Acuerdo de registro de US Living Will Registry

Acuerdo de registro de U.S. Living Will Registry®
CDDIGO FUENTE: 36901001
Informacion de identificacion deUde la inscrito/a (en letra de imprenta clara)
Registrant's IdentifYing Information (Please print clearly)
Nombre: Primero
Segundo
Apellido(s)
Sufijo
Name:
Middle
Last
Suffix
First
No" de seguro social XXX - XX -
_
Social Security #
_
Fecha de nacimiento Mes
Dia
Ano _ _ (4 digitos)
Date ofBirth
Day
Year
Direccion de correo electronico deUde la inscrito/a
0
Month
(4 digits)
contacto en caso de emergencia:
_
Email address for Registrant or Emergency Contact:
* Se envian\n recordatorios anuales de actualizacion por medio de correo electronico (no
compartimos ni vendemos las direcciones de correo electronico)
* Annual update reminders will be sent via email (email addresses will not be shared or sold)
Direccion postal
Apto n.o
Street Address
Apt #
Ciudad:
Estado:
C6digo postal:
City:
State:
Zip Code:
Telefono principal: (
)
-
Primary Phone:
_
_
Telefono alternativo: (_ _)
_
Alternate Phone:
Nombre del contacto de emergencia:
Relacion:
Emergency Contact Name:
Relationship:
--­
Direccion:
_
Address:
Telefono principal: (
Primary Phone:
)
-
Telefono alternativo: (_ _)
_
Alternate Phone:
Yo
("Inscrito/a" 0 "Yo"/ "Registrant" or "I"), autorizo a U.S. Living Will Registry®, con oficinas en 808
South Ave. West, P.O. Box 2789 Westfield, NJ 07091-2789 ("Registro"), a guardar una copia electr6nica de Illis instrucciones por anticipado
suministradas al registro con este formulario de inscripci6n 0 posteriormente, incluyendo, entre otros, un poder legal de atencion medica, un
poder permanente para servicios medicos 0 asuntos financieros, 6rdenes del medico con respecto al alcance del tratamiento (POST, por sus siglas
en ingles), deseos en cuanto a donacion de organos e informacion de contacto en caso de emergencia ("instrucciones por anticipado"). Autorizo
ademas al registro a poner a la disposici6n de todo proveedor de atenci6n medica u otra persona que se considere a cargo de poner en efecto mis
instrucciones por anticipado 0 de ayudar con esto y que la solicite durante mi atenci6n medica una copia de las instrucciones por anticipado
guardadas, siempre y cuando dicha solicitud sea compatible con las politicas y los procediIllientos del registro, 0 segun 10 considere aconsejable
el registro en una situaci6n de emergencia, 0 como 10 exija la ley. Las instrucciones por anticipado que estoy suministrando son mis instrucciones
por anticipado actuales, las cuales se firmaron frente a un testigo en virtud de la ley del estado en el que vivo.
Por medio del presente autorizo al registro a poner a disposicion de hospitales, medicos u otros proveedores de atenci6n medica que se ocupan de
mi cuidado, asi como de cualquier persona que tenga acceso a la tarjeta de identificaci6n tamano billetera ("ID") que me proporcion6 el registro,
una copia de Illis instrucciones por anticipado. Entiendo que esta autorizacion es voluntaria. Estoy de acuerdo en notificar inmediatamente al
registro si decido revocar 0 cambiar mis instrucciones por anticipado guardadas en el registro y proporcionarle a este una copia de cualquier otra
instruccion por anticipado que firme. Entiendo que a menos que cancele esta autorizacion 0 informe al registro de toda revocaci6n 0 cambios a
mis instrucciones por anticipad, se entregara a los proveedores de atenci6n medica las instrucciones por anticipado guardadas en el registro de
acuerdo con las politicas y pnkticas del registro.
Entiendo que el registro no hace declaraci6n alguna sobre la validez de mis instrucciones por anticipado en virtud de la ley federal 0 estatal y que
el registro no asume responsabilidad alguna por las medidas que tomen los proveedores de atencion medica en relacion con mis instrucciones por
anticipado. Por medio del presente renuncio a toda y cualquier demanda legal en contra del registro por las acciones y omisiones que cometa
cualquiera de los proveedores de atencion medica que reciben una copia de mis instrucciones por anticipado del registro y por cualquier perjuicio
que surja de la transmisi6n 0 divulgacion de las instrucciones por anticipado que proporciono al registro. El registro no sera responsable de la
perdida, destrucci6n 0 fitlta de disponibilidad de todas 0 parte de mis instrucciones por anticipado.
Entiendo que puedo revocar esta autorizaci6n en cualquier momenta por medio de una notificaci6n por escrito de mi revocacion al registro. Este
acuerdo permanecera en vigor hasta que yo 10 revoque 0 hasta que se termine en conformidad con el acuerdo que tengo con el registro 0 hasta que
se cancele la inscripci6n confonne a las politicas y procedimientos del registro. Cuando se termine el acuerdo, entiendo que el registro retirani
mis instrucciones por anticipado de sus archivos.
Entiendo que cualquier persona que obtenga acceso a mi tarjeta de identificacion tamano billetera que me proporcion6 el registro puede usarla
para obtener acceso a Illis instrucciones por anticipado y a mi informaci6n personal guardadas en el registro y que no considero al registro
responsable de tal acceso autorizado 0 no autorizado.
Por medio del presente estoy de acuerdo con los terminos establecidos por el presente documento.
X
Firma del inscrito
Signature ofRegistrant
Rev 09/2014
FECHA:
DATED
_
-_/_-­
IHABLE can su familia y que no quede duda sabre
sus deseos en cuanto a su atenci6n medica!
./ Use el formulario adjunto para documentar sus deseos en cuanto a su atenci6n medica.
./ jRecuerde que la parte mas importante de la toma de decisiones medicas es HABLAR de elias!
./ HABLE de su plan de atencion medica por anticipado con su familia y sus representantes de atenci6n medica.
./ HABLE de esto con su medico.
Si tiene preguntas sobre la toma de decisiones medicas 0 sobre como lIenar su plan de atenci6n medica por
anticipado, lIame al centro de etica de la atencion medica de Sentara al (757) 252-9550 para que Ie ayuden.
EL REGISTRO DE TESTAMENTO VITAL DE EE. UU.
Sentara proporciona este servicio a nuestra comunidad GRATUITAMENTE. Puede guardar su plan de atenci6n
medica por anticipado en el registro para que este disponible a cualquier proveedor de atenci6n medica en
EE. UU. si se lIegara a necesitar. Una vez inscrito/a, recibira una notificacion del registro, asi como una tarjeta de
identificacion tamafio billetera y autoadhesivos para sus tarjetas de identificaci6n que alertaran a los profesionales
de la salud de que tiene un plan de atencion medica por anticipado archivado en el registro, as! como del numero
800 para que 10 puedan obtener.
Si desea hacer registrar su documento, asegurese de haber lIenado el acuerdo de inscripcion del registro de
testamento vital de EE. UU., de darles permiso de guardar su plan de atenci6n medica por anticipado y de
entregarlo a cualquier centro de atencion medica que solicite una copia, asi como de adjuntarlo a su plan de
atenci6n medica por anticipado.
l.Que hago con mi plan de atencion medica por anticipado?
1. Haga suficientes copias* y de una:
a. a sus representantes de atencion medica
b. a los miembros de la familia
c. al medico
d. al registro
2. Mantenga el original en un lugar seguro y accesible.
3. Envie una copia de su documento (recuerde, si desea que se guarde en el registro de testamento vital de
EE. UU., incluir su acuerdo de registro) par correo a la direcci6n de la entidad mas cercana. Consulte la
lista de direcciones en el verso del folleto.
*Las copias actuan en la misma calidad que el original en Virginia
ENTAR
rev. 9/2014
Virginia
"Comunicando mis deseos en cuanto a mi atenci6n medica"
"Communicating my Healthcare Wishes"
~aO'llmebre:
Numero de seguro social: XXX - XX ­
JY'
Social Security #
Direccion:
Ciudad:
Estado y codigo postal:
Address
City
State & Zip Code
Telefono: ('--_-')
_
_
_
Fecha de nacimiento:
Phone
Date of Birth
Instrucciones por anticipado de Sentara Healthcare
C6digo fuente de USLWR 36901001
Sentara Healthcare Advance Directive
USLWR Source Code 3690/001
Fecha:
Date
---------
de 20
Seccion I
(Tache cualquier seccion que no desee incluir en su documento).
Section I
(Cross out any section(s) you do not wish to include in your document.)
Si no puedo tomar decisiones por mt mismo/a 0 si no puedo comunicar mis deseos en cuanto a mi
tratamiento, nombro a la(s) persona(s) enumerada(s) mas abajo mi(s) representante(s) designado(s) de
atencion medica y haga(n) conocer mis deseos a mis proveedores de atencion medica. SoJicito a mis
proveedores de atencion medica y a mi familia obedecer y respectar mis deseos.
If I am /lnable to make decisions for myself, or /lnable to comm/lnicate my healthcare wishes abo/lt treatment, I appoint the person(s) listed below to be my
designated Healthcare Agent(s), who will make my wishes known to my healthcare providers. I direct my healthcare providers and family to respect and honor
my wishes.
Representante principal de atencion medica:
Primary Healthcare Agent:
Nombre:
COITeO electr6nico:
Name
E-mail Address
Direcci6n:
Ciudad:
Estado y c6digo postal:
Address
City
Stale & Zip Code
Telefono principal: (
)
_
Telefono alternativo: (
PrimQ/Y Phone
)
_
_
Alt Phone
Representante secundario de atencion medica:
Secondary Healthcare Agent:
Nombre:
COITeO electr6nico:
Name
E-mail Address
Direcci6n:
Ciudad:
Estado y c6digo postal:
Address
City
Stale & Zip Code
Telefono principal:
PrimQ/Y Phone
(L._~)
_
Telefono alternativo:
_
(L._~)
_
_
Alt. Phone
Mi(s) representante(s) de atenci6n medica tomani(n) decisiones de atenci6n medica en base a mis deseos anteriores y mis
creencias y valores personales; tambien se le(s) concedeni el poder de tomar decisiones de atenci6n medica seglin y como se
describe en la Ley de Decisiones de Atenci6n Medica 54.1-2984 de Virginia.
My Healthcare Agenl(s) shall make heallhcare decisions based on my previously expressed wishes. my personal beliefs and values alld shall be granted the power
to make healthcare decisions as outlined in the Virginia Healthcare Decisions Act, 54. f -2984.
rev. 0712015
(Iniciales)
Si coloco ntis iniciales en esta linea, mi representante TENDRA la autoridad de limitar a los visitantes en un
centro de atencion medica.
(flliliats)
If1 initial this line, my agent WILL have the authority to restrict visitors in a healthcare facility.
Instrucciones generales de atencion medica:
General Realthcare Instructions:
Seccion II
(Colocar las iniciales allado de cualquiera de las instrucciones que desee incluir)
Section Il
(Initial beside any instructions you wish to include)
Instrucciones especificas de atencion medica:
Specific Healthcare Instructions:
Si mi afeccion hace que no sea consciente de quien soy 0 de 10 que me radea, 0 si me impide interactuar con los
demas, y es razonablemente segura que no me voy a recuperar, aun con tratamiento, doy las siguientes
instrucciones:
If my condition makes me unaware of myself or my surroundings or unable to interact with others, and it is reasonably cerlain I will never recover. even with
treatment, I provide the following instructions:
(Iniciales)
(flliliats)
No deseo recibir tratamientos para prolongar mi vida. Esto alimentaci6n por sonda, flllidos por intravenosa,
reanimaci6n cardiopllimonar, ventilador/respirador, dialisis renal 0 antibioticos. Todavia recibire tratamiento para
aliviar el dolor y sentirrne comodo/a. 0
I do not want any treatments to prolong my life. This includes tube feeding. IV fluidS. cardiopulmonary resuscitation (CPR). ventilator/respirator
(breathing machine), kidney dialysis or antibiotics. I will still receive treatment to relieve pain and make me comfortable. OR
----(Iniciales)
(flliljats)
Deseo recibir todos los tratamientos para prolongar mi vida tanto como sea posible dentro de los limites de las nonnas
de atencion medica generalmente aceptadas. 0
I want all treatments to prolong my life as long as possible within the limits ofgenerally accepted healthcare standards. OR
(Iniciales)
(flliliats)
Si mi medico determina que tengo una enfermedad terminal y mi muerte es inminente (eshi muy cerca) y el
tratamiento medico no me ayudara a recuperarme, doy las siguientes instrucciones:
If my physician determines that J have a terminal condition and my death is imminent (very close) and medical treatment will not help me recover, I provide the
following instructions:
(lniciales)
(llliliats)
No deseo recibir tratamientos para prolongar mi vida. Esto alimentacion por sonda, flllidos por intravenosa,
reanimaci6n cardiopllimonar, ventilador/respirador, dial isis renal 0 antibioticos. Seguire recibiendo tratamiento para
aliviar el dolor y sentirrne comodo/a. 0
I do not want any treatments to prolong my life. This includes tube feeding, IVfluids, cardiopulmonary resuscitation (CPR), ventilator/respirator
(breathing machine), kidney dialysis or antibiotics. I will continlle to receive treatment to relieve pain and make me comfortable. OR
_____ Deseo recibir todos los tratamientos para prolongar mi vida tanto como sea posible dentro de los timites de las norrnas
(Iniciales)
de atencion medica generalmente aceptadas. 0
(Iniliats)
----(Iniciales)
I want all treatments to prolong my life as long as possible within the limits ofgenerally accepted healthcare standards. OR
Si es apropiado desde el punta de vista medico, deseo incluir las siguientes instrucciones de tratamiento:
If medically appropriate, I wish to include the following treatment instructions:
(Illilials)
rev. 07/2015
Seccion III
(Colocar las iniciales allado de cualquiera de las instrucciones que desee incluir)
Section III
(Initial beside any instructions you wish to include)
Donacion de partes anatomicas (todo el cuerpo)
0
(Designando a alguien diferente a usted)
donacion de organos:
(Appointing someone other than yourself)
Anatomical Gifi (whole bodyl or Organ Donation:
----(Inieiales)
(Initials)
Deseo ser donadorla de partes anat6micas (todo el cuerpo) 0
==_ Donador/a de 6rganos
1 wish to be an Anatomical Donor (whole body) OR
(lnlclaJes)
(fnilials)
Organ Donor
y nombro alia la siguiente representante para que haga los arreglos necesarios:
and appoint the/allowing Agent to make appropriate arrangements:
Nombre:
Name:
-------------------­
Telefono:
(~_-')
_
Phone:
Direcci6n:
Ciudad:
Estado y c6digo postal:
Address:
City:
State & ZIP:
_
Colocar las iniciales allado de cualquiera de los siguientes fOITllularios que desee incluir como parte de
estas instrucciones:
Initial beside any o/the/ollowing/onns you wish to include as part a/this Directive:
___ El/la paciente protesta (el medico debe finnar)
(Inieiales)
(Initials)
Patient Protest (must be signed by physician)
(Estos fonnularios se pueden encontrar en www.sentara.com)
(These/arms can be/ound at www.sentara.coml
___ Soporte vital durante el embarazo
(Inieiales) Life-Sustaining Treatment During Pregnancy
(Inilials)
Seccion IV
Section IV
AI firmar abajo indico que entiendo este documento y que 10 formalizo intencional y voluntariamente.
Tambien entiendo que puedo revocar todo 0 cualquier parte del mismo, en cualquier momento, conforme a
la ley.
By signing below, I indicate that I understand this document and I am willingly and voluntarily executing it. I also understand that I may revoke all or any part
o/it at any time as provided by law.
Mi firma (obligatoria)
My signature (required)
Fecha
Date
SE REQUIERE LA FIRMA DE DOS TESTIGOS
TWO WITNESS SIGNATURE REQUIRED
Nombre en letra de imprenta:
Firma:
Print Name:
Signature:
Nombre en letra de imprenta:
Firma:
Print Name:
Signature:
rev. 07/2015
_
_