Síndrome de Guillain-Barré tras varicela

Correspondencia
Síndrome de Guillain-Barré tras varicela
Patrícia C. Janeiro, Susana Gomes, Rita L. Silva,
Maria J. Brito, Eulália Calado
Hospital de Dona Estefânia. Centro Hospitalar de Lisboa
Central. Lisboa, Portugal.
Correspondencia: Dra. Patrícia Cristina Ramalho Batista
Janeiro da Nóbrega. Praceta 1.º de Maio, 12, 3.º dto.
2745-316 Queluz Monte-Abraão, Portugal.
E-mail: patricia.janeiro@gmail.com
Aceptado tras revisión externa: 28.06.10.
Cómo citar este artículo: Janeiro PC, Gomes S, Silva RL,
Brito MJ, Calado E. Síndrome de Guillain-Barré tras
varicela. Rev Neurol 2010; 51: 764-5.
© 2010 Revista de Neurología
El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
y adquirida cuya incidencia en niños se ha estimado en 0,6-2,4 por 100.000 casos [1,2]. Esta
enfermedad parece ser el resultado de un proceso mediado por el sistema inmunitario, que
aparece tras un episodio infeccioso, y que afecta predominantemente a las motoneuronas.
Entre el 70% y el 80% de los niños afectados
habían sufrido infecciones agudas de cuatro a
seis semanas antes de la aparición del síndrome [1,3]. Se cree que los agentes infecciosos
desencadenan una respuesta inmunitaria anómala dirigida contra la vaina de mielina y el
axón [1]. Los agentes implicados con más frecuencia son: Campylobacter jejuni, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y Mycoplasma pneumoniae [4]. Otros como el herpesvirus, en concreto el virus de la varicela zóster (VVZ), se han
visto implicados en raras ocasiones [1,5].
El mecanismo fisiopatológico que desencadena el SGB a través de tales agentes infecciosos se
desconoce y se han formulado diversas hipótesis.
Una de ellas, fundamentada en la detección de
anticuerpos específicos contra los gangliósidos y
otros glucolípidos en los pacientes con SGB, afirma que los agentes infecciosos pueden tener en
común la capacidad para inducir respuestas inmunitarias contra los glucoconjugados de los
nervios periféricos. Por otra parte, se acepta que
la varicela puede alterar el equilibrio entre los
linfocitos colaboradores (helper) y supresores, lo
que podría suponer un mecanismo patógeno
importante para el desarrollo del SGB [5].
La prevalencia estimada de las complicaciones neurológicas causadas por la varicela oscila
entre 0,01-0,03% y las más frecuentes son la
764
ataxia cerebelosa y la encefalitis. El SGB es una
complicación muy poco frecuente de la varicela
[6], con sólo 46 casos clínicos descritos en la
bibliografía médica que atestiguan la asociación entre ambas entidades [1,3-25]. El tratamiento del SGB surgido tras la varicela consiste
normalmente en medidas de apoyo importantes, y sólo en los casos más graves se administra inmunoglobulina o, con menor frecuencia,
se practica una plasmaféresis [3].
Niña de 3 años de edad, sana hasta entonces,
que experimentó un cuadro de fiebre y exantema maculopapular y vesicular interpretado por
el médico asistente como varicela. Recibió tratamiento en casa, sólo con medidas sintomáticas,
sin que se produjeran complicaciones agudas y
con remisión completa en el plazo de ocho días.
Dos días después de la desaparición del exantema comenzó a sufrir dolor en las extremidades inferiores que persistió durante tres días, y
al que se asoció una pérdida de fuerza muscular en los miembros afectados (grado 4/5). El
estado de la paciente empeoró paulatinamente, manifestó cansancio durante la marcha, y
acabó hospitalizada al sexto día de la enfermedad, momento en el que presentaba arreflexia
osteotendinosa bilateral simétrica. Hasta el décimo día de enfermedad se produjo un agravamiento del estado neurológico caracterizado
por la aparición progresiva de tetraparesia proximal leve, hiperestesia en las cuatro extremidades, y marcha vacilante y desequilibrada, que
alcanzó el grado 3 en la escala de incapacidad
de Hughes. La analítica no reveló ninguna al­
teración (hemoglobina: 13,5 g/dL; leucocitos:
10.820/μL; plaquetas: 446.000/μL; proteína C
reactiva: 0,16 mg/dL; creatincinasa: 57 UI). El
examen del líquido cefalorraquídeo reveló disociación albuminocitológica (proteínas: 77 mg/dL;
células: 0,8/mm3). La reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para detectar el VVZ resultó
negativa. La electromiografía realizada el quinto día de la enfermedad evidenció una reducción de la velocidad de conducción del nervio
mediano derecho (27,2 m/s), relacionada con
la neuropatía desmielinizante aguda predominantemente motora. Las pruebas serológicas
efectuadas para detectar C. jejuni, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, virus de inmunodeficiencia humana y M. pneumoniae arrojaron un
resultado negativo, y la búsqueda de anticuerpos antigangliósidos (GM1 y GM2) concluyó con
idéntico resultado.
En el séptimo día de la enfermedad se inició
el tratamiento con inmunoglobulina (400 mg/
kg/día, vía endovenosa durante cinco días), gabapentina (4 mg/kg/día, vía oral durante ocho
días) y fisioterapia, y la paciente comenzó a manifestar una progresiva mejora clínica a partir del
décimo día. La fuerza muscular y la coordinación
motora se habían recuperado completamente
en el momento de recibir el alta (18.º día), aunque todavía presentaba arreflexia. El seguimiento realizado durante los dos meses posteriores al
alta confirmó la recuperación completa.
Los antecedentes clínicos y los análisis de laboratorio y electrofisiológicos apuntaban hacia la
afectación de las raíces y nervios periféricos,
con una recuperación completa en el plazo de
dos meses, lo que concuerda con un diagnóstico de SGB. La erupción cutánea previa es característica de la varicela y existía una relación
temporal entre esta infección y el SGB, a pesar
de que el diagnóstico era clínico y no se llevaron a cabo pruebas serológicas para confirmar
la infección.
El VVZ puede afectar al sistema nervioso a
través de dos mecanismos distintos: invasión
directa del sistema nervioso, la cual se observa
principalmente en los casos de herpes zóster, y
a través de un proceso inmunitario. Este último
parece haber sido el mecanismo responsable
de la patogenia del SGB en este caso clínico,
puesto que después de la primoinfección por el
VVZ se produjo una respuesta autoinmunitaria
que provocó lesiones en las fibras nerviosas periféricas [2,5,8,9,11].
La búsqueda del VVZ mediante PCR en el líquido cefalorraquídeo resultó infructuosa, lo
que pone en duda la hipótesis de la invasión directa por el virus y señala hacia una respuesta
autoinmunitaria contra antígenos situados en
los nervios periféricos.
La inducción de reactividad cruzada no requiere de la presencia del agente replicativo y
las lesiones mediadas por el sistema inmunitario se pueden producir después de la eliminación del inmunógeno: es el llamado fenómeno
de ‘atacar y huir’ (hit-and-run) [26].
Algunas proteínas de los nervios periféricos
tienen secuencias de aminoácidos en común
con proteínas víricas determinadas [2,5,26], de
modo que la respuesta inmunitaria desencadenada contra los componentes víricos puede acabar dirigiéndose contra autoantígenos. Como
resultado de esta homología entre los epítopos
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12)
Correspondencia
víricos y las proteínas de la mielina se produce
una desmielinización inflamatoria multifocal
del sistema nervioso periférico que se acompaña de agregados de macrófagos que fagocitan
la mielina [27]. Yoshikawa et al [11] han confirmado la presencia de anticuerpos GM1 y GD1b
en la sangre de un paciente que sufrió SGB después de una varicela. Estos anticuerpos no se
han detectado en la sangre de pacientes que
presentaron varicela sin complicaciones.
El vínculo entre la varicela y el SGB también
puede explicarse por una alteración de los circuitos supresores normales de la inmunidad.
Esta hipótesis cuenta con el apoyo de Sanders
et al [5], quienes describen dos casos clínicos
de SGB, uno después de la varicela y otro después del herpes zóster, que evidencian una reducción en la proporción de linfocitos CD8 en
ambos pacientes durante el período de enfermedad neurológica aguda y su normalización
durante la recuperación clínica; ello sugiere que
la infección vírica podría desatar respuestas autoinmunitarias mediante la alteración del orden
normal de las células supresoras. Barriga et al
[10] abogan también por la implicación de mecanismos de inmunidad humoral y celular, así
como de la activación del complemento con la
acumulación de complejos de ataque membranolíticos sobre las vainas de mielina.
De los 46 casos descritos, 21 afectaron a pacientes pediátricos. En la mayoría de los casos,
como en el nuestro, se observó una mejoría clínica, especialmente tras iniciar el tratamiento
de apoyo. El uso de inmunoglobulina como tratamiento del SGB sólo se ha descrito en seis casos. A pesar de ello, algunos autores han descrito un curso clínico más grave con pérdida persistente de la fuerza muscular y necesidad de
apoyo ventilatorio. El período transcurrido entre la aparición del exantema vesicular y los primeros síntomas neurológicos parece vincularse
con un peor pronóstico [9,10]. Otros factores
pronóstico negativos incluyen una edad superior a 40-50 años, tetraparesia aguda, necesidad de ventilación mecánica y potenciales evocados de baja amplitud [14,28]. Las formas con
degeneración axonal parecen tener un peor
pronóstico que la forma desmielinizante clásica, con un retraso de la recuperación que a veces no llega a ser completa [2]. En los niños, la
evolución clínica parece ser más benigna que
en las personas adultas, con una menor incidencia de secuelas y muerte [3]. Nuestra paciente reunía en principio cierto número de fac-
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (12)
tores que favorecían la evolución clínica positiva
(edad infantil, intervalo de 10 días entre la aparición de las lesiones de la varicela y el inicio de
las alteraciones neurológicas, y ausencia de problemas respiratorios graves).
El tratamiento con inmunoglobulina parece
tolerarse mejor que la plasmaféresis y los datos
aportados por algunos autores indican que los
pacientes con SGB motor responden mejor al
primero que a este último [10]. Picard [10] ha
descrito un caso de SGB axonal tras varicela que
respondió mal al tratamiento con plasmaféresis, con una recuperación lenta y persistencia
de las secuelas motoras durante seis meses. El
tratamiento con corticosteroides se suprimió tras
comprobar su ineficacia [2].
En nuestro caso, aparte de la inmunoglobulina, se recurrió a la gabapentina como tratamiento adyuvante para controlar el dolor neuropático y a un programa de fisioterapia planificado para acelerar la rehabilitación.
Con la descripción de este caso, los autores
pretenden dar a conocer el SGB como una de las
complicaciones neurológicas posibles de la varicela, cuya evolución clínica no siempre es tan
favorable como la observada en esta ocasión.
Bibliografía
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Schessl J, Luther B, Kirschner J, Mauff G, Korinthenberg
R. Infections and vaccinations preceding childhood
Guillain-Barré syndrome: a prospective study. Eur J
Pediatr 2006; 165: 605-12.
Piñol-Ripoll G, Pellicer PL, Garcés-Redondo M,
Gonzaléz-Miró P, Martínez CI. Características del
síndrome de Guillain-Barré en el área III de la
Comunidad Autónoma de Aragón. An Med Interna
(Madrid) 2008; 25: 108-12.
Ramírez-Zamora M, Burgos-Ganuza CR, Alas-Valle DA,
Vergara-Galán PE, Ortez-González CI. Síndrome de
Guillain-Barré en edad pediátrica. Perfil epidemiológico,
clínico y terapéutico en un hospital de El Salvador.
Rev Neurol 2009; 48: 292-6.
Jacobs BC, Rothbarth PH, Van der Merché FGA,
Herbrink P, Schmitz PIM, de Klerk MA, et al. The
spectrum of antecedent infections in Guillain-Barré
syndrome. A case-control study. Neurology 1998;
51: 1110-5.
Sanders EACM, Peters ACB, Gratana JW, Hughes
RAC. Guillain-Barré syndrome after varicella-zoster
infection. Report of two cases. J Neurol 1987; 234:
437-9.
Girija AS, Rafeeque M, Abdurehman KP. Neurological
complications of chickenpox. Ann Indian Acad Neurol
2007; 10: 240-6.
Lejeune B, Alix D, Le Fur JM, Chastel C. Syndrome de
Guillain-Barré et varicelle. Arch Fr Pediatr 1981; 38: 139.
Rosa-Santos OL, Moreira AM, Golfetto CA, Maceira JP,
Ramos-e-Silva M. Guillain-Barré syndrome associated
with varicella-zoster infection. Int J Dermatol 1996;
35: 603-4.
9. Padilla F, Chamorro MI, Heras-Pérez JA, RomeroAcebal M. Síndrome de Guillain-Barré e infección
por varicela. Rev Neurol 1998; 26: 1075-6.
10. Barriga FJ, Martín M, Castilla V, Dobato JL, Pareja
JA, Vela L. Grave síndrome de Guillain-Barré tras
primoinfección por varicela en un adulto joven.
Rev Neurol 2000; 31: 297-300.
11. Yoshikawa T, Suzuki K, Suga S, Miyata E, Yamamoto
H, Hosokawa T, et al. Immune response to
gangliosides in a case of Guillain-Barré syndrome
after varicella. Arch Dis Child 2000; 83: 172-3.
12. Hamad AI, Ghadban WK, Hamad AA, Al-Hail HJ.
Post-varicella Guillain-Barré syndrome. Neurosciences
2002; 7: 199-300.
13. Theodoridou M, Laina I, Hadjichristodoulou C,
Syriopoulou V. Varicella-related complications
and hospitalisations in a tertiary pediatric medical
center before vaccine introduction. Eur J Pediatr
2006; 165: 273-4.
14. Lyu R, Tang L, Cheng S, Hsu W, Chen S. GuillainBarré syndrome in Taiwan: a clinical study of 167
patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 63:
494-500.
15. Welch RG. Chiken-pox and the Guillain-Barré
syndrome. Arch Dis Child 1962; 557-9.
16. Roseman E, Aring CD. Infectious polyneuritis [abstract].
Medicine (Baltimore) 1941; 20: 463.
17. Lamy M, Aussannaire M, Nick J, Jammet ML.
Polyradiculonévrite varicelleuse à forme pseudomyopathique [abstract]. Arch Fr Pediatr 1952; 9: 976.
18. Pathy MS. Varicella with neurological complications
in an adult [abstract]. Br Med J 1955; 1: 1324.
19. Heywood PM, Richardson JC. Sensory neuropathy
following chickenpox [abstract]. Can Med Assoc J
1957; 74: 903.
20. Charles RHG. Post-varicella polyneuritis. Br Med J
1965; 1: 908.
21. Underwood EA. The neurological complications of
varicella. Br J Child Dis 1935; 32: 83-107, 117-96.
22. Miller HG, Stanton JB, Gibbons JL. Parainfectious
encephalomyelitis and related syndromes. Critical
reviews of neurological complications. Q J Med
1956; 25: 427-505.
23. Couchot J, Pennaforte F, Leroux B, Ferrand O,
Rullier J. Syndrome de Guillain-Barré au décours
dune varicelle. Nouv Presse Med 1978; 7: 47.
24. Danovaro-Holliday MC, Gordon ER, Jumaan AO,
Woernle C, Judy RH, Schmid DS, et al. High rate of
varicella complications among Mexican-born adults
in Alabama. Varicella outbreak and serosurvey,
Alabama. Clin Infect Dis 2004; 39: 1633-9.
25. Picard F, Gericke CA, Frey M, Collard M. Varicella
with acute motor axonal neuropathy. Eur Neurol
1997; 38: 68-71.
26. Fujinami RS, Oldstone MBA. Amino acid homology
between the encephalitogenic site of myelin basic
protein and virus: mechanism of autoimmunity.
Science 1985; 230: 1043-5.
27. Kieseier BC, Kiefer R, Gold R, Hemmer B, Willison
HJ, Hartung H. Advances in understanding and
treatment of immune-mediated disorders of the
peripheral nervous system. Muscle Nerve 2004;
30: 131-56.
28. Aladro-Benito Y, Conde-Sendín MA, Muñoz-Fernández
C, Pérez-Correa S, Alemany-Rodríguez MJ, FiuzaPérez MD, et al. Síndrome de Guillain-Barré en
el área norte de Gran Canaria e isla de Lanzarote.
Rev Neurol 2002; 35: 705-10.
765