1 | Page Extracto del discurso pronunciado por Itzhak Levav, ex

Extracto del discurso pronunciado por Itzhak Levav, ex asesor regional de salud mental,
OPS/OMS, Washington DC, durante el 1er Congreso de las Comisiones de Salud de los
Parlamentos de America Latina. Paracas, Peru 5 de junio de 2015
PARLAMENTARIOS DE LAS AMERICAS POR LA SALUD MENTAL
El 14 de noviembre de 1990, 25 años ha, comenzó una alianza entre Uds., parlamentarios, y
nosotros, trabajadores de la salud mental. Esta alianza culmina, en cuanto a cumbre no en
cuanto a cierre, en este Congreso. En 1990 conjuntamente formulamos la Declaración de
Caracas, que desde entonces ha orientado con algún éxito las políticas de atención
psiquiátrica en nuestra Región. Vale recordar, la Declaración de Caracas antecedió a las
convenciones pertinentes de las Naciones Unidas. Lo que se gestara en esa Conferencia se
convirtió en política oficial de OPS al ser aprobada por sus Cuerpos Directivos.
La Asesora Regional de Salud Mental de OPS, la Lic. Devora Kestel, yo, y todos a los cuales
representamos apreciamos en vuestra invitación a tomar parte en este Congreso una clara
voluntad por parte de los Parlamentos de escalar los esfuerzos que conducirían a hacer más
expeditos los caminos que aseguren los progresos en todas las áreas de salud mental que aun
cabe hacer. …..
Los progresos, admitámoslo, se han hecho desde la Declaración, pero también debemos
admitir que las políticas de salud mental en varios países distan de ser adecuadas. En efecto,
aun no todas guardan relación con las necesidades de sus poblaciones, los programas aun
pecan de retraso en cuanto a sus contenidos e implementación y, no obstante el compromiso
de Uds. con la salud, las legislaciones aun no son compatibles con los desarrollos científicos
actuales ni con las garantías de los derechos humanos a los cuales Uds., nosotros y el público
aspiramos. Y en cuanto a los exiguos presupuestos asignados a salud mental, por lo general,
nunca alcanzan al 5% del presupuesto de salud. Estos no son compatibles ni con la carga de las
enfermedades mentales (14%, más que la carga de las enfermedades cardio-vasculares o el
cáncer) ni con soluciones técnicas apropiadas. Tampoco corresponden al valor que el
economista Premio Nobel, Amartya Sen, le asigna a salud, junto con educación, en la
reducción de la morbilidad y mortalidad y en la prolongación de la vida. Interpretándolo, se
puede decir, sin salud mental harto más difícil es lograr el desarrollo social con el cual Uds.
buscan promover.
Uds., huelga señalarlo, tienen una alta investidura tanto de poder como de autoridad en la
sociedad. Nosotros vemos en esa investidura y en vuestra voluntad una posibilidad de cambio
que difícilmente accederíamos de otra manera. Nuestra propuesta de acción conjunta que les
formulamos hoy son dos:
1|Page
1) La actualización y revisión temática de las legislaciones, así como de las regulaciones que le
dan capacidad operativa, y
2) La reducción y, quizás, la erradicación del estigma y la discriminación doquiera estas se
expresen, sea en el gobierno central y en las municipalidades, la comunidad, las instituciones
de todo tipo o el ámbito privado.
……………………………….
Veamos la primera propuesta de acción conjunta.
Sin legislación que responda a las necesidades de salud mental de las poblaciones y con total
compromiso con los derechos humanos detallados en, por ejemplo, la Convención de las
Naciones Unidas para las Personas con Discapacidad y la Convención de los Derechos del Niño,
ambas firmadas y ratificadas por todos los países de la Región, con una sola excepción, y con
las cuales los países están obligados, mal se podrán desarrollar políticas, programas y servicios
orientados por las evidencias de los desarrollos científicos actuales y, a la vez, celosamente
respetuosos de los derechos humanos. Derechos humanos que aún se violan en instituciones
psiquiátricas de algunos países.
Quá nos dicen los datos recogidos? Este gráfico está actualizado al año 2006. Desde entonces,
2 países han sancionado nuevas leyes. Nos da gusto indicar que nuestro país anfitrión, desde
el 2013, es uno de ellos. Las de los demás países son anteriores o muy anteriores. En
conclusión, leyes tan anteriores no incorporan los principios de la citada Declaración de
Caracas ni los mandatos establecidos en la Convenciones de la ONU o las propias del Sistema
Interamericano, ni tampoco los nuevos desarrollos en la atención de salud mental. La
implicancia de estos datos son muchos. Permítanme formular una primera consideración que
nos preocupa y que fuera una de las razones que OPS convocara a la Conferencia realizada en
Caracas con la participación de las mayores instituciones profesionales de las Américas y el
mundo, amén de legisladores, juristas y otros.
Sras y Señores, el modelo de atención preferido o único para la atención en salud mental,
elegido, sin duda por convicción humanitaria en su época, hoy se lo considera errado. Y es ése
el modelo reflejado en las leyes no actualizadas que examináramos.
Ese modelo está basado en el hospital mental, el cual ha sido totalmente superado por nuevas
modalidades de atención. Vean Uds. ítems de la Declaración de Caracas
…el hospital psiquiátrico, como única modalidad asistencial,
a) aisla al enfermo de su medio, generando de esa manera mayor
discapacidad social,
b) crea condiciones desfavorables que ponen en peligro los derechos
humanos… ,
A juicio de OPS, la legislación en cuanto los aspectos curativos de los trastornos mentales de
todo tipo debe promover el establecimiento de un modelo de atención comunitaria
2|Page
representado por una pirámide que en su base estén los recursos autóctonos de la
comunidad, atención que asciende en la pirámide a niveles más especializados como el nivel
primario de salud y asciende más arriba a las clínicas comunitarias, y al servicio de atención en
los hospitales generales, incluida la hospitalización en éstos, sea durante el día sea a tiempo
completo
Permítanme abrir un paréntesis acá, no hay razón que explique por qué es que no todos los
hospitales generales cuentan con servicios de atención psiquiátrica. Es nuestra aspiración que
Uds. logren por medio de la legislación que la atención psiquiátrica en los hospitales generales
sea parte integral de los servicios de salud ofertados a la comunidad. Entre otras razones,
porque el estigma es menor en cuanto es un hospital como todos, tema que encontraremos
luego, y porque la comorbilidad es frecuente. Por ejemplo, en relación a la comorbilidad, una
persona afectada de cáncer suele deprimirse con ansiedad (por temor a la muerte, por
desfiguraciones, por limitaciones funcionales), mientras que la depresión y la ansiedad, a su
vez, afectan la adhesión al tratamiento con los riesgos consiguientes. Vean Uds., cuanto más
necesita la persona con cáncer de todos sus recursos psicológicos para hacerle frente, he aquí
que la depresión los socava. He aquí un ejemplo simple pero poderoso que explica que es
errado alejar a la atención psiquiátrica de las instituciones habituales de la salud. Esto es
imposible cuando el fulcro del modelo de atención es el hospital mental. No sucede que un
hospital mental ofrezca atención a personas afectadas por cáncer o después de un infarto
cardiaco.
………………..
Veamos datos: El 73% de los países de AL y El Caribe asignan del 1% al 5% del
presupuesto de salud a salud mental. Exiguo, pero aún más: están mal asignados.
He aquí las razones para el cambio que ha menester hacer, de los 27 países que
cuentan con hospitales mentales, 20 asignan más del 50% al hospital mental,
mientras que 14 de ellos, más del 80%. Esta equivocada decisión presupuestaria
implica que los servicios en la comunidad, que pueden dar soluciones a grupos
poblacionales más numerosos y más heterogéneos, como los afectados por cáncer,
carecen de recursos imprescindibles.
Permítanme extenderme algo más por qué y en qué necesitamos la acción de Uds.
Necesitamos que las leyes guíen la formulación e implementación de políticas
modernas y racionales y estas a los programas de bases científicas. Superfluo
señalarles a Uds. que es la legislación la que provee los marcos de referencia,
científicos, e impregnado de los valores en los cuales las políticas y los programas se
inspiran o deben inspirarse.
Qué dice la Declaración de Caracas al respecto?:
Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben:
a) salvaguardar, invariablemente, la dignidad personal y los derechos
humanos y civiles,
b) estar basado en criterios racionales y técnicamente adecuados.
c) propender a la permanencia del enfermo en su medio comunitario
Que las legislaciones de los países deben ajustarse de manera que:
3|Page
a) aseguren el respeto de los derechos humanos y civiles de los enfermos
mentales,
b) promuevan la organización de servicios comunitarios de salud mental…
La revisión de las leyes existentes, algo menos en las recientes y en su totalidad en
las pasadas, desafortunadamente pecan de otras omisiones que las empobrecen y
que, de nuevo, sin las acciones de ustedes es de temer que las omisiones no serán
salvadas. En especial con referencia a dos componentes:
1) Al contenido de la ley, y
2) A los grupos poblaciones que habitualmente son pasados por alto.
La examen de las leyes revela que el foco de éstas esta puesto en la atención
curativa. Es decir, establece los marcos de la atención cuando las personas tienen
una enfermedad mental. Pero vean Uds., solo lo hacen en relación a los que están
afectados por una enfermedad mental grave y, en particular, sobre aspectos legales
que estas personas pueden dar a lugar. Por ejemplo: cómo proceder con una
persona con presunción de enfermedad mental y que puede ser o es violenta contra
otros o contra sí misma. Pero éso, distinguidas/os Parlamentarias/os no totaliza el
campo de acción. Esto ni cubre la mayoría de los problemas mentales en la
población, ni tampoco las legislaciones por ser anteriores a las convenciones de la
ONU están alineadas con ellas. No solo aspectos relacionados con las acciones
curativas debe comprender la ley.
En efecto, el examen de las legislaciones existentes revela que se soslaya
completamente la prevención primaria de los trastornos mentales. Sin embargo,
muchos trastornos y problemas de salud mental son prevenibles si las políticas y los
programas inspirados en las leyes lo intentaran. Si me permiten la licencia, hasta es
factible decir que hay vacunas en salud mental que pueden ser inoculadas!
Por ejemplo, ….madres jóvenes, y en situación socio-económica precaria si fueran
visitadas por una enfermera o personal capacitado durante el embarazo y en los dos
primeros años de vida del niño/a amamantarían un tiempo más prolongado que una
contraparte no visitada, espaciarían sus embarazos, castigarían menos a su hijo y
éste tendrá menos problemas de conducta que podrían eventualmente llevarlo al
sistema correccional. Esto ha sido demostrado una y otra vez por excelentes
investigadores.
4|Page
Vean otro beneficio, un competente economista británico que colabora con la OMS,
demostró que acciones de este tipo salvan dineros al Tesoro” por cada libra esterlina
invertida, la sociedad británica se ahorra 8!..............
Algo más, como resultado de este programa, las madres visitadas se incorporaron al
mercado de trabajo. Este es un mero ejemplo. Hay muchos otras acciones
preventivas que si fueran indicadas por la ley los profesionales estarían obligados a
ponerlos en práctica. La literatura existe en relativa abundancia, es la
implementación de programas preventivos que lo son con frecuencia mucho menor
o ninguna.
Otro ejemplo concreto. Uds. saben que la violencia ejercida contra el niño/a tiene
efectos adversos de conducta inmediatos. Menos sabido empero es que las
consecuencias se prolongan a la vida adulta y que generan cambios en los mismos
genes. Ha sido estudiado epidemiológicamente que la ansiedad, la depresión, las
ideas suicidas, son más frecuentes en los adultos que fueran objeto de violencia,
física, sexual, o psicológica que en los adultos en cuya infancia y adolescencia no
fueran expuestos a la violencia. Afortunadamente, para prevenir estas
consecuencias hay programas que fueran examinados empíricamente. Imagínense,
se puede reducir la incidencia de trastornos mentales frecuentes, que son discapacitantes, y que producen sufrimiento en los niños y luego en los adultos.
Veamos una segunda conducta violenta en jóvenes con impacto en la adultez y que
puede ser reducida por medios de programas en el nivel escolar. Un estudio
recientemente publicado en The Lancet sobre los efectos adversos de la intimidación
o violencia perpetrada por niños contra sus pares y que fueron estudiados
longitudinalmente a lo largo de varios años en 4000 niños en la Gran Bretaña y 1400
en EEUU. El estudio reveló que esa conducta tiene capacidad de generar ansiedad y
depresión en la adultez de la víctima. Intervenciones preventivas, por ejemplo, en el
ámbito escolar eventualmente reducirían necesidades y demandas de servicios,
amén de permitir una vida mejor.
Las acciones preventivas primarias posibles son muchas. Es verdad, estas no solo
dependen del sector salud y tampoco son del beneficio, por decirlo así, del sector
salud, tal como los programas de estimulación sensorial y cognitiva, que benefician
al sector educación. (Para una buena educación es necesario una buena salud ---y
recíprocamente).
Hay múltiples ejemplos de acciones preventivas primarias, y la pregunta para
hacerse es, por qué no se implementan universalmente? Es nuestra convicción, que
establecidas en la ley, el sector salud con otros sectores comenzarían a actuar en
coordinación. No serán todas las acciones de implementación fácil, como, por
5|Page
ejemplo, disminuir el desempleo (donde están involucrados los sectores trabajo,
economía y otros). Cabe recordar que el desempleo tiene un efecto devastador en la
salud física y en la mental. Se ha demostrado que genera depresión, abuso del
alcohol y, a veces, hasta el suicidio. Aspiramos a que la ley pueda establecer el
mandato de que toda los sectores operen coordinadamente de manera que se
prevengan los trastornos mentales que producen sufrimiento, discapacidad y
sustraen las posibilidades del desarrollo social cualquiera sea el sector o sectores
responsables.
Permítanme decirlo, omitir la prevención primaria es una transgresión de los
DDHH por omisión.
Prosigamos. Superada la tormenta del trastorno mental severo, la tarea no concluye
y por lo tanto la legislación tampoco puede estar ausente en la promoción de la
rehabilitación o habilitación de las funciones afectadas. Pero vean ustedes, buen
número de países aún no han incluido la rehabilitación como foco de acciones, y por
lo tanto, programas de este tipo o no se implementan o se llevan a cabo de manera
limitada.
Adviertan: mediante un tratamiento exitoso se logra la disminución o eliminación de
los síntomas pero no la recuperación de funciones en cuanto a trabajo, educación, y
otras áreas. La intervención por parte de los servicios es incompleta. Más aun, hoy
se agrega un nueva dimensión necesaria en la intervención la cual está emparentada
con la rehabilitación. Se trata de apoyar a la persona de manera que reclame
significado a la vida. Así como se reclama tierra fértil de terrenos anegados ha
menester promover la recuperación (recovery, en inglés) en la persona que tuviera
el trastorno mental severo. La ley abriría horizontes nuevos en la atención en salud
mental al incorporar las acciones gemelas de rehabilitación y recuperación
Al comenzar indiqué que en relación a la legislación me referiría solo a dos
componentes:
1) A los contenidos de la mayoría de las leyes actuales y
2) A las poblaciones que las leyes habitualmente pasan por alto.
En cuanto a contenido, leyes actualizadas y que incorporaran los niveles preventivos
primarios, secundarios y terciarios permitirían alcanzar las metas del plan de OPS
en salud mental actualmente vigente y que fuera aprobado por el 53 Consejo
Directivo, integrado por los ministerios de salud de todos los países de la región, y que
rezan asi: “
“Promover el bienestar de salud mental, prevenir los trastornos mentales y los producidos
por las sustancias (uso excesivo de alcohol y las drogas), ofrecer atención, acrecentar la
6|Page
rehabilitación, enfatizar la recuperación, y promover los DDHH de las personas con
trastornos mentales y los producidos por las sustancias, reducir la morbilidad,
discapacidad y la mortalidad”.
……..
Y ahora, cual es una de las poblaciones que las leyes pasan por alto según nuestra
revisión?
Vean Uds. Existe la noción totalmente errada que los niños son inmunes a los trastornos
mentales. Por el contrario, se estima que el conjunto de trastornos tiene una prevalencia
de alrededor del 10 al 13 por ciento. No obstante, en todo el mundo, no sólo en nuestra
región, los servicios y programas de atención para niños son escasos y los recursos
humanos son limitados. Señalé antes que las acciones de prevención en edades
tempranas tienen un doble efecto, inmediatamente en esas edades y hasta en la adultez.
Las necesidades de atención curativa y de rehabilitación destinadas a los niños existen y
requieren respuesta. Pero véase, los niños (y no obstante la existencia de la Convención
de los Derechos del Niño) han sido olvidados en las leyes específicas de salud mental. La
deuda con la población de los niños y adolescentes es, descuento que Uds. están de
acuerdo, es inadmisible. Esta omisión afecta la escolaridad, entre otros impactos
adversos, y es una carga emocional, social y económica para la familia.
Acá concluye el primer componente de esta presentación
Les pido unos instantes más. Me referiré a la reducción del estigma y a erradicación de la
discriminación en relación a las personas con trastornos mentales y otros.
Sras Legisladoras/ Sres Legisladores. El trastorno mental está rodeado de estigma que
contamina a las personas tratadas (incluso a los psiquiatras!) y a sus familias. Tiene
consecuencias nefastas para ambos, el usuario y su familia. Vean ejemplos frecuentes: de
la familia nuclear afectada la familia extendida se aleja y las amistades la evitan, y al
usuario el empleador la/lo despide. El sufrimiento, no es de sorprenderse, acrece. Dos
golpes de la mala fortuna se producen, la enfermedad mental y el estigma. Los efectos se
extienden a la búsqueda de atención que, amén de otras razones, demoran o impiden
consultar . De tal manera la así llamada carga de la enfermedad mental continua.
Todas estas expresiones afectan al usuario y le minan su auto-estima. Se le sindica como
generador de violencia aunque los estudios han demostrado que más veces son objeto de
violencia que actores de violencia. La prensa, la radio y la televisión están plenas de
estereotipos que los separan, los excluyen, de la sociedad. Al Premio Nobel John Nash le
demoraron la entrega de su distinción so pena que su conducta no se ajustara al
protocolo en la ceremonia respectiva.
El estigma se generaliza a otras áreas, pero todas las consecuencia son análogas. Uds.,
Sras. Legisladoras y Sres. Legisladores les toca, si me permiten, la extraordinaria tarea de
contribuir a cambiar este estado de cosas al velar por la sección respectiva de la
Convención por los Derechos de las Personas con Discapacidad, sea por la introducción
de esa temática en la legislación sea por contribuir de manera directa al cambio de
actitudes. Si me atreviera a pedirles esa acción directa les daría como ejemplo la
educación del público sea por medio de mensajes, por ejemplo el 10/10 Día Mundial de la
7|Page
Salud Mental, por medio de visitas a las instituciones psiquiátricas, por medio de la
participación en eventos de los usuarios y familias. Por sobre todo, el estigma
comenzaría a disminuir si lograran que las instituciones de atención psiquiátrica sean del
mismo nivel edilicio que las generales y si la atención no se hiciera tras altos muros como
en el medioevo, que generan misterio y temores.
Además, nosotros les pedimos que las nuevas leyes establezcan no solo sanciones a la
discriminación, por ejemplo, en escuelas y trabajo, sino también medidas para que las
instituciones del gobierno en los niveles centrales y periféricos, como economía, trabajo,
vivienda no discriminen a este grupo poblacional, tal como lo señala la Convención.
Antes por el contrario, que se legisle positivamente de manera que se le brinden
oportunidades de desarrollo personal y social. Uds. como legisladores y como
educadores de la comunidad harían una gran diferencia en la situación actual junto con
otros sectores involucrados.
Sras. Legisladoras/Sres. Legisladores. Hay una antigua expresión que dice: “no se me
está asegurado el éxito, pero tampoco estoy exento de intentar”. En el caso de Uds., la
expresión es aún más severa, no solo se les pide intenten sino que además se espera
éxito en vuestras acciones. Al esfuerzo de Uds. se agregaran los profesionales, los
usuarios, las familias, las ONG y, por supuesto, OPS, OMS y la OEA. Mancomunados, el
éxito del intento no es un deseo ilusorio sino posible. En el año XXV de la Declaración de
Caracas nuestra alianza da más esperanza al cambio.
8|Page