobre el lentículo y
teniendo presente que cada cuarto de vuelta
(90°) equivale a 60 micras (0,06 mm). Por
tanto, una vez colocado el trépano sobre el
lentículo previo, iremos girando la cuchilla en
pasos de 90° (dando vueltas de cuarto en cuarto) hasta alcanzar la profundidad del corte original, sobrepasándola discretamente para facilitar las maniobras posteriores. Una vez retirado el trépano, se procede a levantar el
lentículo del receptor como si se tratase de un
retratamiento LASIK.
Sobre un globo ocular completo, o sobre un
casquete corneo-escleral y con ayuda de una
cámara anterior artificial, se procede a obtener
un lentículo donante de las mismas características. Para ello se pasa el microqueratomo con los
mismos parámetros que en la intervención primera y, con un trépano manual, se obtiene un
lentículo completo a partir del flap creado. El
lentículo donante es trasladado al lecho estromal receptor donde queda fijado con o sin el
empleo de las suturas ya descritas. El manejo
postoperatorio posterior es idéntico al de las
variantes anteriores.
La técnica del doble paso presenta las
siguientes características diferenciales con respecto a la sustitución simple:
— Es más fácil conseguir la correspondencia
perfecta en diámetro y grosor (perfect match), lo
que se traduce en una mejor aposición y un
menor riesgo de crecimiento epitelial.
— Los bordes de las queratectomías son rectos, lo que parece menos deseable desde el
punto de vista del astigmatismo, si bien no existen evidencias concluyentes al respecto.
— Permite el empleo de cualquier microqueratomo.
— Requiere llevar al paciente dos veces al
quirófano, con un tiempo de espera entre
ambos actos quirúrgicos. No obstante, la técnica puede ser simplificada creando el lecho
receptor con láser excímer, reduciendo así el
procedimiento a un solo paso.
Complicaciones
Las complicaciones comunicadas tras la ALK
han sido escasas y esporádicas (9,12) y pueden
resumirse en las siguientes:
— A nivel epitelial, pueden producirse retrasos o defectos de epitelización. Siempre es preferible no retirar el epitelio del lentículo donante, ya que será sustituido en 7-10 días.
— A nivel de la interfase la complicación
principal es la posibilidad de epitelización. El
riesgo es mayor si el disco es muy fino o existe
discordancia en tamaño, por lo que es importante obtener un lentículo donante de grosor
adecuado y que no sobrepase el borde del lecho
receptor. El crecimiento epitelial en la entrecara
es también más frecuente cuando se emplea la
técnica sin sutura o suturas de contención, siendo excepcional cuando se colocan suturas sueltas o continuas. Otras posibles complicaciones
a nivel de la interfase, menos frecuentes, son la
fibrosis, la opacificación (haze) y la vascularización de la misma.
— A nivel del lentículo puede producirse
edema e incluso melting del mismo. El despla-
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
zamiento del lentículo en el postoperatorio en
las técnicas sin suturas también puede observarse y, en este caso, el lentículo debe ser suturado.
— Puede existir recidiva de la enfermedad
original, particularmente en el caso de distrofias
corneales. También es posible el rechazo epitelial o estromal, aunque raro.
— Pero sin duda, la complicación más frecuente y temida es el astigmatismo residual postoperatorio elevado, tanto regular como irregular. La posibilidad es incluso mayor que en la
queratoplastia penetrante, ya que en las técnicas
lamelares el astigmatismo viene determinado no
solo por la unión vertical periférica del injerto,
sino también por la adherencia horizontal de la
lamela a la córnea receptora. Nosotros podemos actuar sobre el primer factor manipulando
la sutura o con incisiones relajantes, pero no
sobre la interacción estromal microscópica
donante-receptor. El astigmatismo postoperatorio puede ser mayor si se utilizan lentículos
finos, motivo por el cual se aconseja el uso rutinario de lentículos de 250-300 micras de espesor. Asimismo, en los casos de irregularidades
corneales superficiales, el uso rutinario de lentículos de dicho grosor reducirá la posibilidad de
que estas irregularidades se reproduzcan en la
superficie del lecho estromal.
57
Resultados
Los resultados clínicos de la ALK no son muy
abundantes. En 1997, Elkins y colaboradores
(13) comunicaron sus resultados en 5 ojos con
problemas en los lentículos corneales tras cirugía refractiva lamelar. Estos autores utilizaron el
sistema ACS bajo anestesia tópica y globos enteros como tejido donante. Los lentículos donantes fueron delgados (no especificado) y se utilizó una técnica sin sutura. Tras un seguimiento
medio de 13 meses, todos los lentículos lamelares permanecían transparentes y centrados. Tres
ojos mejoraron la visión corregida a los 3 meses
de la cirugía (de 0,4 a 1, de 0,05 a 0,66 y de 0,4
a 0,5) que se mantuvo a lo largo del seguimiento. Los 2 ojos que no mejoraron la visión tenían
lechos estromales anormales detectados intraoperatoriamente y fueron remitidos para queratoplastia penetrante.
En 2001, Jiménez-Alfaro y colaboradores (9)
utilizaron una técnica similar con el microqueratomo ACS y sin suturar el lentículo donante,
pero para el tratamiento de opacidades corneales anteriores. Los lentículos utilizados en los 3
pacientes de esta serie fueron de 7,5 mm de diámetro y 200 micras de espesor. En 2 pacientes
no se requirió sutura y en 1 se utilizaron 8 puntos sueltos. A los 3 meses de la cirugía, 2
Fig. 6: Paciente con cicatrización corneal por pterigium recurrente. (A): Aspecto a la lámpara de hendidura 1 semana tras
ALK sin sutura con sistema ACS. Obsérvese la línea casi imperceptible de queratectomía. La visión corregida era de 0,5.
(B): Aspecto a los 3 meses de la cirugía. Obsérvese la interfase entre donante y receptor. La visión corregida era de 0,8.
58
4. Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada
Tabla 1. Resultados tras ALK/ALTK (de los autores)
Diagnóstico Preop.
Cicatrización Corneal
Cicatrización Corneal
Cicatrización Corneal
Astigmatismo Irregular
Cicatrización Corneal
Sistema
Preop. BCVA
Refracción Postop.
Postop. BCVA
ACS-suture
ACS-sutureless
ACS-sutureless
ALTK-suture
ALTK-suture
CF
CF
0,1
0,1
0,05
+1,0 –3,5 175°
+1,0 –3,0 165°
+2,0 –3,0 5°
–2,0 –2,5 170°
–1,0 –4,0 80°
0,65
0,8
0,65
0,65
0,8
Media tras ALK/ALTK:
Media tras PK:
Astig. 3,2±0,6 D
Astig. 6,0±3,3 D
BCVA 0,71
BCVA 0,6
BCVA = Agudeza visual corregida; CF = Contar dedos; PK = Queratoplastia penetrante.
pacientes alcanzaron una visión corregida de
0,66 y 1 paciente de 0,8 (fig. 6).
En 2003, Hafezi y colaboradores (12) comunicaron sus resultados en 10 ojos con problemas
corneales tras cirugía refractiva (PRK y LASIK). En
8 ojos se utilizó un microqueratomo Schwind II,
siendo el diámetro del disco de 8,5 mm y el
espesor de 180 micras, tanto en donante como
en receptor. En los 2 ojos restantes se utilizó un
microqueratomo Carriazo-Barraquer. Los autores
utilizaron anestesia retrobulbar y los discos fueron suturados con 4 puntos sueltos que fueron
retirados a la semana de la cirugía. La cirugía se
efectuó sin complicaciones en todos los ojos y,
al mes de la cirugía, el 70% de los ojos obtuvo
una visión corregida de 0,5 o mejor. El factor
limitante de una buena visión corregida en algunos ojos fue el astigmatismo irregular.
Los resultados de los autores de este capítulo
(14) se presentan en la tabla 1. La técnica quirúrgica aplicada en esta serie de 5 ojos ha sido la descrita previamente tanto para el sistema ACS como
para el sistema ALTK. Obsérvese que la visión
corregida media tras la cirugía fue de 0,71, con el
100% de los ojos con una visión de 0,6 o mejor.
Bibliografía
1. Casebeer CH, Ruiz LA, Slade S. Lamellar Refractive
Surgery. Slack, New York, 1996.
2. Morris E, Kirwan JF, Sujatha S, Rostron CK. Corneal
endothelial specular microscopy following deep
lamellar keratoplasty with lyophilised tissue. Eye
1998; 12: 619-622.
3. Anwar M. Dissection technique in lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1972; 56: 711-713.
4. Polack FM. Lamellar keratoplasty. Malbran’s «peeling
off» technique. Arch Ophthalmol 1971; 86: 293-295.
5. Price FW. Air Lamellar Keratoplasty. Refract Corneal
Surg 1989; 5: 240-243.
6. Barraquer JI. Lamellar keratoplasty. (Special techniques). Ann Ophthalmol 1972; 4: 437-469.
7. Hanna KD, David T, Besson J, Pouliquen Y. Lamellar
keratoplasty with the Barraquer microkeratome.
Refract Corneal Surg 1991; 7: 177-181.
8. Bas AM, Onnis R. Excimer laser in situ keratomileusis
for myopia. J Refract Surg 1995; 11 (suppl): S229-S233.
9. Jiménez-Alfaro I, Pérez-Santonja JJ, Gómez TG, et al.
Therapeutic lamellar keratoplasty with an automated
microkeratome. J Cataract Refract Surg 2001; 27:
1161-1165.
10. Ludwig K, Bechmann M, Welge-Lussen U, et al. New
automated microkeratome for trepanation of lamellar
keratoplasty. Ophthalmologe 2002; 99: 384-389.
11. Culbertson WW. New techniques in lamellar keratoplasty. ASCRS Course. San Diego, California (USA).
April 28, 2001.
12. Hafezi F, Mrochen M, Fankhauser F, Seiler T. Anterior
lamellar keratoplasty with a microkeratome: a method for managing complications after refractive surgery. J Refract Surg 2003; 19: 52-57.
13. Elkins BS, Casebeer JC, Kezirian GM. Sutureless
homoplastic lamellar keratoplasty. J Refract Surg
1997; 13: 185-187.
14. Pérez-Santonja JJ, Wilkins M, Allan B. Queratoplastias
Lamelares. En: Benítez del Castillo JM, Durán de la
Colina JA, Rodríguez-Ares MT, eds. Superficie Ocular.
Madrid, Sociedad Española de Oftalmología, 2004:
425-39.
Capítulo 5
Queratoplastia Lamelar Periférica
— Indicaciones
— Clasificación
— Técnica Quirúrgica
• Preparación del Lecho Receptor
• Preparación del Donante
• Ajuste Donante-Receptor y Sutura
— Variantes de la Técnica
— Tratamiento y Seguimiento Postoperatorio
— Bibliografía
Capítulo 5
Queratoplastia Lamelar Periférica
Rosalía Méndez Fernández, Íñigo Jiménez-Alfaro
La queratoplastia lamelar periférica (QLP) es
una técnica conocida desde finales del siglo
XIX, que continúa utilizándose durante todo el
siglo pasado (1,2) y llega hasta nuestros días con
pocas variaciones. Nunca se ha generalizado su
uso, fundamentalmente debido a su dificultad
técnica. Al contrario de lo que ocurre con la
queratoplastia lamelar central, que ha sufrido
un importante avance técnico y una gran difusión científica en los últimos años, la queratoplastia lamelar periférica continúa siendo una
técnica manual, artesanal, con pocos cambios y
poco difundida.
Indicaciones
La mayoría de las QLP las hacemos con finalidad tectónica o reconstructiva. El fin principal
de esta cirugía es la restauración estructural del
ojo, considerando la mejoría visual como un fin
secundario. Muchas veces sirve como un recurso provisional para estabilizar el ojo a la espera
de realizar posteriormente, con el ojo en mejores condiciones, un proceso restaurador de la
visión (queratoplastia central penetrante, cirugía
de catarata, etc.).
La indicación fundamental de la QLP es restaurar la integridad ocular en un ojo con adelgazamiento, descemetocele o perforación corneal
periférica que no logramos controlar con medidas menos agresivas como son los adhesivos
tisulares o la utilización de membrana amniótica, además del tratamiento médico adecuado
(3). En estos casos el realizar una queratoplastia
penetrante de gran tamaño (mayor a 9,5 mm de
diámetro) y/o excéntrica supondría sustituir
innecesariamente el tejido corneal central sano,
además del alto riesgo de rechazo y de glaucoma secundario asociado a dicha cirugía, por lo
que hay que buscar opciones alternativas como
la queratoplastia penetrante periférica o la QLP.
La QLP es un método menos invasivo y, en
consecuencia, más seguro que la queratoplastia
penetrante en ojos con inflamación corneal
activa. La QLP tiene la ventaja de que se trata
de un procedimiento esencialmente extraocular, requiriendo pequeña o nula invasión del
espacio intraocular. Además, como la mayor
parte, sino toda, la Descemet del receptor se
conserva en la QLP, la resistencia de la herida
va a ser muy superior a la obtenida en la queratoplastia penetrante (3). Otra ventaja de la
QLP frente a la queratoplastia penetrante es
que, al no haber trasplantado el endotelio corneal y, en consecuencia, ser mucho menor el
riesgo de rechazo, la dosis de corticoides tópicos en el postoperatorio puede reducirse considerablemente, hecho importante si tenemos en
cuenta que dicho fármaco puede favorecer la
colagenolisis.
La queratoplastia lamelar es un método efectivo en el tratamiento del melting corneal. Siempre debemos iniciar previamente el tratamiento
médico del proceso inflamatorio subyacente
(artritis reumatoide, lupus, penfigoide, síndrome
de Stevens-Johnson, ojo seco, úlcera neurotrófica, úlcera de Mooren...), ya que en caso contrario la cirugía está destinada al fracaso. El injerto
lamelar proporciona soporte tectónico y estabiliza el ojo mientras la inmunosupresión sistémica comienza a hacer efecto (3-5). La queratoplastia lamelar también es útil para eliminar el
estroma necrótico, fuente de colagenasas (6-9).
La asociación de resección de la conjuntiva
adyacente a la zona de necrosis corneal, parece
62
ser otra medida eficaz para el control del melting corneal (9-11).
Los resultados obtenidos con la queratoplastia penetrante en pacientes con melting corneal
asociado a artritis reumatoide son aparentemente inferiores a los obtenidos con queratoplastia
lamelar (4,12-17). Aunque los resultados no son
comparables por diversas razones (disparidad
de técnicas quirúrgicas, tratamiento inmunosupresor, severidad de la enfermedad inicial,
seguimiento postoperatorio), el éxito anatómico
en los casos de queratoplastia penetrante se
sitúa en el 25-87% (4,12,13) y en la queratoplastia lamelar en el 92-100% (3,4,16).
En casos de adelgazamiento corneal periférico no controlado secundario a queratitis infecciosa, también puede estar indicada la realización de una QLP (3,17-22 ). En esta situación es
importante tener controlado el proceso infeccioso, retrasando la cirugía, si es posible, hasta
conseguir que la zona sea lo más estéril posible.
La disección debe realizarse profunda y amplia
para erradicar cualquier germen residual (3).
Otra indicación de la QLP son las ectasias
corneales marginales, especialmente la degeneración marginal pelúcida, la degeneración marginal de Terrien y algún caso de queratocono
con adelgazamiento corneal periférico (23-28).
También se puede utilizar la QLP con una
finalidad reparadora para recubrir la pérdida de
sustancia después de la extirpación de pterigium (29) o de tumores superficiales corneales
periféricos o límbicos, como dermoides o quistes córneo-esclerales (30).
Clasificación
Según el tejido afectado, podemos clasificar
la QLP en:
— QLP corneal, si actuamos exclusivamente sobre tejido corneal.
— QLP córneo-escleral, si, además de córnea, también actuamos sobre esclera. En estos
casos también se ven afectados otros tejidos
(conjuntiva y limbo). La QLP córneo-escleral
tiene una gran ventaja sobre la queratoplastia
penetrante periférica y es que las estructuras
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
angulares «no se tocan» en la QLP, mientras que
sí se verían afectadas en una queratoplastia
penetrante córneo-escleral, con el elevado riesgo de glaucoma secundario que eso supone.
Según la profundidad a la que realizamos la
queratoplastia, podemos clasificar la QLP en:
— Superficial.
— Profunda.
Según la forma de la queratoplastia (31),
podemos clasificar la QLP en (fig. 1):
— Circular periférica.
— En «anillo» o «corona», bien sea la circunferencia completa o sólo un segmento circunferencial.
— En «creciente».
— En segmento circular.
— En «almendra».
— Otras formas. Cualquier otra forma, aunque muy infrecuentemente utilizada, es posible;
entre ellas podemos citar: ovalada, rectangular,
triangular, etc.
Las diferentes formas de QLP se verán con
más detalle al describir la técnica quirúrgica.
Técnica Quirúrgica
En primer lugar debemos definir bien la forma,
tamaño y localización de la queratoplastia que
vamos a realizar. Para esto consideraremos la
lesión que va a ser tratada añadiendo un margen
de, al menos, 0,5 mm de tejido sano alrededor de
la misma (17). Una vez delimitada la zona, elegiremos la forma que mejor se adapte a la lesión.
Al definir la QLP que vamos a realizar siempre debemos tener presente dos factores:
— Extirpar la menor cantidad de tejido sano
posible, especialmente si se trata de tejido limbar.
— Afectar lo menos posible el eje visual,
tanto con el corte como con las suturas.
Así, por ejemplo, en una lesión periférica
redondeada podremos elegir una QLP circular
normal, que es técnicamente la más sencilla.
Cuando se trata de una lesión alargarda, en
«surco» limbar o corneal periférica paralela al
limbo, una queratoplastia circular eliminaría
mucho tejido sano, por lo que será preferible
una QLP en anillo, en creciente o en segmento
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
63
Fig. 1: Tipos de QLP según su forma. A: Circular. B: En anillo o corona. C: En creciente. D: En segmento circular.
circular, según el caso. Si, al contrario, la lesión
avanza más hacia córnea central en el centro
que en los extremos, puede estar indicada una
QLP en «almendra» (31).
Preparación del Lecho Receptor
Si se trata de una QLP córneo-escleral, tendremos que realizar primero la peritomía y
disección conjuntival en la zona afectada. En la
QLP corneal no realizamos este primer paso.
Marcamos con el trépano del tamaño adecuado hasta una profundidad variable (0,20,4 mm). Si se trata de lesiones pequeñas generalmente utilizamos un punch de los usados en
dermatología para biopsias de piel (diámetros
menores o iguales a 6 mm). Si tenemos que utilizar un diámetro mayor a 6 mm, utilizamos los
trépanos de la queratoplastia penetrante. Si no
queremos marcar toda la circunferencia, sino
sólo un segmento de la misma, inclinamos el
trépano unos 10°, apretando sobre la zona que
queremos marcar y haciendo un mínimo movi-
64
miento de derecha a izquierda. Si la incisión
que tenemos que realizar es recta o no se adapta a los trépanos de que disponemos, utilizaremos un cuchillete, si es posible calibrado, para
marcar la incisión.
Se puede profundizar un poco más la incisión con un cuchillete hasta alcanzar la profundidad deseada y se inicia la disección lamelar
de toda la zona, ya sea con escarificador, espátula o disectores especialmente diseñados, por
ejemplo el disector lamelar de Troutman o el de
Desmarres (3,17). Hay que realizar la disección
con cuidado, intentando no variar el plano de
clivaje. En caso de tener que realizar la disección a nivel de la membrana de Descemet
puede ayudar la técnica de disección con aire
(3,32,33) o con viscoelástico, o la técnica de
Melles (34,35). Si la queratoplastia es córneoescleral, debemos tener especial cuidado al llegar al limbo y continuar después en esclera,
procurando seguir el mismo plano de clivaje.
El lecho receptor debe mantenerse lo más limpio posible, lavando con BSS para evitar que
quede sangre, viscoelástico o cualquier otro material atrapado en la interfase donante-receptor (3).
Si el ojo está muy blando, por tratarse de un
ojo perforado, podemos inyectar material viscoelástico en la cámara anterior a través de una paracentesis o de la propia perforación para mejorar
el tono ocular, evitando el colapso de la cámara
anterior y facilitando la disección. Si existe iris
herniado o incarcerado en la perforación, podemos reponerlo o extirparlo según el caso (3,17).
La disección lamelar variará según la forma
de la queratoplastia:
• Circular. Marcamos toda la circunferencia
del trépano y realizamos la disección lamelar
circular completa de la zona marcada.
• En anillo o corona. Marcamos la zona que
va a ser extirpada con dos trépanos concéntricos de diferentes diámetros, habitualmente
ambos centrados con respecto a pupila o centro
corneal. Si no queremos marcar toda la circunferencia, sino sólo un segmento de la misma,
inclinamos el trépano unos 10°, apretando
sobre la zona que queremos marcar. Una vez
que hemos marcado los dos arcos de circunferencia concéntricos, unimos los extremos de
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
dichos arcos con dos incisiones radiales, realizadas con cuchillete. También con cuchillete,
profundizamos las incisiones y levantando la
punta de uno de los extremos, resecamos todo
el tejido alterado a la profundidad deseada (31).
• En creciente. Marcamos con dos trépanos
de igual o diferente tamaño, pero excéntricos
uno con respecto al otro (31). Inclinamos los trépanos para no marcar toda la circunferencia
sino sólo la zona que nos interesa. Al ser excéntricos, los arcos de circunferencia se van a cruzar en dos puntos que serán los extremos del
creciente y la zona a extirpar será el área comprendida entre los dos arcos. Después profundizamos las incisiones y, levantando uno de los
extremos del creciente, realizamos la resección.
En esta técnica puede resultar un poco más difícil la elección del diámetro y centrado adecuado de los trépanos y, sobre todo, el que se ajusten posteriormente bien donante y receptor.
• En segmento circular. Es similar al creciente con la diferencia de que el borde central
en lugar de curvo es recto. Marcamos la línea
periférica circunferencial con un trépano y la
parte central recta con un cuchillete. Extirpamos
la superficie comprendida entre el arco de circunferencia y su cuerda correspondiente (31).
Resulta más fácil que la técnica anterior.
• En «almendra». Marcamos con dos trépanos de igual o diferente tamaño pero de centros
opuestos. La superficie a extirpar será la figura
que delimita la intersección de las dos circunferencias (31). Al igual que en los casos anteriores, inclinamos los trépanos para marcar sólo la
zona deseada, profundizamos las incisiones y
realizamos la resección en el plano adecuado.
También aquí puede resultar un poco complicado ajustar donante y receptor.
Preparación del Donante
Lo primero que hacemos es la disección
lamelar de la córnea donante, que iniciamos
con un cuchillete en la periferia del mismo
hasta alcanzar el plano de clivaje adecuado.
Completamos la disección, procurando mantener siempre el mismo plano, con un escarifica-
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
dor o un disector lamelar corneal. Si el plano
elegido es superficial, el corte con un microqueratomo puede facilitar este paso. Al contrario, cuando el plano elegido es muy profundo o
a nivel de membrana de Descemet, nos servirá
con retirar el endotelio de la córnea donante,
paso que puede facilitarse con tinción con Azul
Tripán para identificar mejor el endotelio.
Una vez que tenemos el botón lamelar anterior ya disecado, realizamos el tallado del botón
con la forma y tamaño deseados. El botón
donante debe ser 0,25-0,5 mm mayor que el
lecho receptor para evitar la tensión en los bordes de la herida (3).
Para el tallado del tejido donante, generalmente comenzamos utilizando los trépanos
habituales de la queratoplastia penetrante:
• Si se trata de una QLP circular (fig. 2), simplemente utilizamos un trépano 0,25-0,5 mm
mayor que la ventana receptora, y utilizamos
ese injerto.
• Si se trata de una QLP en anillo (fig. 3), realizamos la trepanación periférica con un trépano
0,25-0,5 mm mayor que el utilizado en el receptor y la trepanación central con un trépano 0,250,5 mm menor que el del receptor. Cuando lo
que nos interesa es un sector y no la circunferencia completa, los cortes radiales los haremos
con cuchillete, siguiendo las dimensiones del
lecho receptor y siempre algo mayor que éste.
• Si se trata de una QLP en sector circular,
utilizamos un trépano 0,25-0,5 mm mayor que
el del receptor. Después el corte recto central lo
realizaremos con cuchillete, según sea el lecho
receptor.
• Si se trata de una QLP en creciente (fig. 4)
o en almendra, realizamos primero la trepanación con un trépano 0,25-0,5 mm mayor que el
mayor de los trépanos que hayamos utilizado
para el receptor. Después realizaremos la segunda trepanación de acuerdo con la que hayamos
realizado en el receptor.
65
Fig. 2: QLP circular periférica corneo-escleral.
Fig. 3: QLP en corona.
Fig. 4: QLP en creciente.
Ajuste Donante-Receptor y Sutura
Una vez tallado el injerto, antes de colocarlo, lavamos nuevamente la superficie receptora
para eliminar posibles cuerpos extraños. Superponemos el injerto sobre el lecho receptor,
comprobando que su forma y dimensiones son
66
las adecuadas. Si vemos que sobra algo de tejido donante, completaremos ahora la resección
siguiendo la forma y tamaño de la ventana
receptora.
La sutura suele realizarse con puntos sueltos
de nylon 10/0 en número variable según el
tamaño y morfología de la queratoplastia. Los
puntos deben atravesar todo el espesor del injerto a 1 mm del borde del mismo. A continuación, apoyando la aguja en el lecho receptor, la
deslizamos para entrar en el receptor a esa profundidad y salir en la superficie a 1 mm del
borde de la ventana receptora. Anudamos, tensando el punto hasta conseguir una aposición
perfecta borde a borde, es decir, que no quede
el punto flojo pero que tampoco constriña los
bordes (31). Debemos procurar no afectar el eje
visual con la sutura e intentar no inducir astigmatismo o que éste sea lo menor posible.
Si se trata de una queratoplastia córneoescleral, finalizamos la intervención recubriendo la zona correspondiente a la esclera con la
conjuntiva que previamente habíamos rechazado hacia fondos de saco para realizar la cirugía.
Variantes de la Técnica
En caso de perforación corneal periférica de
pequeño tamaño, habitualmente podemos realizar el procedimiento tal y como hemos descrito.
Sin embargo, si la perforación es mayor, a veces
tendremos que recurrir a injertos «en seta» (de
espesor completo en el centro y lamelar en la
periferia) o a injertos de espesor total (17).
Recientemente se ha descrito una técnica
lamelar compresiva (36) para tratar el astigmatismo severo ocasionado por ectasias corneales
periféricas. La técnica consiste en realizar una
queratoplastia lamelar periférica en forma de
«C» con un tamaño 0,25-0,5 mm inferior al
lecho receptor, de modo que con suturas compresivas de Nylon 10/0 y 9/0 se consiga un aplanamiento de la cornea adyacente a la ectasia, y
por tanto, la corrección del astigmatismo. La
técnica ha demostrado buenos resultados en
casos de degeneración marginal pelúcida y
degeneración marginal de Terrien, sin que se
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
haya comunicado ningún caso de necrosis del
injerto, hecho frecuente cuando se emplean
suturas muy apretadas.
Tratamiento y Seguimiento
Postoperatorio
No podemos dar un tratamiento postoperatorio estándar, ya que éste variará en función de la
patología que nos llevó a indicar la QLP, puesto
que habitualmente se trata de procesos activos
que requieren tratamiento médico intenso que
debe continuarse después de la cirugía. Es más,
como ya hemos mencionado anteriormente, del
tratamiento médico correcto va a depender en
gran medida el éxito o fracaso de nuestra cirugía (3-5).
Si tenemos en cuenta únicamente el proceso
quirúrgico, un colirio antibiótico-corticoide
cada 4 horas durante los primeros 15 días y en
pauta descendente lenta a lo largo de los
siguientes meses será suficiente.
Las suturas suelen retirarse entre los 6 y los
12 meses, dependiendo del aspecto en la lámpara de hendidura, aunque hay cirujanos que
prefieren dejarlas in situ tanto tiempo como sea
posible mientras no originen problemas (3).
Indicaciones para retirar o cambiar suturas serían puntos excesivamente apretados o flojos,
puntos rotos o cabos expuestos, y puntos vascularizados o infectados.
Es relativamente frecuente que el proceso
que ha llevado a la QLP continúe su curso y un
primer injerto fracase en su intento de frenar la
actividad y estabilizar el ojo. Así, el proceso de
melting puede extenderse más allá de los bordes
del injerto o dar lugar a un melting del botón
donante. Esto no debe ser obstáculo para intentarlo con sucesivos injertos, que pueden realizarse de igual o mayor tamaño que el injerto inicial (3).
En ojos con perforación ocular no es raro
(13%) observar la formación de una pseudocámara debida a la penetración de acuoso en la
interfase donante-receptor. La frecuencia de esta
complicación aumenta conforme aumenta el
tamaño de la perforación. Muchas veces se solu-
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
ciona espontáneamente en los primeros días del
postoperatorio. Si no es así, la inyección de aire
o de un gas de mayor duración en cámara anterior suele solucionar el problema (3).
El edema y opacificación del injerto es
mucho más frecuente en las QLP realizadas por
perforación ocular que en aquellas realizadas
por otras causas, probablemente debido al efecto de la inflamación, al daño endotelial en el
receptor y a la formación de pseudocámara (3).
Además, la existencia de enfermedad previa de
la superficie ocular, común en ojos con melting
corneal, contribuye a dificultar la epitelización,
retrasar la cicatrización y disminuir la transparencia del injerto corneal.
A medio y largo plazo la opacificación y vascularización de la interfase donante-receptor es
otro hecho frecuente. Esta interfase parece ser
una zona de baja resistencia para el crecimiento de vasos estromales, especialmente en los
ojos con inflamación. De todas formas, tanto la
opacificación del injerto como la de la interfase,
al tratarse de un injerto periférico, no suelen
afectar a la visón del paciente.
En conclusión, la QLP es una técnica poco
conocida, que ha evolucionado poco en los
últimos años. No obstante, se trata de una cirugía que debemos tener siempre en cuenta ya
que resulta muy útil en determinadas situaciones que no logramos controlar con medidas
menos agresivas y en las que la realización de
una queratoplastia penetrante supondría un alto
riesgo.
Bibliografía
1. Paufique L. Indications for the therapeutic lamellar
corneal graft. Am J Ophthalmol 1950; 33: 24-25.
2. Barraquer J, Rutllan J. Técnica de la queratoplastia
laminar. En Atlas de Microcirugía de la Córnea. Ed.
Scriba. Barcelona, 1982: 195-236.
3. Soong HK, Farjo AA, Katz D, et al. Lamellar corneal
patch grafts in the management of corneal melting.
Cornea 2000; 19:126-134.
4. Raizman MB, Sainz de la Maza M, Foster CS. Tectonic keratoplasty for peripheral ulcerative keratitis.
Cornea 1991; 10: 312-316
5. Taylor DM, Stern AL. Reconstructive keratoplasty in
the management of conditions leading to corneal destruction. Ophthalmology 1980; 87: 892-904.
67
6. Kenyon KR. Corneal perforations: discussion. Ophthalmology 1982; 89: 634-5.
7. Eiferman RA, Snyder JW. Antibacterial effect of cyanoacrylate glue. Arch Ophthalmol 1983; 101: 958-60.
8. Kenyon KR, Berman MB, Hanninen LA. Tissue adhesive prevents ulceration and inhibits inflammation of
the thermal burned rabbit cornea. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1979; 18(suppl): 196.
9. Kenyon KR. Decision-making in the therapy of external eye disease: non-infected corneal ulcers. Ophthalmology 1982; 89: 44-51.
10. Wilson FM, Grayson M, Ellis FD. Treatment of peripheral corneal ulcers by limbal conjunctivectomy. Br J
Ophthalmol 1976; 60: 713-719.
11. Feder RS, Krachmer JH. Conjunctival resection for the
treatment of the rheumatoid corneal ulceration. Ophthalmology 1984; 91: 111-115.
12. Bernauer W, Ficker LA, Watson PG, et al. The management of corneal perforations associated with rheumatoid arthritis: an analysis of 32 eyes. Ophthalmology 1995; 102: 1325-1337.
13. Palay DA, Stulting RD, Waring GO, et al. Penetrating
keratoplasty in patients with rheumatoid arthritis.
Ophthalmology 1992; 99: 622-627.
14. Messmer EM, Foster CS. Destructive corneal and scleral disease associated with rheumatoid arthritis: medical and surgical management. Cornea 1995; 14: 408417.
15. Nobe JR, Moura BT, Robin JB, et al. Results of penetrating keratoplasty for the treatment of corneal perforations. Arch Ophthalmol 1990; 108: 939-941.
16. Bessant DAR, Dart JKG. Lamellar keratoplasty in the
management of inflammatory corneal ulceration and
perforation. Eye 1994; 8: 22-28.
17. Vanathi M; Sharma N; Titiyal JS; Tandon R; Vajpayee
RB. Tectonic grafts for corneal thinning and perforations. Cornea 2002; 21: 792-797.
18. Naacke H, Borderie V, Touzeau O, Bourcier T, Scat Y,
Laroche L. Marginal corneal perforation associated
with herpes simplex virus in a patient with essential
cutaneous porphyria. Journal Francais d’Opthalmologie 2000; 23: 699-702.
19. Wilhelmus KR; Jones DB. Curvularia keratitis. Trans
Am Ophthalmol Soc 2001; 99: 111-130.
20. Naacke H, Borderie V, Touzeau O, Bourcier T, Scat Y,
Laroche L. Marginal corneal perforation associated with
herpes simplex virus in a patient with essential cutaneous porphyria. J Fr Ophtalmol 2000; 23: 699-702.
21. Sanitato JJ, Kelley CG, Kaufman HE. Surgical management of peripheral fungal keratitis (keratomycosis).
Arch Ophthalmol 1984; 102: 1506-1509.
22. Tseng SH, Hsiao WC. Therapeutic lamellar keratectomy in the management of nontuberculous Mycobacterium keratitis refractory tomedical treatments.
Cornea 1995; 14: 161-166.
23. Akpek EK, Altan-Yaycioglu R, Gottsch JD, Stark
WJ. Spontaneous corneal perforation in a patient with
unusual unilateral pellucid marginal degeneration. J
Cataract Refract Surg 2001; 27: 1698-1700.
24. Rasheed K, Rabinowitz YS. Surgical treatment of
advanced pellucid marginal degeneration. Ophthalmology 2000; 107: 1836-1840.
68
25. Lucarelli MJ, Gendelman DS, Talamo JH. Hydrops
and spontaneous perforation in pellucid marginal corneal degeneration. Cornea 1997; 16: 232-234.
26. Hahn TW, Kim JH. Two-step annular tectonic lamellar
keratoplasty in severe Terrien’s marginal degeneration. Ophthalmic Surg 1993; 24: 831-834.
27. Lang PJ, Seitz B, Volcker HE. Long-term results after
perforating corneo-scleroplasty in a case of acute unilateral superior pellucid marginal corneal degeneration. Klin Monatsbl Augenheilkd 2003; 220: 262-267.
28. Brito C, Honrubia F, Elia J, Yuste V. Terrien’s disease. J
Fr Ophtalmol 1982; 5: 675-679.
29. Vaniscotte MH, Lacombe E, Pouliquen Y. Results of the
surgical treatment of pterygium apropos of 102 cases.
Journal Francais d Opthalmologie1986; 9: 227-230.
30. Sano Y, Okamoto S, Nishida K, Sotozono C, Kinoshita S. Peripheral lamellar keratoplasty for corneoscleral
cyst: three case reports. Cornea 1999; 18: 233-236.
5. Queratoplastia Lamelar Periférica
31. Temprano Acedo J. Queratoplastia laminar. En: Queratoplastias y Queratoprótesis. Art Book 90, S.L. Barcelona, 1991: 65-128.
32. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of
host tissue with intrastromal air injection. Cornea
1984/1985; 3: 217-218.
33. Price Jr. FW Air-lamellar keratoplasty. Refract Corneal
Surg 1989; 5: 240-243.
34. Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, et al. A new surgical
technique for deep stromal anterior lamellar keratoplasty. B J Ophthalmol 1999; 83: 327-333.
35. Melles GR, Remeijer L, Geerards AJ, Beekhuis WH, A
quick surgical technique for deep stromal anterior
lamellar keratoplasty using visco-dissection. Cornea
2000; 19: 427-432.
36. Cheng CL, Theng JTS, Tan DTH. Compressive C-shaped lamellar keratoplasty. Ophthalmology 2005; 112:
425-430.
Capítulo 6
Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro
y Trasplante de Stem Cells
— Introducción
— Regeneracion Epitelial Corneal
— Enfermedad de la Superficie Ocular
— Terapéutica Básica en Enfermedades de Superficie Ocular
— Regeneracion de la Superficie Ocular: Alternativas
• Trasplante de Limbo
• Trasplante de Limbo y Resultados Esperados
• Complicaciones
— Conclusiones
— Bibliografía
Capítulo 6
Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante
de Stem Cells
Javier Mendicute, Itziar Martínez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta Úbeda
Introducción
La superficie ocular, concepto introducido
por Thoft y Friend (1) en 1977, se extendería por
la zona interna de los párpados, los fórnix conjuntivales, la conjuntiva bulbar y la córnea (2).
Las relaciones entre el epitelio corneal y el conjuntival han sido, y son, fuente de creciente
interés en las últimas décadas; ambos epitelios,
desempeñando funciones similares, en relación
con la protección frente a infecciones y manteniendo la alerta sensorial frente a traumas, son
histológica y bioquímicamente diferentes. El
epitelio corneal es un epitelio no queratinizado
con múltiples capas; por el contrario, el epitelio
conjuntival presenta menor número de capas,
sus células se encuentran menos unidas con
menor presencia de desmosomas y hemidesmosomas, siendo una de sus características más
peculiares la presencia de células caliciformes,
productoras de mucina, ausentes en el epitelio
corneal sano (1).
Además, el epitelio corneal no sólo es una
capa de protección de la córnea subyacente
pues desempeña también un importante papel
en el mantenimiento de la membrana basal y de
la transparencia óptica del estroma.
Los procesos de reparación epitelial son también peculiares en la córnea en cuanto se trata
de un tejido avascular. Sí es un hecho probado
que en los defectos epiteliales corneales, independientemente de su etiología, la curación inicial tiene lugar a partir de la migración de las
células adyacentes (3), siendo característico
también el movimiento epitelial centrípeto que
puede ser observado en dichos procesos desde
el limbo esclero-corneal hacia el centro de la
córnea. Siendo reconocida la capacidad de
autorregeneración del epitelio corneal, diferentes evidencias clínicas y experimentales apoyan
la existencia de un nicho de stem cells (células
madre, células primordiales) que constituirían
su reserva proliferativa; dichas células se encontrarían localizadas en la capas basales del limbo
esclero-corneal (4,5) y serían las responsables
últimas del reemplazamiento celular y de la
regeneración tisular (6).
El limbo esclero-corneal, como es conocido,
es una zona anatómica estrecha transicional de
epitelio y tejido conectivo entre la córnea y la
conjuntiva bulbar, constituyendo el margen
entre la córnea, transparente, y la esclera, opaca
(7). Clínicamente, el limbo presenta una forma
elíptica con el eje más largo orientado horizontalmente, siendo la interfase córneo-escleral
más ancha en el meridiano vertical que en el
horizontal. En esta zona, el epitelio corneal se
proyecta en formaciones anatómicas conocidas
como empalizadas de Vogt. En dichas estructuras, el epitelio limbar es diferente del epitelio de
la conjuntiva bulbar, en cuanto que carece de
células caliciformes, y del epitelio corneal, en
cuanto que posee células de Langerhans, melanocitos y vasos sanguíneos subyacentes (8).
De lo mencionado, cabe deducir la importancia que desempeña la integridad anatómica
del limbo esclero-corneal y el mantenimiento
del reservorio de stem cells para el normal funcionamiento de los procesos de regeneración
epitelial corneal y el mantenimiento de la transparencia corneal y su importante función óptica.
En ojos con grave alteración de la superficie
epitelial corneal, y compromiso del mencionado limbo esclero-corneal, son las células epiteliales conjuntivales las responsables del proceso
de reparación epitelial corneal derivando en
72
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
una conjuntivalización del epitelio corneal con
la característica pérdida de transparencia corneal secundaria que se acompaña de inflamación
crónica, defectos epiteliales persistentes, cicatrización estromal y neovascularización (9,10). En
estos casos, se hace necesaria la recuperación
anatómica del limbo esclero-corneal con objeto
de poblar la superficie corneal de stem cells que
retomarán la responsabilidad de la regeneración
epitelial corneal permitiendo recuperar la transparencia corneal y su función óptica; dicha
recuperación anatómica del limbo esclero-corneal sólo es posible a través del trasplante de
stem cells bien a través de queratoepitelioplastias (11), trasplantes de limbo (12), asociados o
no a trasplantes de membrana amniótica, o, más
recientemente, a través del trasplante de stem
cells epiteliales cultivadas (13) sobre diferentes
soportes, siendo la membrana amniótica uno de
ellos (14).
Regeneracion Epitelial Corneal
La cinética para el mantenimiento de la masa
epitelial corneal está caracterizada por el movimiento tanto vertical como horizontal de las
células. El movimiento vertical ha sido experimentalmente documentado observando células
basales previamente divididas y que se desplazan por la presión proliferativa en las capas
celulares basales (15). El movimiento horizontal
de las células epiteliales corneales desde la periferia hacia el centro era observado, experimentalmente, en procesos de curación epitelial corneal (16,17). También se ha observado, en
conejos sometidos a queratoplastia, que el epitelio del donante es reemplazado a partir del
epitelio periférico del receptor y de forma centrípeta (18). Existen observaciones en humanos
que corroboran dichas teorías (10,19,20).
De lo expuesto, se deduce que la renovación
del epitelio corneal requiere el desarrollo de
procesos de división, migración, estratificación
y maduración celular (21). El carácter perpetuo
de ésta regeneración celular no es posible
entenderlo sin la existencia de unas células
madre (stem cells) y la renovación (obtención
de un epitelio de tipo corneal) implica una diferenciación a partir de dichas células (21). Para
que la masa celular sea estable es indispensable
que exista un equilibrio entre división, maduración, muerte y descamación celular (22,23).
Diferentes teorías han intentado explicar la
forma en la que se regenera el epitelio corneal:
1. La teoría clásica que intentó explicar la
renovación del epitelio corneal como un proceso vertical en el que las células superficiales descamadas son continuamente reemplazadas por
las células basales; esta teoría, verificada para
epitelios estratificados como la epidermis, no es
aplicable para el epitelio corneal pues no explica las diferencias de actividad mitótica según la
zona corneal considerada (24) ni el carácter centrípeto de los movimientos celulares (18).
2. La teoría de la transdiferenciación celular supone que el epitelio corneal puede tener
un origen conjuntival por un fenómeno llamado
de transdiferenciación. Esta teoría se basa en
estudios experimentales (9) que fueron posteriormente adecuadamente rebatidos (25),
demostrando que la teoría de la transdiferenciación conjuntival se apoya en trabajos realizados
en condiciones que no permiten eliminar toda
posibilidad de regeneración a partir de células
procedentes del limbo esclero-corneal (21).
3. La teoría de las stem cells, actualmente
vigente, destaca la importancia del epitelio basal
limbar en el mantenimiento de la masa epitelial
corneal bajo condiciones fisiológicas así como
su importancia en la regeneración epitelial en
defectos epiteliales. Davanger y Evensen (26)
fueron los primeros en especular que el epitelio
corneal tenía su origen en las empalizadas limbares de Vogt y, quince años más tarde, Schermer, Galvin y Sun (4) sentaron las bases de la
hipótesis que mantiene el origen limbar del epitelio corneal y, más concretamente, que el epitelio limbar basal contiene sus células primordiales, corroborando la teoría X, Y, Z de Thoft y
Friend (23) que postula la forma en la que se
mantiene la masa epitelial corneal: «Las células
descamadas (componente Z) son continuamente
reemplazadas no sólo por las células basales (X)
que se dividen sino también por las células que
migran desde la periferia (Y)» (fig. 1).
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
La teoría de las stem cells no hace sino confirmar y destacar la importancia del limbo a partir de la observación de evidencias que confirman un movimiento centrípeto de células de la
periferia corneal hacia su centro (2) y una descamación preferencial del epitelio corneal central frente al periférico (27-30) (fig. 2).
De lo mencionado, es lógico deducir la
importancia que tiene preservar la integridad
del limbo esclero-corneal y la población de
stem cells con objeto de mantener los procesos de reparación epitelial corneal tanto en
situaciones fisiológicas como patológicas; en
éstas últimas, cuando la integridad del limbo
se encuentre comprometida será de suma
importancia asegurar su reconstrucción anatómica y funcional con objeto de mantener una
población suficiente de stem cells con capacidad de asegurar la regeneración epitelial corneal.
Enfermedad de la Superficie Ocular
La insuficiencia limbar, entendida como el
fracaso de las stem cells de un ojo para regenerar y mantener una superficie ocular sana, está
siendo recientemente conocida como enferme-
73
Fig. 1: Hipótesis X, Y, Z de Thoft. Intenta explicar la forma
en la que se produce la regeneración epitelial corneal.
dad de la superficie ocular. Dicho término,
aceptada su generalización, entendemos no es
tan preciso como lo era el de insuficiencia limbar en cuanto que dentro del contexto de enfermedad de la superficie ocular pueden ser englobadas múltiples enfermedades difícilmente relacionadas entre sí, desde el ojo seco y otras
enfermedades autoinmunes hasta cuadros yatrogénicos como los que pueden ser inducidos por
el uso y abuso de lentes de contacto o de algunos medicamentos.
Fig. 2: Fundamentos en regeneración epitelial corneal. La teoría de las stem cells se apoya en la evidencia de un movimiento centrípeto (2.1) de las células epiteliales corneales y en la existencia de una descamación preferencial (2.2) en el
centro en relación con la periferia.
74
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
Las posibles manifestaciones clínicas de la
ausencia, o del déficit, de stem cells han sido
profusamente detalladas basados en aprendizajes derivados de estudios experimentales (31,32).
En la práctica, hay claves clínicas que pueden llevarnos a sospechar sobre la posible existencia de una insuficiencia limbar; entre ellas,
los síntomas referidos por el paciente (pérdida
de visión, sensación de cuerpo extraño, irritación crónica) que pueden ser más o menos inespecíficos y los signos (pérdida de la anatomía
limbar, vascularización corneal periférica superficial y profunda, pannus fibrovascular, tinción
difusa del epitelio patológico, irregular y adelgazado, film lagrimal inestable y cierto grado de
cicatrización o queratinización). En cualquier
caso, lo más característico sería la ruptura de la
barrera vascular límbica (fig. 3) y de la estructura del limbo en más de 2/3 de su circunferencia,
la impregnación anómala con colorantes vitales
del epitelio corneal, la citología de impresión,
especialmente si la practicamos en diferentes
zonas, que confirmará patrones epiteliales anómalos y presencia de células caliciformes sobre
el epitelio corneal, y las más recientes técnicas
de inmunohistoquímica que detectarán expresión de citoqueratinas específicas de la conjuntiva sobre el epitelio corneal, demostración de
que el epitelio corneal es de origen conjuntival.
Comprobada la existencia de insuficiencia
límbica, se impone el determinar cuánto limbo
funcionante existe y cuánto limbo funcionante
Fig. 3: Ruptura de barrera vascular límbica. Uno de los
signos que es posible observar en la insuficiencia limbar ya
precozmente.
es necesario para asegurar la estabilidad del epitelio corneal.
La existencia de insuficiencia límbica y la
consideración de cuánto limbo existe puede ser
matizada en cuanto entran en juego otros factores como el estado del microentorno vascular,
de la película lagrimal y el estado inflamatorio
que puede generar el propio acto quirúrgico.
Patologías con riesgo potencial de insuficiencia
limbar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Causticaciones químicas
Quemaduras térmicas
Síndrome de Stevens-Johnson
Excisiones de limbo por neoplasia
Aniridia
Penfigoide ocular cicatrizal
Pterigion
Queratopatía por irradiación
Queratopatía por uso de lentes de contacto
Abuso de anestésicos tópicos
Otras
Del correcto conocimiento de los hallazgos
clínicos que pudieran derivarse del fracaso de las
stem cells cabría orientar las posibles patologías
que pudieran beneficiarse de la práctica de un
trasplante de limbo; entre ellas, destacaríamos
las causticaciones químicas, las quemaduras térmicas, el síndrome de Stevens-Johnson, las excisiones de limbo por neoplasia, la aniridia, el
penfigoide ocular cicatrizal, el eritema multiforme, el pterigion, la queratopatía por irradiación
y la queratopatía inducida por el uso de lentes
de contacto, entre otras. No es menos cierto que
en muchas de las patologías aquí descritas, la
insuficiencia de limbo no es más que una de las
manifestaciones clínicas en un contexto de
mayor envergadura, sea autoinmune, inflamatorio y de otro tipo, circunstancias que si no son
consideradas individualmente, y tratadas previamente, pueden llevar al fracaso unos trasplantes
que ya son considerados como de alto riesgo.
Todas las patologías aquí enumeradas, y correctamente orientadas terapéuticamente desde el
punto de vista etiopatogénico, pudieran beneficiarse del uso de técnicas de trasplante de limbo,
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
fuente de stem cells, tal y como ha sido recogido en la literatura (12,33), así como del uso de
técnicas de expansión tisular de células epiteliales corneales sobre diferentes soportes para ser
posteriormente trasplantadas (13,14).
Terapéutica Básica en Enfermedades
de Superficie Ocular
Es necesario conocer el manejo de las enfermedades de los párpados y de la patología meibomiana, de los procesos inflamatorios de la
conjuntiva y de la epiesclera, de los trastornos de
la dinámica palpebral en sus vertientes tanto
secretora como de drenaje y, por supuesto, en el
tratamiento de las queratoconjuntivitis, sean éstas
por exposición, infección, inflamación, tóxicas o
combinación de todas o algunas de las mencionadas formas, así como el manejo de los inmunosupresores habitualmente utilizados en trasplantes cuando nos planteemos tratar enfermedades de la superficie ocular y deseemos mejorar su
pronóstico (34). Las técnicas de estabilización de
la superficie ocular deberían ser entendidas
como el paso previo a la hora de abordar otras
técnicas reconstructivas que incluyan el trasplante de tejidos con objeto de mejorar su pronóstico.
Deberíamos conocer los principios de corrección de las alteraciones palpebrales (entropion y
ectropion cicatrizal), de manejo del ojo seco
(tratamiento médico y técnicas de oclusión de
puntos lagrimales), de control de la sobreexposición de la superficie ocular (tarsorrafias y colgajos conjuntivales) y preparación quirúrgica para
la queratoplastia (trasplante de membrana
amniótica y trasplante de limbo-stem cells) (34).
Cuando nos planteamos una técnica reconstructiva de la superficie ocular y la presencia de
ojo seco es evidente, pueden plantearse ciertas
medidas coadyuvantes que pudieran condicionar
su pronóstico. La oclusión de puntos lagrimales
(35,36) es útil en pacientes con ojo seco en los
que el tratamiento médico (instilación de lágrimas artificiales, agentes secretagogos y creación
de ambientes húmedos, básicamente) resulta
insuficiente. Dicha técnica está especialmente
indicada en casos de deficiencia acuosa, aunque
75
tanto en tal circunstancia como en otras formas
de ojo seco puede disminuir la frecuencia necesaria de instilación de lágrimas artificiales (34).
La tarsorrafia, hoy, sigue conservando ciertas
indicaciones, especialmente en el manejo de ciertas patologías de la superficie ocular. Puede disminuir el área de superficie ocular expuesta, disminuye la pérdida por evaporación, permitiendo
un mayor tiempo de contacto entre lágrima y
superficie ocular, evita la fricción palpebral sobre
zonas especialmente sensibles y alteradas y con
ello puede alargar el ciclo celular del epitelio córneo-conjuntival en cuanto disminuye las pérdidas
por descamación inducidas por el parpadeo (34).
En general, a pesar de la introducción de
múltiples alternativas terapéuticas, el colgajo
conjuntival sigue siendo útil para solucionar
cuadros clínicos en sus fases agudas, pudiendo
ser terapéutico en algunos casos y preparatorio
para la práctica de queratoplastia penetrante
cuando perseguimos una finalidad óptica (34).
Regeneracion de la Superficie Ocular:
Alternativas
Se hace necesario advertir que mientras exista
un 25% de limbo funcionante, éste pudiera ser
suficiente para implicarse en el mantenimiento de
la masa epitelial bien per se o en asociación con
otras técnicas como el trasplante de membrana
amniótica o la epiteliectomía conjuntival sectorial
secuencial (37,38) asegurando que los procesos
de reparación epitelial aseguren un epitelio estable en situaciones fisiológicas; en esta situación es
necesario aprovechar dicho potencial antes de
tener que recurrir a un trasplante de limbo. Las
mencionadas técnicas pueden ser repetidas en
diferentes sesiones; cuando dichas técnicas fracasan en regenerar un epitelio sano sobre el eje
visual funcionante será necesario recurrir a otras.
Trasplante de Limbo
Fue José I. Barraquer (39) (1965) el primer
autor que propuso la práctica de trasplante de
epitelio límbico, conjuntivo-corneal, tomado
76
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
del otro ojo, con objeto de mejorar el epitelio
de la córnea dañada por una causticación,
como técnica preparatoria para la práctica de
queratoplastia. En la misma época, Strampelli
(40) (1966) sugería una técnica similar.
El trasplante de conjuntiva, propuesto por
Thoft (41) (1977) tomando conjuntiva del ojo
contralateral, demostró ser eficaz como fuente
de células epiteliales en la regeneración del epitelio corneal de ojos con defectos epiteliales persistentes como los observados en las causticaciones, pero su práctica se encuentra condicionada por el estado del ojo contralateral,
frecuentemente comprometido en el caso de las
causticaciones. Para éstas situaciones fue propuesta la práctica de trasplantes de conjuntiva
alogénicos, bien obteniendo los injertos a partir
de cadáver (42) o a partir de donantes vivos (43).
La queratoepitelioplastia fue descrita por
Thoft (11) (1984) para el tratamiento de defectos
epiteliales persistentes en pacientes sin epitelio
corneo-conjuntival donante sano en el ojo contralateral. Los primeros casos descritos fueron
practicados en causticaciones oculares. Dicha
técnica debe ser reconocida como la precursora del trasplante de limbo tal y como lo entendemos actualmente.
Kenyon y Tseng (12) (1989) describieron el
trasplante límbico en sus indicaciones actuales.
Clínica (12,44-47) y experimentalmente (33) ha
sido demostrado que la regeneración epitelial
inducida por la práctica de trasplante límbico
mejora los procesos de reparación estromal facilitando la regresión de la opacidad y la de los
neovasos corneales y permitiendo, por ello, una
mejor recuperación de la transparencia corneal.
Clásicamente han sido consideradas las
siguientes opciones para practicar trasplantes de
limbo:
1. Autotrasplante: 1) Del mismo ojo;
o 2) Del ojo contralateral
La técnica quirúrgica (6,12) habitualmente
consiste en la transferencia de dos injertos libres
de tejido limbar del ojo no lesionado, o menos
lesionado, al más severamente dañado.
En primer lugar se preparará el ojo lesionado.
Se liberará la cicatriz vascularizada con una
peritomía conjuntival; sobre la superficie corneal, el epitelio anormal y el pannus fibrovascular
pueden ser disecados con espátula o escarificador, o simplemente pelados usando esponjas de
celulosa y pinzas tisulares. Ocasionalmente, la
limpieza puede ser realizada sobre el estroma
superficial, pero una queratectomía lamelar verdadera estará solamente indicada en córneas
crónicamente cicatrizadas.
En el donante, Kenyon y Tseng (12) prefieren
obtener dos injertos limbares sectoriales que se
extienden aproximadamente 0,5 mm. en córnea
centralmente y aproximadamente 2 mm en conjuntiva bulbar periféricamente. Cada injerto se
extiende sobre 4 horas, midiendo aproximadamente 3 × 10 mm. Suele ser útil marcar previamente los márgenes con objeto de valorar adecuadamente el tamaño del injerto y para no
cometer errores en su reorientación en el lecho
receptor. La incisión inicial debe ser practicada
en el margen corneal claro usando el escarificador para evitar la mala visualización del campo
quirúrgico que se produciría por la sangre si la
disección se iniciara en el margen conjuntival.
El lecho donante puede dejarse abierto o puede
ser cerrado. Los ojos donantes curan rápidamente y no se encuentran cambios refractivos,
inflamaciones crónicas, defectos epiteliales persistentes ni neovascularizaciones corneales
durante el postoperatorio, asegurándose se trata
de una técnica segura para el ojo donante; sin
embargo, previamente debería descartarse patología subclínica en dicho ojo que pudiera pasar
inadvertida en el momento de la donación y ser
motivo de complicaciones futuras.
Los autoinjertos son posteriormente transferidos al ojo receptor y asegurados en su posición
anatómica adecuada utilizando nylon 10-0 en
el margen corneal y suturas reabsorbibles 8-0,
tipo vycril, en el conjuntival.
2. Trasplante de Limbo Alogénico
Se practica según la técnica descrita pero a
partir de un donante (48). Aunque pueden utili-
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
zarse ojos de banco, más deseable sería la donación a partir de un familiar, preferiblemente con
compatibilidad de grupo sanguíneo. De utilizar
donantes, el tipaje HLA, debatido en la literatura
en este tipo de trasplantes, es evidente pensar
que beneficiaría los resultados de esta técnica.
El trasplante de limbo alogénico sólo se utiliza cuando el otro ojo del paciente no presenta
un buen estado o cuando, por cualquier circunstancia, no se considera prudente obtener
tejido del ojo contralateral. En estos casos intentamos seleccionar donantes menores de 50
años, para asegurar la población de stem cells,
y es necesario considerar que la inmunosupresión sistémica será imprescindible por lo que es
obligatorio estudiar adecuadamente el estado
de salud del receptor y explicarle no solo los
potenciales beneficios de la técnica quirúrgica
sino también los riesgos de la inmunosupresión
y la necesidad de controles postoperatorios que
serán necesarios a medio y largo plazo.
Inicialmente, los trasplantes de limbo alogénicos se practicaron en una técnica similar a la
practicada en autotrasplantes, aunque al utilizar
tejido donante era posible practicar técnicas anulares con anillos de 360°. En este caso, se obtiene un anillo esclero-corneal que incluya el limbo
de un ojo cadáver; para ello, con un trépano de
9 mm se realiza una queratotomía anular penetrante sobre la córnea y, si disponemos de un trépano de 13-14 mm, se trepana concéntricamente en esclera, en caso contrario se diseca la esclera con tijera de forma circular: así obtenemos un
limbo anular de 360°. Una vez conseguido el
anillo se adelgaza la esclera y la córnea más periférica al tercio de su espesor. El lecho del receptor se prepara con una peritomía conjuntival en
360° y disección del tejido fibrovascular corneal.
Posteriormente se coloca el anillo corneoescleral
sobre el receptor y se sutura con nylon 10/0 sobre
la córnea y vycril 8/0 sobre la epiesclera.
Holland (49) propuso una modificación de la
técnica de trasplante de limbo alogénico, técnica con la que, al menos teóricamente, se aumentaría el número de stem cells disponibles. Para
practicar dicha técnica es necesario disponer de
dos globos donantes y se trasplantan tres sectores de 120° de limbo esclero-corneal, cada uno.
77
Es cierto que cuando se hace necesario asociar trasplantes de córnea penetrantes centrales
a los trasplantes de limbo, bien sectoriales o
anulares, bien simultáneos o de forma secuencial, la superficie refractiva corneal presenta un
gran número de suturas que no hacen sino complicar la técnica quirúrgica y el postoperatorio.
3. Queratoplastia Lamelar Manual de Gran
Diámetro y Trasplante de Stem Cells
En un intento de mejorar las mencionadas
dificultades, se ha sugerido la práctica de técnicas de queratoplastia lamelar de gran diámetro
con inclusión de limbo esclero-corneal, en una
técnica practicada manualmente (50). Dicha
técnica es útil si el estroma profundo corneal es
transparente; si por el contrario, el estroma profundo se encontrara opacificado sería necesario
asociar técnicas lamelares para trasplantar estroma profundo de forma simultánea al trasplante
lamelar de gran diámetro o una queratoplastia
penetrante en un segundo tiempo.
4. Queratoplastia Lamelar Automatizada
de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
Nosotros (38,51) sugerimos la posibilidad de
practicar un trasplante lamelar de gran diámetro
utilizando los anillos (fig. 4) y uno de los cabezales (fig. 5) del microqueratomo del sistema ALTK®
(Moria®, Francia). La mayor limitación para obte-
Fig. 4: Anillos de microqueratomos. Anillo H del sistema
ALTK® (Moria®) y anillo de gran diámetro del nuevo sistema (Moria®).
78
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
Fig. 5: Cabezales de microqueratomos. Cabezal del sistema ALTK® (Moria®) y cabezal del nuevo sistema (Moria®).
ner botones donantes que incluyeran limbo con
dicho sistema vino condicionado por las características del cabezal, que difícilmente permite
obtener botones mayores de 12 mm; por dicho
motivo, en los primeros casos practicados con
dicho sistema seleccionábamos donantes con
diámetros corneales blanco-blanco inferiores a
12 mm. Posteriormente, se ha diseñado un nuevo
anillo (fig. 4) y un nuevo cabezal (fig. 5) de microqueratomo (Moria®, Francia) que permite obtener
injertos lamelares de 13-14 mm para el mismo
fin: transplante de stem cells (52,53).
Venimos trabajando con dicho cabezal
desde el año 2003 y de nuestras primeras experiencias nos permitimos hacer los siguientes
comentarios; en primer lugar, es cierto que permite obtener láminas corneales de 13-14 mm y
100-150 µm de espesor; en segundo lugar, la
obtención de dicho botón donante requiere
ejercer presión sobre el globo donante durante
el paso del microqueratomo pues, de no hacerlo, es fácil perder la succión y tallar botones
irregulares o con ojales; en tercer lugar, entendemos que la técnica no es lo suficientemente
reproducible como para tallar el lecho del
receptor y en los casos en los que lo hemos
intentado es fácil perder la succión en cuanto el
cabezal entra en contacto con el globo ocular
por lo que hemos explorado otras posibilidades
de tallado en el receptor.
De la experiencia acumulada a lo largo de
estos años, entendemos que en clínica pueden
darse dos situaciones asociadas al fracaso de
limbo (fig. 6): 1) Fracaso de limbo con alteración
limitada a la superficie ocular y estroma corneal profundo transparente, generalmente en
situaciones relativamente recientes y sin gran
componente inflamatorio asociado; y 2) Fracaso
de limbo con compromiso de todo el espesor
corneal, en general en situaciones en las que la
patología de la superficie ocular fue grave, con
manejo inadecuado de la inflamación en relación con el proceso original o procesos muy
evolucionados.
En la primera situación, solo será necesario
trasplantar el estroma corneal anterior. Por el contrario, en la segunda, tras retirar la superficie corneal anterior, el estroma profundo persiste opacificado y por ello será necesario sustituirlo (fig. 6).
En cualquiera de los dos casos, trabajamos
de la siguiente forma:
1. Obtención de botón donante de 1314 mm y 100-150 µm de espesor. Una vez enucleado el globo ocular donante, se diseca la
conjuntiva perilimbar en cuanto puede dificultar el paso del microqueratomo. Si el globo ocular tuviera poco tono, es posible inyectar suero
fisiológico o solución balanceada a través del
nervio óptico hasta lograr un tono adecuado; en
este momento, el globo está preparado para
tallar el botón donante: aunque esta maniobra
puede ser practicada directamente sobre la
mesa quirúrgica, preferimos utilizar un soporte
de globos para cirugía experimental pues disminuye el riesgo de desplazamientos. Es imprescindible, en este momento, identificar el eje
horizontal y vertical de la córnea y nosotros
marcamos con un rotulador quirúrgico el meridiano vertical (6 y 12 horas). A continuación
apoyamos el anillo sobre la esclera (fig. 7), activamos la bomba de succión y comprobamos
que se produce suficiente vacío como para asegurar la fijación del globo ocular; insertado el
cabezal sobre la guía, se irriga suero fisiológico
o solución balanceada sobre la córnea, se presiona el anillo sobre el globo y este contra el
apoyo y se activa el microqueratomo pasándolo
sobre la córnea donante con un movimiento
lento y uniforme. De esta forma se obtiene el
botón donante de las características que hemos
mencionado: 13-14 mm y 100-150 µm de espesor. En este momento, ante la eventualidad de
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
79
Fig. 6: Situaciones asociadas a fracaso límbico. 6.1. Alteración limitada al estroma corneal superficial, donde la queratoplastia lamelar de gran diámetro sería suficiente. 6.2. Con estroma corneal profundo opacificado, situación en la que sería
necesario asociar una queratoplastia lamelar posterior.
que las marcas de rotulador no fueran indelebles, se procede a dar un punto con seda a las
12 horas del botón donante y en su cara epitelial con objeto de eliminar la posibilidad de perder la orientación del injerto.
2. Por si existiera la posibilidad de necesitar
el estroma profundo, procedemos a disecar la
córnea profunda a nivel de limbo en 360°; también identificamos con una seda su cara anterior
a las 12 horas.
3. Tanto el botón corneal anterior como el
profundo puedes ser utilizados a continuación o
conservados en un medio habitual de conservación de córneas si el trasplante fuera a demorarse horas o días.
4. En el receptor, tras la anestesia adecuada
al caso, procedemos a practicar una peritomía
conjuntival en 360°, a eliminar el pannus fibrovascular que pudiera existir y a coagular lo
imprescindible como para controlar el sangrado
y evitar la isquemia de la esclera a dicho nivel
que pudiera comprometer la integración del
injerto. A continuación utilizando el cabezal
estándar de 130-150 µm del sistema ALTK®
(Moria®, Francia), se talla en el ojo receptor un
lecho central de 8-10 mm, aunque también es
posible utilizar cabezales de 250 ó 350 µm si la
opacificación del estroma corneal comprometie-
Fig. 7: Preparación donante. Anillo sobre globo enucleado de forma previa a pasar el microqueratomo.
80
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
Fig. 8: Queratoplastia lamelar anterior de gran diámetro. 8.1. Tras practicar la queratectomía anterior superficial. 8.2. Tras
suturar el injerto de 13-14 mm que incluye limbo esclero-corneal y stem cells.
ra más de las 150 µm superficiales. Posteriormente marcamos un anillo de 13 ó 15 mm, paralelo al limbo, con un trépano de 13 ó 15 mm
con tope (Moria®, Francia) para evitar la penetración. En el siguiente paso quirúrgico, unimos
el borde de la queratectomía con el lecho escleral tallando dicho espacio con un instrumental
Fig. 9: Enfermedad de la superficie ocular con insuficiencia de limbo por abuso de anestésicos tópicos. 9.1. Situación preoperatoria. 9.2. Evolución, al año.
adecuado para tal fin, siendo el de nuestra preferencia el bisturí tipo crescent (Alcon®, USA).
Así, obtenemos un lecho corneal central tallado
de forma uniforme con microqueratomo y un
borde periférico tallado manualmente (fig. 8.1),
que proporciona seguridad y es de escasa relevancia en la calidad visual que se pueda obtener
postoperatoriamente.
5. Si el estroma profundo es transparente, se
sutura el botón donante sobre el lecho receptor
(fig. 8.2). Es imprescindible orientar adecuadamente el botón donante en el lecho receptor:
eje horizontal del donante (mayor que el vertical) en sentido horizontal en el receptor pues,
en caso contrario, aunque la relevancia clínica
sea escasa, la situación estética pudiera ser llamativa; para evitar los mencionados riesgos son
muy útiles las marcas de referencia que recomendamos en el apartado 1. Es suficiente la
sutura con 8 puntos de nylon 10/0, procediendo
a enterrar los nudos. Lavada la entrecara con
solución balanceada, se sutura la conjuntiva
sobre el injerto con 8 puntos reabsorbibles tipo
vycril de 8/0. La recuperación quirúrgica en
estos casos es rápida y la situación refractiva a
largo plazo buena dado que no existen suturas
en el estroma central (fig. 9).
6. Si completado el paso 4 (fig. 10.1) se
comprueba que el estroma corneal profundo
está opacificado, se procederá primero a preparar el botón donante profundo, a trepanar el
lecho receptor profundo (fig. 10.2) y a suturar, a
continuación, primero el botón donante profundo (fig. 10.3) y a continuación la córnea super-
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
81
Fig. 10: Queratoplastia lamelar anterior de gran diámetro con queratoplastia posterior. 10.1. Tras practicar la queratectomía anterior superficial. 10.2. Tras trepanar el lecho profundo. 10.3. Tras suturar el botón profundo. 10.4. Tras suturar la
córnea superficial.
ficial (fig. 10.4). Se recupera el lecho corneal
profundo de la córnea donante, obtenida y conservada como se ha mencionado en el punto 2,
y se trepana por la cara posterior con un trépano de 7,5-8 mm tal y como se talla para queratoplastias penetrantes, sólo que el botón aquí
obtenido carecerá de la superificie epitelial y
estroma anterior del donante que ha sido previamente retirado. El estroma profundo se sutura con 4 ó 8 puntos de nylon 10/0 y a continuación, sobre él, se sutura el injerto lamelar de
gran diámetro con otros 8 puntos de nylon 10/0,
en general intercalados con los 8 puntos profundos, tal y como se ha descrito en el epígrafe
5. En estos casos, las suturas profundas deben
dejarse en posición pues no pueden ser retirados aunque sí cortados con láser Yag (fig. 11).
Trasplante de Limbo y Resultados Esperados
Conceptualmente, el trasplante de limbo es
altamente atractivo y según diferentes autores
(6,12) y nuestra propia experiencia (33,38,47,51)
podemos esperar los siguientes resultados:
1. Alivio sintomático de la irritación ocular.
De la rápida curación de la superficie corneal se
deriva un alivio sintomático de las molestias ocasionadas, en general, por la inestabilidad epitelial.
2. Mejoría de la agudeza visual. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan una
mejoría de agudeza visual de 2/10 (12). Esta
mejoría visual junto con un mejor resultado
estético al disminuir la inflamación, la fotofobia
y la ptosis protectora pueden eliminar la necesidad de una queratoplastia.
82
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
Fig. 11: Causticación severa tratada con queratoplastia lamelar de gran diámetro, asociada a queratoplastia lamelar posterior. 11.1. Situación preoperatoria. 11.2. Al año sin manipulación de suturas. 11.3. Al año tras cortar selectivamente los
puntos profundos con láser Yag. 11.4. Situación final.
3. Cicatrización rápida con una superficie
estable. Postoperatoriamente, los injertos limbares se revascularizan en 5 días y el epitelio recubre las zonas denudadas de córnea y conjuntiva, habitualmente, entre el 7.º y 21 día (33).
4. Cese o regresión de la neovascularización
corneal. Comienza a los pocos días de completarse la reepitelización corneal, pudiendo producirse disminución de la actividad neovascular
e incluso regresión de la misma (6,12,33,47).
5. Mayor éxito de procedimientos futuros
(queratoplastia penetrante). El desarrollo de una
superficie epitelial corneal estable elimina una
de las causas de fracaso de la queratoplastia en
lesiones químicas o térmicas (38,51).
De la técnica de trasplante de limbo que proponemos (queratoplastia lamelar de gran diá-
metro con microqueratomo), entendemos que,
además de los mencionados, podemos obtener
otros beneficios:
1. Mejor calidad de la superficie corneal
anterior, pues obtenemos una superficie homogénea, no interrumpida por suturas, que recupera rápidamente su transparencia y que no ejerce
puntos de fricción con los párpados, durante el
parpadeo, pues no presenta las irregularidades
propias de los trasplantes de limbo convencionales ni de las queratoplastias.
2. Mejores resultados refractivos:
2.1. Es consecuencia de la ausencia de puntos de sutura en la superficie refractiva corneal
anterior y del tallado, tanto del botón donante
como del centro del lecho receptor con microqueratomo.
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
2.2. Lo mencionado se apoya en estudios
topográficos y refractivos de los pacientes a los
que hemos practicado dicha técnicas.
2.3. De existir astigmatismos, en los trasplantes que sólo han requerido queratoplastia
lamelar superficial las suturas pueden ser retiradas de forma muy precoz dado que en todo
momento se ha mantenido la estanqueidad de
la cámara anterior. Nosotros preferimos hacer la
suturolisis guiada por topografía y la iniciamos a
partir del primer mes.
2.4. En los trasplantes que han requerido
también asociar trasplante del lecho estromal
profundo, la topografía y la exploración en lámpara de hendidura ayudan a identificar las suturas responsables del astigmatismo. Si las suturas
de la queratoplastia de gran diámetro son las
responsables del astigmatismo se procederá
como se ha mencionado en el apartado precedente, aunque recomendamos esperar por lo
menos tres meses antes de iniciar su manipulación en cuanto que la estanqueidad de la cámara anterior no fue respetada durante la cirugía
en este caso. Si la responsabilidad del astigmatismo recae sobre las suturas profundas (fig. 11)
es evidente que no es posible retirarlas; nosotros
actuamos sobre dichos puntos, también a partir
del tercer mes, con láser Yag: se corta el punto y
aunque el punto permanece en posición en el
lecho corneal profundo no ejercerá ya tensión.
3. Menor riesgo de infección. Es sabido que
las suturas y las irregularidades por ellas inducidas pueden facilitar la adhesión bacteriana y
con ello el riesgo de infección. Al no existir
suturas en la superficie corneal y al poder retirar
precozmente las periféricas, que además están
protegidas por la conjuntiva, el riesgo de infección, al menos teóricamente, debería disminuir.
4. Buena aportación de stem cells si, por
diferentes motivos, fuera necesaria una queratoplastia penetrante en el futuro. De ser necesaria
la queratoplastia penetrante sobre una queratoplastia lamelar de gran diámetro superficial, no
presenta dificultades diferentes a la queratoplastia penetrante practicada de primera intención.
En el caso de que a la queratoplastia lamelar de
gran diámetro superficial se le hubiera asociado
una queratoplastia profunda, debe intentarse
83
siempre que la queratoplastia penetrante supere
en diámetro al trasplante profundo con objeto
de facilitar la sutura y evitar múltiples remanentes en el estroma profundo.
Complicaciones
Algunas de las complicaciones observadas
en la queratoplastia lamelar de gran diámetro
son intraoperatorias y la mayor parte postoperatorias, algunas propias de cualquier técnica de
trasplante corneal y otras particulares, algunas
de escasa relevancia clínica y otras de importante repercusión funcional.
Entre las complicaciones intraoperatorias
destacaríamos:
1. Inadecuado tallado del botón donante.
Debido a las dificultades que puede presentar
obtener un botón adecuado en diámetro y espesor, recomendamos seguir estrictamente la técnica que proponemos, disponer de más de un
globo ocular y preparar los botones antes de iniciar el trasplante en el receptor.
2. Inadecuada identificación de meridianos
horizontal y vertical en el donante que puede
llevar al inadecuado posicionamiento del botón
en el receptor pues orientarlo adecuadamente
en quirófano, sin marcas, puede ser complejo.
Dicha complicación puede requerir una nueva
intervención para reorientar el injerto en el
receptor.
3. Perforación del lecho receptor. Si no se
toma la precaución de medir espesores corneales de forma previa a pasar el microqueratomo
puede producirse una micro o macroperforación al practicar la queratectomía en el receptor,
bien porque su córnea sea anormalmente delgada en relación con la patología subyacente (en
algunas causticaciones, por ejemplo) o yatrogénicamente al disecar el pannus fibrovascular
que puede cubrir la córnea en situaciones de
insuficiencia limbar.
Y como complicaciones postoperatorias:
1. Puede ser detectada la inadecuada orientación de meridianos que pasó inadvertida
durante la cirugía y que puede requerir, como
hemos mencionado, la rotación del injerto.
84
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
2. Sangre entre capas de córnea (fig. 12). En
general, este tipo de cirugía suele ser cruenta y
la coagulación en exceso no es recomendada,
siendo relativamente frecuente la presencia de
sangre en la entrecara. Siendo excesiva puede
requerir el lavado quirúrgico pero en nuestra
experiencia evoluciona a la reabsorción de
forma espontánea en la mayor parte de los
casos, siendo escasa su repercusión clínica.
3. Astigmatismos. Al contrario de nuestra
experiencia en queratoplastia, la presencia de
astigmatismos de magnitud suficiente como para
requerir queratotomías es excepcional. En general,
los astigmatismos son controlables con retirada
controlada de suturas que practicamos de forma
guiada por topografía como hemos mencionado.
4. Defectos epiteliales tróficos. Son frecuentes. Otras alteraciones de la superficie ocular
que asocian estos casos, como ojo seco e inflamación, y aspectos neurotróficos inducidos por
la propia cirugía hacen que la superficie epitelial corneal sea inestable, especialmente en los
seis primeros meses, en estos casos. El manejo
de tales problemas requiere el uso de lágrimas
artificiales y otras formas de lubrificación ocular, el uso de lentes de contacto terapéuticas en
algunos casos y la utilización de suero autólogo
así como el adecuado manejo de la inflamación
y del riesgo de rechazo.
5. Rechazo. Los ojos que han requerido un
trasplante de limbo son ya por su patología subyacente ojos de alto riesgo, con una posibilidad
inferior al 50% para mantener la transparencia
corneal a medio plazo (54). En estos casos es, sin
lugar a dudas, el riesgo de rechazo lo que
ensombrece el pronóstico de estas técnicas que
alcanzan ya un nivel aceptable de estandarización y excelencia a pesar de su complejidad. En
trasplantes de limbo alogénicos, y como tal debe
ser entendida la queratoplastia lamelar de gran
diámetro, la búsqueda de compatibilidad de
grupo sanguíneo y el tipaje HLA debería mejorar
el pronóstico de este tipo de trasplantes, así
como el adecuado uso de la medicación inmunosupresora de la que disponemos actualmente.
Conclusiones
Fig. 12: Queratoplastia lamelar anterior de gran diámetro,
asociada a queratoplastia lamelar posterior. 12.1. Situación
preoperatoria. 12.2. Con sangre en la entrecara en el postoperatorio inmediato. 12.3. Situación tras reabsorción de
la sangre y cirugía de catarata.
La queratoplastia lamelar de gran diámetro
aporta, a nuestro entender, ciertas ventajas en el
tratamiento de las insuficiencias de limbo asociadas a opacidades corneales, especialmente si
la comparamos con el trasplante de limbo asociado a queratoplastia. Entre dichas ventajas
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
destacaríamos la posibilidad de practicar ambos
procedimientos (trasplante de limbo y queratoplastia) en un solo tiempo quirúrgico permitiendo, en definitiva, una rehabilitación precoz del
paciente. Además, la superficie refractiva corneal obtenida es más homogénea con las ventajas
refractivas que ello supone y con la posibilidad
de favorecer la migración de las células limbares periféricas sobre la superficie corneal sin las
«barreras» propias de los puntos de sutura del
anillo corneoescleral primero y del botón de la
queratoplastia después.
En los casos de queratoplastia lamelar anterior superficial, sin endoqueratoplastia asociada, la técnica es extraocular disminuyendo no
solo el riesgo de posibles complicaciones intraoculares sino también evitando el riesgo de
rechazo endotelial.
Si a la queratoplastia lamelar anterior superficial se le asocia endoqueratoplastia, la insuficiencia de limbo y la opacidad corneal pueden
ser resueltas en un único tiempo quirúrgico y
con un solo donante sin aumentar el riesgo de
rechazo corneal propio de cuando se practican
ambas técnicas, trasplantes de limbo y queratoplastia, en dos tiempos, circunstancia que obligará a utilizar córneas procedentes de dos
donantes.
Como inconveniente, el requerir una dotación
tecnológica específica, no siempre asequible.
En cualquier caso, al igual que ocurre con
otros trasplantes de limbo alogénicos, es necesario recordar que la inmunosupresión tópica y
sistémica es imprescindible cuando nos planteamos practicar estas técnicas.
Bibliografía
1. Thoft RA, Friend J. Biochemical transformation of
regenerating ocular surface epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1977; 16: 14-20.
2. Thoft RA, Wiley LA, Sundarraj N. The multipotential
cells of the limbus. Eye 1989; 3: 109-113.
3. Hanna C. Proliferation and migration of epithelial
cells. Am J Ophthalmol 1966; 61: 55-62.
4. Schermer A, Galvin S, Sun TT. Differentiation-related
expresión of a major 64K corneal keratin in vivo and
in culture suggests limbal location of corneal epithelial stem cells. J Cell Biol 1986; 103: 49-62.
85
5. Kruse FE. Stem cells and corneal epithelial regeneration. Eye 1994; 8: 170-183.
6. Tseng SCG. Concept and application of limbal stem
cells. Eye 1989; 3: 141-149.
7. Van Buskirk EM. The anatomy of the limbus. Eye
1989; 3: 101-108.
8. Kinoshita S, Kiorpes TC, Friend J, Thoft RA. Limbal
epithelium in ocular surface wound healing. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1982; 23: 73-80.
9. Shapiro MS, Friend J, Thoft RA. Corneal re-epithelialization from the conjunctiva. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1981; 21: 135-142.
10. Dua HS, Forrester JV. The corneoscleral limbus in
human corneal epithelial wound healing. Am J Ophthalmol 1990; 110: 646-656.
11. Thoft RA. Keratoepithelioplasty. Am J Ophthalmol
1984; 97: 1-6.
12. Kenyon KR, Tseng SCG. Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders. Ophthalmology
1989; 96: 709-723.
13. Pellegrini G, Traversa CE, Franzi AT, Zingirian M, Cancedda R, De Luca M. Long-term restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal epithelium. Lancet 1997; 349: 990-993.
14. Koizumi N, Inatomi T, Suzuki T, Sotozono C, Kinoshita S. Cultivated corneal epithelial stem cell transplantation in ocular surface disorders. Ophthalmology
2001; 108: 1569-1574.
15. Lavker RM, Dong G, Cheng SZ, Kudoh K, Cotsarelis
G, Sun TT. Relative proliferative rates of limbal and
corneal epithelia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991;
32: 1864-1875.
16. Kuwabara T, Perkins DG, Cogan DG. Sliding of the
epithelium in experimental corneal wounds. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1976; 15: 4-14.
17. Buck RC. Cell migration in repair of mouse corneal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci 1979, 18: 767-784.
18. Kinoshita S, Friend J, Thoft RA. Sex chromatin of
donor corneal epithelium in rabbits. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981, 21: 434-441.
19. Kaye DB. Epithelial response in penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 1980; 89: 381-387.
20. Lemp MA, Mathers WD. Corneal epithelial cell movement in humans. Eye 1989; 3: 438-445.
21. Romanet JP, Mouillon M. Le renouvellement de l´épithélium cornéen. En: Rigal D, ed. L´épithélium cornéen. Rapport de la Soc Fr Ophtalmol. Masson, Paris, 1993: 70-88.
22. Lemp MA, Mathers WD: Renewal of the corneal epithelium. CLAO J 1991; 17: 258-266.
23. Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z hypothesis of corneal
epithelial maintenance. Invest Ophthalmol Vis Sci
1983; 24: 1442-1443.
24. Ebato B, Friend J, Thoft RA. Comparison of central and
peripheral human corneal epithelium in tissue culture. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 1450-1456.
25. Kruse FE, Chen JJY, Tsai RJF, Tseng SCG. Conjunctival
transdifferentiation is due to incomplete removal of
limbal basal epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci
1990; 31: 1903-1913.
26. Davanger M, Evensen A. Role of the pericorneal peripapillary structure in renewal of corneal epithelium.
Nature 1971; 229; 560-561.
86
6. Queratoplastia Lamelar de Gran Diámetro y Trasplante de Stem Cells
27. Liotet S, Van Bijsterveld OP, Bletry O, Chomette G,
Moulias R, Arrata M. Anatomo-physiologie du film
lachrymal. En: Liotet S, ed. L´oeil sec. Rapport de la
Soc Fr Ophtalmol. Masson, Paris, 1987.
28. Hanna C, Bicknell DS, O´Brien JE. Cell turn over in
the adult human eye. Arch Ophthalmol 1961; 65:
695-698.
29. Haskjold E, Bjerknes R, Bjerknes E. Migration of cells
in the rat corneal epithelium. Acta Ophthalmol 1989;
67: 91-96.
30. Cenedella RJ, Flescher CR. Kinetics of corneal epithelium turnover in vivo. Studies of lovastatin. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1991; 31: 1957-1962.
31. Chen JJY, Tseng SCG. Corneal epithelial wound healing in partial limbal deficiency. Invest Ophthalmol
Vis Sci 1990: 31: 1301-1314.
32. Huang AJW, Tseng SCG. Corneal epithelial wound
healing in the absence of limbal epithelium. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 96-105.
33. Mendicute J. El trasplante límbico en la regeneración
de la superficie ocular tras causticación experimental
en el ojo del conejo. Tesis Doctoral. Universidad del
País Vasco, 1996.
34. Mendicute J, Albisu J, Martínez-Soroa I, Ubeda M.
Queratoplastia y técnicas reconstructivas de la superficie ocular: alteraciones palpebrales y trasplante de
limbo. En: Menezo JL, Belmonte J, Güell JL, eds. Queratoplastia: aspectos refractivos. Monografía SECOIR,
Madrid, 2005: 257-277.
35. Dohlman CH. Punctal occlusion in keratoconjunctivitis sicca. Ophthalmology 1978; 85: 1277-1281.
36. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmic
Procedure Assessment. Punctal occlusion for the dry
eye. Three year revision. Ophthalmology 1997; 104:
1521-1523.
37. Dua HS. Sequential sectorial conjunctival epitheliectomy. En: Holland EJ, Mannis MJ, eds. Ocular surface
disease: medical and surgical management. SpringerVerlag, New York, 2002: 169-174.
38. Mendicute J, Ayerdi S, Martínez-Soroa I. Causticaciones de la superficie ocular. En: Benítez del Castillo
JM, Durán JA, Rodríguez MT, ed. Superficie ocular.
Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología, Madrid, 2004: 127-142.
39. Barraquer JI. En: King JH jr, McTigue JW, eds. Program
and Abstracts of The Cornea I World Congress. Butterworth, London, 1965: 345.
40. Strampelli B, Restivo ML. Cheratectomia totale in
occhio leucomatoso associata ad autocheratoplastica di anello cheratocongiuntivale prelevato
dell´occhio sano contralaterale. Ann Ottal 1966;
92: 778-786.
41. Thoft RA. Conjunctival transplantation. Arch Ophthalmol 1977; 95: 1425-1427.
42. Tseng SCG, Chen JJY, Huang AJW, Kruse FE, Maskin
SL, Tsai RJF. Classification of conjunctival surgeries
for corneal diseases based on stem cell concept. Corneal External Dis 1990; 3: 595-610.
43. Kwitko S, Marinho D, Barcaro S, Bocaccio F, Rymer S,
Fernandes S, Neumann J. Allograft conjunctival transplantation for bilateral ocular surface disorders. Ophthalmology 1995; 102: 1020-1025.
44. Ronk JF, Ruiz-Esmenjaud S, Osorio M, Bacigalupi M,
Goosey JD. Limbal conjuntival autograft in a subacute alkaline corneal burn. Cornea 1994; 13: 465-468.
45. Tsai RJF, Sun TT, Tseng SCG. Comparison of limbal
and conjunctival autograft transplantation in corneal
surface reconstruction in rabbits. Ophthalmology
1990; 97: 446-455.
46. Mir F, Ouziel L. Autoinjerto conjuntival y queratoplastia penetrante como tratamiento de las causticaciones
oculares severas. An Soc Ergof Esp 1994; 23: 55-63.
47. Mendicute J, Aranzasti C, Seminario M, Ostolaza JI,
Eder F. Transplantation limbique: nouvelles indications, technique chirurgicale et suivi clinique. Ophtalmologie 1996; 10: 41-45.
48. Tsai RJF, Tseng SCG. Human allograft limbal transplantation for corneal surface reconstruction. Cornea
1994; 13: 389-400.
49. Schwartz GS, Tsubota K, Tseng SCG, Mannis MJ,
Holland EJ. Keratolimbal allograft. En: Holland EJ,
Mannis MJ, ed. Ocular surface disease: medical and
surgical management. Springer-Verlag, New York,
2002: 208-222.
50. Vajpayee RB, Thomas S, Sharma N, Dada T, Tabin G.
Large-diameter lamellar keratoplasty in severe ocular
alkali burns: a technique of stem cell transplantation.
Ophthalmology 2000; 107: 1765-1768.
51. Martínez-Soroa I, Mendicute J. Queratoplastia lamelar de gran diámetro y trasplante de stem cells. 77º
Congreso de la Sociedad Española de Oftalmología.
Barcelona, 2001.
52. Chuck RS, Behrens A, McDonnell PJ. Microkeratomebased limbal harvester for limbal stem cell transplantation: preliminary studies. Am J Ophthalmol 2001;
131: 377-378.
53. Behrens A, Shah SB, Li L, Côté MA, Liaw LLH, Sweet
PM, McDonnell PJ, Chuck RS. Evaluation of a microkeratome-based limbal harvester device for limbal
stem cell transplantation. Cornea 2002; 21: 51-55.
54. Buxton JN, Buxton DF, Westphalen JA. Indications
and contraindications of penetrating keratoplasty. En:
Brightbill FS, ed. Corneal surgery: theory, technique
and tissue. Mosby, St. Louis, 1993: 77-88.
Capítulo 7
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
(DALK): Técnicas de Disección Manual,
con Aire, Suero y Viscoelástico
— Técnicas de Disección Manual
Técnica de Pelado («Peeling») de Malbran
Disección Directa (Anwar)
Técnica de «Divide y Vencerás» (Tsubota)
Tinción Intraestromal con Trypan Blue (Balestrazzi)
— Técnicas de Disección con BSS (Hidrodelaminación)
Técnica de Sugita y Kondo
Técnica de Amayen y Anwar
— Técnicas de Disección con Viscoelástico
Técnica de Manche
Técnica de Melles
— Técnicas de Disección con Aire
Técnica de Archila
Técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») de Anwar
— Manejo de la Perforación Intraoperatoria
— Manejo y Sutura del Botón Donante
— Complicaciones Postoperatorias
Perforación y Formación de una Cámara Anterior Doble («Pseudocámara Anterior»)
— Resultados Funcionales y Refractivos
— Bibliografía
Capítulo 7
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnicas
de Disección Manual, con Aire, Suero y Viscoelástico
Alberto Villarrubia, Íñigo Jiménez-Alfaro, Rafael Sánchez Pedraza, Antonio Hidalgo
La condición indispensable antes de realizar
cualquier técnica de queratoplastia lamelar
anterior profunda es que el endotelio del receptor se encuentre sano.
Podemos realizar una queratoplastia lamelar anterior profunda sin llegar a la membrana
de Descemet (MD), esto es, disecando el estroma profundo, en casos de cicatrices muy profundas que afecten a la MD o en ojos con
defectos previos en la MD (por ejemplo, tras la
rotura de la MD después de un hydrops corneal); en tales casos, podemos llegar a extirpar
hasta el 90% del estroma: es esta una opción
segura ya que existe menor posibilidad de perforar que si intentamos disecar hasta la MD; a
esta técnica en la que no se diseca la MD la ha
denominado Anwar (1) «queratoplastia lamelar
profunda» (DLKP, del inglés «deep lamellar
keratoplasty»).
Teichmann (2) ha denominado al procedimiento en el que conseguimos exponer la MD
«queratoplastia lamelar de máxima profundidad» (MD-LKP, del inglés «maximum depth
lamellar keratoplasty»). Con la introducción de
las técnicas de queratoplastia lamelar posterior
(PLK) (3), para evitar confusión, cambió su
nombre al de «queratoplastia lamelar anterior
de máxima profundidad» (MD-ALKP, del inglés
«maximum depth anterior lamellar keratoplasty»).
Tanto la DLKP como la MD-ALKP pueden
llevar a resultados similares en términos de AV
(4,5); sin embargo, cuando se consigue realizar
una MD-ALKP, la recuperación visual tiende a
ser más rápida y la agudeza visual sensiblemente mejor, probablemente debido a que no existe
entrecara estromal ya que el lecho es exclusivamente MD.
Para nosotros, el objetivo con cualquier técnica de queratoplastia lamelar anterior profunda
es llegar a exponer o disecar MD para conseguir
un lecho homogéneo, es decir, conseguir una
MD-ALKP. Esta meta podemos lograrla de diferentes maneras: ayudados por aire, por suero,
por viscoelástico o de forma manual. A todas
estas técnicas nos referiremos con el acrónimo
en lengua inglesa de «deep anterior lamellar
keratoplasty», o sea, DALK.
Existe cierta polémica en cuanto a si, una
vez que hemos expuesto la MD, estamos en el
espacio predescemético o «intradescemético».
La MD es la membrana basal del endotelio y
está compuesta de dos capas: una zona anterior
con bandas (de 2 a 4 micras) y una zona posterior sin bandas (normalmente mayor de 4
micras) que ocupa unos 2/3 del espesor total de
la MD y que aumenta en grosor con la edad (6).
De acuerdo con los libros de texto, la MD
puede ser fácilmente separada del estroma
suprayacente (7) y, en algunos estudios clínicos
(8), se ha reportado la separación de la MD del
estroma (por ejemplo, el desprendimiento de la
MD en el curso de una cirugía de catarata). Sin
embargo, otros estudios morfológicos e inmunohistoquímicos (9), han demostrado que
ambos tejidos no pueden ser separados fácilmente. Para algunos cirujanos, siempre que tras
una disección ven la MD significa que se
encuentran en el plano predescemético y, para
otros, la disección ocurre entre la zona posterior sin bandas y la zona anterior con bandas.
En un trabajo de 2002, Hirano y Sugita (10)
analizan la cara posterior de cuatro botones
corneales extraídos después de una disección
lamelar anterior profunda: encuentran restos de
la zona estriada anterior de la MD en 2 de los
90
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
casos y no los encuentran en otros 2; sugieren
que en los 2 casos en los que no encuentran
MD en el estroma profundo, la causa es que
aún existe estroma en la MD del receptor; por
supuesto, en los 2 casos en los que hay zona
estriada de la MD en el estroma profundo
extraído del receptor, la MD ha sido disecada
entre sus 2 capas (estriada y no estriada); nosotros nos permitimos sugerir que en los 2 casos
en los que no existe MD, la disección pudo realizarse en plano predescemético. En varias ocasiones hemos podido disecar puentes de unión
fibrosos del estroma profundo a la MD (fig. 1):
estas imágenes demuestran que la disección
está hecha, al menos en estos casos, en plano
predescemético.
A partir de ahora, describiremos las distintas técnicas de DALK que han sido usadas
para conseguir llegar al plano pre o intradescemético, en resumen, para obtener el homogéneo lecho que proporciona la MD. Posteriormente, describiremos los pasos que son
comunes a todas ellas: cómo manejar una
perforación, cómo manejar y suturar el lentículo donante, complicaciones postoperatorias y resultados comparando las diferentes
técnicas.
Técnicas de Disección Manual
Fig. 1: Puente de unión fibroso (flecha) encontrado durante la disección de una cicatriz corneal profunda. La superficie que se encuentra debajo de la fibrosis que hemos conseguido disecar debe ser, forzosamente, el plano superior
de la MD ya que si fuera su zona no estriada, tendríamos
que ver una doble capa.
Técnica de Pelado («Peeling») de Malbran
En 1965 Malbran (11), en 1971 Polack (12) y
en 1979 Gasset (13) recomendaron esta técnica.
Fue usada principalmente en ojos con queratocono y queratoglobo. Usaban un trépano
amplio, entre 8 y 11 mm de diámetro para crear
un surco profundo periférico. Comenzaban
entonces una disección centrípeta periférica.
Posteriormente tomaban el disco corneal por un
borde y, con dos pinzas situadas una al lado de
la otra, tiraban de las capas profundas «pelando» el botón corneal hasta alcanzar el limbo
opuesto. Debido a que el centro de una córnea
con queratocono es mucho más delgado, el
estroma que quedaba sobre esta zona era poco
y, además, bastante homogéneo. Si no conseguían separar espontáneamente alguna lamela
corneal debido a alguna cicatriz profunda, terminaban el procedimiento con disección con
cuchillete o espátula.
Disección Directa (Anwar)
Esta técnica fue descrita por Mohammed
Anwar hace más de 30 años (14). Se realiza una
paquimetría tanto centralmente como en el área
planeada para la trepanación. Se trepana parcialmente con un trépano precalibrado a un 6080% del espesor corneal. Se realiza una paracentesis con el objetivo de permitir el acceso a
la cámara anterior (CA) para inyectar solución
salina balanceada (BSS), aire o viscoelástico y
para eliminar humor acuoso si es necesario.
Con un cuchillete se van separando las capas
más superficiales del estroma, estirándolas,
levantándolas y eliminándolas, tomando el
estroma un aspecto «espumoso» debido a la
entrada de aire entre las fibras de colágeno. La
disección se realiza por capas pero se torna progresivamente más difícil a medida que nos acercamos a la MD. Podemos facilitar la exposición
de la MD ayudándonos con la inyección intraestromal de BSS (hidrodelaminación) o de aire,
de la forma que veremos más tarde. La otra posi-
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
91
bilidad para alcanzar la proximidad de la MD es
el uso del láser excímer (15): pero la seguridad
de esta técnica para eliminar estroma cercano al
endotelio aún no ha sido bien establecida.
directa con algunas variantes. Se realiza una trepanación parcial de entre un 60-80% del espesor total de la misma forma que en la técnica
anterior; posteriormente, en vez de comenzar la
disección capa por capa, se incide la superficie
corneal con un cuhillete realizando dos incisiones de forma que el casquete corneal queda
dividido en cuatro cuadrantes por medio de dos
incisiones cruzadas. Estos cuatro cuadrantes son
disecados fácilmente mediante un cuchillete
Técnica de «Divide y Vencerás» (Tsubota)
Este término, acuñado por Tsubota (16) en
1998, hace referencia a una disección manual
Fig. 2: Técnica de Tsubota («Divide y Vencerás»).
92
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
angulado 30° o con un cuchillete de diamante.
Una vez en la región profunda de la córnea,
mediante disección roma paralela a la superficie corneal se van separando las capas más profundas del estroma hasta que se observa una
zona homogénea y traslúcida que nos indica
que hemos expuesto la MD. En este punto,
introducimos una espátula roma en este plano
profundo y, con movimientos laterales, centrípetos y centrífugos, vamos disecando el espacio
predescemético en dirección de VI a XII horas y
de III a IX horas, de forma que volvemos a formar cuatro cuadrantes. Realizamos una paracentesis y, sobre los cuatro túneles creados, se
puede cortar el estroma suprayacente con una
tijera y, a partir de ahí, comenzar a disecar el
resto del espacio predescemético con espátula y
tijera en los cuatro cuadrantes. Esta técnica
podemos verla en la figura 2.
Técnica de Sugita y Kondo
Tinción Intraestromal con Azul Tripan
(Balestrazzi)
Cualquiera de las técnicas mencionadas
anteriormente de disección directa presentan
la dificultad de saber en qué momento se debe
parar la disección, o sea, saber cuándo estamos en la MD. Balestrazzi (17) ha introducido
una variante para facilitar este paso: inyecta
azul trypán al 0,02% intraestromalmente en
los cuatro cuadrantes del lentículo corneal
con una aguja de 30-gauge, tanto antes de la
primera disección (superficial) como antes de
la segunda (profunda). Con ello consigue teñir
las fibras estromales para ir disecándolas
manualmente hasta que se visualiza la MD sin
teñir.
Técnicas de Disección con BSS
(Hidrodelaminación)
La primera descripción de esta técnica fue
realizada por Sugita y Kondo en 1997 (18). Posteriormente, Amayen y Anwar (4) usaron BSS
para ayudarse en la disección estromal en una
forma algo diferente a la descrita por Sugita.
Se trepana parcialmente la córnea a una profundidad de 3/4 del espesor total; puede ser difícil
llegar a la profundidad deseada. El trépano de
Hesburg-Barron es adecuado para esta maniobra
si bien, debido a que la cuchilla va introduciéndose a modo de una especie de rosca, la profundidad puede variar dependiendo de la posición.
Con un cuchillete angulado o a modo de palo de
golf, se realiza la queratectomía lamelar intentando mantener una homogeneidad lo mayor posible
en la profundidad de disección. Cuando se retira
todo el estroma superior, veremos un área más
blanquecina en el borde de la incisión resultado
de la entrada de aire entre las fibras de colágeno.
La forma de realizar la queratectomía lamelar con
el cuchillete debe hacerse, según descripción de
los propios autores, «como si se estuviese acariciando el área donde se está trabajando».
Para realizar la queratectomía lamelar profunda, los autores describen tres pasos. En primer lugar se realiza la hidrodelaminación: se
van separando las fibras de colágeno estromal
hacia los lados y hacia abajo hasta producir una
depresión y se inyecta BSS con una cánula roma
de 27-gauge en la parte inferior de esta depresión; el BSS penetra entre las fibras de colágeno
y estas se tornan blanquecinas y se produce una
ingurgitación del tejido («se hincha»); mientras
se realiza la hidrodelaminación, es posible
observar si el estroma profundo que se está
hidratando es o no normal: cuando el BSS
inyectado se distribuye en todas las direcciones
significa que el tejido es normal mientras que, si
el estroma se hidrata mínimamente, nos encontramos en una zona patológica (normalmente
una cicatriz). El segundo paso de la queratectomía lamelar profunda es la delaminación con
espátula: se realiza un pequeño corte en el
estroma remanente con el mismo cuchillete
usado en la queratectomía lamelar superficial y,
desde la zona más profunda de este corte, se
introduce una espátula fina (de un diámetro
aproximado de 0,25 mm) dentro del estroma y
de forma paralela a la superficie corneal; una
vez que avanzamos algo con la espátula, retrocedemos y volvemos de nuevo a avanzar reali-
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
93
zando estos movimientos suavemente («como si
se tratase de los movimientos de las aspas de un
ventilador» en palabras de los autores); deslizamos después una tijera corneal dentro de este
espacio creado y cortamos y extraemos el estroma suprayacente; es importante escindir el
estroma poco a poco para evitar ir demasiado
profundo en alguna zona. Por último, para terminar de realizar la queratectomía lamelar profunda hay que exponer la MD: la MD se adhiere solo ligeramente al estroma por lo que debemos mover la espátula horizontalmente; el
estroma que se encuentra justo por encima de la
MD puede ser traccionado con pinzas de córnea y cortado y separado con tijeras de córnea
en un área de aproximadamente 5 mm centrada
en la pupila; en las zonas donde existe mayor
adelgazamiento porque hemos disecado más
estroma, la presión de la cámara anterior (CA)
puede abombar la MD y el estroma suprayacente y debemos ser más cuidadosos al disecar;
cuando veamos la MD observaremos una
estructura diferente a la estructura fibrosa del
estroma: se apreciará una membrana lisa,
homogénea y de aspecto brillante y satinado
que es inconfundible; puede producirse una
pequeña perforación en estos momentos de la
disección por lo que es importante realizar ésta
de la forma más delicada y cuidadosa posible;
además, debemos tener en cuenta que la MD se
hace más gruesa con la edad por lo que en
pacientes jóvenes es más frecuente su roturaperforación; si se produce una microperforación, podemos inyectar aire en CA y continuar
con la disección; si le perforación producida es
lo suficientemente amplia que no nos permita
continuar con la disección, deberemos escindir
todo el tejido restante y reconvertir a una QPP;
igualmente reconvertiremos si observamos que
la macroperforación no va a permitir una buena
coaptación del injerto donante a la MD.
una aguja de 30-gauge doblada 90 grados; pero lo
hacen inmediatamente después de la trepanación
parcial (a diferencia de Sugita que hidrataba las
capas profundas del estroma después de extraer el
estroma superficial sin hidratar) y en los cuatro cuadrantes del disco corneal central parcialmente trepanado. Además, antes de comenzar la disección
estromal por planos realizan una paracentesis para
bajar la presión en CA y disminuir así la incidencia
de perforación. En la figura 3 se muestran las
maniobras principales de esta técnica.
En la discusión de su trabajo, Amayen y
Anwar reconocen que, debido a que las fibras
estromales profundas no están bien hidratadas,
les es difícil conseguir encontrar un plano de
disección adecuado por encima de la MD: de
hecho, ellos solo llegan a la MD en 3 de sus 26
casos con queratocono; en dos de ellos reconvirtieron a QPP y, en los 21 casos restantes, la disección se completó solamente hasta las capas estromales profundas (es decir, en estos 21 casos solo
consiguieron una «deep lamellar keratoplasty» y
no una «maximum depth lamellar keratoplasty»).
Técnica de Amayen y Anwar
Amayen y Anwar describen en 2000 una técnica similar en la que introducen dos variantes. La
primera es que realizan la hidratación estromal con
Técnicas de Disección
con Viscoelástico
Técnica de Manche
Manche, Holland y Maloney describieron su
técnica en 1999 (19). Comienzan con una queratotomía de espesor parcial (80-90% del espesor total de la córnea) de 360° de la misma forma
que Sugita y Kondo. Después de este paso, con
un cuchillete de Paufique realizan una incisión
profunda y paralela a la superficie corneal; esta
incisión debe comenzar en la parte más profunda del estroma trepanado y debe prolongarse
entre 1 y 2 mm radialmente hacia el centro de la
córnea. A través de este bolsillo, se introduce
una cánula de 25-gauge unida a una jeringa con
viscoelástico y se comienza a inyectar viscoelástico lentamente; según los autores, este viscoelástico «difunde» a través del estroma profundo
hacia la zona de menor resistencia, produciendo
una separación de la MD del estroma posterior.
Cuando la MD ha comenzado a desprenderse,
94
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
Fig. 3: Técnica de Hidrodelaminación de Amayen y Anwar.
avanzamos la cánula lentamente dentro del
espacio que ha sido creado y continuamos
inyectando viscoelástico hasta que la disección
se completa los 360º hasta el borde de la queratotomía de espesor parcial. Una vez creada esta
pseudocámara anterior llena de viscoelástico, se
completa la queratotomía con tijeras de córnea a
lo largo del surco creado por la trepanación parcial. Las ilustraciones de la figura 4 intentan
esquematizar esta técnica.
Técnica de Melles
Gerrit Melles publicó su técnica de Viscodisección en 2000 (20). El concepto es el mismo
que el usado en la técnica de Manche. Las diferencias son dos. La primera es que no trepana
inicialmente. La segunda es que la forma de llegar al plano predescemético para inyectar viscoelástico es mediante la descripción de una serie
de signos que se observan tras inyectar aire en
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
95
Fig. 4: Técnica de Viscodisección de Manche.
CA: como estos signos los veremos en el capítulo dedicado a la técnica de Melles para DALK,
hablaremos también en dicho capítulo de la técnica de viscodisección descrita por este autor.
neumatizado). Una vez que ha identificado la
MD, introduce una espátula y diseca el estroma
suprayacente. Toda la córnea excepto la MD es
extraída previa excisión con tijeras de córnea a
través del surco creado por el trépano en sus
360°. La figura 5 muestra esta técnica.
Técnicas de Disección con Aire
Técnica de Archila
En un número de la revista «Cornea» de
1984-1985, apareció un trabajo (21) en el que
Eduardo Arenas Archila utiliza aire para llegar a
las capas más profundas de la córnea. Inyecta
1 cc de aire en el estroma corneal sobre la MD
usando una aguja de 26-gauge: la aguja entra
oblicuamente en el estroma en la media perifería corneal y el aire produce una opacidad en el
tejido corneal. A continuación, realiza una trepanación parcial superficial y la profundiza gradualmente con cuchillete hasta que observa la
MD (de aspecto, como ya hemos dicho, diferente al estroma: en este caso no hidratado sino
Técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble»)
de Anwar
Como hemos visto a lo largo de este capítulo, Anwar ha sido uno de los más prolíficos
autores a la hora de desarrollar técnicas de
DALK (1,4,14). Su última aportación para conseguir acceder al plano predescemético de una
forma segura es la técnica que él ha denominado «Big Bubble» («Gran Burbuja») (22). Intentaremos describirla a partir de ahora mientras que
la mostramos gráficamente en la figura 6.
Se realiza una trepanación parcial de la córnea de entre el 60% y 80% del espesor total.
Puede usarse para este paso cualquiera de los sis-
96
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
Fig. 5: Técnica de Archila (disección con aire).
temas disponibles (Krumeich, Hanna, HesburgBarron, etc.). Se une una aguja de 27 ó 30-gauge
a una jeringa llena de 1 a 3 ml de aire. La aguja
se dobla a 5 mm de la punta hasta conseguir una
angulación de aproximadamente 60 grados con
el bisel hacia abajo. Se introduce la punta de la
aguja en el estroma corneal central a través del
surco trepanado, con el bisel hacia abajo y hasta
una profundidad suficiente como para que quede
el menor resto de estroma posible entre la punta
de la aguja y la MD. La aguja se avanza cuidadosamente apuntando a una dirección a medio
camino entre una trayectoria tangencial y radial
hasta que el bisel se entierra completamente. Para
esta maniobra es útil ayudarse de una gotita de
viscoelástico sobre la superficie corneal: ésta
hará el efecto de una especie de lupa y facilitará
el correcto posicionamiento de la aguja. Normalmente la punta de la aguja debe alcanzar entre 3
y 4 mm desde su sitio de entrada en el surco de
trepanación. La dirección descrita de avance de
la aguja en sentido oblicuo evita la parte central
de la córnea que habitualmente es la zona más
delgada, particularmente en un queratocono. El
bisel de la aguja debe mantenerse siempre hacia
abajo con el objetivo de minimizar el riesgo de
perforación de la MD y permitir la entrada de aire
en el espacio predescemético.
En este momento se presiona el émbolo de la
jeringa llena de aire hasta que se nota su efecto.
El aire comienza a salir de la jeringa hacia el
estroma y pueden producirse dos efectos. Lo
más frecuente es que, después de infiltrar inicialmente la parte central del disco corneal, el
aire forme de repente una gran burbuja (con un
contorno más o menos circular) entre la MD y el
estroma profundo (o sea, en el plano predescemético); este sería el resultado deseado y, sabremos que lo hemos conseguido si notamos una
disminución brusca de la resistencia en el émbolo de la jeringa así como una apariencia «explosiva» de un disco semiopaco y blanquecino: el
borde de este disco puede coincidir exactamente con el surco de trepanación aunque, habitual-
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
Fig. 6: Técnica de la «Gran Burbuja» («Big Bubble») de Anwar.
97
98
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
mente, esto no ocurre; el tamaño de la burbuja
depende de la cantidad de aire inyectado; una
vez conseguido este efecto se libera la presión
en el émbolo y se retira la aguja de la córnea.
El segundo efecto que puede conseguirse,
aunque esto ocurre menos frecuentemente, es
que el aire se quede infiltrando el centro del
disco corneal sin formar una burbuja; en este
caso, la opacidad más o menos densa que se ha
formado carece del contorno circular y bien
definido que se observa cuando se forma una
burbuja; en el momento en que el aire se extiende periféricamente hasta el surco de la trepanación es ya poco probable que se forme una burbuja y el cirujano debe parar la inyección de
aire: esta maniobra permite que se conserven
algunas áreas de tejido corneal claro (las zonas
donde el aire no ha penetrado) y evita la entrada
de aire a la CA a través de la malla trabecular.
El objetivo debería ser siempre conseguir una
burbuja amplia. Si en el primer intento se produce esa zona de opacidad difusa y blanquecina, se debe parar la inyección de aire, retirar la
aguja y repetir el procedimiento pero comenzando en otro punto donde la córnea esté relativamente clara. La punta de la aguja debe ser
visible en todo momento para evitar una perforación. Como en cada intento se produce una
opacidad en una parte del botón, es evidente
que no se pueden realizar más de 3 ó 4 intentos. Cuando se forma una gran burbuja de una
forma correcta, la apariencia es inconfundible.
Si no conseguimos una burbuja de aire correcta incluso después de haberlo intentado varias
veces, debemos intentar terminar con una queratectomía lamelar ayudándonos con una hidratación del estroma con BSS. Posteriormente intentaremos continuar hidratando el estroma profundo y
disecándolo por capas de la forma descrita por
Sugita y Kondo (18) hasta conseguir llegar a la MD.
Una vez que se ha conseguido una «gran
burbuja» de aire, se realiza una paracentesis
periféricamente al borde de la burbuja, pero no
se drena humor acuoso de momento. Debe
tenerse cuidado de no incidir la burbuja de aire
en el momento de hacer la paracentesis ya que
se colapsaría prematuramente y el abordaje al
plano predescemético sería más difícil. Si la
paracentesis se realiza antes de inyectar aire, es
prácticamente segura la entrada de este en CA.
Después de la paracentesis se realiza la queratectomía de espesor parcial disecando con un
cuchillete angulado 30° o con uno tipo Crescent,
dejando sin tocar una capa de estroma corneal por
encima de la burbuja de aire. En este momento se
drena algo de humor acuoso de la CA a través de
la paracentesis para poder disecar el plano predescemético sin una presión intraocular (PIO) excesiva que favorezca una perforación. En cualquier
caso y, para tener un buen control visual, debemos
intentar que el campo quirúrgico esté seco.
Con la punta de un cuchillete de 30° dirigido de una forma casi paralela a la superficie
corneal se inciden las restantes capas del estroma corneal cerca del centro de la córnea: bajo
control visual directo se avanza cuidadosamente la punta del cuchillete hasta que se consigue
«penetrar» en la burbuja de aire que debe existir en el espacio predescemético; este movimiento debe realizarse de forma casi tangencial
después de haber creado una pequeña muesca
o hendidura en las capas estromales profundas.
El cirujano debe intentar mantener el cuchillete
en un solo plano: si se inclina después de entrar
en la burbuja, el aire puede salir prematuramente. Si es posible, se debe intentar realizar
una abertura lo más amplia posible para que
posteriormente pueda ser identificada de forma
fácil y, a través de ella, poder insertar una espátula. En cualquier caso, si el aire sale en este
momento, se debe extraer inmediatamente el
cuchillete incluso aunque no se haya conseguido una abertura suficientemente amplia.
Una vez que se ha incidido la burbuja y se
supone que la abertura es amplia, se puede
inclinar el cuchillete para que salga el aire: el
colapso de la burbuja se nota porque se produce un repentino oscurecimiento de la opacidad
con forma de disco. En este momento se puede
drenar más humor acuoso a través de la paracentesis para disminuir aún más la PIO y poder
trabajar de una forma más segura.
Ahora se puede insertar una espátula roma a
través de la abertura realizada: la espátula se
avanza cuidadosamente dentro del plano de clivaje creado por el aire hasta que se alcanza el
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
99
surco de la trepanación. Aunque la espátula se
encuentre en contacto directo con la MD, el riesgo de perforación es mínimo debido a que la
espátula es roma y no presiona directamente contra la MD. Se debe sujetar la espátula firmemente
mientras que, de una forma suave, se levanta en
sentido anterior (hacia el estroma) haciendo que
se forme una especie de tienda de campaña con
las fibras del estroma residual suprayacente. Con
un cuchillete de 30° asido de forma paralela a la
espátula, «se raspa» sobre el estroma suprayacente a la misma. Esta maniobra puede extenderse
desde el punto de entrada de la espátula en la burbuja hasta su extremo: así se consigue abrir una
línea de entrada en el plano predescemético sin la
necesidad de introducir un instrumento cortante
en la proximidad de la MD. De cualquier forma,
en el momento de frotar la espátula con el cuchillete, hay que estar seguro de que la espátula no
se deslice hacia fuera de la región previamente
desprendida ya que la punta de la espátula puede
perforar la MD. Esta maniobra se puede repetir en
otras direcciones, bien a 180° o en cualquier otra
dirección radial con el objetivo de ampliar la
exposición de la MD. Las capas estromales de la
córnea deben mantenerse secas en todo momento para facilitar el control visual de la disección.
Cuando se completan uno o más cortes en el
estroma, las capas más profundas del estroma se
escinden de forma circular ayudados con microtijeras de punta roma. Debido a que la burbuja
de aire ha disecado este plano no debemos
encontrar adherencias. Mientras que la excisión
circular de tejido va exponiendo gradualmente
una zona más amplia de la MD, esta estructura
debe humedecerse constantemente mediante
una hemosteta empapada en BSS para que no se
seque debido a la luz del microscopio; sin
embargo, el estroma corneal debe mantenerse
seco hasta que se completa la excisión.
una perforación. Con la técnica descrita por
Sugita (18) la tasa de perforación fue del 39%.
Con las modernas técnicas de Melles (23) y
Anwar (22) la tasa de perforación se ha reducido
de forma importante y los resultados publicados
señalan la incidencia de esta complicación en
torno a un 10%, si bien solo en un porcentaje
mínimo es necesario reconvertir a una QPP.
La perforación con estas técnicas puede ocurrir durante la trepanación parcial (si es que ésta
se realiza) al principio de la cirugía: en este caso
se puede suturar la perforación y postponer la
cirugía o bien, comenzar una disección manual
por capas hasta conseguir llegar a la MD; la tercera posibilidad es reconvertir directamente a
una QPP: ésta última opción es la que nos parece más lógica si la perforación ocurre en este
momento inicial de la cirugía.
Si la perforación ocurre durante la disección
de los planos profundos de la córnea y el tamaño de la misma es considerado lo suficientemente amplio como para que no se autoselle,
deberemos reconvertir igualmente a una QPP.
Sin embargo, lo más frecuente es que la perforación que ocurre en este momento sea pequeña y consiga cerrarse en el postoperatorio: es lo
que consideramos una microperforación y,
habitualmente, nos permite finalizar la disección estromal profunda para poder colocar un
injerto sin su capa endotelial. En cualquier caso,
la decisión última sobre si continuar con el procedimiento no penetrante o reconvertir a una
QPP debe ser tomada por el cirujano mediante
una apreciación subjetiva y teniendo en cuenta
experiencias anteriores.
Si hemos decidido continuar con la cirugía
lamelar tras una microperforación, puede ser útil
dejar una burbuja de aire o una mezcla de SF6
con aire (18% de SF6 y 82% de aire) en la CA con
el objetivo de evitar una filtración de humor acuoso a través del ojal en la MD y así conseguir que
no se produzca una «pseudocámara anterior» en
el postoperatorio inmediato (1). El manejo de esta
complicación será tratado más adelante.
También se ha propuesto el uso de cianoacrilato o fibrin glue intraoperatorio para sellar la
microperforación: este pegamento se aplicaría
de forma similar a como se hace durante una
Manejo de la Perforación
Intraoperatoria
La duda que a un cirujano le asalta siempre
que va a empezar a realizar técnicas de queratoplastia lamelar profunda es qué hacer si ocurre
100
Fig. 7: Separación de la MD del botón donante.
perforación no quirúrgica (24) y se puede dejar
en la entrecara durante 3 años y, probablemente, de forma indefinida (Comunicación presentada por Klaus D. Teichmann en el XVIth Congreso de la ESCRS celebrado en Niza en 1997).
Manejo y Sutura del Botón Donante
En 1959, Hallerman (25) fue el primero en
utilizar un botón corneal de espesor total incluyendo el endotelio tras una QPL. En 1963,
McCulloch, confirmó que el endotelio del
botón donante podía desprenderse fácilmente
mientras que la MD permanecía intacta, si bien,
con sus típicas estrías (26). Anwar (14) extrajo la
MD y el endotelio para evitar, en lo posible, la
mayor reacción inflamatoria así como la cicatrización y los pliegues en la entrecara. Los problemas causados por una MD dejada en su
lugar en el tejido donante fueron posteriormente confirmados en un estudio histológico por
Morrison y Swan (27). Por tanto, lo recomendable es eliminar el endotelio y la MD del botón
donante para evitar opacidades y pliegues (1).
No debemos realizar las maniobras de preparación del botón donante al inicio de la cirugía
(como hacemos en una QPP) ya que es posible
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
tener que reconvertir a una QPP. Estas maniobras
comenzarán cuando hayamos conseguido una
disección exitosa de la MD del receptor.
Al igual que en una QPP, el botón esclerocorneal donante puede ser de un diámetro
mayor, igual o menor que el lecho receptor, con
las mismas connotaciones que en una QPP. Por
ejemplo, en un paciente con queratocono y
miopía es aconsejable utilizar un botón donante de menor diámetro que el lecho receptor ya
que podremos corregir parte de esta miopía
(28). La trepanación del botón donante puede
hacerse con el mismo sistema que cada uno utilice para la QPP y puede llevarse a cabo desde
la cara epitelial o endotelial: es aconsejable realizarlo, si es posible, desde la cara epitelial para
que ambos bordes (receptor y donante) puedan
coaptar de una forma más exacta.
Una vez trepanado, podemos usar sobre la
cara endotelial azul-tripán (VisionBlue, DORC
Internacional b.v., Zuidland, Holanda) para
poder visualizar mejor el endotelio donante.
Con algo de práctica, la maniobra para eliminar
la MD y el endotelio no debe ser complicada
(1): con una pinza de colibrí se fija firmemente
el botón corneal por el borde estromal y, con
una hemosteta de celulosa, se crea un pequeño
desprendimiento del borde externo de la MD.
Una vez conseguida esta separación, debe ser
relativamente fácil tirar con otra pinza de colibrí
de la MD y separarla completamente del estroma suprayacente (fig. 7) con un movimiento de
la mano similar al realizado durante una capsulorrexis: esta maniobra ha sido denominada
descemetorrexis. Puede que al tirar de la MD,
esta se desgarre: en este caso podremos extender el desgarro hasta el borde opuesto del botón
donante desenrollando las dos mitades de la
MD mediante suaves tracciones.
También podemos extraer el complejo MDendotelio mediante el uso de dos hemostetas de
celulosa secas que se van frotando suavemente
sobre el centro de la cara endotelial del botón
donante hasta que la MD se desprende. Esta
maniobra puede realizarse antes de la trepanación
del botón donante pero puede conducir a una
fragmentación de la MD y comprometer la homogeneidad de la superficie posterior del estroma.
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
101
Fig. 8: Trayecto de la sutura en una DALK. (A): Trayecto correcto. (B): Trayecto incorrecto.
Una vez que tenemos un botón donante libre
de la MD podemos pasar a la sutura del mismo
sobre el lecho del receptor. Antes de comenzar
la sutura debemos lavar completamente el lecho
receptor para evitar que se retenga en la entrecara cualquier material que se haya podido
depositar durante la disección (viscoelástico,
partículas metálicas, secreciones meibomianas,
etc). Para realizar la sutura usaremos las mismas
técnicas que en una QPP (29): puntos sueltos,
continua (simple o doble) o una combinación
de ambas, siempre con nylon de 10,0. A modo
de resumen, comentar que una sutura continua
(simple o doble), tiene la ventaja de permitir el
ajuste postoperatorio de un astigmatismo elevado. Los puntos sueltos nos permiten una retirada selectiva de los mismos para reducir el cilindro postoperatorio y están indicados siempre en
casos de alto riesgo (córneas vascularizadas,
ojos inflamados). En cualquier caso, las suturas
pueden retirarse de una forma más precoz que
en la QPP: habitualmente entre los 4 y 6 meses
podemos tener completado el proceso de
extracción de suturas si es que esto es necesario.
El trayecto de la sutura en el lecho receptor
debe pasar justo por encima de la MD (fig. 8):
esto asegurará una correcta coaptación de los
bordes y, al situar todos los puntos a la misma
profundidad, reducirá considerablemente el
astigmatismo postoperatorio. Nos parece interesante señalar que, debido a que es una cirugía
en la que no se despresuriza la CA, a veces
podemos encontrarnos con presión excesiva a
la hora de realizar la sutura: esto puede conducir a una dificultad aumentada en el momento
de tensar y anudar los puntos; para evitar este
problema, creemos que es conveniente despresurizar parcialmente la CA mediante el drenaje
de humor acuoso a través de la paracentesis:
nuestra experiencia personal es que esta maniobra facilita mucho la sutura.
Complicaciones Postoperatorias
Ya se ha comentado en capítulos precedentes
que la QPL en general y, en este caso, la DALK,
tiene evidentes ventajas en el manejo postoperatorio sobre la QPP: no existe riesgo de rechazo endotelial; la pérdida endotelial debe ser
menos intensa (y, por tanto, el fracaso tardío del
injerto deberá reducirse); al tratarse de una cirugía en la que se trabaja con el ojo cerrado (aunque, como ya hemos visto, es frecuente que se
necesite una paracentesis) la posibilidad de
infección es menor y el riesgo de hemorragia
intra y postoperatoria también es reducido; el
uso limitado de esteroides hará que se minimi-
102
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
ce el riesgo de glaucoma y catarata; teóricamente la cicatrización será mejor y la posibilidad de dehiscencia menor (además, si esta se
produce, el manejo es más fácil y, lógicamente,
no se producirá una pérdida de CA y/o hernia
de iris); la recuperación funcional debe ser más
rápida y, por último, el astigmatismo postoperatorio es similar o incluso menor (1,4,30) al que
se produce en la QPP. Sin embargo, como ya se
ha comentado, la posibilidad de recurrencia de
una distrofia corneal y la recidiva de una queratitis herpética deben tener la misma incidencia
que en una QPP.
Pero, como en cualquier técnica quirúrgica,
existen complicaciones directamente relacionadas con la misma. Ya hemos reseñado que la
menor AV final en la QPL respecto a la QPP ha
sido una de las limitaciones de esta cirugía (31).
Para conseguir una AV final óptima la disección
debe realizarse en el espacio predescemético: si
dejamos sobre la MD remanentes de tejido
estromal profundo, la irregularidad en la entrecara hará que la AV sea inferior a la deseada.
La proliferación epitelial en la entrecara (32)
puede ocurrir si el epitelio se incarcera en la
queratotomía durante la sutura o en el postoperatorio inmediato (antes de la cicatrización
completa). Si esta epitelización puede comprometer el resultado visual final bien porque
ocupe la línea de la mirada o bien porque sea el
causante de un melting corneal, deberemos
levantar el botón donante y limpiar las células
y/o quistes epiteliales. Además, un defecto epi-
telial persistente podría, potencialmente, estimular el crecimiento vascular en la entrecara.
Otro aspecto que debemos tener presente es
que, a pesar de que la posibilidad de rechazo
endotelial sea nula, el rechazo estromal y epitelial
también existen (33) y, lógicamente, pueden ocurrir tras una DALK, máxime cuando es frecuente
bajar la guardia en la intensidad de uso de los corticoides. En la serie de Watson y colaboradores
(30) se produjo un rechazo epitelial y un rechazo
estromal sobre 25 ojos operados mediante DALK.
El manejo del rechazo epitelial y/o estromal necesita habitualmente de una dosis, frecuencia e
intensidad en el uso de corticoides menor que en
un rechazo endotelial. La posibilidad de que se
desencadene un fallo del injerto tras un rechazo
estromal-epitelial también es baja. Trimarchi (34)
publicó en 2001 una serie de 150 pacientes operados con la técnica de Tsubota (16) y los comparó con pacientes de similares características operados mediante QPP: no encontró ningún episodio de rechazo en los pacientes operados con
DALK mientras que esta complicación ocurrió en
el 4% de los pacientes operados mediante QPP.
Perforación y Formación de una Cámara
Anterior Doble («Pseudocámara Anterior»)
Como hemos comentado, la perforación de
la MD puede ocurrir durante las maniobras de
disección y no producir más que una zona limitada de edema y opacificación debido a la pérdida endotelial en esa zona (fig. 9). Mención
Fig. 9: Zona de fibrosis y opacificación tras una perforación en una DALK. Esta eventualidad no afectó a la agudeza visual
final (20/25).
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
103
aparte merece la posibilidad de formación de
una «pseudocámara anterior» o «cámara anterior doble». Esta complicación sí es específica
de la DALK y puede ser consecuencia de la
retención de viscoelástico en la entrecara (23)
pero, lo más común es que suceda después de
una perforación de la MD durante la cirugía;
esta perforación permite (en algunos casos) que
el humor acuoso pase al espacio virtual que
existe entre la MD y el estroma profundo
haciendo que ambas capas queden separadas
en el postoperatorio inmediato.
Con la técnica descrita por Sugita (18) la tasa
de perforación fue del 39% (47 ojos sobre un
total de 120); esta perforación ocurrió en 37 de
los primeros 80 ojos operados (45%) y dicha
tasa cayó a un 25% en los siguientes 40 ojos. La
formación de una CA doble («pseudocámara
anterior») ocurrió en 14 de estos 47 ojos, es
decir, en un 30% de los ojos en los que se produjo una perforación. La inyección de aire en
CA eliminó el humor acuoso de la entrecara y
todos los casos se resolvieron. Nuestra experiencia (si bien con la técnica de Melles) ha sido
similar tras la inyección de aire en CA (fig. 10)
pero, igualmente, hemos encontrado casos de
pseudocámara anterior que han persistido hasta
cinco semanas, produciéndose posteriormente
la resolución espontánea sin la necesidad de
usar aire en CA. Es importante señalar que Sugita no encuentra diferencias significativas en
cuanto a la mejor agudeza visual con corrección (MAVCC) final entre el grupo en el que se
produjo perforación y en el que esta contingen-
Fig. 10: Pseudocámara anterior. (A) y (B): Aspecto postoperatorio inmediato. (C): Inyección de aire en CA. (D): Perforación
sellada (fibrosis) y pseudocámara anterior resuelta.
104
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
cia no sucedió. Igualmente sucedió con la densidad endotelial a los 12 meses. Tampoco hubo
diferencias en estas dos variables entre los grupos con perforación pero sin formación de una
segunda CA y el grupo en que sí se formó una
«pseudocámara anterior». De igual forma,
Teichmann, usando la técnica de la «Big Bubble», no encuentra diferencias en el resultado
final en términos de MAVCC entre el grupo de
13% de ojos en los que se produjo una perforación comparado con el 87% en el que no se
produjo (sobre un total de 127 ojos con queratocono) (Comunicación presentada por Klaus D.
Teichmann en el XXIIth Congreso de la ESCRS
celebrado en Niza en 2004).
Tsubota (16) describe un solo caso de perforación intraoperatoria sobre un total de 17 ojos
operados; este caso produjo una «pseudocámara anterior» que se resolvió después de la inyección de aire en CA.
Amayen y Anwar (4) con su técnica de hidrodelaminación publican una serie de 26 ojos con
queratocono de los cuales tuvieron que reconvertir 2 (8,4%) a QPP. No comunican ningún
caso de «pseudocámara anterior».
Aunque se comentará más adelante, Melles
(23) reportó un 12% (3 ojos) de microperforación en 25 ojos de banco en los que realizó su
técnica de disección lamelar profunda; en todos
consiguió terminar la disección de la MD. En el
mismo trabajo, publica 7 casos realizados in
vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro
se produce una microperforación que no precisa
reconversión a QPP. Caporossi (35) ha reportado
un 10% de perforación con la técnica de Melles.
Watson y colaboradores (30) hacen el seguimiento de una serie de 51 ojos con queratocono: 25 son operados mediante QPP y 26
mediante DALK (técnica de Sugita en 19 ojos y
técnica de Melles en 7). De los 26 ojos operados mediante DALK, en 4 (15%) se produce una
microperforación durante las maniobras quirúrgicas de los cuales, solamente en 1 reconvierten
a QPP y en ningún caso se produce una pseudocámara anterior.
Con la técnica de la Gran Burbuja descrita
por Anwar (22), este autor reporta en su artículo original una tasa de perforación operatoria
del 9% (16 ojos de 181 tratados por queratocono); tan solo en un caso tuvo que reconvertir a
QPP. En 5 casos se produjo un desprendimiento
de la MD con la consiguiente doble CA que se
resolvió en todos los casos tras la inyección de
aire en CA. No se produjo ningún caso de
rechazo endotelial. Con esta misma técnica, ElDanasoury (36) describe 5 casos de desprendimiento de la MD sobre un total de 50 ojos operados por queratocono.
Por último, decir que con la técnica de viscodisección de Melles (20) se produjo un 20%
de perforación (5 ojos de 25) en ojos de banco
en los que se realizó esta técnica. De los tres
pacientes en los que la realizó in vivo, en uno
se produjo una microperforación que condujo a
una pseudocámara anterior y en otro la perforación fue considerada de suficiente tamaño
como para reconvertir a QPP. Los 4 ojos publicados por Manche (19) con su técnica de viscodisección resultaron en una MD intacta.
En resumen (tabla 1), podemos concluir que,
si bien las técnicas de disección manual para
exponer la MD (DALK) pueden tener una curva
de aprendizaje en cuanto a la incidencia de perforación quirúrgica, esta habitualmente permite
completar el procedimiento y, si se produce un
desprendimiento de la MD con una pseudocámara anterior, suele resolverse espontáneamente o con la inyección de aire en CA. Cualquiera
de estas dos complicaciones no suele influir en
el resultado funcional final si bien habrá que
esperar algunos años para valorar la supervivencia de los injertos en los que ha ocurrido una
perforación.
Resultados Funcionales y Refractivos
Como ya se ha comentado en capítulos precedentes, los procedimientos lamelares aún representan un escaso porcentaje sobre el total de trasplantes corneales. Nuestro objetivo a partir de
ahora y hasta el final de este capítulo será mostrar
al lector los resultados funcionales que han sido
publicados (en los trabajos que consideramos más
importantes) con las distintas técnicas de DALK y
su comparación con algunas series de QPP: en
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
105
Tabla 1. Incidencia de perforación y de «pseudocámara anterior» con las distintas técnicas (entre paréntesis,
referencia en el texto)
Autor
Sugita
(18)
Watson
(30)
Trimarchi Teichmann
(34)
(ESCRS-2004)
Técnica
Suero
Suero
+
Melles
Divide y
Vencerás
Big
Bubble
Suero
Melles
Melles
Big
Bubble
15%
(4/26)
QPP: 1
4%
(6/150)
QPP: 2
12,5%
(16/127)
8%
(2/26)
QPP: 2
28,5%
(2/7)
QPP: 1
10%
9%
(16/181)
QPP: 1
0%
2,66%
(4/150)
Tasa
39%
Perforación (47/120)
PseudoCA
11,6%
(14/120)
Patología
Diversa Queratocono Diversa
Amayen
Anwar (4)
Melles Caporossi Anwar
(23)
(35)
(22)
2,75%
(5/181)
Queratocono Queratocono Diversa
resumen, dar una visión global del estado actual
de estas técnicas; creemos que estos datos podrán
ayudar al oftalmólogo a ampliar sus elementos de
juicio a la hora de elegir qué técnica aplicar en un
paciente determinado.
Sugita y Kondo (18) con su técnica de hidrodelaminación publicada en 1997 comunican
113 ojos seguidos al menos 6 meses. En esta
serie se incluye patología diversa: desde leucomas corneales hasta cicatrices estromales severas pasando por varios tipos de distrofia estromal; curiosamente, no se refleja ningún caso de
queratocono. La AV preoperatoria media fue de
0,09 y postoperatoriamente mejoró a 0,6; en el
62,8% de los casos la MAVCC fue de 0,5 o
mejor. No hacen mención a resultados refractivos. La densidad celular endotelial media al
mes de la cirugía fue de 2.225 células/mm2 y a
los 24 meses había caído a 1.937 células/mm2,
lo que supone una pérdida endotelial de un
13% a los 2 años. Como comparación con la
QPP podemos hacer mención a un reciente trabajo publicado por el grupo de Belmonte (37)
en el que se comunica una pérdida celular
media de 35,26% en 60 ojos con un seguimiento medio de 14,7 meses.
Amayen y Anwar (4) describen su técnica en
2000; también usan BSS para conseguir disecar
la MD aunque de forma algo diferente a Sugita.
El Danasoury
(36)
Melles
(22)
Big
Bubble
Viscodisección
20%
(5/25)
10%
(5/50)
Queratocono Queratocono Banco de Ojos
Ellos operan 26 ojos, todos con queratocono y
obtienen a los 6 meses una MAVCC de 0,5 o
mejor en el 87,5% de los casos y, al año, un
95,8% de sus pacientes consiguen una MAVCC
de 0,6 o mejor. El astigmatismo medio postoperatorio fue de 2,54 dioptrías (rango: 1-4).
Anwar (1,22) publica en 2002 la técnica de
la «Big Bubble» y, sobre un total de 181 ojos
operados, todos ellos con queratocono, comunica un 89% de los casos con 0,5 o mejor, un
27% con 0,6 o mejor y un 10% con 1,0 o mejor.
La media de cilindro postoperatorio fue de 3,25
(rango: 1,75-8). En el reciente congreso de la
ESCRS celebrado en 2004 en París, el mismo
autor comunicó (resultados sin publicar en el
momento de escribir esta monografía) un 82%
de ojos con MAVCC mayor o igual de 0,5 y un
16% con 1,0 sobre un total de 316 ojos con
queratocono. Con la misma técnica, El Danasoury (36) comunica un 83% de casos con
MAVCC de 0,5 (sobre un total de 36 ojos, todos
ellos con queratocono).
Saini y colaboradores (38) revisan 130 ojos
operados en los últimos 22 años con un seguimiento medio de 34,5 meses (rango: 1 mes-174
meses). La patología de base fue variada (las
más frecuentes eran cicatrices y distrofias estromales). La MAVCC postoperatoria media fue de
0,58±0,24 pero tan solo en el 16,9% de los
106
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
casos se alcanzó una MAVCC de 0,5 o mejor.
Los autores advierten en su trabajo que la disección se realiza a una profundidad entre 0,3 y
0,45 mm y que, por tanto, no se alcanzó un
adecuado plano de disección en la MD. Esta es,
a nuestro entender, la causa por la que los resultados funcionales en este grupo de pacientes
son inferiores a otras series.
Tsubota, en el artículo donde describe su técnica de divide y vencerás (16), estudia 17 ojos
con un seguimiento medio de 6 meses. La
MAVCC media fue de 0,4 pero, si se elimina del
análisis a los ojos que tenían otra patología que
podría limitar su resultado visual final, la media
de MAVCC fue de 0,75. El cilindro final medio
fue de 3,2±2,3 dioptrías.
Shimazaki (39), del grupo de Tsubota, ha realizado un estudio prospectivo y randomizado en
el que se asigna de una forma aleatoria una cirugía con DALK o con QPP a un total de 26 ojos (13
para cada técnica) con opacidades estromales
(cicatrices, queratitis herpética y distrofias estromales). El seguimiento máximo fue de 24 meses.
La técnica quirúrgica empleada para la DALK fue
disección manual. Curiosamente, en el grupo de
QPP se encontró una tendencia a la recuperación
visual más rápida que en el grupo de DALK, pero
las diferencias no fueron estadísticamente significativas y el resultado funcional final a los 24
meses en términos de MAVCC fue similar (en
torno a 0,8 de media). El astigmatismo final medio
fue menor en el grupo de QPP frente al grupo de
DALK (2,67±1,33 vs 4,11±2,01) pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas. En
el grupo operado con QPP encontraron una disminución progresiva de la densidad endotelial
durante los dos años de seguimiento; esta disminución no ocurrió en el grupo operado con DALK
(1.868±272 vs 2.183±300 células/mm2). Otro
dato que nos parece interesante es que la PIO
media a los 12 meses fue significativamente
mayor en el grupo de QPP respecto al grupo de
DALK (18,4±6,3 vs 13,3±4,2 mmHg).
Con la técnica de Tsubota (16), Trimarchi
publica en 2001 (34) los resultados de 150 ojos
operados con diferentes patologías de base
(cicatrices postinfecciosas, opacidades después
de causticación, distrofias corneales y querato-
cono) y los compara con otros tantos operados
mediante QPP con características similares en
cuanto a patología, edad y sexo; la media de
MAVCC en el grupo de DALK fue de 0,72 mientras que en el grupo de QPP fue de 0,61; el
cilindro final medio fue de 2,67 en DALK frente
a 3,64 en QPP; finalmente, el contaje endotelial
medio postoperatorio fue de 2.234 células/mm2
en DALK y de 979 células/mm2 en QPP; las
diferencias entre ambos grupos en estas tres
variables fueron estadísticamente significativas.
Recientemente, Watson y colaboradores (30)
han publicado una serie de 51 ojos con queratocono operados mediante queratoplastia: en 26
utilizaron una técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en 19 ojos y técnica de Melles en
7) y en 25 una QPP; señalan que, si bien la
media de MAVCC en la QPP es mejor que en la
DALK, estas diferencias no son significativas;
además, los resultados refractivos son similares
entre ambas modalidades. Concretamente, en el
grupo de QPP tenían un 95% de ojos con
MAVCC de 0,5 o mejor y la media de MAVCC
era de 1,0; el astigmatismo medio fue de 3,25
(rango: 2,25-4,50). El grupo de DALK consiguió
una media de MAVCC de 0,66 con un 87,5% de
ojos mejor o igual de 0,5; el astigmatismo
medio fue de 1,63 (rango: 0,38-4).
Frente a todos estos datos en los que se
demuestra unos buenos resultados refractivos y
funcionales con DALK queremos hacer mención
a dos trabajos con excelentes resultados visuales
en QPP tras queratocono. En el primero de ellos
(40), Serdarevic y colaboradores hacen un seguimiento de 18 meses (6 meses después de retirar
la sutura) en 9 ojos: consiguen una MAVCC de
0,9 en todos los pacientes operados con un
astigmatismo medio de 1,02 dioptrías. En el
segundo (41), Olson y su grupo comunican un
77% de los ojos con una MAVCC de 0,8 o mejor
y un astigmatismo medio de 2,76±1,99 dioptrías; el total de ojos operados era de 93 y el seguimiento de todos ellos de 24 meses.
Después de la exposición de todos estos
datos (tabla 2) podemos decir que los malos
resultados ópticos obtenidos con la QPL durante la última mitad del siglo pasado, se han tornado similares a los de la QPP. Sin embargo,
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
107
Tabla 2. Resultados visuales y refractivos con las diferentes técnicas (entre paréntesis, referencia en el texto)
Sugita
(18)
Watson
(30)
Trimarchi
(34)
Tsubota
(16)
Amayen
Anwar (4)
Saini
(38)
Anwar
(22)
El Danasoury
(36)
Serdarevic
(40)
Olson
(41)
Técnica
Suero
(DALK)
Suero
+
Melles
(DALK)
Divide y
Vencerás
(DALK)
Divide y
Vencerás
(DALK)
Suero
(DALK)
Manual, no
disecan MD
(DALK)
Big
Bubble
(DALK)
Big
Bubble
(DALK)
QPP
QPP
Número de
Ojos
120
26
150
17
26
130
181
36
9
93
6 meses
6 meses
34,5 meses
18 meses
24 meses
0,58
0,9
Autor
Seguimiento 6 meses 28 meses
Media
MAVCC
0,6
0,66
% > 0,5
62,8%
87,5%
0,72
0,4
(0,75)
87,5%
% > 0,8
Cilindro
1,63
(0,38-4)
2,67
3,2
2,54
(1-4)
como ya se dijo en el capítulo segundo, no
debemos, ni mucho menos, proclamar la muerte de la QPP. La elección de un procedimiento
(penetrante o lamelar), así como la elección de
la técnica (en caso de decidirnos por una cirugía lamelar), depende de las condiciones clínicas específicas, las necesidades visuales del
paciente, la posibilidad del cirujano de disponer
de uno u otro material, la disponibilidad de tejido de mejor o peor calidad y la experiencia del
cirujano en una u otra técnica.
Bibliografía
1. Anwar M, Teichmann K. Deep Lamellar Keratoplasty.
Surgical Techniques for Anterior Lamellar Keratoplasty With and Without Baring of Descemet’s Membrane. Cornea 2002; 21: 374-383.
2. Teichmann KD. Lamellar keratoplasty – a comeback?
Middle East J Ophthalmol 1999; 7: 59-60.
3. Melles GR, Eggink FA, Lander F, et al. A surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea
1998; 17: 618-626.
4. Amayem AF, Anwar M. Fluid lamellar keratoplasty in
keratoconus. Ophthalmology 2000; 107: 76-80.
16,9%
89%
83%
10%
100%
77%
3,25
(1,75-8)
1,02
(0-1,75)
2,76
(0,2-8,4)
5. Benson WH, Goosey CB, Prager TC, et al. Visual
improvement as a function of time after lamellar keratoplasty for keratoconus. Am J Ophthalmol 1993;
116: 207-211.
6. Johnson DH, Bourne WM, Cambell RJ. The ultrastructure of Descemet´s membrane. I. Changes with
age in normal corneas. Arch Ophthalmol 1982; 100:
1942-1947.
7. Hogan MJ, Alvarado JA, Weddell JE. The cornea. En:
Hogan MJ, Alvarado JA, Weddell JE, eds. Histology of
the human eye. Philadelphia, WB Saunders, 1971:
93-102.
8. Mackool RJ, Holtz SJ. Descemet membrane detachment. Arch Ophthalmol 1977; 95: 459-463.
9. Komai Y, Ushiki T. The three-dimensional organization of collagen fibrils in the human cornea and sclera. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 2244-2258.
10. Hirano K, Sugita J, Kobayashi M. Separation of Corneal Stroma and Descemet´s Membrane During Deep
Lamellar Keratoplasty. Cornea 2002; 21: 196-199.
11. Malbran E. Lamellar keratoplasty in keratoconus. En: King
JH Jr, McTigue JW, eds. The Cornea World Congress. London/Washington DC: Butterworth, 1965: 511-18.
12. Polack FM. Lamellar keratoplasty. Malbran’s «peeling
off» technique. Arch Ophthalmol 1971; 86: 293-295.
13. Gasset AR. Lamellar keratoplasty in the treatment of
keratoconus: conoectomy. Ophthalmic Surg 1979;
10: 26-33.
14. Anwar M. Technique in lamellar keratoplasty. Trans
Ophthalmol Soc UK 1974; 94: 163-171.
108
7. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
15. Cano DB, Downie NA, Young IM, et al. Excimer laser
lamellar keratoplasty. Aust NZ J Ophthalmol 1995;
23: 189-194.
16. Tsubota K, Kaido M, Monden Y, et al. A new surgical
technique for deep lamellar keratoplasty with single
running suture adjustment. Am J Ophthalmol 1998;
126: 1-8.
17. Balestrazzi E, Balestrazzi A, Mosca L, Balestrazzi A.
Deep lamellar keratoplasty with trypan blue intrastromal staining. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 929931.
18. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with
complete removal of pathological stroma for vision
improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-188.
19. Manche E, Holland G, Maloney R. Deep lamellar
keratoplasty using viscoelastic dissection. Arch Ophthalmol 1999; 117: 1561-1565.
20. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH.
A quick surgical technique for deep, anterior lamellar
keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19:
427-432.
21. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of
host tissue with intrastromal air injection. Cornea
1984-85; 3: 217-218.
22. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to
bare Descemet´s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 398-403.
23. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333.
24. Ashok S, Ravinder K, Sudarshan K, Pankaj G, Surinder
P, Bijayananda P, Amod G. Fibrin glue versus N-butyl2-cyanoacrylate in corneal perforations. Ophtahlmology 2003; 110: 291-298.
25. Hallerman W. Verschiedenes über Keratoplastik. Klin
Monatsbl Augenheilkd 1959; 135: 252-259.
26. McCulloch C, Thompson GA, Basu PK. Lamellar keratoplasty using full thickness donor material. Trans Am
Ophthalmol Soc 1963; 61: 154-180.
27. Morrison JC, Swan KC. Full tickness lamellar keratoplasty: a histologic study in human eyes. Ophthalmology 1982; 89: 715-719.
28. Girard LJ, Esnaola N, Rao BS, et al. Use of grafts smaller than the opening for keratoconic myopia and
astigmatism. A prospective study. J Cataract Refract
Surg 1992; 18: 380-384.
29. Van Meter WS, et al. Postkeratoplasty astigmatism
control. Single continuous suture adjustment versus
selective interrupted suture removal. Ophthalmology
1991; 98: 177-183.
30. Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E.
Comparision of Deep Lamellar Keratoplasty and
Penetrating Keratoplasty in Patients with Keratoconus.
Ophthalmology 2004; 111: 1676-1682.
31. Richard JM, Paton D, Gasset AR. A comparison of
penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty in
the surgical management of keratoconus. Am J Ophthalmol 1978; 86: 807-811.
32. Yee RD, Pettit TH. Corneal intrastromal cyst following
lamellar keratoplasty. Ann Ophthalmol 1975; 7: 644646.
33. Khodadoust AA, Silverstein AM. Transplantation and
rejection of individual cell layers of the cornea. Invest
Ophthalmol 1969; 8: 180-195.
34. Trimarchi F, Poppi E, Klersy C, Piacentini C. Deep
Lamellar Keratoplasty. Ophthalmologica 2001; 215:
389-393.
35. Caporossi A, Simi C, Licignano R, et al. Air-guided
manual deep lamellar keratoplasty. Eur J Ophthalmol
2004; 14: 55-58.
36. El-Danasoury MA. Deep Lamellar Keratoplasty for
keratoconus: 1-year Results. J Refract Surg 2004; 20
(Suppl): S753 (Symposium Abstracts).
37. Orts P, Calatayud M, Rodrigo F, Belmonte J. Biomicroscopía especular en córneas donantes antes de la
queratoplastia y tras un año de seguimiento. Microcirugía Ocular 2004; 12: 5-8.
38. Saini J, Jain A, Sukhija J, Saroha V. Indications and
outcome of optical partial thickness lamellar keratoplasty. Cornea 2003; 22: 111-113.
39. Shimazaki J, Shimmura S, Ishioka M, Tsubota K. Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty vs
penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol 2002;
134: 159-165.
40. Serdarevic O, Renard G, Pouliquen Y. Penetrating
keratoplasty for keratoconus: role of videokeratoscopy and trephine sizing. J Cataract Refract Surg
1996; 22: 1165-1174.
41. Olson R, Pingree M, Ridges R, Lundergan M, Alldredge C, Clinch T. Penetrating keratoplasty for keratoconus: a long-term review of results and complications.
J Cataract Refract Surg 2000; 26: 987-991.
Capítulo 8
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
(DALK): Técnica de Melles
— Maniobras y Signos para visualizar la Profundidad de la Incisión
— Técnica Quirúrgica de Melles para la DALK
• Viscodisección
— Complicaciones
— Resultados
— Experiencia Personal
— Bibliografía
Capítulo 8
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK):
Técnica de Melles
Alberto Villarrubia, Juan José Pérez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacín
Los trabajos publicados por Gerrit Melles
desde 1999 han supuesto una cierta popularización del procedimiento de DALK. La originalidad de su técnica consiste en la descripción de
una serie de maniobras para visualizar la profundidad de la disección lamelar durante la cirugía (1) basándose en un abordaje posterior (a
diferencia de todas las técnicas descritas hasta
ahora que usan un abordaje anterior para alcanzar el plano predescemético); para ello, emplea
una serie de signos que se producen después de
llenar la cámara anterior (CA) con aire: en condiciones normales es difícil distinguir la superficie posterior de la córnea durante el acto quirúrgico debido a que el índice de refracción es
similar en la córnea y en el humor acuoso (HA);
sin embargo, al intercambiar aire por HA en la
CA, se crea una interfase óptica en la superficie
posterior de la córnea que nos permite conocer
a qué profundidad nos encontramos.
Comentaremos en primer lugar cuáles son los
signos y maniobras que nos permitirán conocer
la profundidad de la disección; a continuación,
describiremos la técnica quirúrgica de Melles
para la DALK con aportaciones de nuestra experiencia personal; posteriormente hablaremos de
las complicaciones tanto intra como postoperatorias para pasar a analizar los resultados publicados y nuestra modesta experiencia personal.
caso de 30 gauge) a través de una paracentesis.
La burbuja de aire en la CA actúa como un
espejo convexo por lo que, si nos acercamos a
la cara anterior de la córnea con un cuchillete,
veremos dos imágenes especulares del mismo
(fig. 1): una es la imagen reflejada desde la
superficie corneal anterior y la otra desde la
superficie corneal posterior: de este modo,
podemos hacernos una idea del espesor corneal
el cual es la mitad de la distancia entre la punta
del cuchillete y la imagen reflejada desde la
superficie posterior corneal («mirror effect» o
«signo del espejo»).
Cuando comenzamos a introducir el cuchillete en el espesor del estroma corneal, podemos observar un reflejo de luz especular y semicircular cerca de la punta del cuchillete: este
reflejo se produce debido a la indentación de
tejido durante la realización de la incisión
(«indentation effect» o «signo de la indenta-
Maniobras y Signos para visualizar
la Profundidad de la Incisión
Para conseguir con éxito la profundidad adecuada donde comenzar la disección, la primera
maniobra que realizamos es un intercambio de
HA por aire con una cánula roma (en nuestro
Fig. 1: «Mirror effect» o «signo del espejo»: el espesor corneal puede estimarse calculando el punto medio entre la
punta real del cuchillete sobre la cara anterior de la córnea
(1) y su imagen especular desde la cara posterior (2).
112
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Fig. 2: «Indentation effect» o «signo de la indentación»: la banda oscura existente entre la punta del cuchillete y el reflejo
especular de luz va haciéndose cada vez menor a medida que penetramos en la profundidad del estroma corneal (A,B,C).
En la última imagen (D), se puede ver el signo del pliegue, señal de que hemos alcanzado la MD.
ción»). El espacio que existe entre la punta del
cuchillete y el reflejo de luz es el tejido de córnea aún no penetrado por el cuchillete: este
espacio puede ser objetivado por el cirujano
como una banda oscura que se encuentra justo
alrededor de la punta del cuchillete. El grosor de
esta banda oscura disminuye a medida que
vamos avanzando con el cuchillete en las capas
más profundas del estroma (fig. 2).
Cuando el cuchillete se aproxima a la superficie posterior (fig. 3), pueden apreciarse unos
pequeños pliegues en la zona más profunda del
tejido corneal («folding effect» o «signo de los
pliegues»). A medida que el cuchillete está más
profundo, aumenta el número, anchura y movi-
lidad de los pliegues: estos signos se pueden
usar como indicadores de la cercanía de la
punta del cuchillete a la superficie corneal posterior, o sea, a la membrana de Descemet (MD).
Técnica Quirúrgica de Melles para
la DALK
Nosotros realizamos este técnica desde un
abordaje temporal o temporal-superior (de igual
forma que se hace en una facoemulsificación
estándar) ya que es importante sentirse cómodo a
la hora de manejar todos los instrumentos. Pensamos que un abordaje superior como describe
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
113
Fig. 3: «Folding effect» o «signo de los pliegues»: a medida que el cuchillete se aproxima a la MD, se pueden apreciar
pequeños pliegues en el tejido corneal posterior alrededor de la punta del cuchillete.
Melles en su artículo original (2) dificulta la comodidad para maniobrar con las diferentes espátulas.
La cirugía se inicia abriendo la conjuntiva en
el sitio elegido y realizando una incisión escleral
de unos 5 mm de longitud y unas 250 micras de
profundidad a 1 mm del limbo; es interesante
cauterizar todos los vasos de la zona para evitar
la entrada de sangre en la interfase durante las
maniobras de disección ya que esto puede dificultar la visualización. Bien con un cuchillete
calibrado de 3,2 mm similares a los que se usan
para crear la incisión en la cirugía de facoemulsificación o bien con un cuchillete tipo Crescent,
se diseca un túnel escleral hasta que entramos
mínimamente en estroma corneal. A continua-
ción, se realiza una paracentesis con un cuchillete de acero de 15° a unos 3 sectores horarios en
sentido de las agujas del reloj: en nuestra experiencia, esta paracentesis debe tener el tamaño
justo para permitir la entrada de una cánula de 30
gauge ya que, si es mayor, el aire tenderá a escapar de la CA. A través de la paracentesis y con
una cánula de 30 gauge, aspiramos HA de la CA
para que nos permita introducir una burbuja de
aire con la misma cánula; el aire es inyectado
hasta que toda la CA está completamente llena y
el ojo tiene una presión firme. Nosotros solemos
hidratar la paracentesis una vez conseguida la
burbuja de aire con el objetivo de que éste no
escape de la CA con las maniobras de disección.
114
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
A través del tunel escleral que previamente
hemos realizado, se introduce la primera de las
espátulas diseñadas por Melles (2110, DORC
Internacional b.v., Zuidland, Holanda) la cual
es, realmente, un cuchillete romo (fig. 4-B). Este
instrumento se debe ir acercando hacia la MD
hasta que conseguimos visualizar los pliegues
de la misma. Para ello, debemos ir observando
los tres signos descritos en el epígrafe anterior
(figs. 1, 2 y 3). Consideramos este paso el más
importante de toda la cirugía ya que es en este
momento donde debemos alcanzar el plano
predescemético.
Una vez conseguida la profundidad de disección deseada, cambiamos a la segunda espátula
de Melles (fig. 4-C): con ella comenzamos la
disección de la MD realizando movimientos laterales que, en un primer momento, serán de
amplitud muy limitada hasta que vayamos creando un espacio suficiente que nos permita realizar
movimientos más amplios con los que llegaremos al limbo a ambos lados de la incisión. Es
difícil establecer normas sobre cómo realizar la
disección: los movimientos deben ser suaves,
intentando visualizar siempre los pliegues que se
producen en la MD y sin inclinar la espátula
hacia abajo; con experiencia se puede conseguir
cierta soltura en estas maniobras si bien nunca
deben realizarse de forma brusca para evitar una
perforación. Si esta se produjera (contingencia
muy posible al operar un queratocono), se podrá
objetivar inequívocamente ya que el aire pasa de
la CA al plano de disección: si después de la perforación la CA permanece formada y considera-
Fig. 4: Juego de espátulas diseñado por Gerrit Melles para
la disección de la MD (2110, DORC Internacional b.v.,
Zuidland, Holanda).
mos que el ojal permitirá una buena aposición
de la córnea donante, podremos continuar la
disección; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP).
Con esta segunda espátula conseguiremos disecar unos 180° de tejido corneal. A partir de aquí,
usaremos la tercera de las espátulas de Melles
(fig. 4-D) para terminar la disección de toda la
córnea hasta el limbo en sus 360°.
Con las maniobras descritas lo que hemos conseguido es crear un espacio virtual completo entre
el estroma profundo y la MD y, a continuación, se
debe extraer aire de la CA a través de la paracentesis para bajar la presión intraocular (PIO) y
poder realizar con comodidad el siguiente paso.
A través del bolsillo escleral creado inicialmente,
introducimos viscoelástico de forma suave y controlada: iremos viendo como la MD se separa del
estroma profundo y se crea una especie de «pseudocámara anterior» (fig. 5). A nosotros nos parece
una buena maniobra dar un punto de nylon en la
incisión antes de comenzar la inyección de viscoelástico ya que de esta manera se evita que éste
escape a través del túnel escleral.
Finalizada la «formación» de esta «segunda
cámara anterior», podemos pasar a la trepanación. Habitualmente existe viscoelástico sobre
la superficie ocular debido al escape que ocurre
a través de la incisión; por ello, consideramos
importante limpiarlo con una hemosteta de
merocel para poder obtener una correcta succión. Colocamos el trépano (en nuestro caso, de
Hessburg-Barron) centrado sobre la superficie
anterior corneal y aplicamos la succión. Una
vez asegurada la succión procedemos a la trepanación hasta que aparece viscoelástico: en
este momento hemos alcanzado el bolsillo
estromal disecado. Liberamos la succión y retiramos el trépano. Con tijeras corneales (las que
habitualmente use cada uno en una QPP), se
procede a completar la disección del disco corneal anterior intentando que las hojas de las tijeras se mantengan perpendiculares a la superficie corneal (de la misma forma que en una QPP)
pero con especial cuidado de no perforar la MD
en este momento: para ello es útil ayudarse con
más viscoelástico inyectado entre la MD y el
estroma profundo disecado.
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
115
Fig. 5: «Pseudocámara Anterior» creada por inyección de viscoelástico en el espacio virtual existente entre el estroma profundo y la MD.
Cuando se ha retirado el botón corneal del
receptor, se lava completamente el viscoelástico
que queda sobre la MD y se pasa al manejo y
sutura del botón donante: estas maniobras no
difieren en nada de lo ya expuesto en el capítulo anterior y remitimos al lector a dicho epígrafe.
En la figura 6 se resume en 9 imágenes los
pasos realizados con esta técnica.
Fig. 6: Técnica de Melles para DALK resumida en 9 pasos. (A) Inyección de aire en CA. (B) Buscando el plano predescemético con la 1.ª espátula de Melles. (C) Disección de 180 grados con la 2.ª espátula de Melles. (D) Disección de los 360 grados
con la 3ª espátula de Melles. (E) Inyección de viscoelástico en el espacio virtual creado entre el estroma profundo y la MD para
crear una seudocámara anterior. (F) Trepanación hasta que escape viscoelástico. (G) El botón receptor es retirado con tijeras
teniendo cuidado de no lesionar la MD. (H) Sutura del botón donante al que previamente se ha retirado la MD. (I) Aspecto final.
116
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Viscodisección
Usando los mismos principios descritos anteriormente para alcanzar el plano predescemético, Melles describió en 2000 su técnica de Viscodisección (3). La diferencia con la técnica de
disección manual es que, en el caso de la Viscodisección se entra directamente con una
aguja de 30 gauge unida a una jeringa llena de
viscoelástico. Una vez alcanzado el plano predescemético (usando los tres signos ya conocidos: espejo-indentación-pliegues) se inyecta
directamente viscoelástico para separar la MD
del estroma suprayacente. A partir de aquí, la
trepanación y sutura del botón donante no difieren en nada de lo ya descrito.
Como ya se comentó en el capítulo anterior,
en el artículo en el que Melles describe esta técnica (3) se produjo un 20% de perforación (5
ojos de 25) en ojos de banco. De los tres
pacientes en los que la realizó in vivo, en uno
se produjo una microperforación que condujo a
una pseudocámara anterior y en otro la perforación fue considerada de suficiente tamaño
como para reconvertir a QPP. Estos resultados
han influido, probablemente, en que esta técnica no se haya abierto camino.
Complicaciones
La complicación más frecuente que puede
ocurrir durante la cirugía es que, durante las
maniobras de disección, se produzca una perforación (muy frecuente al operar un queratocono): como ya hemos comentado, cuando ocurre, el aire pasa de la CA al plano de disección;
si después de la perforación la CA permanece
formada y consideramos que el ojal permitirá
una buena aposición de la córnea donante,
podremos continuar la disección; de lo contrario, es preferible reconvertir a una queratoplastia penetrante (QPP).
Para el manejo de las complicaciones postoperatorias (proliferación epitelial en la entrecara, rechazo estromal y epitelial, «pseudocámara
anterior»), nos remitimos en todo a lo descrito
en el capítulo 7.
Se ha descrito una complicación directamente relacionada con esta técnica (4,5): el uso de
aire intracamerular puede resultar en una
midriasis media paralítica posiblemente producida por isquemia iridiana (síndrome de UrretsZavalia). Para intentar evitar esta contingencia,
consideramos importante que el tiempo de
disección, que es durante el cual el aire está a
tensión en la CA, sea minimizado al máximo;
por otra parte, es deseable dejar la mínima cantidad de aire posible en el postoperatorio en la
CA así como intentar evitar su inyección en CA
si se produce una «pseudocámara anterior».
Resultados
Melles (2) comunicó un 12% (3 ojos) de microperforación en 25 ojos de banco en los que realizó su técnica de disección lamelar profunda; en
todos consiguió terminar la disección de la MD.
En el mismo trabajo, publica 7 casos realizados in
vivo: en 1 de ellos reconvierte a QPP y en otro se
produce una microperforación que no precisa
reconversión a QPP. Caporossi (6) ha comunicado
un 10% de perforación con la técnica de Melles.
En su trabajo original (2), Melles comunicó
una MAVCC media de 0,7±0,3 (rango: 0,251,0) con un cilindro final que varió entre 1 y 3,5
dioptrías. La paquimetría central osciló entre
620 y 730 micras sin evidencia de edema epitelial o estromal. El seguimiento medio fue de
4,8±2,8 meses. Este mismo autor tiene reflejados sus últimos resultados en su página web
(www.niioc.nl/edalkcrs/edalk.htm): en una serie
de 68 ojos con un seguimiento de 12 meses, la
MAVCC media fue de 0,8±0,1, el astigmatismo
de 2,6±1,6 dioptrías, la paquimetría final de
660±50 micras y la densidad celular endotelial
media de 2.240±475 células/mm2; en esta serie,
la tasa de perforación fue de un 10% (7/68).
Caporossi (6) ha comunicado sus resultados
con esta técnica en 9 ojos con queratocono. El
78% de los ojos consiguió una agudeza visual
corregida de 0,66 o mejor, la paquimetría postoperatoria media fue de 605±46 micras y la
densidad celular endotelial media postoperatoria de 2.273±229 células/mm2.
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Los resultados respecto al endotelio corneal
han sido favorables con esta técnica. Van Dooren (7) ha encontrado una pérdida de células
endoteliales del 11% a los 6 meses, 13% a los
12 meses y 14,2% a los 24 meses de la cirugía.
La pérdida endotelial entre los 12 y 24 meses
fue sólo del 1,2%. Los autores concluyen que
con esta técnica quirúrgica se produce una
caída inicial de la densidad celular endotelial
seguida de una pérdida celular fisiológica.
Experiencia Personal
En la tabla 1 se refleja la modesta experiencia personal con esta técnica de uno de los
autores (AVC) en sus primeros 15 casos. Nos
gustaría hacer los siguientes comentarios.
De los 15 ojos en los que hemos intentado una
DALK, en 3 de ellos (20%) no se ha conseguido
debido a perforación intraoperatoria: pero hay
que hacer notar que no fue en los primeros casos
sino en 2 casos con queratocono (en los que existe la posibilidad de que hubiera roturas en la MD
que pasaron inadvertidas en el estudio preoperatorio) y en un caso en el que la perforación estaba prácticamente asegurada ya que se trataba de
un paciente con 2 descemetoceles. Aunque el
queratocono supone una excelente indicación
para la DALK, hay que resaltar que, cuando hay
fracturas en la MD, por ejemplo, cuando ha habido un hydrops previo, esta técnica debe contraindicarse pues la MD ya está rota antes de empezar
la cirugía y es seguro que encontraremos una perforación. Para ilustrar los resultados de la DALK en
el queratocono, haremos de nuevo referencia al
trabajo de Watson y colaboradores (8): operaron
51 ojos con queratocono: en 26 utilizaron una
técnica de DALK (hidrodelaminación de Sugita en
19 ojos y técnica de Melles en 7) y en 25 una
QPP; la media de mejor agudeza visual corregida
(MAVCC) en la QPP es mejor que en la DALK
pero estas diferencias no son significativas; los
resultados refractivos y la incidencia de complicaciones son similares en ambas técnicas; los autores concluyen finalmente que, en el tratamiento
del queratocono, la QPP no debe ser la indicación inicial por defecto si no que la QPL (en este
117
caso, lamelar anterior profunda) puede ser una
alternativa igualmente segura.
En 3 casos más se ha producido una perforación intraoperatoria pero el resultado final ha
sido exitoso: en 2 de ellos existió una seudocámara anterior resolviéndose una de ellas nada
menos que al mes y medio de la intervención.
Hay 4 ojos en los que existe una evidente limitación visual pero en ninguno de estos casos
dicha contingencia está relacionada con la técnica; queremos decir con esto que la misma limitación se hubiera producido si se hubiera realizado
una QPP: en el caso 4 la causa es un astigmatismo irregular por descentramiento; en el paciente
número 6 existe una isquemia macular debido a
una retinopatía diabética; el caso número 9 está
pendiente de ser operado de catarata; por último,
en el paciente número 10 existe un leucoma central después de un defecto epitelial persistente: en
este paciente se está produciendo una vascularización de la entrecara (fig. 7).
En 3 ojos existe una mejoría evidente después de que los propios pacientes manifestaran
ser ojos amblíopes (en uno de ellos, debido al
corto período de seguimiento, aún puede existir
ganancia de MAVCC).
Es importante destacar que el diagnóstico
causal era herpético en 6 casos y, en 4 de
ellos, existía vascularización profunda con
adelgazamiento corneal y brotes de queratouveítis herpética (figs. 8 a 11: casos 2, 3, 5 y
12): estos casos presentan un alto riesgo de
rechazo después de una QPP y en ninguno de
Fig. 7: Vascularización que se está iniciando en la entrecara del paciente número 10 que presenta, además, un
leucoma central debido a un defecto epitelial persistente.
118
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Tabla 1. Resumen de los 15 casos con más de un mes de evolución operados por el mismo autor (AVC)
Nº
Sexo Edad Ojo
1
Mujer
Diagnóstico
Fáquico
Pseudofáquico
MAVCC Evolución
Preop (meses)
MAVCC
Postop
Cil. Rx.
Postop
Cil. Topo
Postop
Incidencias
Observaciones
69
OD
Leucoma Postherpético sin Vacularización
Pseudofáquico
0,1
36
0,65
4
3,75
(1)
2 Hombre 43
OI
Leucoma Postherpético con Vacularización
Profunda y Adelgazamiento Corneal
Fáquico
CD a
1 metro
30
1,0
1,75
3,25
(2)
3 Hombre 40
OD Leucoma Postherpético con Vacularización
Profunda y Adelgazamiento Corneal
Pseudofáquico
0,05
26
0,8
5
6,50
(3)
4 Hombre 33
OI
Fáquico
CD a
1 metro
12
0,1
No valorable
12
(4)
Astigmatismo
Irregular
5
OD Leucoma Postherpético con Vacularización
Profunda y Adelgazamiento Corneal
Fáquico
0,05
12
0,6
2,5
3,75
(5)
Mujer
35
Leucoma Central Postcausticación
Insuficiencia Límbica Parcial
6 Hombre 54
OD
Leucoma después de Vitrectomía Posterior
en un paciente Diabético
Pseudofáquico
0,05
12
0,15
5
6,75
(6)
7 Hombre 22
OD
Queratocono
Fáquico
0,3
12
1,0
4
5
Perforación
Intraoperatoria.
Reconversión a QPP
8 Hombre 22
OI
Leucoma Corneal después de Queratitis
Infecciosa Postraumática en un paciente
operado con LASIK
Fáquico
0,15
9
0,7
2
2,75
9 Hombre 74
OD
Leucoma Postherpético sin Vacularización
Fáquico
0,05
9
0,15
No valorable
4,5
(9)
10 Hombre 50
OI
Leucoma Corneal después de Queratitis
Infecciosa Postraumática
Fáquico
0,1
7
0,2
No valorable
5,50
Astigmatismo
Irregular
(10)
11 Hombre 28
OI
Queratocono
Fáquico
0,2
5
0,8
3
3,5
Perforación
Intraoperatoria.
Reconversión a QPP
12 Mujer
56
OD
Leucoma Postherpético Vascularizado
Fáquico
CD a
1 metro
3
0,3
8
8
(12)
13 Hombre 21
OD
Queratocono
Fáquico
0,05
2
0,2
4,5
4,6
(13)
14 Hombre 35
OI
Descemetoceles en Leucoma Postherpético
con Vacularización Profunda
Fáquico
MM
2
0,4
6
8,75
QPP a los 7 días
debido a perforación
intraoperatoria y
seudocámara anterior
15 Hombre 32
OD
Ectasia Corneal Post-LASIK
Fáquico
0,2
1,5
0,4
3
3
(15)
MAVCC: Mejor Agudeza Visual con Corrección; Cil. Rx.: Astigmatismo Refractivo (dioptrías); Cil. Topo: Astigmatismo Topográfico (dioptrías); QPP: Queratoplastia Penetrante; MM: Movimiento de Manos; CD:
Contar Dedos; SC: Sin Corrección. (1): microperforación con formación de seudocámara anterior y resolución a los 7 días tras inyección de SF6. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1; (2):
brotes de queratouveítis herpética durante 15 años. Se produjo una queratitis estromal necrotizante a los 3 meses de la cirugía que requirió nuevo implante corneal; (3): microperforación sin formación de seudocámara anterior. Brotes de queratouveítis herpética durante 3 años. Extirpación de pterigium con implante de injerto limboconjuntival del ojo adelfo a los 15 meses de la cirugía. En tratamiento tópico por
glaucoma, probablemente inducido por tratamiento prolongado con corticoides preoperatoriamente; (4): precisó implante de membrana amniótica en el mismo acto quirúrgico debido a insuficiencia límbica
parcial. La limitación visual se debe a un astigmatismo irregular debido a descentramiento del injerto. Está pendiente de nueva queratoplastia; (5): brotes de queratouveítis herpética durante 4 años. Ambliopía:
la MAVCC referida por la paciente era de 0,2; (6): la limitación visual se debe a isquemia macular debida a retinopatía diabética; (9): microperforación con formación de seudocámara anterior y resolución
espontánea al mes y medio tras la intervención. La limitación visual se debe a una catarata que está pendiente de ser intervenida; (10): presenta una severa alteración de la superficie ocular por blefaritis. Precisó implante de membrana amniótica a los 2 meses de la cirugía debido a defecto epitelial persistente. La limitación visual se debe al leucoma residual central. Está pendiente de nueva queratoplastia; (12):
brotes de queratouveítis herpética durante 2 años. Ambliopía: la MAVCC referida por la paciente era de 0,1. El astigmatismo es alto debido a que no ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC;
(13): ambliopía: la MAVCC referida por el paciente era de 0,2. A los 2 meses de la cirugía ya se ha alcanzado su MAVCC. No ha sido retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC; (15): no ha sido
retirada la sutura por lo que aún puede ganar MAVCC.
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
119
Fig. 8: Caso número 2. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1
metro. (C y D) Aspecto postoperatorio (obsérvese partículas en la entrecara). MAVCC: 1,0.
Fig. 9: Caso número 3. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05. (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,8.
120
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
Fig. 10: Caso número 5. Leucoma postherpético vascularizado. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: 0,05 (ambliopía).
(C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,6.
Fig. 11: Caso número 12. Leucoma postherpético. (A y B) Aspecto preoperatorio. MAVCC: cuenta dedos a 1 metro (ambliopía). (C y D) Aspecto postoperatorio. MAVCC: 0,3 (tan sólo 3 meses de evolución: obsérvese aún los pliegues en la MD).
8. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK): Técnica de Melles
nuestros 12 ojos se ha producido un episodio
de rechazo estromal o epitelial (ni, por
supuesto, endotelial). Nos parece interesante
hacer mención a un caso de queratitis estromal necrotizante (paciente número 2) a los 3
meses de la cirugía inicial: este caso fue reintervenido mediante explante del injerto original e implante de un nuevo injerto y el resultado final es de MAVCC de 1,0.
Por último, señalar que en los pacientes con
más de 9 meses de evolución en los que el astigmatismo refractivo y topográfico es valorable, las
cifras medias de estos son 3,37 (rango: 1,75-5) y
4,46 (rango: 2,75-6,75) respectivamente.
Queremos por tanto hacer notar que, a pesar
de que a primera vista los resultados puedan
parecer desesperanzadores, no hay ningún caso
en el que se haya producido un resultado no
satisfactorio debido a la técnica en sí; más bien
al contrario: casos en los que la posibilidad de
rechazo endotelial estaba prácticamente asegurada con una QPP, han presentado un resultado
altamente satisfactorio con la técnica DALK.
121
Bibliografía
1. Melles G, Rietveld F, Beekhuis WH, Binder PS. A technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery. Cornea 1999; 18: 80-86.
2. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, et al. A new surgical technique for deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333.
3. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH.
A quick surgical technique for deep, anterior lamellar
keratoplasty using visco-dissection. Cornea 2000; 19:
427-432.
4. Minasian M, Ayliffe W. Fixed dilated pupil following
deep lamellar keratoplasty (Urrets-Zavalia syndrome).
Br J Ophthalmol 2002; 86: 115-116.
5. Maurino V, Allan B, Stevens J, Tuft S. Fixed dilated
pupil (Urrets-Zavalia syndrome) after air/gas injection
after deep lamellar keratoplasty for keratoconus. Am J
Ophthalmol 2002; 133: 266-268.
6. Caporossi A, Simi C, Licignano R, et al. Air-guided
manual deep lamellar keratoplasty. Eur J Ophthalmol
2004; 14: 55-58.
7. van Dooren BT, Mulder PG, Nieuwendaal CP, et al.
Endothelial cell density after deep anterior lamellar
keratoplasty (Melles technique). Am J Ophthalmol
2004; 137: 397-400.
8. Watson SL, Ramsay A, Dart JKG, Bunce C, Craig E.
Comparision of Deep Lamellar Keratoplasty and
Penetrating Keratoplasty in Patients with Keratoconus.
Ophthalmology 2004; 111: 1676-1682.
Capítulo 9
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda
(DALK) asistida con el Láser
— Introducción
— DALK mediante Disección Anterior completa con el Láser Excímer
• Técnica Quirúrgica
— DALK mediante Disección Manual y «pulimento» de la superficie con Láser Excímer
— DALK mediante Disección del Lentículo con el Láser de Femtosegundo
— Consideraciones Finales
— Bibliografía
Capítulo 9
Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK)
asistida con el Láser
José Luis Güell, Marta Calatayud, Óscar Gris, Javier Gaytán
Introducción
Tal y como se ha podido comprobar a lo
largo de este libro, hemos observado durante
estos últimos diez años un interés creciente en
las técnicas de cirugía corneal lamelar (1,2). Evidentemente las razones de este interés son múltiples y deberíamos destacar las ventajas clínicas teóricas de cada una de las técnicas frente a
la queratoplastia penetrante: 1) aumentar la
supervivencia endotelial en las técnicas lamelares anteriores (debido a la disminución del traumatismo quirúrgico y a que se elimina la posibilidad de episodios de rechazo inmunológico)
y 2) acelerar la rehabilitación visual y refractiva
en las técnicas lamelares posteriores. Pero no
deja de ser cierto también que la tremenda difusión de las técnicas de cirugía refractiva lamelar
desde finales de los 80 y principios de los 90 ha
tenido una influencia decisiva en este interés.
Algo similar ha ocurrido con la tecnología
láser (Excímer y Femtosegundo). Su difusión y
aplicación durante las 2 décadas anteriores en
cirugía refractiva corneal han permitido a los
investigadores disponer de una tecnología,
todavía en desarrollo, que seguramente se
hubiese demorado mucho más tiempo si el
objetivo inicial hubiese sido tan solo las técnicas de queratoplastia lamelar y penetrante.
En el capítulo 1 se desarrollan los orígenes
así como las técnicas actuales de queratoplastia
lamelar anterior profunda (DALK). Nosotros nos
vamos a centrar en aquellos abordajes en donde
nos valemos de la tecnología láser para realizar
alguno de los pasos de la disección. Dividiremos nuestra exposición en 3 partes:
1. DALK con disección anterior completa
con el láser Excímer.
2. DALK tras disección manual y «pulimento» de la superficie con el láser Excímer.
3. DALK con disección del lentículo
mediante el láser de Femtosegundo.
DALK mediante Disección Anterior
completa con el Láser Excímer
El objetivo técnico de la queratoplastia lamelar anterior profunda es reemplazar «todo» el
tejido estromal por tejido donante, manteniendo
intactos la membrana de Descemet y endotelio.
La disección estromal profunda, donde la densidad celular es muy baja, minimizara los fenómenos de cicatrización, uno de los dos principales requisitos para una buena calidad óptica postoperatoria. El segundo aspecto necesario para
optimizar dichas propiedades ópticas es obtener
la mayor regularidad posible en la interfase. Es
por esto último que la disección manual ideal
sería a nivel de la membrana de Descemet y no
tanto por la preservación de un grosor estromal
postoperatorio determinado (la variabilidad fisiológica interindividual en la distribución paquimétrica resta importancia a este aspecto).
La dificultad técnica de la disección lamelar
profunda cuando pretendemos trabajar a nivel
de la membrana de Descemet ha sido abordada
por diferentes investigadores desde las descripciones iniciales (3-7). De todos modos fueron
Hirano y Sugita y posteriormente Anwar (8,9)
quienes hicieron especial hincapié en obtener
una disección a ese nivel, demostrando además
de nuevo la dificultad técnica que encierra.
Aunque todas las descripciones se acompañan
de un porcentaje significativo de casos en
donde el nivel de disección no ha sido el ideal,
126
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
Fig. 1: CLAT: postoperatorio a las 6 semanas. Obsérvese la
transparencia corneal y la calidad de la zona cicatricial
periférica.
esto es la membrana de Descemet, ha sido quizás la técnica descrita por Melles la que ha permitido reducir más ese porcentaje de fracasos
(10). Esta última técnica, también llamada técnica de Rotterdam es objeto de otro capítulo.
El uso del Láser Excímer para regular una
superficie corneal irregular ha sido motivo de
trabajo para numerosos investigadores, desde
las descripciones iniciales con láseres de haz
ancho hasta las últimas con láseres de «punto
flotante» (11-14). Este último grupo de láseres
son los que además demostraron no ser nocivos
para el endotelio corneal aunque el láser esté
trabajando a unas pocas micras del mismo.
Basado en estos conceptos de ablación de
superficies irregulares, un grupo de investigadores describió un método denominado CLAT
(Customized Lamellar Ablation for Transplant)
tratando fundamentalmente ojos queratocónicos, quizás el ejemplo mas frecuente de córnea
altamente irregular (15). CLAT se basa en el concepto de que «el volumen de la ablación este
determinado por la intersección entre el mapa
paquimétrico y el lecho corneal ideal del ojo a
tratar, una vez el cirujano decide el diámetro y
profundidad del lentículo a extraer». Los datos
paquimétricos representados en 3D, así como la
«Best Fit Sphere» corneal, ambos necesarios
para el cálculo del volumen de ablación, se
obtienen a través del Orbscan (Baush & Lomb)
y, posteriormente, mediante un «software» especifico se exportarán para poder trabajar con el
programa CLAT que creará el tratamiento ideal
para cada caso. Dicha interfase «software» leerá
el perfil de ablación, expresado como una
matriz cartesiana y podrá ser coordinada con la
Unidad Láser. Aunque no podemos extendernos
en detalles técnicos, el centraje de los datos de
exploración así como posteriormente el tratamiento son fundamentales en estos ojos altamente irregulares, así como la utilización de un
haz micrométrico o de «punto flotante» con una
frecuencia de disparo entre 200 y 500 Hz.
En nuestra corta experiencia con esta tecnología durante los años 2001 y 2002 tuvimos la
Fig. 2 (A, B): CLAT: topografía (Orbscan) preoperatoria (A) y postoperatoria a los 3 meses de la intervención (B) en la misma
paciente. En ese momento sus datos refractivos eran: MAVSC: 0,08; (70°-6,00+2,00): 0.4+. A los 6 meses su refracción era
(20°-3,50-1,00) con una MAVCC de 0,6.
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
127
Tabla 1. Resultados preliminares CLAT. IMO
(2001-2002)
Tiempo de
seguimiento
Diagnóstico MAVCC
(meses)
MAVCC-ult
QC*
QC*
QC
HERPES
TRAUMA
QC*
CD
0,1
0,063
0,2
0,2
0,3–
17
16
1
14
10
8
0,6
0,4
0,8+
0,7–
0,9
0,6–
EE
–2,25
–5
–3,75
–1,75
2,25
–4,25
MAVCC: mejor agudeza visual con corrección.
Ult: último control.
EE: equivalente esférico.
QC: queratocono.
*: forman parte de un estudio comparativo intrapaciente entre
DALK y QPP
CD: cuenta dedos.
oportunidad de tratar 6 ojos de 6 pacientes con
resultados anatómicos y funcionales muy alentadores (tabla 1) (16). Quizás lo que más destacaría en nuestra experiencia ha sido la rápida
recuperación anatómica (fig. 1: transparencia y
regularidad corneal) y los buenos resultados
topográficos y funcionales (fig. 2).
Tuvimos una complicación transitoria por
acúmulo de humor acuoso que «babeaba» a través de la membrana de Descemet (no hubo
microperforación) en la interfase. El paciente se
recuperó en unas pocas semanas con tratamiento tópico (fig. 3).
Técnica Quirúrgica (fig. 4)
Los resultados con CLAT del grupo multicéntrico italiano que, desgraciadamente, no han sido
todavía publicados, mostraban también una evolución anatómica y funcional positiva y alentadora (tabla 2). Por el momento, la tecnología CLAT
parece algo detenida por la incorporación técnica
de un nuevo sistema de láser así como nuevos instrumentos para mejorar la toma de datos topográficos y paquimétricos preoperatorios. Solo los
estudios multicéntricos completos a medio-largo
plazo nos podrán posibilitar datos que puedan ser
utilizados para compararlos con otras técnicas.
Fig. 3 (A, B, C): Obsérvese la evolución en 3 semanas del
denominado «síndrome de la doble cámara anterior».
En cualquier caso las ventajas teóricas de este
abordaje comparándolo con las técnicas de disección manual serían: tratarse de un procedimiento
SIEMPRE extraocular, no necesitar entrar en la
cámara anterior en ningún momento ni tan solo
para disminuir la presión intraocular —maniobra
128
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
Fig. 4: Las 3 fases del procedimiento CLAT. 1. Ablación guiada topográfica y paquimétricamente; 2. Ablación tipo queratectomía fototerapeútica (QFT) con máscara; 3. Preparación del botón donante y sutura del mismo.
necesaria para trabajar manualmente sobre la
membrana de Descemet— y el poder realizar la
intervención con una intensidad anestésica muy
baja, incluso con anestesia tópica dependiendo
de la colaboración del paciente.
La primera parte de ablación con el láser
Excímer consta de dos fases. La primera y quizás la técnicamente más exigente es la guiada
topográfica y paquimétricamente. Durante esta
fase, que dura entre 2 y 8 minutos, la programación de la ablación pretende igualar el grosor
central y periférico siendo, por ejemplo en el
queratocono, la ablación mucho mas profunda
en la periferia que en la zona central.
La segunda fase, en la que trabajaremos con
una máscara de PMMA para obtener un borde
de disección vertical lo más regular posible, es
una fase de queratectomía fototerapeútica.
Aquí pretendemos, de forma uniforme en la
superficie a tratar, profundizar hasta unas 30-50
Tabla 2. Resultados del Grupo multicéntrico
italiano (datos no publicados) (Sborgia,
Alessio, Tassinari, Mularoni, Fontana,
Sarnicola, Conti, Rapizzi, Galan)
Preoperatorio
Postop. 3 meses
Postop. 6 meses
Postop. 12 meses
MAVSC
MAVCC
0,098
0,123
0,234
0,3
0,247
0,304
0,454
0,577
MAVSC: mejor agudeza visual sin corrección
MAVCC: mejor agudeza visual con corrección
micras de la cara corneal posterior. Durante
esta fase, que dura entre 5 y 15 minutos, podemos controlar la profundidad de la ablación
mediante una lámpara de hendidura colocada
en el microscopio del láser o haciendo incorporar al paciente que, recordemos, esta bajo
anestesia tópica. Una vez conseguido el nivel
de ablación deseado, pasaremos al microscopio quirúrgico estándar para suturar el lentículo donante. Este último ha sido previamente
preparado como en cualquier otra DALK,
mediante la extracción manual del complejo
Descemet-endotelio y posterior trepanación
con el diámetro deseado.
Esta última fase nosotros habitualmente la
realizamos bajo anestesia retrobulbar. Con el
objetivo de posicionar adecuadamente el botón
donante, procedemos previamente a la disección de un bolsillo horizontal en el lecho periférico de la ablación. De este modo la aparición
superficial del tejido donante y receptor es optimizada. Suturamos el lentículo habitualmente
del mismo modo que en otra queratoplastia,
con 16 puntos sueltos de nylon 10.0.
DALK mediante Disección Manual
y «pulimento» de la superficie
con Láser Excímer
Siguiendo los mismos conceptos de regularización de la superficie corneal mediante la tecnología Excimer descritos anteriormente, Krumeich y colaboradores describieron la posibili-
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
dad de mejorar las condiciones de visión
mediante el «pulimento» de la interfase con el
modo PTK (queratectomía fototerapeútica) de su
unidad de láser, en pacientes que tiempo atrás
habían sido sometidos a DALK mediante métodos de disección manual (17). Fueron así capaces de evaluar al mismo tiempo la capacidad de
mejorar la AV mediante una optimización de la
calidad de la interfase (concepto en el que
actualmente todos los investigadores coincidimos) y la estabilidad endotelial tras la aplicación del láser Excímer de «punto flotante» en
una amplia zona muy próxima al mismo. Los
autores concluyen con que probablemente esta
técnica estaría indicada siempre que tras una
DALK no obtengamos una agudeza visual que
corresponda con la evaluación retiniana objetiva en este paciente.
Aunque sin soporte bibliográfico, esta técnica de refinamiento de la calidad de superficie
de disección manual, esta siendo utilizada por
otros investigadores en todo el mundo.
DALK mediante Disección del Lentículo
con el Láser de Femtosegundo
Un láser de Femtosegundo produce pulsos
de duración inferior a 1 picosegundo. Este tipo
de láser con pulsos ultrarrápidos se ha desarrollado para producir la energía suficiente como
para cortar los tejidos diana sin dañar los otras
estructuras circundantes. El láser de Femtosegundo utiliza pulsos de energía con longitud de
onda infrarroja (1.053 nm) con una precisión de
1 µm para cortar la córnea en un patrón en espiral que ha demostrado ser eficaz en cirugía
refractiva, dado que produce lentículos precisos
y de corte uniforme (18-21). La técnica puede
utilizarse con flexibilidad, de modo que se
podría aplicar a cualquier cirugía que precise
cortar la córnea (22) aprovechando sus ventajas:
no hay corte mecánico, no se traumatiza la córnea con el microqueratomo y no precisa esterilizar el instrumental (23).
El uso del láser para realizar queratoplastias
comenzó aproximadamente hace una década
(24) dado que demostró una importante dismi-
129
nución en la disparidad del corte en el donante y en el receptor con la consecuente disminución de las distorsiones topográficas y en el
astigmatismo posterior, mejorando así teóricamente la agudeza visual postoperatoria. La alta
predictibilidad del corte realizado con láser de
Femtosegundo ha hecho que empiece a utilizarse en queratoplastia lamelar posterior, dado
que las técnicas actualmente descritas para
realizar esta cirugía presentan una serie de
inconvenientes, algunos quizás relacionados
con las maniobras quirúrgicas, como la cicatrización en la interfase, las bajas agudezas
visuales, el astigmatismo y el rechazo corneal
(25), además de que son especialmente laboriosas y precisan de un entrenamiento específico del cirujano. Sin embargo no se han publicado todavía resultados en humanos puesto
que la técnica no está todavía protocolizada a
pesar de los buenos resultados preliminares en
ojos de banco.
Los estudios experimentales en animales
(26,27) (cerdos) han demostrado que es posible
realizar cortes en la córnea a profundidades de
aproximadamente 600 µm en córneas opacas,
sin pérdidas endoteliales importantes en el ojo
donante (media 4,3±3,2% y 4,5±6,2% en los
flaps de 150 y 200 µm respectivamente que no
se atribuyen a la energía del láser puesto que su
distribución no es circunferencial) (26).
En los cortes lamelares posteriores sobre
ojos de banco se ha observado mediante
microscopía electrónica de barrido que las irregularidades en las superficies de corte son
mayores que si realizamos un corte anterior en
la córnea (por ejemplo un lentículo corneal
para LASIK), lo cual se justifica por el aumento
en la dispersión y la atenuación de la energía
que se produce cuando realizamos un corte
profundo en córneas edematosas, y por la
mayor distancia entre las fibrillas de colágeno
en el estroma profundo, dado que las lamelas
de colágeno se encuentran organizadas de
forma menos compacta que en el estroma
superficial (28) (fig. 5). Se ha descrito en estudios de cirugía refractiva lamelar anterior utilizando este tipo de láser que cuanto más superficial es el corte más regular es la superficie de
130
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
Fig. 5: Corte posterior con el láser de Femtosegundo (Intralase). Obsérvese el grado moderado de irregularidad de la superficie. Serie a: Donante: 1a, 2a; Serie b: Receptor: 1b, 2b, 3b, 4b, 5b, 6b, 7b.
la interfase, la microscopía electrónica de barrido muestra una superficie de corte con aspecto
de «estucado», incluso en cortes a una profundidad de 100-180 µm, que se acentúa mucho
cuanto más profundo sea el corte (28). La energía que utilizamos para cortar un disco corneal
posterior es superior en todos los estudios
publicados a la necesaria para crear un lentículo anterior dado que hemos de compensar la
atenuación y la dispersión de la energía.
En suma, podemos decir que la tecnología
Femtosegundo puede constituir una opción
terapéutica válida para realizar queratoplastia
lamelar profunda, siempre y cuando se demuestre en estudios sobre animales vivos la viabilidad del endotelio y la predictibilidad del corte
garantice que no se vaya a producir una ectasia
corneal postoperatoria.
Así mismo, mientras no mejore (tecnológicamente es algo que se conseguirá fácilmente en
los próximos años, aunque las unidades que trabajan en la actualidad no lo puedan hacer) la
superficie del corte posterior, podríamos, en
teoría, utilizar la técnica descrita originariamente por Krumeich (1), descrita anteriormente,
para el «pulimento» de la superficie tras disección manual pero, en este caso, tras disección
con el láser de Femtosegundo.
Consideraciones Finales
No nos gustaría cerrar el capítulo sin presentar algunas reflexiones finales.
En primer lugar, es más que posible que las
técnicas de DALK demuestren sus ventajas
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
131
Fig. 6 (A-M): Técnica de Anwar modificada (Güell JL, ESCRS Winter Symposium Barcelona 2004). Principales pasos quirúrgicos de la disección predescemética utilizando los principios básicos de la técnica de la «Gran Burbuja» de Anwar.
132
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
pero también sus limitaciones en los estudios a
largo plazo. La mayor supervivencia endotelial, que sería la ventaja principal de las mismas, debería ser correctamente estudiada ya
que los resultados publicados, incluso por
algunos defensores de la DALK frente a la QPP,
son algo confusos y con un tiempo de seguimiento corto (29). Al mismo tiempo, algunos
grupos como el nuestro han demostrado una
superioridad óptica de la QPP frente a la DALK
en el manejo de una patología concreta como
el queratocono. Los resultados en este estudio
comparativo intrapaciente fueron, en cuanto a
calidad óptica, consistentemente mejores para
la QPP aunque su impacto clínico real para el
paciente parece ser poco significativo (30). Es
por todo ello que necesitamos mucha más
información y más grupos de investigación
involucrados en una correcta evaluación de los
procedimientos.
En la actualidad nuestra técnica de elección
para realizar la DALK deriva de una mínima
modificación de la técnica originariamente descrita por Anwar (Güell JL, ESCRS Winter Meeting, Barcelona 2004). Tras la disección manual
de las primeras 300 a 400 micras de tejido estromal, procedemos a la disección profunda
mediante la técnica de la «Gran Burbuja» ya
que nos permite directamente acceder al espacio predescemético; continuaremos con disección roma ayudados con viscoelástico hasta
exponer toda la cara anterior de la membrana
de Descemet (fig. 6).
De todos modos, sean cuales sean las que se
demuestren con dichos estudios como mejores
indicaciones de la DALK, la tecnología láser, en
nuestra opinión, una vez optimizada, permitirá
estandarizar, simplificar y minimizar el riesgo
de esta técnica con el lógico beneficio para
nuestros pacientes.
Bibliografía
1. Melles GR, Reeijer L, Geerards AJ, Beekhuis WH. The
future of Lamellar Keratoplasty. Curr Opn Ophthalmol
1999; 10: 253-259.
2. Terry MA. The evolution of lamellar grafting technique
over twenty-five years. Cornea 2000; 19: 611-616.
3. Archila EA. Deep lamellar keratoplasty dissection of
host tissue with intrastromal air injection. Cornea
1984; 3: 217-218.
4. Price FW, Jr. Air lamellar keratoplasty. Refract Corneal Surg 1989; 5: 240-243.
5. Chau GK, Dilly SA, Sheard CE, Rostron CK. Deep
lamellar keratoplasty on air with lyophilised tissue. Br
J Ophthalmol 1992; 76: 646-650.
6. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with
complete removal of pathological stroma for vision
improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-188.
7. Tsubota K, Kaido M, Monden Y, et al. A new surgical
technique for deep lamellar keratoplasty with single
running suture adjustment. Am J Ophthalmol 1998;
126: 1-8.
8. Hirano K, Sugita J, Kobayashi M. Separation of corneal stroma and descemets membrane during deep
lamellar keratoplasty. Cornea 2002; 21: 196-199.
9. Anwar M, Teichmann FD. Deep lamellar keratoplasty:
surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty
with and without basing of Descemet’s membrane.
Cornea 2002; 21: 374-383.
10. Melles GR, Lander F, Rietveld FJ, et al. A new surgical
technique for deep stromal anterior lamellar keratoplasty. Br J Ophthalmol 1999; 83: 327-333.
11. Gribalter R, Trokel SL. Correction of irregular astigmatism with the EL. Ophthalmology 1994; 101:
1310-1315.
12. Buzard KA, Fungingaland BR. Treatment of irregular
astimatism with a Broad Beam EL. J refract Surg 1997;
13: 624-636.
13. Seitz B, Langerbucher A, Kus MM, Harrer M. Experimental correction of irregular corneal astimatism
using topography based flying spot mode EL photoablation. Am J Ophthalmol 1998; 25: 252-256.
14. Alio JL, Asloh A, Rodriguez Mier FA. Selective Zonal
ablations with EL for correction of IA Induced by RS.
Ophthalmology 2000; 107: 662-673.
15. Tassinari G, Fontana L. Ocular Surgery news. International Edition June 2001; 31-32.
16. Guell JL. Ocular surgery news. International Edition
December 2002; 3: 9-11.
17. Krumeich JH, Schaliner P, Lubatschowski H, Gerten
G, Kermani O. Excimer laser treatment in deep lamellar keratoplasty 100 micrometer over Descemet’s
membrane. Opthalmologe 2002; 99: 946-948.
18. Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the
Intralase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract
Surg 2004; 30: 804-811.
19. Durrie DS, Kezirian GM. Femtosecond laser versus
mechanical keratome flaps in wavefront-guided laser
in situ keratomileusis prospective contralateral eye
study. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 120-126.
20. Tran DB, Sarayba MA, Bor Z, Garufis C, Duh YJ, Soltes
CR, Juhasz T, Kurtz RM. Randomized prospective clinical study comparing induced aberrations with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes. Potential impact on wavefront-guided laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005 Jan; 31: 97-105.
21. Kezirian GM, Stonecipher KG. Comparison of the
IntraLase femtosecond laser and mechanical kerato-
9. Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALK) Asistida con el Láser
22.
23.
24.
25.
mes for laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract
Surg. 2004 Apr; 30: 804-811.
Sugar A. Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2002 13: 246-9.
Ratkay-Traub I, Ferincz IE, Juhasz T, Kurtz RM, Krueger RR. First clinical results with the femtosecond
neodynium-glass laser in refractive surgery.J Refract
Surg. 2003; 19: 94-103.
Stojkovic M, Seitz B, Langenbucher A, Viestenz A,
Viestenz A, Hofmman-Rummelt C, Schlötzer-Scherehardt U, Küchle M, Naumann GOH. Q-Switched
Erbium-YAG laser corneal trephination. Thermal
Damage in Corneal Stroma and Cut Regularity of
Nonmechanical Q-Switched Erbium-YAG laser Corneal Trephination for Penetrating Keratoplasty. Cornea
2004; 23: 50-60.
Jan S, Azar DT. New Lamellar keratoplasty techniques: posterior keratoplasty and deep lamellar
keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 2001, 12:
262-266.
133
26. Sarayba M et al. Femtosecond Laser Posterior Lamellar
Keratoplasty: A laboratory Model. Presented at Federated Societies Meeting (The Cornea Society/EBAA Paton
Society), Anaheim CA, Noviembre 2003.
27. Seitz B, Langenbucher A, Hofmann-Rummelt C,
Schlötzer-Schrehardt U, Naumann G. Nonmechanical posterior lamellar keratoplasty using the femtosecond laser (femto-PLAK) for corneal endothelial
decompensation.
28. Kaz Soong H, Mian S, AbbasiO, Juhasz T. Femtosecond laser-assited posterior lamellar keratoplasty. Initial Studies of Surgical Technique in Eye Bank Eyes.
Ophthalmology 2005; 112: 44-49.
29. Van Dooren BT, Mulder PG, Nieuwendaal CP, Beekhuis WH, Melles GR. Endothelial cell density after
DALK (Melles Technique) Am J Ophthalmol 2004;
137: 397-400.
30. Güell JL, Gaytan Melicoff J. Objective optical quality
comparison between penetrating keratoplasty and deep
anterior lamellar heratoplasty. Ophthalmology (in press).
Capítulo 10
Queratoplastia Lamelar Posterior asistida
por Microqueratomo (Abordaje Anterior
en la PLK)
— Descripción de la Técnica PLK asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
Procedimiento en el Donante
Procedimiento en el Receptor
— Bibliografía
Capítulo 10
Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por
Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
José Luis Güell, Nancy Sandoval, Óscar Gris, Javier Gaytán Melicoff, Fortino Velasco, Marta Calatayud,
Eugenio Guerrero, Felicidad Manero
La queratoplastia penetrante (QPP) está
ampliamente aceptada como el método habitual de tratamiento para pacientes con daño
endotelial que resulta en edema corneal. Pero
cuando el estroma corneal permanece sano, la
indicación de una QPP se podría discutir y se
abre el debate sobre la conveniencia de realizar
una QPP u otra técnica alternativa, como la
queratoplastia lamelar posterior (PLK) cuyo
objetivo es preservar el estroma sano y reemplazar solo el endotelio disfuncionante.
La técnica de trasplante de córnea fue descrita por primera vez en la literatura en 1824 por
Reisinger (1). En 1877, Von Hipple (2) fue el primero en demostrar mejoría en la visión, estandarizando su técnica, la cual es la base del moderno procedimiento de trasplante de córnea. Desde
entonces se han hecho muchos esfuerzos para
mejorar la cirugía, no solo por la introducción de
nuevos instrumentos, suturas y técnicas de preservación de tejidos, sino también por la modificación en la técnica operatoria.
El concepto de queratoplastia lamelar tampoco es nuevo, fue sugerido por primera vez por
Von Walther en 1830 (3) y posteriormente ha
sido modificado y mejorado, aunque las primeras descripciones solo trataban de reemplazar las
capas corneales anteriores. Los primeros intentos
para reemplazar la capa endotelial fueron realizados exitosamente por McCulley (4) y por
Mohay (5) en modelos animales: usaron esta técnica en casos de descompensación corneal
secundaria a disfunción endotelial. Existen dos
variaciones generales de la técnica: en la primera, descrita originariamente por Ehlers (6) y por
Busin (7), se crea un lentículo corneal usando un
microqueratomo (similar a un lentículo de queratomileusis «in situ») y luego el tejido estromal
posterior se extrae por trepanación, ocasionalmente asistida con láser Excímer (fig. 1-A); en la
segunda variante, descrita originariamente por
Melles y cols (8), se crea un bolsillo en el estroma profundo a través de una incisión escleral
superior y se inserta a través del bolsillo escleral
un trépano plano especialmente diseñado para
extraer el disco lamelar posterior (fig. 1-B).
En la técnica descrita por Busin (7), se realiza
remoción inicial del epitelio, creación de un lentículo de 9,5 mm de diámetro y de unas 200/250
micras de espesor, sustitución del botón estromal
Fig. 1: A) PLK: técnica original de Busin; B) PLK: técnica original de Melles.
138
10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
profundo de 6,5 mm por un botón donante de
7,00 mm sin suturar y sutura continua de nylon
10/0 del lentículo superficial. Previamente crea
un lentículo en el donante de 160 µm de grosor.
Según sus primeros resultados, todos los casos
tuvieron astigmatismo regular menor de 4 dioptrías, con reepitelización total y córnea clara a
las 4 semanas de la cirugía. Comunicó como
única complicación un crecimiento epitelial en
la interfase con intenso melting del flap corneal,
a los tres meses, en un paciente.
En posteriores publicaciones utilizando la
técnica asistida con microqueratomo, Azar y
cols (9) utilizan suturas para asegurar el botón
donante y reposición del flap superficial; posteriormente el lentículo con «bisagra» puede ser
levantado para remover las suturas posteriores o
para corregir el error refractivo residual usando
láser Excímer. Los autores puntualizan que con
esta modificación se podría utilizar tejido corneal donante de niños, mejorando así los resultados a medio y largo plazo de la PLK.
Las mayores limitaciones que nosotros observamos en este procedimiento son la potencial
opacificación de la interfase y el astigmatismo
inducido por las suturas. En un reciente estudio
de tipo experimental publicado por Behrens y
cols (10), se reporta un cambio astigmático entre
1,14 y 2,27 D en el postoperatorio inmediato utilizando 8 puntos de nylon 10/0 para suturar el
botón donante y 3 puntos para asegurar el lentículo superficial. Obviamente estos cambios serían muy aceptables en un procedimiento de tal
envergadura, pero no evalúa los cambios inducidos posteriormente por el proceso de cicatrización y remodelación corneal. Como luego describiremos, nuestros hallazgos no han sido muy
alentadores con esta técnica y, de hecho, preferimos la QPP como indicación quirúrgica para
nuestros casos con descompensación corneal por
disfunción endotelial, especialmente si pretendemos obtener un alto grado de visión.
En términos generales y de forma teórica el
trasplante lamelar endotelial, especialmente en
ausencia de incisiones y suturas en la superficie
de la córnea, es un procedimiento seguro que preserva la topografía normal, minimiza los cambios
en el astigmatismo y el poder refractivo y provee
tejido endotelial con contaje y función celular
saludable. Esta técnica ofrece considerables ventajas sobre la QPP en el tratamiento de la disfunción endotelial siempre y cuando pueda mantenerse la claridad óptica de la interfase, con considerable reducción del tiempo de rehabilitación
visual y estabilidad de los resultados, atendiendo
a los resultados publicados al respecto (11,12).
Descripción de la Técnica PLK asistida
por Microqueratomo (Abordaje
Anterior en la PLK)
Con la finalidad de evaluar las indicaciones,
el principio quirúrgico, los resultados y complicaciones de la PLK asistida por microqueratotomo, tuvimos una pequeña casuística utilizando
una modificación a la técnica descrita por
Busin. La diferencia radica básicamente en la
técnica de trepanación y en la utilización de
suturas, la cual describimos a continuación:
Procedimiento en el Donante (fig. 2)
Hay que disponer de un globo entero fresco de
un donante. Para asegurarnos que la presión intraocular sea la adecuada, se inyecta Solución Salina Balanceada (BSS) en la cavidad vítrea en cantidad suficiente. Se obtiene un «lentículo» anterior
de 250 µm con un microqueratomo Moria M-1. El
botón posterior se obtiene con un trépano de
Barron de 7,25 mm de diámetro el cual es cubierto con viscoelástico hasta su utilización (para evitar su desecación). Aunque teóricamente también
podríamos utilizar para la obtención del botón la
cámara anterior artificial (Moria), hemos preferido
la utilización de globo entero porque, en nuestra
experiencia, la predictibilidad en cuanto a diámetro y grosor del lentículo es mejor.
Procedimiento en el Receptor (fig. 3)
Diseñamos un lentículo anterior de 8,5 mm de
diámetro con bisagra nasal. Obtenemos un botón
posterior de 7 mm de diámetro con un trépano de
10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
139
Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo: principales pasos quirúrgicos en la obtención del botón donante (A, B, C, D, E).
Barron y, en caso de ser necesario, se completa
con tijeras de córnea bajo protección con viscoelástico. Después de la inyección intraocular de
acetilcolina, el botón donante es colocado en el
receptor. Se colocan 6 puntos de nylon 10/0 para
cerrar y asegurar el botón. Inmediatamente el flap
superficial es recolocado y es también suturado
con 6 puntos de nylon 10/0 y nudos enterrados en
el estroma. El procedimiento se completa con el
reemplazo de viscoelástico por BSS de la cámara
anterior con un sistema automático de irrigaciónaspiración. La retirada de la sutura se realiza con
un plazo mínimo de 3 meses bajo control refractivo y videoqueratoscópico.
Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Posterior asistida con Microqueratomo: principales pasos quirúrgicos en la preparación del
lecho receptor e implantación del botón donante (A, B, C, D, E, F, G).
140
10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
Fig. 4: QPLP asistida con microqueratomo. A) Aspecto biomicroscópico a los 3 meses; B) A los 6 meses. Obsérvese la
transparencia y buen aspecto del botón corneal.
En nuestro caso hemos realizado Queratoplastia Lamelar Posterior para casos de Distrofia
Endotelial de Fuchs (13). Las principales complicaciones observadas en nuestros pacientes
fueron:
1. Tiempo de rehabilitación visual más largo
debido a la interferencia óptica (irregularidad,
opacidad, astigmatismo) de la interfase donante-receptor. En nuestros casos no se logró una
mejoría significativa en la agudeza visual corregida a los 12 meses de la cirugía (tabla 1).
2. Inducción de un importante astigmatismo
postoperatorio por la colocación de suturas
tanto en el botón donante como en el lentículo
superficial, lo que induce aún una mayor distorsión. Es importante hacer notar la posibilidad de
disección de la interfase por humor acuoso
como en la mayor parte de técnicas de cirugía
lamelar. El astigmatismo inducido es difícil de
manejar debido a la limitada manipulación de
Tabla 1. Queratoplastia Lamelar Posterior:
Resultados Funcionales
Caso
MAVCC PreOp.
MAVCC PostOp.
1
2
3
0,5
0,63
CD a 0,5 m
0,5
0,5
MM*
MAVCC: mejor agudeza visual con corrección.
* Paciente con maculopatía severa que limita severamente su
visión central.
suturas (6) y al componente irregular del mismo
(tabla 2).
En nuestra experiencia es posible realizar el
cambio de la capa posterior mediante la técnica
asistida con el microqueratomo únicamente con
resultado anatómico exitoso y temprano (fig. 4),
pero desde una perspectiva funcional preferimos la QPP porque tiene una recuperación
visual y funcional más rápida. De hecho, en
ambos procedimientos utilizamos una técnica
«a cielo abierto» para reemplazar el endotelio.
Esto tiene como ventaja el poder realizar maniobras adicionales de forma sencilla y con buena
visibilidad (vitrectomía anterior, recambio de
lente intraocular...) pero como desventaja el que
con esta técnica lamelar asumimos el mismo
riesgo peroperatorio que con la queratoplastia
penetrante. Además, debemos tener en cuenta
que los casos en que está indicada (alteraciones
congénitas progresivas o alteraciones endoteliales secundarias) constituyen uno de los grupos
de mejor pronóstico para una QPP (son córneas
Tabla 2. Queratoplastia Lamelar Posterior:
Astigmatismo Inducido
Caso
Astigmatismo
Previo
Astigmatismo
Posterior
1
2
3
–0,75
–2,00
–0,25
-6,00
-5,00
-3,50
10. Queratoplastia Lamelar Posterior asistida por Microqueratomo (Abordaje Anterior en la PLK)
que no tienen inflamación, vascularización,....)
y que, con estos pacientes, habitualmente se
logra una excelente rehabilitación visual con la
QPP. A pesar de las potenciales ventajas de esta
técnica, se requieren futuros estudios para
determinar si, efectivamente, es una alternativa
eficaz y con sentido a la QPP.
Bibliografía
1. Reisinger, quoted by Herman Kuhnt. Elchnig’s Augenarztliche Operationslehre. Berlin; Julius Springer,
1922; 517.
2. Hippel AV. Eine Methode der Hornhauttransplantation. v Graefes Arch Ophthalmol, 1888; 34: 108130.
3. Mühlbauer FX. Uber Transplantation der Cornea.
Gekronte Preisschrift. Munich. Jos. Lindauer, 1840.
Abstract in Zeis: Schmidt CC (ed): Jahrbucher der in
und auslandischen gesammten Medizin. Leipzig,
Otto Wigand, 1842; 267-268.
4. McCulley JP, Maurice DM, Schuwartz BD, Corneal
endothelium transplantation. Ophthalmology 1980;
87: 194-201.
5. Mohay J, Lange T, Soltau J, et al. Transplantation of
corneal endothelial cells using a cell carriers device.
Cornea 1994; 13: 173-82.
141
6. Ehlers K, Ehlers H, Hjortdal J, et al. Grafting of the
posterior cornea. Description of a new technique with
12-month clinical results. Acta Ophthalmol Scand
2000; 78: 543-546.
7. Busin M, Arffa RC, Sebastiani A. Endokeratoplasty as
an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium: initial
results. Ophthalmology 2000; 107: 2077-82.
8. Melles G, Lander F, Beekhuis W, et al. Posterior lamellar keratoplasty for a case of pseudophakic bullous
keratopathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 340-341.
9. Azar DT, Jain S, Sambursky R, et al. Microkeratomeassisted posterior keratoplasty. J Cataract Refract Surg.
2001; 27: 353-356.
10. Behrens A, Ellis K, Li L, Sweet PM, el al . Endothelial
lamellar keratoplasty using an artificial anterior chamber and a microkeratome. Arch Ophthalmol. 2003;
121: 503-508.
11. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures: the first United States clinical series using the deep lamellar
endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology
2003; 110: 755-64; discussion 764.
12. Ousley PJ, Terry MA. Stability of vision, topography,
and endothelial cell density from 1 year to 2 years
after deep lamellar endothelial keratoplasty surgery.
Ophthalmology 2005; 112: 50-57.
13. Güell JL, Velasco F, Guerrero E, Gris O, Calatayud M.
Preliminary results with posterior lamellar keratoplasty for endothelial failure. Br J Ophthalmology
2003; 87(2): 241-243.
Capítulo 11
Queratoplastia Lamelar Posterior
Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
— Introducción
— Antecedentes
— Queratoplastia Laminar Posterior (Técnica de Barraquer)
— Endoqueratoplastia (Técnica de Busin)
— Queratoplastia Posterior Asistida por Microqueratomo (Técnica de Azar)
— Queratoplastia Lamelar Posterior (Técnica de Melles)
— Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (Técnica de Terry)
— Queratoplastia Lamelar Posterior con Microincisiones Enfrentadas (Técnica Personal)
— Discusión
Terminología
Conservación de Tejidos
Técnica Quirúrgica
Resultados Postquirúrgicos
— Conclusiones
— Bibliografía
Capítulo 11
Queratoplastia Lamelar Posterior
Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren
Introducción
El mantenimiento de la transparencia corneal
es fundamental para una adecuada función
visual. Siendo múltiples las estructuras que
intervienen en asegurar dicha transparencia, el
endotelio resulta ser uno de los elementos más
relevantes.
El endotelio corneal puede fracasar de forma
primaria (distrofia endotelial hereditaria congénita, distrofia de Fuchs, síndrome irido-endoteliocorneal, distrofia endotelial polimorfa posterior)
o secundaria (trauma, agudo o crónico, accidental o quirúrgico, causticaciones, inflamación,
hipoxia). Son elementos de relevancia clínica el
establecer la edad de inicio, la duración de los
síntomas y que éstos sean mono o bilaterales,
con variaciones diurnas y en relación con factores ambientales, la historia familiar de enfermedades corneales, el uso y abuso de medicaciones
Etiología del fracaso endotelial
Tipo
Etiología
Primario
• Distrofia endotelial hereditaria congénita
• Distrofia de Fuchs
• Síndrome irido-endotelio-corneal
• Distrofia endotelial polimorfa posterior
Secundario
• Trauma, agudo o crónico, accidental o quirúrgico
• Causticaciones
• Inflamación
• Hipoxia
• Otros
oculares y, por supuesto, la existencia de enfermedades y/o cirugías oculares previas.
Fracasado el endotelio, el edema corneal es
la primera manifestación clínica, haciéndose a
continuación evidente la pérdida de transparencia y la pérdida de visión. De no ser resuelta
dicha situación, el estroma experimenta cambios cicatrizales irreversibles y la presencia de
edema epitelial secundario con formación de
bullas puede llegar a resultar dolorosa.
Al igual que sucede en otras patologías corneales, el trasplante corneal penetrante de espesor completo sigue siendo la alternativa quirúrgica universalmente aceptada a pesar de que el
fracaso endotelial es una alteración circunscrita,
al menos en sus primeras fases. Aunque los
resultados obtenidos con la queratoplastia
penetrante en estas situaciones no son diferentes a los obtenidos en otras patologías corneales, no es menos cierto que dicha técnica se asocia frecuentemente a elevados astigmatismos,
en ocasiones irregulares, dificultades de cicatrización y problemas relacionados con las suturas, siendo además de lenta recuperación. También es cierto que la queratoplastia penetrante,
reemplazando la córnea central en todo su
espesor, restaura la función endotelial pero, al
mismo tiempo, afecta refractivamente y de
forma manifiesta a la superficie corneal.
Antecedentes
Siendo la alteración endotelial una patología
inicialmente bien circunscrita, es evidente que
el intentar reemplazar exclusivamente dicha
estructura anatómica tenía que ser primero pensado y, a continuación, practicado.
146
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
Queratoplastia lamelar posterior: alternativas
Tipo
Técnicas
Con queratectomía anterior • Queratoplastia laminar posterior (Barraquer)
• Endoqueratoplastia (Busin)
• Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (Azar)
Sin queratectomía anterior
• Queratoplastia lamelar posterior (Melles)
• Queratoplastia endotelial lamelar profunda (Terry)
• Queratoplastia lamelar posterior con microincisiones enfrentadas (técnica personal)
Dejando al margen las técnicas de queratoplastia penetrante en su concepción habitual y
que han sido, y son, universalmente aceptadas
para el tratamiento de pacientes con fracaso
endotelial, en este capítulo revisaremos las técnicas de queratoplastia lamelar posterior o
endoqueratoplastia, nombres que, a nuestro
entender, describen la misma técnica.
En primer lugar, es necesario diferenciar las
técnicas de trasplante lamelar posterior que se
practican tras queratectomía anterior de las que
no precisan dicho paso previo. Así, las diferencias entre ambas serán manifiestas; mientras en
las primeras, tras el trasplante de la cara posterior, se hace necesario la sutura de la queratectomía anterior, haciendo su postoperatorio, al
menos refractivamente, muy poco diferente del
de una queratoplastia penetrante, en las técnicas sin queratectomía anterior, la incisión corneal para el abordaje posterior, al menos en la
técnica original (1), era muy periférico y refractivamente su comportamiento refractivo era
mejor que el de la queratoplastia penetrante. Lo
común de ambas formas de entender la queratoplastia lamelar posterior era, y es, que sólo se
trasplanta el complejo endotelio-descemet, con
más o menos estroma corneal posterior, zona de
localización real de la patología subyacente.
En nuestro conocimiento, fue J. I. Barraquer
(2) el primer autor en sugerir, y practicar, la posibilidad de trasplantar exclusivamente el estroma
profundo en aquellos pacientes en los que el epitelio y el estroma anterior fueran transparentes.
Otros antecedentes históricos de interés
constituyen los trabajos de McCulley (3) y
Mohay (4) que estudiaron la posibilidad de tras-
plantar células endoteliales sobre un soporte;
dichas técnicas fueron practicadas en animales
de experimentación y seguían contemplando la
necesidad de suturar los planos anteriores de la
córnea en cuanto requerían la práctica previa
de una queratectomía.
En la que podemos considerar historia más
reciente de estas técnicas destacaremos las propuestas de Jones y Culbertson (5), Busin (6) y
Azar (7). Las mencionadas técnicas contemplan
la práctica de una queratectomía superficial de
forma previa al trasplante endotelio-descemético; mientras que en la de Jones y Culbertson (5)
la queratectomía anterior es de 480 µm, trasplantando el lecho profundo (100-200 µm), en
las de Busin (6) y Azar (7) la queratectomía es de
160 y 180 µm respectivamente, trasplantando el
resto de la córnea (400-500 µm).
La técnica de Jones y Culbertson (5) contempla el uso de un microqueratomo, la creación
de una queratectomía con bisagra de 480 µm y
9,5 mm de diámetro; tras levantarla se trepana
el estroma receptor con un trépano de 7 mm y
se trasplanta y sutura un botón de 7,2 mm, recolocando la queratectomía anterior, que también
se sutura.
Las técnicas de Busin (6) y Azar (7) serán pormenorizadamente descritas en un apartado posterior.
Sin embargo, fue Melles (1) quien inició la
época moderna de las queratoplastias lamelares
posteriores sentando las bases de la técnica tal y
como la entendemos hoy, siendo su mayor aportación el desarrollar una técnica que no requiere un abordaje anterior de la córnea y evita el
uso de suturas en la superficie corneal refractiva
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
147
y los inconvenientes relacionados con ellas; su
técnica es conocida como queratoplastia lamelar posterior (posterior lamellar keratoplasty
–PLK– en la literatura anglosajona). Posteriormente, Terry (8,9) ha introducido algunas modificaciones y es autor de las series quirúrgicas
más largas hoy publicadas; su técnica es conocida como queratoplastia endotelial lamelar
profunda (deep endothelial lamellar keratoplasty –DLEK– en la literatura sajona).
Queratoplastia Laminar Posterior
(Técnica de Barraquer)
La llamada queratoplastia laminar posterior,
descrita por Barraquer (2) (fig. 1) contemplaba
las siguientes fases quirúrgicas:
1. Queratectomía superficial practicada
manual o mecánicamente con un microqueratomo preservando una bisagra nasal y tallando
así un colgajo laminar pediculado.
2. Trepanación del estroma corneal profundo incluyendo endotelio y descemet.
3. Fijación del injerto laminar posterior con
cuatro puntos o, eventualmente, sin sutura.
4. Sutura del colgajo corneal anterior pediculado, con objeto de estabilizar dicha queratoplastia lamelar.
Con la mencionada técnica se trasplantaba
exclusivamente el complejo estroma profundodescemet-endotelio pero no se evitaban algunos
de los inconvenientes de la queratoplastia penetrante como las suturas. Entendemos que en
dicha referencia (2) es la primera vez que se
documentan casos de queratoplastia endotelial
y ya se anticipan aspectos como el posible uso
del microqueratomo para poder acceder al
endotelio y la posibilidad de no suturar el botón
posterior, técnicas que posteriormente han pretendido postular otros autores.
En la referencia que se menciona (2) no existe constancia del espesor de la queratectomía
anterior ni del espesor del estroma profundo
que se trasplantaba.
Ignoramos la suerte de la mencionada técnica ni el número de casos practicados con la
misma ni los resultados obtenidos; sin embargo,
Fig. 1: Queratoplastia laminar posterior (técnica de Barraquer).
es justo reconocer que es la predecesora de las
técnicas que posteriormente se han desarrollado
y que merecerán nuestra atención en los
siguientes apartados.
Endoqueratoplastia (Técnica de Busin)
La técnica descrita por Busin6 puede considerarse como una modificación de la técnica de
Barraquer (2); entre sus diferencias destacaríamos que no requiere la sutura del botón posterior, aunque Barraquer ya sugería dicha posibilidad. Debido a que solo se trasplanta la cara posterior de la córnea, Busin sugirió el uso del
término endoqueratoplastia para denominar
dicha técnica (6).
148
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
En la descripción original de la técnica, Busin
(6) describía los siguientes pasos quirúrgicos:
1. Preparación del donante:
1.1. Utilizando una cámara artificial, practica una queratectomía superficial de 160 µm
sobre el globo donante.
1.2. Diseca circunferencialmente la córnea
(a la que se le ha retirado previamente la cara
anterior tal y como se ha descrito en el punto
precedente) a nivel limbar.
1.3. El anillo córneo-escleral es volteado
(epitelio abajo, endotelio arriba) y colocado
sobre un bloque de trepanación tipo Kaufman.
1.4. Obtención de un botón de 7 mm y conservación del mismo hasta su posterior utilización.
2. Preparación y cirugía en el receptor
(fig. 2):
Fig. 2: Endoqueratoplastia (técnica de Busin).
2.1. Marcado de córnea en la zona corneal
inferior.
2.2. Utilizando un microqueratomo automático, crea una queratectomía superficial con
bisagra superior de 9,5 mm de diámetro y
160 µm de espesor.
2.3. Se levanta la queratectomía superiormente.
2.4. Sobre el lecho expuesto, y utilizando un
trépano de 6,5 mm y tijeras corneales, se trepana un botón que incluye estroma profundo y
endotelio-descemet.
2.5. Reposición de espacio preiridiano con
metilcelulosa.
2.6. Sustitución de estroma profundo-descemet-endotelio del receptor por un botón donante de 7 mm, obtenido como se ha descrito en el
epígrafe anterior sobre preparación del donante,
que se estabiliza con 4 puntos cardinales de
nylon 10-0 y una sutura continua antitorque tras
la cual se retiran los puntos cardinales. También
menciona que el botón donante puede posicionarse sin suturas, siguiendo con los pasos posteriores.
2.7. Se reposiciona y estabiliza la queratectomía con una sutura continua de nylon 10-0.
Hay que mencionar que el autor (6), en sus primeros casos, utilizaba un botón donante de espesor completo desepitelizando la cara anterior con
alcohol, aunque posteriormente sugiere obtener
el botón donante de espesor parcial, eliminando
el estroma anterior con un microqueratomo, tal y
como hemos descrito en el apartado correspondiente a preparación del donante. Es lógico y evidente pensar que esta segunda opción resulta más
aconsejable en cuanto que si se utiliza todo el
espesor corneal, el lograr la completa desepitelización con alcohol es poco probable y la posibilidad de observar epitelizaciones de la entrecara
relativamente frecuente (6).
Según el autor (6), la técnica permite una
refracción precoz del paciente, una retirada de
suturas antes de los cuatro meses y una menor
inducción astigmática en relación con la queratoplastia penetrante. Las agudezas visuales
corregidas (4-6 meses de seguimiento) de la primera serie de siete pacientes, fueron de 20/100
(2 casos), 20/80 (1 caso), 20/60 (2 casos), 20/40
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
(1 caso), 20/30 (1 caso); y los astigmatismos estuvieron comprendidos entre 1,5 y 5 dioptrías (6).
En nuestro conocimiento, no han vuelto a ser
publicados datos referentes a dicha técnica ni
hemos observado se le haya prestado especial
interés en los foros científicos habituales. En
nuestra experiencia (fig. 3), entendemos que
técnicamente es difícil tallar un botón dentro de
la queratectomía y que 6,5 mm de trasplante
puede ser insuficiente en un fracaso endotelial,
tenemos un doble plano de suturas, profundo y
superficial, y no hemos obtenido las ventajas
refractivas, en cuanto a magnitud de astigmatismo inducido (fig. 3) y estabilización refractiva
precoz, que le supone el autor. Por tal motivo,
hemos venido tallando botones de 7-7,5 mm, lo
que dificulta aún más la técnica pues en ocasiones sus bordes pueden coincidir con los de la
queratectomía superficial. Además, si existe
edema epitelial secundario al fracaso endotelial, tal y como sucede en muchas ocasiones, el
espesor de la queratectomía superficial puede
ser variable en función del mismo y no concordante entre donante y receptor debido al diferente nivel de edema epitelial que puede existir
entre ambos; tal discordancia pudiera ser evitada desepitelizando donante y receptor antes de
practicar la queratectomía.
Queratoplastia Posterior Asistida
por Microqueratomo (Técnica de Azar)
El año 2001, Azar (7) sugiere también su particular variante de la técnica de trasplante posterior (fig. 4) o de complejo endotelio-descemetestroma corneal, que a nuestro entender no
difiere de la técnica de Busin (6) descrita en el
apartado anterior.
El autor (7) la describe según la siguiente
secuencia:
1. Preparación del donante:
1.1. Se fija la córnea donante en una cámara anterior artificial (Bausch&Lomb, USA).
1.2. Con un microqueratomo (Automated
Corneal Shaper o Hansatome, Bausch&Lomb),
sin freno, se talla una queratectomía anterior de
8,5-9,5 mm de diámetro y 180 µm de espesor.
149
Fig. 3: Endoqueratoplastia (técnica de Busin). 3.1. Aspecto a los 4 años de un paciente a quien se le practicó una
endoqueratoplastia. 3.2. Topografía del mismo paciente
(Agudeza visual corregida con –4,0 cyl 20°: 0,70).
1.3. Tras retirar el estroma corneal anterior
previamente tallado, el botón donante es posicionado en un bloque de Teflon® con el endotelio orientado hacia arriba y trepanado con un trépano de 6,0 a 8,0 mm con objeto de obtener un
botón donante de tal diámetro, que se conserva.
2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 4):
2.1. Se marca la córnea del receptor con un
marcador quirúrgico estéril con objeto de permitir un adecuado alineamiento de la queratectomía anterior al finalizar el procedimiento.
2.2. Tras centrar el anillo de succión sobre el
eje pupilar y lograr un adecuado vacío, con un
microqueratomo (Automated Corneal Shaper o
Hansatome, Bausch&Lomb) con tope se talla
una queratectomía anterior con bisagra de 8,59,5 mm de diámetro y 180 µm de espesor.
150
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
A pesar de sugerir uno u otro microqueratomo, un diámetro de trépano u otro, la sutura o
la adaptación de una lente de contacto para asegurar la coaptación corneal, en la descripción
de la técnica por su autor (7) sólo se presenta un
caso; el mismo requirió 15 puntos de nylon 10/0
para asegurar el botón estromal posterior y 5
para asegurar la queratectomía anterior. El resultado refractivo fue de +16 dioptrías debido al
aplanamiento de la córnea y a los 2 años su
agudeza visual era de 20/100 debido a la presencia de fibrosis en la entrecara7.
Entendemos que la diferencia entre esta técnica y la técnica de Busin (6) es sólo teórica en
cuanto Azar (7) sugiere la posibilidad de no
suturar la queratectomía anterior pero, como
hemos mencionado, la acaba suturando. Más
interesante es la discusión del mencionado artículo en cuanto a las posibles ventajas de usar
microqueratomo frente a no hacerlo, las posibles repercusiones clínicas de las diferencias en
el espesor de tejido entre donante y receptor y
las ventajas e inconvenientes del uso de suturas
No nos constan referencias bibliográficas
sobre seguimiento a medio y largo plazo con la
mencionada técnica, luego entendemos que su
uso no se ha generalizado.
Fig. 4: Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (técnica de Azar).
2.3. Se levanta el estroma corneal anterior
con una espátula y se expone el estroma corneal.
2.4. Con un trépano de 6,0-8,0 mm se trepana el estroma corneal residual con objeto de
disecar las capas posteriores de la córnea dañada (estroma posterior, membrana de Descemet y
endotelio).
2.5. Se deposita un material viscoelástico en
la cámara anterior.
2.6. El botón donante es trasplantado y asegurado en el lecho receptor con puntos sueltos
de nylon 10/0 hasta asegurar la estanqueidad de
la cámara anterior.
2.7. El estroma corneal anterior es reposicionado sobre el lecho estromal.
2.8. Pueden usarse suturas o lente de contacto con objeto de asegurar la adherencia corneal.
Queratoplastia Lamelar Posterior
(Técnica de Melles)
Originalmente, Melles (1) describe su técnica
en un modelo experimental en ojos de cadáver,
abriendo la posibilidad de practicar una queratoplastia lamelar posterior a través de una incisión limbar y una técnica de bolsillo a nivel
estromal corneal, técnica que sería de utilidad
en el manejo quirúrgico de las enfermedades
endoteliales corneales.
En su descripción original (1) (fig. 5) procede
de la siguiente forma:
1. Preparación del donante:
1.1. Inyección de aire en cámara anterior.
1.2. Incisión corneal periférica de 4 mm con
un bisturí precalibrado al 50% del espesor corneal en dicha zona.
1.3. Tallado de un bolsillo corneal a nivel
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
estromal con unas espátulas (Medical Workshop, De Meern, Holanda) especialmente diseñadas para tal fin.
1.4. Disección corneo-escleral del botón
donante.
1.5. Volteo del botón donante y colocación
del mismo, con endotelio hacia arriba, sobre el
punch (Medical Workshop, De Meern, Holanda) de tallado de botones donantes.
1.6. Trepanación con un trépano (Ophtec,
Groningen, Holanda) de 6 mm y obtención de
un botón donante de 6 mm.
1.7. Separación de lamela posterior (incluye
endotelio-descemet-estroma profundo).
1.8. Colocación de la misma, sobre viscoelástico con endotelio hacia abajo, sobre una
cucharilla (D´Orc, Geervliet, Holanda) adecuada para tal fin.
2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 5):
2.1. Marcado de un arco de 8 mm en el
limbo esclero-corneal superior.
2.2. Incisión de 8 mm, siguiendo el arco
limbar, al 50% de profundidad de la lectura
paquimétrica a dicho nivel.
2.3. Tallado de bolsillo estromal, como el
practicado en el globo donante, en toda la
extensión corneal.
2.4. Trepanación del estroma corneal profundo con un trépano (D´Orc, Geervliet, Holanda)
de 6 mm especialmente diseñado para tal fin.
2.5. Se completa la trepanación con tijeras
(D´Orc, Geervliet, Holanda; Medical Workshop, De Meern, Holanda).
2.6. Extracción del tejido corneal patológico
profundo así obtenido.
2.7. Introducción de la cucharilla portadora
del tejido corneal donante (descrita en el punto
1.8) con endotelio corneal hacia abajo.
2.8. Presión sobre estroma corneal anterior
hasta contactar con la cara estromal del tejido
corneal existente en la cucharilla.
2.9. Una vez comprobada la adherencia del
botón donante, se extrae la cucharilla.
2.10. Sutura de la incisión corneal periférica
con nylon 10/0.
Posteriormente, el mismo autor adaptó la técnica (1) a la práctica en clínica, siendo su modificación más relevante el aumento del diámetro del
151
Fig. 5: Queratoplastia lamelar posterior (técnica de
Melles).
botón donante de los 6 mm de la técnica experimental a los 7-7,5 mm (10), la utilización de aire
en cámara anterior con objeto de lograr una
mejor visualización de la superficie corneal posterior (11-13) y la disección del bolsillo corneal al
80% de profundidad (14) en lugar de hacerlo al
50% como había descrito previamente (1).
En relación con la técnica practicada en sus 7
primeros casos, el procedimiento pudo ser completado en 6 de los 7 casos y el séptimo fue
reconvertido a queratoplastia penetrante por una
perforación del receptor durante la disección
lamelar; a los 6-12 meses de la cirugía todos los
casos conservaban una adecuada transparencia
corneal; la mejor agudeza visual corregida, salvo
limitación por maculopatías preexistentes en 2
ojos, se encontraba entre 20/80 y 20/20; el astig-
152
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
matismo postoperatorio medio fue de 1,54 dioptrías (DE: ± 0,81), la paquimetría media de 0,49
(DE: ± 0,09) y la densidad endotelial postoperatoria de 2.520 células/mm2 (DE: ± 340 células/mm2) (10). En cuanto a complicaciones postoperatorias a reseñar un paciente presentó una
hipertensión postoperatoria, requiriendo trabeculectomía, y otro unas sinequias periféricas que
fueron solucionadas quirúrgicamente (10).
Queratoplastia Lamelar Endotelial
Profunda (Técnica de Terry)
La técnica de Terry (8,9,15) (fig. 6) es similar
a la técnica de Melles (1,10) y utiliza muchos de
sus principios quirúrgicos.
No entraremos en la discusión que sobre la
autoría de la mencionada técnica tienen ambos
cirujanos, aunque es justo recordar que Terry (8)
reconoce que Melles (1,16) es el primer autor en
sugerir la técnica de trasplante endotelial sin
incisiones en córnea anterior, aunque se otorga
el mérito de rediseñar el instrumental quirúrgico
e introducir algunas modificaciones en la técnica quirúrgica.
La técnica propuesta por Terry (8), descrita
originalmente en ojos de banco, sigue la
siguiente secuencia quirúrgica:
1. Preparación del donante:
1.1. El injerto corneo-escleral es montado
en una cámara anterior artifical (Ophthalmic
Specialties, San Gabriel, CA, USA) con hialuronato sódico (Healon, Pharmacia and Upjohn,
USA) en su cara posterior.
1.2. Se presuriza la cámara anterior con
Healon y Optisol GS (Chiron, USA) hasta una
presión superior a 30 mmHg.
1.3. Se practica una incisión, con una cuerda de 9 mm, a nivel de limbo córneo-escleral
con un bisturí de diamante trifacetado y precalibrado a 350 µm.
1.4. Se inicia la disección del bolsillo corneal con un cuchillete tipo crescent (Wilson Ophthalmics, USA), tallando los 3 primeros mm
desde la periferia hacia el centro.
1.5. Se sigue la disección del bolsillo corneal con una espátula especial (Bausch&Lomb,
USA) no tan afilada, extendiendo el bolsillo corneal en toda su extensión.
1.6. Se retira el injerto córneo-escleral de la
cámara artificial y se coloca, epitelio hacia
abajo, sobre el bloque del trépano de donante
(Brightbil Teflon block, Store, USA).
1.7. Con un trépano (Katena, USA) de 7 u
8 mm se trepana el injerto córneo-escleral en
todo su espesor, desde la cara endotelial.
1.8. Con unas pinzas finas se separa el
botón endotelio-descemet-estroma profundo
por un lado, que utilizaremos para el trasplante,
del resto del estroma corneal- Bowman-epitelio.
1.9. La lámina que incluye endotelio se coloca con cara endotelial hacia abajo en una cucharilla (Bausch&Lomb, USA) diseñada para tal fin y
sobre la que se ha depositado hialuronato sódico
(Healon, Pharmacia and Upjohn, USA).
2. Preparación y cirugía en el receptor (fig. 6):
2.1. Se practica una incisión, con una cuerda de 9 mm, a nivel de limbo córneo-escleral
con un bisturí de diamante trifacetado y precalibrado a 350 µm.
2.2. Se inicia la disección del bolsillo corneal con un cuchillete tipo crescent (Wilson Ophthalmics, USA), tallando los 3 primeros mm
desde la periferia hacia el centro.
2.3. Se sigue la disección del bolsillo corneal con una espátula especial (Bausch&Lomb,
USA) no tan afilada, extendiendo el bolsillo corneal en toda su extensión.
2.4. Se practica una paracentesis limbar de
0,5 mm a las 2 horas.
2.5. Se inyecta aire, a través de la paracentesis, con una aguja de 30 G. El aire debe rellenar y permanecer en cámara anterior en los
siguientes pasos quirúrgicos.
2.6. Con el trépano de Terry (Terry Trephine,
Bausch&Lomb, USA), que presenta un diámetro
de corte de 7 mm y un soporte externo, se practica la trepanación del botón lamelar posterior
hasta que se produzca la pérdida del aire de la
cámara anterior.
2.7. A continuación se completa la disección del estroma profundo con tijeras.
2.8. Se extrae, con pinzas de Kelman (Storz,
USA), el botón corneal patológico profundo así
disecado.
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
2.9. Se rellena la cámara anterior con aire.
2.10. Se introduce la cucharilla que transporta el complejo endotelio-descemet-estroma
profundo, obtenido según se ha descrito en el
apartado 1.9.
2.11. Se extrae la mencionada cucharilla
dejando en posición el injerto, autoadherido al
lecho central posterior, esperando que el aire se
mantenga en cámara anterior durante dicha
maniobra.
2.12. Se ajusta el injerto a la posición deseada con un gancho tipo Sinskey (Stephens Instruments, USA).
2.13. Se sutura la incisión limbar con 4 puntos de nylon 10/0.
2.14. Se recambia el aire de la cámara anterior por solución salina balanceada.
2.15. Se comprueba la estabilidad del botón
donante en el lecho receptor.
A los 6-12 meses de la cirugía, de los 8 primeros casos, todos los casos presentaban una
buena adherencia de los injertos y una adecuada transparencia corneal (15). A los 6 meses, la
mejor agudeza visual corregida se encontraba
en el rango 20/30 a 20/70, el cambio medio del
astigmatismo entre el preoperatorio y el postoperatorio fue de +1,13 dioptrías (DE: ± 1,50), el
cambio medio en la potencia refractiva corneal
de –0,4 dioptrías (DE: ± 1,7), la paquimetría
media fue de 648 µm (DE: ± 134) y el contaje
endotelial medio de 2.290 células/mm2
(DE: ± 372) (15). A los 12 meses, 3 de los 4 ojos
que presentaban dicho seguimiento presentaban una agudeza visual de 20/40 o mejor, con
un cambio en el astigmatismo, en relación con
el prequirúrgico, de sólo +0,81 dioptrías
(DE: ± 0,55), el cambio medio en la potencia
refractiva corneal de –1,3 dioptrías (DE: ± 0,4) y
el contaje endotelial medio de 2.409 células/mm2 (DE: ± 154) (15). Sólo uno de los 9 ojos
incluidos en el estudio requirió la reconversión
a queratoplastia penetrante debido a una microperforación durante la disección lamelar practicada en el receptor (15).
En cuanto a los resultados a 2 años, Ousley y
Terry (17) refieren que los pacientes mantienen
refracciones, topografías y contajes endoteliales
estables. En una serie de 20 ojos, la mejor agu-
153
Fig. 6: Queratoplastia lamelar endotelial profunda (técnica de Terry).
deza visual corregida se encontraba en el rango
20/25 a 20/200, el equivalente esférico medio
era de –0,369 dioptrías (DE: ± 1,267), el astigmatismo medio manifiesto de 1,76 (DE: ± 0,66)
(rango: 0,75-3 dioptrías), el astigmatismo medio
topográfico de 2,4 dioptrías (DE: ± 1,1) y la
potencia corneal media de 43,6 dioptrías
(DE: ± 1,8), no observándose cambios estadísticamente significativos en los mencionados
parámetros con la exploración practicada al
año; en cuanto al contaje endotelial medio fue
de 2.335 células/mm2 (DE: ± 468) al año y de
2.151 células/mm2 (DE: ± 457) a los 2 años (17).
Terry (comunicación oral, V Congreso Mundial de Córnea, Washington, USA, 2005) refiere
haber practicado 200 casos con la mencionada
técnica para Marzo de 2005, el 60% de sus
154
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
pacientes presentan agudeza visual de 20/40 o
mejor y no observa pérdida endotelial significativa a los 6 meses; sobre sus 100 primeros casos
sólo en 2 (2%) requirió reconversión a queratoplastia penetrante, en 5 (5%) se produjo desplazamiento del injerto que requirió nuevo reposicionamiento, y a los 18 meses 4 casos (4%)
habían presentado rechazo aunque un único
caso no pudo ser controlado médicamente.
Queratoplastia Lamelar Posterior
con Microincisiones Enfrentadas
(Técnica Personal)
Tras el aprendizaje de la técnica de queratoplastia lamelar posterior con el autor (1,10,16)
en Rotterdam, en el año 2000, hemos venido
practicándola en los últimos años; nuestra experiencia ha venido condicionada por la dificultad
de tallar el bolsillo corneal al 80% de su profundidad sin perforaciones y en lograr una buena
concordancia entre los injertos tallados en el
donante y en el receptor. Al igual que han venido haciendo otros autores, nuestro reto ha sido
estandarizar la técnica y el poder practicarla a
través de incisiones cada vez más pequeñas.
En el momento actual, entendemos y practicamos la técnica según la describimos en las
siguientes líneas (fig. 7-12):
1. Preparación del donante:
1.1. Obtención de botón córneo-escleral en
el donante, tras peritomía conjuntival, con anillo escleral de 3 mm, para facilitar su posterior
manipulación, conservando dicho injerto en un
medio de conservación de córneas, siendo el
Optisol-GS (Chiron Vision, USA) el medio elegido por nosotros.
1.2. Tallado de botón donante (intentamos
tallar el botón donante en las primeras 24 horas
con objeto de evitar un edema corneal excesivo) sobre la cámara artificial del sistema ALTK®
(Moria®, Francia):
1.2.1. En primer lugar, se deposita material
viscoelástico (Healon®, AMO, USA) sobre la
cámara artificial, se coloca el botón donante y se
fija según la técnica habitual con el sistema
ALTK®, procediendo a continuación al llenado de
la cámara anterior con solución balanceada BSS®
(Alcon®, USA), hasta conseguir un tono adecuado
como para poder disecar planos corneales.
1.2.2. Inyección de aire en cámara anterior
con jeringa con aguja de 30 G. Es importante
seguir, con la aguja, un trayecto tangencial y
largo en la córnea durante la penetración en
cámara anterior con objeto de evitar las pérdidas de aire en los siguientes pasos quirúrgicos.
La burbuja debe llenar la cámara anterior en
toda su extensión.
1.2.3. Si se observa que la córnea presenta
un edema epitelial excesivo, que dificulta la
visualización de los planos corneales, se procede a desepitelizar mecánicamente el epitelio
con una hemosteta.
1.2.4. Marcado de una incisión perpendicular, de espesor parcial de 600 µm, en córnea
periférica que, en nuestro caso, practicamos
con un bisturí de acero precalibrado (Ophthalmic Scalpel Micro Feather, 600 µm, No. 7360G,
Feather Safety Razor Ltd., Japón), y 4 mm de
longitud de arco (fig. 7.1).
1.2.5. Aprovechando los signos «espejo
convexo», «indentación» y «pliegues», descritos por Melles (11), que posteriormente describiremos en detalle, se localiza un plano corneal al 80% de espesor corneal que, personalmente, preferimos iniciar con una espátula tipo
crescent (Crescent Knife Satincrescent-angledbevel up, ref. 8065990002, Alcon®, USA) que
avanzamos sobre los 2-3 mm proximales a la
zona de incisión.
1.2.6. A continuación, y utilizando la espátula corta de Melles (espátula de Melles, ref.
2110-02 200102, D´Orc®, Holanda), tallamos
la córnea en el eje perpendicular a la incisión
corneal periférica hasta el centro de la córnea,
siendo especialmente meticulosos en no perder
plano al 80% de profundidad. Evitamos el tallado lateral con objeto de evitar también la creación de falsos planos de clivaje.
1.2.7. Con la espátula larga de Melles (espátula de Melles, ref. 2110-03 200102, D´Orc®,
Holanda) superamos la cúpula corneal y avanzamos en el tallado del eje perpendicular a la
incisión corneal periférica hasta alcanzar la
periferia corneal en la zona enfrentada a la zona
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
155
Fig. 7: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). 7.1. Incisiones corneales enfrentadas; 7.2. Tallado de bolsillo corneal.
de entrada de la incisión original. Seguimos evitando el tallado lateral del plano quirúrgico.
Una vez hemos logrado alcanzar la periferia
corneal, deberíamos tener un túnel corneal
único de escasamente 3-4 mm de ancho y al
80% de profundidad de su espesor corneal.
1.2.8. En este momento, con la espátula
larga de Melles (espátula de Melles, ref. 2110-03
200102, D´Orc®, Holanda) hacemos la disección lateral del plano corneal (fig. 7.2), con un
movimiento primero a un lado y a continuación
al otro, intentando practicar tales gestos de
forma uniforme y continua. Así, deberíamos
tener tallado un único plano corneal en toda la
extensión corneal al 80% de profundidad
(fig. 7.2).
156
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
1.2.9. Se retira el botón de la cámara artificial, se coloca dicho botón con cara endotelial
arriba sobre un punch de preparación de botones corneales de donante de 8 mm (Vacuum
Donor Cornea Punch, ref. K20-2018, Katena®,
USA) y se trepana por la cara posterior. Así se
obtiene un botón de espesor completo de 8 mm
con un plano de clivaje al 80% de su profundidad, del que aprovecharemos el 20% que incluye endotelio-descemet y estroma corneal profundo. Es importante en este paso no perder la
orientación de la cara endotelial.
1.2.10. Se retira el botón endotelio-descemet-estroma profundo, se coloca sobre el punch
(Vacuum Donor Cornea Punch, ref. K20-2018,
Katena®, USA) con cara estromal abajo y se
cubre con viscoelástico en su cara endotelial.
2. Preparación y cirugía en el receptor:
2.1. Preparación del receptor:
2.1.1. Nuestra elección es practicar la cirugía desde un abordaje temporal pues entendemos que es más sencilla la disección del plano
corneal desde tal posición.
2.1.2. Marcado de dos preincisiones perpendiculares corneales enfrentadas, temporal y
nasal (fig. 7.1), en córnea periférica de 3,2 mm
con un bisturí de acero precalibrado a 600 µm
(Ophthalmic Scalpel Micro Feather, 600 µm,
No. 7360G, Feather Safety Razor Ltd., Japón).
2.1.3. Para tallar el plano corneal adecuado
actuamos tal y como lo hemos hecho en el
donante, reproduciendo los pasos quirúrgicos
1.2.2 a 1.2.8, descritos en el apartado precedente (fig. 7.2).
2.1.4. Marcado de córnea con un anillo de
8 mm, previamente humedecido en un colorante quirúrgico, y centrado sobre eje pupilar. La
intención es que dicho anillo nos sirva de guía
para la disección del botón endotelial.
2.1.5. Con un bisturí de facoemulsificación
de 3,2 mm (Slit Knife Satinslit, 3,2 mm angled,
ref. 8065993261, Alcon®, USA) abordamos
cámara anterior a partir de la incisión temporal
(fig. 8.1), intentando que la entrada en plano
descemético coincida con el límite de la marca
del anillo corneal de 8 mm.
2.1.6. Recambiamos el aire de la cámara
anterior por un colorante vital tipo azul tripán
(VisionBlue, D´Orc®, Holanda) y, tras 30 segundos, sustituimos el colorante por viscoelástico
(Healon®, AMO, USA).
2.1.7. Con el bisturí de facoemulsificación de
3,2 mm (Slit Knife Satinslit, 3,2 mm angled, ref.
8065993261, Alcon®, USA) abordamos cámara
anterior a partir de la incisión nasal (fig. 8.1),
intentando que la entrada en plano descemético
coincida con el límite de la marca del anillo corneal de 8 mm. Así tenemos asegurada la entrada
en cámara anterior en las zonas temporal y nasal.
2.1.8. Abordamos el complejo endoteliodescemet-estroma profundo:
2.1.8.1. Con la tijera de rama derecha (tijera de
córnea, rama derecha, ref. J1618, Janach®, Italia)
(fig. 8.2) desde la incisión temporal, guiándola verticalizada bajo el marcaje corneal de 8 mm de
diámetro, procedemos a cortar el cuadrante temporal inferior, si es ojo derecho, o temporal superior, si es ojo izquierdo, del botón posterior de
7,75 mm que deseamos disecar. Con la misma tijera de rama derecha y a través del abordaje desde
la incisión nasal, guiándola verticalizada bajo el
marcaje corneal de 8 mm de diámetro, procedemos a cortar el cuadrante nasal superior, si es ojo
derecho, o nasal inferior, si es ojo izquierdo, del
botón posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. La tenue tinción endotelial permite identificar
los bordes del botón que estamos disecando.
2.1.8.2. Con la tijera de rama izquierda (tijera de córnea, rama izquierda, ref. J1617,
Janach®, Italia) (fig. 8.2) desde la incisión temporal, guiándola verticalizada bajo el marcaje
corneal de 8 mm de diámetro, procedemos a
cortar el cuadrante temporal superior, si es ojo
derecho, o temporal inferior, si es ojo izquierdo,
del botón posterior de 7,75 mm que deseamos
disecar. Con la misma tijera de rama izquierda y
a través del abordaje desde la incisión nasal,
guiándola verticalizada bajo el marcaje corneal
de 8 mm de diámetro, procedemos a cortar el
cuadrante nasal inferior, si es ojo derecho, o
nasal superior, si es ojo izquierdo, del botón
posterior de 7,75 mm que deseamos disecar. La
tenue tinción endotelial permite identificar los
bordes del botón que estamos disecando.
2.1.9. Con una pinza de MacPhersonWaring (ref. 18063, Moria®, Francia), retiramos
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
157
Fig. 8: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). 8.1. Entrada en cámara anterior con
cuchillete de 3,2 mm. 8.2. Disección del botón posterior con tijeras de ramas (derecha e izquierda).
el botón endotelio-descemet-estroma profundo
que hemos tallado (fig. 9) y que de forma ideal
debería tener un diámetro de 7,75 mm.
2.1.10. Extraemos el viscoelástico de la
cámara anterior y reponemos la misma con una
burbuja de aire.
2.2. Implantación del botón endotelio-descemet-estroma profundo donante:
2.2.1. Se pliega el botón endotelio-descemet-estroma profundo sobre sí mismo, endotelio
contra endotelio (con viscoelástico interpuesto),
intentando que el diámetro del plegamiento no
sea su mayor diámetro; no pretendemos plegar
un botón simétrico (50%/50%) sino uno asimétrico (60%/40%).
2.2.2. Tomamos tal injerto, plegado como
hemos mencionado, con la pinza de MacPherson-Waring (ref. 18063, Moria®, Francia) y lo
implantamos en cámara anterior (fig. 10), a través de la incisión temporal, de forma horizontal
(zona del injerto que incluye el 60% arriba,
zona del injerto que incluye el 40% abajo) en
un movimiento que debe evitar la salida de aire
y que acaba con la extracción de la pinza.
2.2.3. Si el injerto no ha quedado en su
correcta posición, y la tinción del endotelio del
receptor puede servir de referencia, podemos
introducir viscoelástico debajo de la cara endotelial para facilitar su desplegamiento. Debe evitarse que se introduzca viscoelástico entre pla-
158
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
Fig. 9: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Extracción de botón posterior en el
receptor.
nos estromales, circunstancia que dificultaría la
aposición de tejidos.
2.2.4. Adecuadamente posicionado el injerto, se recambia el viscoelástico por aire, que se
mantiene durante 5 minutos.
2.2.5. En la espera pueden suturarse las incisiones nasal y temporal de 3,2 mm con un
punto radial de nylon 10/0, aunque es posible
dejarlas sin sutura si las incisiones fueran lo suficientemente estancas.
2.2.6. Se recambia el aire por solución
balanceada.
Así, practicamos una queratoplastia lamelar posterior de 7,75-8 mm a través de dos
incisiones corneales enfrentadas de 3,2 mm
(fig. 11).
Fig. 10: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Implantación del botón posterior
donante en el receptor.
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
Con la mencionada técnica, logramos una
rehabilitación visual precoz que depende fundamentalmente del estado del estroma corneal
y de que existan o no cambios cicatrizales;
dichos cambios dependen de la gravedad del
fracaso endotelial y de su tiempo de evolución,
siendo éstos los dos factores pronósticos más
relevantes. Presentamos la evolución de dos
casos; en el primero de ellos (caso 1) (fig. 12),
en el que los cambios cicatrizales a nivel estromal corneal eran menos importantes, la recuperación visual fue rápida, la modificación de la
potencia dióptrica corneal inexistente, tal y
como puede ser comprobado por el equivalente esférico postquirúrgico, y su agudeza visual
aceptable ya a partir del primer mes, mes en el
que se practicó la retirada de las suturas corneales de las incisiones enfrentadas. Por el contrario, en el segundo caso (caso 2) (fig. 12), los
cambios cicatrizales a nivel estromal eran más
acusados y la recuperación visual fue más lenta,
no presentando tampoco modificaciones en el
poder dióptrico corneal, alcanzando agudezas
visuales útiles a partir del tercer mes. Nunca
hemos observado tal rapidez en la recuperación
visual, ni tan limitada modificación del poder
dióptrico corneal con queratoplastia penetrante
en el caso de fracasos endoteliales. Además, las
topografías muestran astigmatismos simétricos y
regulares, similares a los observados en astigmatismos congénitos y diferentes a los observados en el postoperatorio de queratoplastia penetrante, incluso en el mejor de los casos.
Las ventajas que reconocemos para la técnica de trasplante lamelar endotelial tal y como
proponemos son las siguientes:
1. El abordaje temporal facilita la disección
estromal profunda de la córnea y reduce el riesgo
de perforaciones cuando pretendemos trabajar al
80% de profundidad. Los abordajes clásicos de
Melles (1) y Terry (8) fueron descritos para practicarlos desde la córnea superior, probablemente
por tratarse de un abordaje más convencional, por
practicarse a través de incisiones de 8-9 mm y por
requerir posteriormente suturas que quedan
menos expuestas bajo el párpado superior.
2. Puede ser practicada a través de dos incisiones enfrentadas de 3,2 mm, similares a las que
159
Fig. 11: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones
enfrentadas (técnica personal). Queratoplastia lamelar posterior de 7,75-8 mm practicada a través de incisiones corneales enfrentadas de 3,2 mm.
160
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
Fig. 12: Queratoplastia lamelar posterior con incisiones enfrentadas (técnica personal). Caso 1 y Caso 2. Imágenes topográficas y biomicroscópicas con lámpara de hendidura al mes y a los 6 meses de evolución.
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
han sido sugeridas para la reducción del astigmatismo en cirugía de cataratas (18), reduciendo los
9 (8), 8 (1) y 5 mm (19) de incisión que habían
sido propuestas para la técnica con anterioridad.
3. El marcaje externo de la córnea y la utilización de un colorante vital en cámara anterior
facilitan el tallado de un botón de diámetro adecuado y el adecuado posicionamiento del botón
trasplantado.
4. No se necesitan trépanos especiales para
uso intralamelar en el bolsillo corneal disecado.
5. No requiere tijeras especiales pues puede
ser practicada con unas tijeras de ramas, tipo
Castroviejo, como las utilizadas en la práctica
de queratoplastia. Las tijeras que recomendamos (tijeras de córnea, ramas izquierda y derecha, ref. J1617 y J1618, Janach®, Italia) tienen
ramas muy curvas con las láminas superiores
más cortas para facilitar el control del corte y la
rama inferior es de 6 mm de longitud.
6. Facilita el abordaje quirúrgico del complejo endotelio-descemet-estroma corneal profundo,
pues en las técnicas previamente descritas (1,8) la
disección de la zona distal del botón endoteliodescemet-estroma profundo puede resultar especialmente difícil, como han podido comprobar
quienes hayan practicado dichas técnicas.
7. Permite trasplantar un botón de 8 mm
mejorando la cantidad de tejido trasplantado en
relación con las técnicas de Melles, que sugería
inicialmente trasplantar un disco de 6 mm1 y,
posteriormente, 7-7,5 mm (10), y Terry, que trasplanta 7 mm (8).
8. Al practicarla a través de un abordaje
temporal, y al no requerir trépanos ni tijeras
especiales, la manipulación instrumental dentro
de cámara anterior se reduce drásticamente por
lo que el riesgo de inflamación postoperatoria
es también menor.
9. Permite un globo ocular más estanco
debido al menor tamaño de la incisión, limitando la posibilidad de complicaciones postquirúrgicas y asegurando su estabilidad frente a posibles traumatismos.
10. Puede ser practicada sin necesidad de
suturas al finalizar la cirugía pues la estanqueidad
de la cámara es similar a la lograda en una cirugía
de facoemulsificación con incisiones enfrentadas.
161
11. No modifica de forma significativa el
equivalente esférico preoperatorio.
12. La inducción astigmática es mínima debido al tamaño de las incisiones; una pudiera ser
prácticamente neutra, especialmente si la practicamos en el eje horizontal, según enseñanzas
derivadas de la cirugía de cataratas; dos enfrentadas, como sugerimos, pudieran inducir un astigmatismo de 1-1,5 dioptrías si se practican en el
eje horizontal y 1,5-3 dioptrías si se practican en
el eje vertical, también según enseñanzas de la
cirugía de cataratas y tal como lo hemos podido
comprobar en nuestros trasplantes lamelares
endoteliales practicados con esta técnica.
13. Modificando la localización de las incisiones se podría controlar el astigmatismo preoperatorio al igual que lo hacemos en técnica de
cataratas cuando practicamos facoemulsificación, aunque el alejarnos de la zona temporal
implicará la pérdida de algunas de las ventajas
que reconocemos para tal abordaje.
14. La córnea experimenta pocos cambios a
corto plazo, estabilidad que esperamos se mantenga a medio y largo plazo.
Discusión
Terminología
En primer lugar, dudamos que «queratoplastia» sea un término adecuado para describir esta
técnica en cuanto que la tradición hace que
identifiquemos tal término con la queratoplastia
penetrante. Sin embargo, todas las técnicas
sugeridas por los diferentes autores incluyen tal
término en su denominación, luego tal discusión la podemos considerar como superflua.
El término de queratoplastia laminar posterior (técnica de Barraquer) (2) puede no ser adecuado pues «posterior» no hace referencia a
que el objetivo es trasplantar endotelio-descemet; pudiera tratarse de una técnica de trasplante de las capas posteriores del estroma corneal.
Tampoco endoqueratoplastia (técnica de
Busin) (6) nos parece adecuado; hoy por hoy,
todas las técnicas lamelares descritas en el presente capítulo son practicadas endoocularmen-
162
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
te y no vemos otra forma de practicarlas en
cuanto que el endotelio tapiza internamente la
cara posterior de la córnea y su abordaje obliga a una cirugía intraocular. Si «endo» hiciera
referencia a endotelio, es menos cierto; la técnica de Busin trasplanta todo el espesor corneal menos las 160 µm anteriores que son las que
se separan con el microqueratomo, para preservarlas; sí que, por tener suturas en la superficie
refractiva anterior y trasplantar todo el espesor
corneal menos las 160 µm anteriores mencionadas, es la que más méritos, o deméritos, hace
para ser considerada como «queratoplastia».
Queratoplastia posterior asistida por microqueratomo (técnica de Azar) (7), por «posterior»
que no hace referencia al trasplante endotelial y
por «asistida por microqueratomo» que no la
hace diferente a las técnicas de Barraquer (2) y
Busin (6), tampoco creemos presenta una denominación adecuada.
Queratoplastia lamelar posterior (técnica de
Melles) (1) merece el mismo comentario que
hemos hecho para la técnica de Barraquer: no hace
referencia a que el objetivo sea trasplantar endotelio-descemet. Además en este caso, queratoplastia
nos parece aún menos adecuado en cuanto que la
técnica quirúrgica en sí es tan diferente a la queratoplastia penetrante en cuanto no existen suturas en
la superficie corneal refractiva anterior y su manejo
postoperatorio, por tal motivo, es tan diferente en
cuanto a inducción astigmática, modificación del
equivalente esférico y complicaciones asociadas a
la presencia de suturas.
A la queratoplastia lamelar endotelial profunda
(técnica de Terry) (8,9) también se le pueden aplicar algunas de las reservas que hemos mencionado para la técnica de Melles (1); como en aquélla,
el término de «queratoplastia» no nos parece adecuado, creemos que son técnicas que aportan, o lo
pretenden, algo más que una queratoplastia.
«Endotelial» tampoco es adecuado pues se trasplanta endotelio-descemet-estroma corneal profundo, al igual que la técnica de Melles. «Profunda», si nuestra referencia es la córnea, todas deben
serlo en cuanto pretendemos trasplantar endotelio.
Sin embargo, es el uso lo que acaba dando
nombre a las técnicas y en la era actual el uso de
acrónimos parece ser la norma: DLK (deep lame-
llar keratoplasty) o PLK (posterior lamellar keratoplasty) son los nombres reconocidos para la técnica de Melles y DLEK (deep lamellar endothelial
keratoplasty) para la técnica de Terry, aunque el
mismo autor ya empieza a diferenciar «large-incision DLEK» para describir su técnica original y
«small-incision DLEK» para la nueva variante que
practica a través de una incisión de 5 mm (17).
A nosotros, nos parecería más adecuado denominar la técnica como «trasplante» seguido de las
estructuras trasplantadas: «endotelio», «endoteliodescemet», «endotelio-descemet-estroma profundo», por ejemplo, y seguido del nombre del autor
que ha sugerido la variante particular de la que
estamos hablando. Así: trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Melles,
o trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Terry. Permitiría saber de
qué hablamos, especialmente cuando queremos
comparar resultados: es absurdo comparar queratoplastias de endotelio-descemet-estroma profundo
asistidos con microqueratomo con trasplantes de
endotelio-descemet-estroma profundo: en las primeras se trasplanta el 75% posterior de la córnea,
en las segundas sólo el 20% posterior de la misma;
sí se podrían comparar trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Melles,
con trasplante de endotelio-descemet-estroma profundo, según técnica de Terry, si realmente dichas
técnicas fueran diferentes.
Conservación de Tejidos
Es necesario advertir que cuanto antes practiquemos el trasplante mejor será la calidad del
endotelio y mayor el número de células endoteliales viables. Esta circunstancia es particularmente importante en este tipo de trasplantes dado
que, debido a la mayor manipulación del tejido
donante que exige, la pérdida endotelial durante
el trasplante es algo mayor que en el caso de queratoplastias penetrantes. El tiempo de demora así
como los medios utilizados en la conservación
de tejidos pueden tener su relevancia clínica.
Algunas de nuestras reflexiones:
1. Utilización de globos donantes en las primeras 24 horas tras el fallecimiento del donan-
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
te. Demorar más tiempo la preparación del
donante puede comprometer la viabilidad del
endotelio corneal por el efecto tóxico que sobre
el mismo pueden tener los productos de lisis
celular, si se usan globos enteros. Ello no obliga
a practicar también el trasplante precozmente
pues se puede actuar de la siguiente forma:
obtenido el globo post mortem, se talla el botón
estromal endotelial profundo en las primeras 24
horas y se conserva en un medio habitual de
conservación de córneas que permitirá la viabilidad del tejido durante 7-14 días y programar la
cirugía sobre el receptor; en este caso es de vital
importancia identificar la cara estromal y endotelial del tejido donante con objeto de evitar
dificultades de orientación durante la cirugía:
entendemos que es mejor la identificación de la
cara estromal con suturas (nylon 10/0, por ejemplo) que con marcadores quirúrgicos que,
lamentablemente, no son indelebles.
2. El tallado de las córneas es más sencillo si
el globo se fija en un soporte de los utilizados
en cirugía experimental.
3. Posibilidad de utilizar una cámara artificial
y trabajar sólo con botones córneo-esclerales para
la obtención de complejo endotelio-descemetestroma corneal profundo donante. En este caso,
ya durante la donación se puede obtener el botón
córneo-escleral con, por lo menos, 3 mm de
esclera para facilitar su uso en la cámara artifical;
si se ha practicado enucleación en el donante, se
procede a tallar un botón córneo-escleral con la
misma consideración (mínimo, 3 mm de esclera).
El botón así obtenido se conserva en un medio
habitual de conservación de córneas hasta 7-14
días, permitiéndonos programar la cirugía. Aunque nosotros utilizamos la cámara anterior artificial del sistema ALTK® (Moria®, Francia), actualmente existen sistemas desechables más económicos como la cámara artificial de Barron (Barron
Artificial Anterior Chamber, ref. K20-2125, Katena®, USA).
Técnica Quirúrgica
Es evidente que en la época de la cirugía
ambulatoria, de la anestesia tópica, de la cirugía
163
microincisional y de la rehabilitación visual precoz, necesitamos urgentemente una técnica que
sustituya a la queratoplastia penetrante.
No es menos evidente que en la época de la
regeneración/ingenieria tisular y la terapia celular, para una alteración exclusivamente celular,
al menos en sus primeras fases, como la distrofia
de Fuchs o la queratopatía bullosa secundaria a
fracaso endotelial, necesitamos una queratoplastia penetrante para tratar dicha enfermedad.
Es necesario explorar otras alternativas y la
técnicas lamelares de trasplante endotelial pueden ser un paso intermedio mientras se desarrollan técnicas de terapia celular.
Entre los aspectos de la técnica quirúrgica
que merecen una reflexión pues pueden condicionar o influir sobre los resultados obtenidos,
destacaríamos:
1. Dificultades para la visualización de la
profundidad adecuada de tallado del bolsillo
estromal. Esta dificultad viene condicionada por
la imposibilidad de poder percibir, a través de
un microscopio quirúrgico, la separación entre
endotelio y humor acuoso debido a la mínima
diferencia de índice de refracción existente
entre ambos medios (20). Como consecuencia,
la profundidad de tallado sería poco controlable
y discordante entre donante y receptor, con la
consabida repercusión refractiva y de calidad
visual que tal discordancia puede conllevar.
Dicha dificultad puede ser solventada parcialmente por los siguientes medios:
1.1. Utilizando una lámpara de hendidura
adaptada al microscopio quirúrgico, práctica
poco habitual actualmente.
1.2. Otra alternativa consiste en permitir,
por otros medios, una mejor visualización de
dicha interfase endotelio-humor acuoso,
habiéndose utilizado el aire en cámara anterior
con tal fin (11). Tras la introducción del aire en
cámara anterior, se aprovechan los signos
«espejo convexo», «indentación» y «pliegues»,
descritos magistralmente en dicho artículo (11).
De esta forma, al aproximar la punta del bisturí
a la córnea se podrán apreciar dos imágenes,
una reflejada por la cara anterior de la córnea y
otra por su superficie posterior, visible por la
presencia de aire, siendo el espesor corneal la
164
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
mitad de la distancia visible entre el objeto, el
bisturí en nuestro caso, y su imagen reflejada
(signo del espejo); según avanzamos con el bisturí y por su indentación, se produce una imagen especular reflejada en la interfase aireendotelio y el tejido posterior aún sin disecar es
visible como una zona oscura entre el bisturí y
el reflejo de la luz (signo de la indentación); al
abordar capas muy profundas se observan
pequeños pliegues, cuyo número, anchura y
movilidad son expresión de la proximidad a la
membrana de Descemet (signo de los pliegues),
advirtiendo del inminente riesgo de perforación
(11). Utilizando adecuadamente los mencionados signos podemos practicar el bolsillo corneal
a la profundidad deseada, que actualmente se
acepta es al 80% de profundidad de la córnea
para la mayoría de los autores (10,15).
1.3. Utilización de colorantes vitales. Descrito su uso en situaciones especiales para cirugía de cataratas (21,22), hemos observado que
su uso permite una mejor visualización de
endotelio-descemet. Su ayuda es más útil en la
disección del botón posterior que en la percepción de la profundidad de tallado del plano corneal; por ello, recambiamos el aire por colorante (VisionBlue, D´Orc®, Holanda) una vez
hemos tallado el plano corneal y abordado la
cámara anterior, tras 30 sg volvemos a recambiar el colorante por viscoelástico y continuamos con el procedimiento. Al disecar el disco
posterior, tanto del donante como del receptor,
la solución de continuidad que se produce en la
cara posterior de la córnea hace más visible la
trayectoria del corte. No recomendamos usar tal
tinción en el donante pues no facilita la disección del mismo, que se practica con trépano por
la cara posterior, y se visualizará mejor el límite
de la córnea del receptor, tenuemente teñida, y
su relación con el botón donante, no teñido, al
implantar el injerto en el receptor.
2. Discordancia de espesores entre donante y
receptor. Es necesario saber que un globo donante conservado lleva implícito la hidratación de la
córnea y su nivel de hidratación dependerá de las
horas de conservación. No es menos cierto que
cuando se utilizan medios de conservación de
córneas éstos vienen preparados, con diferentes
componentes, para evitar al máximo tal riesgo.
También es un hecho conocido que del fracaso
endotelial se derivaría una hidratación corneal,
que es uno de los motivos de pérdida de transparencia corneal y visión, tal y como observamos
en la distrofia de Fuchs y en la queratopatía
bullosa. Así, donante y receptor pueden presentar diferente nivel de hidratación y el trabajar al
80% de profundidad pudiera no corresponder al
mismo espesor en ambos. Para intentar al máximo una adecuada concordancia de espesores
puede actuarse de diferentes formas:
2.1. Desepitelizar las córneas tanto del
donante como del receptor puede contribuir a eliminar una capa especialmente hidratada y a
mejorar la visualización del estroma corneal,
maniobra que contribuye a una mejor percepción
de la profundidad de tallado del bolsillo corneal.
2.2. Medidas paquimétricas de donante y
receptor tras desepitelización. Evidentemente,
no todas las córneas presentan idéntico espesor
pues la variabilidad en clínica es considerable
según enseñanzas derivadas de la necesidad de
medirlas para cirugía refractiva, primero, y para
una mejor comprensión del glaucoma, después.
Evidentemente, una medida paquimétrica
puede no decir nada pero sí orientar sobre el
diferente grado de hidratación tanto de la córnea donante como de la receptora. Medirlas e
intentar tallarlas al 80% de profundidad nos
ayudará a lograr una mayor congruencia; tras el
tallado, también sería útil volver a medir la córnea y verificar realmente si el 80% intentado se
corresponde con el espesor trabajado. Si el
espesor del 80% no se hubiera logrado, en el
receptor se debería intentar una profundidad
congruente con el espesor del tejido donante.
También es necesario saber que las lecturas
tonómetricas del receptor pueden verse influidas por la modificación del espesor corneal
postquirúrgico y, al igual que lo hacemos en
pacientes operados de cirugía refractiva, deberíamos ser cautos al medir la tensión ocular de
estos pacientes y considerarla dentro del contexto particular del paciente en concreto.
3. Incongruencia de diámetros. El donante es
tallado con un trépano de un diámetro predeterminado, 8 mm en nuestro caso, no así el recep-
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
tor. Aunque se han intentado trépanos en el
receptor, los que se han utilizado a nivel experimental (1), e incluso clínico (8), no han sido
popularizados; el original de Melles (1) tenía sólo
5 mm de diámetro, permitiendo obtener botones
de 5 mm, insuficientes a nuestro entender para
superar una insuficiencia endotelial, y el de Terry
(8), de mayor diámetro, exigía incisiones limbares
de 8-9 mm; además, ninguno de los dos tipos de
trépano ofrecía la posibilidad de obtener un
botón adecuado en cuanto que la presión de la
cámara anterior, contra la que tiene que hacerse
la presión con el trépano, resultaba a todas luces
insuficiente y el contemplar el uso de tijeras para
completar el corte era la norma. En nuestra experiencia, el marcado con un anillo de 8 mm de la
superficie corneal anterior nos has permitido
tener una adecuada referencia externa, referencia
que venía reforzada por el uso de un colorante
vital en cámara anterior. Como hemos visto,
siendo los trépanos poco satisfactorios para el fin
que perseguimos, podemos reducir el tamaño de
la incisión en el caso de que no se usen tales instrumentos; si solamente se utilizan tijeras, el
tamaño de incisión necesaria para la práctica de
la cirugía puede ser reducida considerablemente.
4. Calidad de la entrecara. Se ha postulado
que la cicatrización con formación de fibrosis en
la entrecara puede comprometer la recuperación
visual de pacientes a los que se les ha practicado una queratoplastia lamelar manual y que la
introducción de microqueratomos en tal práctica
quirúrgica puede mejorar la calidad visual de
tales técnicas. Con ese afán, estamos iniciando
la obtención de botones donantes para queratoplastias posteriores con microqueratomo; para
ello, utilizamos el sistema de cámara anterior
artificial con microqueratomo conocido por
ALTK® (Moria®, Francia) con cabezal de 350 µm
y actuamos de la siguiente forma:
4.1. Obtenido el botón esclero-corneal
donante con un anillo suficiente de esclera
(mayor de 3 mm), lo colocamos en la cámara
anterior artificial y lo aseguramos.
4.2. Procedemos a medir el espesor corneal
con un paquímetro ultrasónico.
4.3. Procedemos a desepitelizar la superficie corneal, donde el epitelio se encuentra, en
165
general, altamente hidratado debido a la conservación.
4.4. Obtenemos una nueva medida paquimétrica del estroma corneal.
4.5. Procedemos a pasar el microqueratomo, en un intento de lograr un injerto posterior
de menos de 150 µm:
4.5.1. Si el espesor corneal es superior a
500 µm, practicamos una primera queratectomía
superficial libre con el cabezal de 130 µm y a continuación una segunda con el cabezal de 350 µm.
4.5.2. Si el espesor corneal es inferior a
500 µm, practicamos una única queratectomía
superficial libre con el cabezal de 350 µm.
4.5.3. Son posibles otras combinaciones en
cuanto disponemos de cabezales de 130, 150,
250 y 350 µm y el fin debe ser siempre el lograr
un injerto posterior de menos de 150 µm, como
hemos mencionado.
Con ello hemos mejorado una de las superficies de corte; sería necesario desarrollar un
microqueratomo que permitiera obtener una
superficie de corte adecuada en el receptor con
un microqueratomo que permitiera practicar
una técnica de bolsillo.
5. Manipulación endotelial. Es un tema aún
no resuelto. Entendemos que la técnica quirúrgica de queratoplastia lamelar posterior o lamelar
endotelial profunda exige aún excesiva manipulación instrumental, especialmente teniendo en
cuenta la incapacidad proliferativa del endotelio
corneal. Las cucharillas de transporte utilizadas
en las técnicas iniciales (1,8) están siendo descartadas pues exigen un mayor tamaño de incisión y debido a que sobre ellas se deposita el
injerto posterior apoyando el endotelio corneal
directamente sobre la superficie de la cucharilla.
Por tal motivo, es evidente que debe existir una
pérdida endotelial inherente a tal gesto quirúrgico; el evitarlo mejoraría la calidad del endotelio
trasplantado. En la técnica actual de Terry (17), el
injerto endotelial se implanta plegado, endotelio
sobre endotelio con viscoelástico interpuesto: es
posible implantar el tejido a través de una incisión de 5 mm sin el uso de cuharilla de transporte pero la maniobra exige una mayor manipulación y también supondrá una pérdida endotelial que sería necesario valorar. Debería
166
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
desarrollarse una técnica de transporte que evite
la manipulación del endotelio.
6. Trasplante de descemet-endotelio. Debería ser el fin de estas técnicas quirúrgicas: trasplantar exclusivamente el complejo descemetendotelio sin incluir estroma corneal, tal y como
está siendo ya intentado (23). Tal ventaja teórica
se encontrará, a nuestro entender, con la dificultad de manipulación de un tejido tan fino y
sensible; sin embargo, debería ser el fin de cualquier técnica lamelar: trasplantar exclusivamente el tejido dañado.
Resultados Postquirúrgicos
Comparando con la queratoplastia penetrante, la queratoplastia lamelar posterior tiene las
ventajas de inducir menos astigmatismo postoperatorio y permitir una más rápida recuperación visual, menor riesgo de dehiscencias de
sutura y eliminación de las complicaciones relacionadas con el uso de suturas.
Otro aspecto relevante de este tipo de técnicas debe ser la observación del adecuado mantenimiento de la población endotelial tras queratoplastia lamelar posterior y su comparación
con lo observado en queratoplastia penetrante.
Los resultados postquirúrgicos deben ser
entendidos en los siguientes términos:
1. Estabilidad refractiva. La ausencia de incisiones o suturas en la córnea tras queratoplastia
lamelar posterior contribuye a la estabilidad del
equivalente esférico a medio y largo plazo,
hecho comprobado por diferentes autores
(10,15,18) y según nuestra propia experiencia.
Sin embargo, el resultado refractivo viene condicionado por los siguientes hechos:
1.1. Tamaño de la incisión limbar. A menor
tamaño de incisión, menor inducción astigmática, tal debe ser por tanto el objetivo: queratoplastia lamelar posterior a través de la menor
incisión posible.
1.2. Adecuada concordancia de espesores de
los injertos tallados en el donante y en el receptor,
concordancia condicionada por el nivel de hidratación corneal de ambos y por las dificultades
propias de la técnica quirúrgica para lograr tal fin.
1.3. A más profundidad de bolsillo menor
inducción astigmática (10), y menor cicatrización de la entrecara (24), con mejor resultado
refractivo.
2. Pérdida de células endoteliales en penetrante y en queratoplastia lamelar posterior. El
lograr una técnica quirúrgica depurada que disminuya al máximo la posibilidad de pérdida de
células endoteliales durante la misma debe ser
uno de los primeros objetivos. Dado que a la técnica, por sus peculiaridades, se le supone que va
a inducir una pérdida endotelial inevitable
durante su ejecución, se hace deseable seleccionar donantes con buena densidad endotelial.
Además, se hace necesario conocer la pérdida
endotelial a largo plazo que pudiera producirse
y si la misma puede ser en algún momento similar a la pérdida endotelial fisiológica relacionada
con el envejecimiento. Una de las pocas series
que estudia dicha pérdida, a medio plazo, reconoce que del primero al segundo año puede producirse una pérdida del 7,9% (15); dicha pérdida es menor que la que se produce en períodos
similares tras queratoplastia penetrante en distrofia de Fuchs, indicación principal de la queratoplastia lamelar posterior, que puede ser del
21,8% (25). Siendo evidente que la cirugía de
cataratas puede llevar a aumentar dicha pérdida
endotelial, en nuestra práctica, ante una distrofia
de Fuchs, recomendamos la práctica de facoemulsificación de forma previa a plantearnos una
queratoplastia lamelar posterior; tras la cirugía
de catarata y tras 3-6 meses de seguimiento postoperatorio nos planteamos una queratoplastia
lamelar posterior antes de que se produzcan
cambios cicatrizales irreversibles en la córnea
receptora que comprometerían su recuperación
visual con estas técnicas, pudiendo ser necesario
recurrir a la queratoplastia penetrante, circunstancia que deseamos evitar.
Conclusiones
Nos gustaría hacer nuestros los resultados
que debería permitir una técnica ideal para trasplante endotelial, tal y como ha sido sugerido
por Terry (15):
11. Queratoplastia Lamelar Posterior. Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda
1. Una superficie refractiva corneal homogénea topográficamente sin cambios astigmáticos manifiestos.
2. No modificar la potencia corneal.
3. Obtención de un endotelio corneal que
resuelva el edema.
4. Un globo tectónicamente estable que
proporcione seguridad frente a los traumas o la
infección.
5. Córnea ópticamente funcionante.
Es evidente que la queratoplastia lamelar posterior es una técnica en desarrollo: reducir el
tamaño de la incisión a través de la cual puede
ser practicada, discernir cuál es el espesor ideal
de córnea posterior a trasplantar, desarrollar instrumental y tecnología que facilite la técnica quirúrgica, estudiar la viabilidad del trasplante
exclusivo del complejo descemet-endotelio o del
endotelio, explorar la posibilidad de cultivar,
expandir y trasplantar células endoteliales, conocer realmente las diferencias de dichas técnicas
con la queratoplastia penetrante a largo plazo,…
entre otros, son los retos de los próximos años.
Bibliografía
1. Melles GRJ, Eggink FAGJ, Lander F, Pels E, Rietveld
FJR, Beekhuis WH, Binder PS. A surgical technique
for posterior lamellar keratoplasty. Cornea 1998; 17:
618-626.
2. Barraquer J. La técnica de queratoplastia penetrante.
En: Barraquer J, Rutllán J, ed. Microcirugía de la córnea. Barcelona: Ediciones Scriba, 1984: 289-294.
3. McCulley JP, Maurice DM, Schwartz BD. Corneal
endothelial transplantation. Ophthalmology 1980;
87: 194-201.
4. Mohay J, Lange TM, Solatau JB, Word TO, McLaughlin BJ. Transplantation of corneal endothelial cells
using a cell carrier device. Cornea 1994; 13: 173182.
5. Jones D, Culbertson W. Endothelial lamellar keratoplasty (ELK)[abstract]. Invest Ophthalmol Vis Sci
1998; 39: S76.
6. Busin M, Arffa RC, Sebastiani A. Endokeratoplasty as
an alternative to penetrating keratoplasty for the surgical treatment of diseased endothelium. Ophthalmology 2000; 107: 2077-2082.
7. Azar DT, Jain S, Sambursky R, Strauss L. Microkeratome-assisted posterior keratoplasty. J Cataract Refract
Surg 2001; 27: 353-356.
8. Terry MA, Ousley PJ. Endothelial replacement without
surface corneal incisions or sutures: topography of the
deep lamellar endothelial keratoplasty procedure.
Cornea 2001; 20: 14-18.
167
9. Terry MA, Ousley PJ. Deep lamellar endothelial keratoplasty in the first United States patients: early clinical results. Cornea 2001; 20: 239-243.
10. Melles GRJ, Lander F, van Dooren BTH, Pels E,
Beekhuis WH. Preliminary clinical results of posterior
lamellar keratoplasty through a sclerocorneal pocket
incision. Ophthalmology 2000; 107: 1850-1857.
11. Melles GRJ, Rietveld FJR, Beekhuis WH, Binder PS. A
technique to visualize corneal incision and lamellar dissection depth during surgery. Cornea 1999; 18: 80-86.
12. Melles GRJ, Lander F, Rietveld FJR, Remeijer L, Beekhuis WH, Binder PS. A new surgical technique for
deep stromal, anterior lamellar keratoplasty. Br J
Ophthalmol 1999; 83: 327-333.
13. Melles GRJ, Remeijer L, Geerards AJM, Beekhuis WH.
The future of lamellar keratoplasty. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 253-259.
14. Melles GRJ, ten Hoope GW, Rietveld FJR, Beekhuis
WH, Binder PS. Depth predictability of stromal pockets
in the posterior cornea. Cornea 1998; 17: 174-179.
15. Terry MA, Ousley PJ. Replacing the endothelium without corneal surface incisions or sutures. The first
United States clinical series using the deep lamellar
endothelial keratoplasty procedure. Ophthalmology
2003; 110: 755-764.
16. Melles GRJ, Lander F, Beekhuis WH, Remeijer L, Binder PS. Posterior lamellar keratoplasty for a case of
pseudophakic bullous keratopaty. Am J Ophthalmol
1999; 127: 340-341.
17. Ousley PJ, Terry MA. Stability of vision, topography,
and endothelial cell density from 1 year to 2 years
after deep lamellar endothelial keratoplasty surgery.
Ophthalmology 2005; 112: 50-57.
18. Lever J, Dahan E. Opposite clear corneal incisions to
correct pre-existing astigmatism in cataract surgery. J
Cataract Refract Surg 2000; 26: 803-805.
19. Terry MA, Ousley PJ. Small-incision deep lamellar
endothelial keratoplasty (DLEK): six-month results in the
first prospective clinical study. Cornea 2005; 24: 59-65.
20. Katz M. The human eye as an optical system. En: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane´s Clinical Ophthalmology (vol 1). Philadelphia: JB Lipincott, 1993: chap. 33.
21. Yetik H, Devranoglu K, Ozkan S. Determining the
lowest trypan blue concentration that satisfactorily
stains the anterior capsule. J Cataract Refract Surg
2002; 28: 988-991.
22. Jacob S, Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S, Chowdhary R, Bagmar AA. Trypan blue as an adjunct for safe
phacoemulsification in eyes with white cataract. J
Cataract Refract Surg 2002; 28: 1819-1825.
23. Melles GRJ, Wijdh RHJ, Nieuwendaal, CP. A technique to excise the Descemet membrane from a recipient cornea (Descemetorhexis). Cornea 2004; 23:
286-288.
24. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with
complete removal of pathological stroma for vision
improvement. Br J Ophthalmol 1997; 81: 184-188.
25. Langenbucher A, Seitz B, Nguyen NX, Naumann GO.
Corneal endothelial cell loss after nonmechanical
penetrating keratoplasty depends on diagnosis: a
regression analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2002; 240: 387-392.
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