MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 CASO CLINICO M t Montserrat Molina Vives t M li Vi Familianova Schola Ian administrativa 23 2007-2009 8 Motivo de Consulta: Motivo de Consulta: • Remitido por psiquiatra para realizar valoración psicológica p g p por presentar p alteración de conducta y posible TOC. 2007-2009 Ian… Anamnesis • Embarazo: – Parto planeado, aceptado – Al 3er mes amenaza de aborto. Reposo – Problemas de relación entre el padre Problemas de relación entre el padre de Ian y el hermano – El hermano se fue con su padre El hermano se f e con s padre – Madre de Ian se deprimió • Parto: • Nació a las 35 semanas: incubadora 2007-2009 Ian… Anamnesis Ian… Anamnesis • Lactancia: – Artificial – Vomitaba mucho • Desarrollo: – Correcto – Padres se separan cuando él tiene 3 a Padres se separan cuando él tiene 3 a – Cuando padre enferma (cáncer) ellos viven de cerca la enfermedad. – Madre deprimida a partir de la muerte del ex‐marido 2007-2009 Ian… Anamnesis • Lenguaje: – Normal. Normal • Esfínteres: – Normal. Hacia los dos años adquiere el control total • Lateralidad: lid d – Derecha homogénea 2007-2009 Ian… Anamnesis • Motricidad: – Poca habilidad para las cosas manuales – Torpe • Espacio: – Normal, tiene adquiridas las nociones q • Tiempo: – Retraso grave Retraso grave 2007-2009 Ian… Clínica • Tiene manías: si alguien le toca él tiene que toca se ta b é a a o que tocarse también la mano • No abre las puertas con la palma sino con el dorso de la mano • Pregunta constantemente • Es muy dependiente de la madre Es muy dependiente de la madre • Duerme con ella • Mucho miedo a la oscuridad Mucho miedo a la oscuridad • Interrumpe constantemente las conversaciones de los otros conversaciones de los otros 2007-2009 Ian… Clínica • Desde los 3 años consultan psicólogos porque tenía dificultades de relacionarse con otros niños • Muy tímido • Rabietas y tirarse por el suelo y tirarse por el suelo • A los 6 años pensaba que todo el mundo lo atacaría • Le prescriben Rubifen. 2007-2009 Ian… Clínica • Más tarde aparecen las fobias: limpiarse si le dan un beso, miedo a la oscuridad…. • Después de la muerte del padre él hizo una crisis • Estuvo haciendo psicoterapia 6 meses, lo dejaron porque no veían mejoría • Ahora ante situaciones nuevas necesita ir al lavabo muchas veces, en ocasiones accidentes d • Manías con la comida en casa, no en el colegio l 2007-2009 Ian… Clínica Ian… Clínica • Actualmente Actualmente viven en casa: la abuela, la viven en casa: la abuela, la madre, Ian, el hermano mayor y la pareja de éste. • La relación entre la madre y el hermano y y p y mayor es muy tirante, apenas se hablan, y a menudo cuando lo hacen es para criticar aspectos de la educación de Ian • El hermano es muy poco tolerante y muy exigente con Ian. No lo acepta bien. 2007-2009 Ian… Clínica Ian… Clínica • La La madre es débil y evita enfrentamientos, madre es débil y evita enfrentamientos dejando que el hijo mayor tome decisiones a menudo equivocadas menudo equivocadas • La madre se siente culpable de su relación con el hijo mayor con el hijo mayor • Abuela consentidora 2007-2009 Ian… Antecedentes • Antecedentes familiares: – Madre tratamiento psiquiátrico y p psicológico g • Pruebas neurológicas: – RM: Normal RM Normal – EEG: Normal 2007-2009 Ian: Estudio psicodiagnóstico Ian: Estudio psicodiagnóstico Test d’intel·ligència per a nens (WISC‐R) g p ( ) Test de la figura complexa (REY) Test dels Punts a Contar. Test d’atenció selectiva i sostinguda (TASS‐ A) • Test de cares • Test de personalitat EPQ‐J • Escala d’obsessions i compulsions de Yale‐ Brown • • • • 2007-2009 Ian: Estudio psicodiagnóstico Ian: Estudio psicodiagnóstico • • • • • • • • Qüestionari d’ansietat tret‐estat (STAIC) Qü ti Qüestionari d’ansietat CMAS‐R i d’ i t t CMAS R Qüestionari de depressió CDS E l d d Escala de depressió infantil (CEDI) ió i f til (CEDI) Test Projectiu HTP‐P T t d l dib i d l FAMÍLIA Test del dibuix de la FAMÍLIA Qüestionari de Conners per a pares Si t Sistema d’ d’Avaluació de la Conducta de nens i l ió d l C d t d i adolescents (BASC) 2007-2009 Ian… WISC‐R Ian… WISC R 19 16 13 10 7 4 1 I S A 2007-2009 V C D FI HI CU RO CL Ian… WISC‐R Ian… WISC R 140 125 110 95 80 65 50 CIV 2007-2009 CIM CIT Ian… Copia Ian… Copia 2007-2009 Ian… Rey Copia i • Proceso de Copia: • Estructura Tipo V, Centil 10 • Riqueza: Centil 50 l5 • Tiempo: Centil 99 2007-2009 Ian…Rey memoria Ian…Rey memoria 2007-2009 Ian…Rey memoria Ian…Rey memoria • Proceso de Memoria • Estructura Tipo V • Riqueza: Centil 1 l 2007-2009 Centil 10 Ian… Test de puntos a contar Ian… Test de puntos a contar 10 8 Aciertos 6 Errores 4 Omisiones 2 0 1er Minut 2on Minut 3er Minut Cantitad, rapidez (aciertos) Calidad (errores) ⇒ 2007-2009 4rt Minut ⇒ PD =6 5e Minut PD = 39 Centil 55 Centil 10 Ian… TASS Ian… TASS 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 E ncer t s O mi s i o n s E r r or s PD M i nut 1 M i nut 2 M i nut 3 M i nut 4 M i nut 5 M i nut 6 M i nut 7 M i nut 8 M i nut 9 M i nut 10 12 21 19 19 19 12 14 18 10 25 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 0 5 6 5 12 20, 04 18, 05 16, 4 19 7, 58 14 14, 09 6, 25 20, 83 2007-2009 I Ian…EPQ‐J EPQ J • • • • N. Emocionabilidad: percentil 55. E Extraversión: percentil 35 E. Extraversión: percentil 35 P. Dureza: percentil 80. S Si S. Sinceridad: percentil 85. id d il 85 2007-2009 Ian… Yale‐Brown • E Escala diseñada para medir la severidad l di ñ d di l id d de los síntomas obsesivos y compulsivos en niños y adolescentes de 6 a 17 años en niños y adolescentes de 6 a 17 años • Ian obtiene las siguientes puntuaciones: Subescala d’Obsessions: PD: 11 Subescala de Compulsions: PD: 10 Total Y-BOCS: PD-21 Trastorn moderat (Puntuacions directes oscil·lants entre 0 i 40) 2007-2009 Ian… Yale‐Brown Obsesiones predominantes: Obsesiones predominantes • Obsesiones Obsesiones agresivas: agresivas: • Imágenes violentas o terroríficas. • Pensamientos mágicos, obsesiones supersticiosas: • Si pasa alguna cosa mala, después ha de pasar algo bueno o al revés 2007-2009 Ian… Yale‐Brown Evaluación de las obsesiones: • Tiempo ocupado por las obsesiones: Tiempo ocupado por las obsesiones: Moderado. Intrusiones frecuentes • Intervalo libre de obsesiones: Moderado. Intervalo libre de obsesiones: Moderado Intervalos moderadamente largos sin síntomas o más de 3h. y menos de 8h. síntomas o más de 3h. y menos de 8h. consecutivas sin obsesiones • Grado de interferencia debida a los pensamientos obsesivos: Moderado. y Clara interferencia en actividades sociales y escolares 2007-2009 Ian… Yale‐Brown Ian… Yale Brown • Malestar provocado por las obsesiones: Malestar provocado por las obsesiones: Leve. Infrecuente y no muy perturbador • Resistencia frente a las obsesiones: Resistencia frente a las obsesiones: Severo. Se rinde a las obsesiones la mayor parte del tiempo parte del tiempo • Grado de control sobre los pensamientos obsesivos: Control Moderado. A veces es b i C lM d d A capaz de parar o desviar las obsesiones 2007-2009 Ian… Yale‐Brown Compulsiones predominantes: • • • • • Compulsiones de acaparar / coleccionar: Compulsiones de acaparar / coleccionar Dificultad para tirar cosas a la basura Miscelánea de compulsiones: Necesidad de decir, preguntar alguna cosa ,p g g Necesidad de tocar cuando le han tocado a él 2007-2009 Eric… Yale­Brown Evaluación de las compulsiones Evaluación de las compulsiones: • Tiempo utilizado realizando comportamientos compulsivos: Leve Ocupa menos de 1h/dia realizando compulsiones. l i • Intervalo libre de compulsiones: Leve Intervalo asintomático largo Intervalo asintomático largo • Grado de resistencia frente a las compulsiones: Moderado. Hace esfuerzos compulsiones: Moderado. Hace esfuerzos por resistirse 2007-2009 Ian… Yale Brown Ian… Yale­Brown • Grado de control sobre los comportamientos compulsivos: Ningún control. La presión para llevar a termino el comportamiento se siente como completamente involuntaria y todopoderosa raramente es capaz de todopoderosa, raramente es capaz de retrasar un momento la compulsión • Grado de interferencia debida a los comportamientos compulsivos: Leve. Pequeña intrusión. 2007-2009 Ian… Yale Brown Ian… Yale­Brown • Grado de malestar asociado a los comportamientos compulsivos: Extremo. Ansiedad/frustración incapacitante como resultado de cualquier intento de modificar resultado de cualquier intento de modificar la actividad compulsiva; durante la actuación de las compulsiones se desarrolla p una ansiedad/frustración incapacitante • Grado de evitación: Leve. Evitación mínima í i • Grado de indecisión: Extremo. Incapacidad para tomar decisiones Incapacidad para tomar decisiones, incapacitante 2007-2009 Ian… Yale‐Brown • Sentimiento de responsabilidad sobrevalorada: Ninguno sobrevalorada: Ninguno • Grado de autocomprensión sobre las obsesiones y compulsiones. Leve. Buena y p comprensión, reconoce lo absurdo o excesivo de sus pensamientos o conductas, pero no parece completamente convencido pero no parece completamente convencido de que no hay nada por lo que preocuparse aparte de la ansiedad p • Grado de lentitud/ inercia: Severo. Amplia y marcada dificuldad en iniciar o acabar tareas rutinarias, normalmente llega b t ti i l t ll tarde 2007-2009 Ian…STAIC • Ansiedad­estado estado emocional transitorio, la intensidad de los síntomas y de los signos que la caracterizan: centil 90 • Ansiedad­rasgo característica específica de personalidad es característica específica de personalidad, es decir, propensión relativamente estable en el tiempo en sujetos co tendencia a percibir el tiempo en sujetos co tendencia a percibir las situacione como amenazadoras y a manifestar por tanto elevaciones en su manifestar, por tanto, elevaciones en su nivel de ansiedad: centil 30. 2007-2009 2007-2009 6 M en t ira 7 P reo c u p aacio n e s s o c iaales 15 In q u iett u d / H ip ers en s ib ilid ad 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 A n is ied a d F isi o ló g ica T o t al Ian…CMAS R Ian…CMAS‐R 2 2 Ian…Cuestionario de Miedos Ian…Cuestionario de Miedos • Factor 1. Factor 1. “Por Por al fracàs i a la crítica al fracàs i a la crítica”.. a llocs tancats Factor 2. “Pors Pors majors majors”” • Factor 2. foc, a estar cremant Factor 4. “Pors Pors menors menors” • Factor 4. cementiris Factor V: “Pors Pors mèdiques mèdiques” • Factor V: anar al dentista 2007-2009 Ian…Cuestionario de Miedos Ian…Cuestionario de Miedos • Factor 7. “Pors a la mort”. Mort o morts p Por a perdre’s • Factor 8: “Por a la foscor”: Habitacions fosques o tancades q Por a anar al llit a la nit Estar sol Llocs foscos Por a la foscor 2007-2009 Ian… HTPP Ian… HTPP 2007-2009 Ian… HTPP Ian… HTPP 2007-2009 Ian… HTPP Ian… HTPP 2007-2009 Ian… HTPP Ian… HTPP 2007-2009 Ian… HTPP Ian… HTPP • • • • • • • • sentimientos de inadecuación sentimientos de inferioridad baja autoestima baja autoestima tendencia al retraimiento sentimientos de inseguridad sentimientos de inseguridad sensibilidad defensiva difi lt d d dificultades de contacto con sus iguales t t i l rasgos regresivos e inmaduros 2007-2009 Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia 2007-2009 Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia Familia real • ¿Quién es el más bueno: yo • ¿Quién es menos bueno?: el hermano • ¿Quién está más contento?: yo • ¿Quién está menos contento? La madre • Identificación: no hace no hace 2007-2009 Ian… Test de la Familia 2007-2009 Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia ¿Quién es el más bueno: el hijo ¿Quién es el más bueno: el hijo ¿Quién es menos bueno?: la madre ¿Quién está más contento?: el hijo ié á á lh ¿Quién está menos contento? La madre, porque sus hijos no le obedecen • Identificación: el hijo j • • • • 2007-2009 Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia • Buena interiorización y estructuración de la constelación familiar t l ió f ili • Baja autoestima • Sentimientos ambivalentes hacia si mismo • Ambivalencia hacia la madre • Rivalidad con el hermano mayor • Disconfort en el ámbito familiar • Dependencia • Personalidad inmadura Personalidad inmadura 2007-2009 Ian…Edelbrock • Mare: • Puntuació Directa Dèficit Atenció:9, Percentil 93 Percentil 93 • Puntuació Directa Hiperactivitat: 9, P Percentil 100 l 100 2007-2009 Ian…Basc Mare Ian…Basc Mare 2007-2009 Ian…Basc autoinforme Ian…Basc autoinforme 2007-2009 ¿Qué es el trastorno obsesivo‐ ¿Qué es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC)? p ( ) • El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM‐IV como un trastorno l ifi l DSM IV t t de ansiedad en el cual se manifiestan obsesiones y/o compulsiones que q e causan un distrés significativo o una disfunción en las áreas sociales o disfunción en las áreas sociales o personales. 2007-2009 El TOC El TOC... • Los Los pensamientos o conductas pensamientos o conductas causan distrés • La persona intenta resistirse a ellos, La persona intenta resistirse a ellos al menos al principio • No forman parte de una psicosis • Se reconocen como irracionales 2007-2009 El TOC El TOC... • La ansiedad es la característica central del TOC, los central del TOC, los comportamientos repetitivos o los actos mentales son a menudo actos mentales son a menudo recursos para neutralizar el distrés asociado a las obsesiones asociado a las obsesiones 2007-2009 Características TOC • Las obsesiones y compulsiones provocan una ansiedad significativa un consumo una ansiedad significativa, un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) e interfieren de forma significativa en la interfieren de forma significativa en la rutina normal de la persona • Si existe otro trastorno del Eje I, el Si existe otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o p g a éste compulsiones no está restringido • La perturbación no es debida al efecto g directo de una sustancia o fisiológico condición médica general 2007-2009 TOC…CRITERIOS DSM IV REQUIEREN • La presencia de las obsesiones o compulsiones causantes de perjuicio en términos de: • malestar importante, • tiempo ti empleado (más de una hora al l d ( á d h l día) • o una interferencia significativa con la rutina diaria o el funcionamiento académico o social. é 2007-2009 Ansiedad Estado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo, Acompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo Se diferencia del miedo en que este es reactivo ti a una causa conocida id 2007-2009 Trastorno de ansiedad no especificado Trastorno de ansiedad no especificado • Incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o evitación fóbica • que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad, trastorno ningún trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptat o adaptativo mixto, con ansiedad y estado de to, co a s edad y estado de ánimo depresivo 2007-2009 Ian… Diagnóstico • Eje I: Síndromes clínicos psiquiátricos: – F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado F41 9 Trastorno de ansiedad no especificado • Eje II: Trastornos específicos del desarrollo psicológico: – F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares • Eje III: Nivel intelectual: – XX Nivel intelectual dentro del rango de la g normalidad 2007-2009 Ian… Diagnóstico Ian… Diagnóstico • Eje IV: Condiciones médicas de la CIE‐10 f frecuentemente asociadas con alteraciones t t i d lt i mentales y del comportamiento: – No presente No presente • Eje V: Situaciones psicosociales anormales asociadas: – Separación parental • Eje VI: Valoración global del problema psicosocial: – Z58.8 Depresión materna – Z63.8 Discordia intrafamiliar entre adultos – Z61.0 Muerte del padre 2007-2009 Ian… Evolución • Inicia tratamiento: – Terapia cognitivo­conductual: destinada a Terapia cognitivo­conductual: destinada a disminuir su ansiedad y dotarlo de mecanismos para afrontarla – Reeducación: destinada a trabajar deficiencias viso‐espaciales, dificultades temporales atención y todos los aspectos temporales, atención, y todos los aspectos relacionados con el aprendizaje. – Visitas de pautas educativas: visitas Visitas de pautas educativas: visitas mensuales con la madre, destinada a trabajar los aspectos de la dinámica familiar. 2007-2009 Ian… Evolución Ian… Evolución • La La actitud de Ian actitud de Ian es buena, es colaboradora es buena es colaboradora tanto en psicoterapia como en reeducación. • La madre se muestra colaboradora y madre se muestra colaboradora y confiada, las visitas se dirigen a fortalecer su imagen como madre de la familia y a imagen como madre de la familia y a trabajar la culpa en la relación con su hijo mayor que perturba la relación actual con mayor que perturba la relación actual con Ian. 2007-2009