(ejemplo / con datos ficticios) formulario de aplicación

Embajada del Japón en Nicaragua
Asistencia Financiera No Reembolsable para Proyectos Comunitarios
de Seguridad Humana
(EJEMPLO / CON DATOS FICTICIOS)
FORMULARIO DE APLICACIÓN
INFORMACIÓN BÁSICA
Nombre del Proyecto
Construcción de escuela en zona rural de Jinotega
Organización Solicitante
Asociación APD
Monto Solicitado
US$ 90,000
Ubicación del proyecto
(Comunidad, Municipio,
La Loma, Jinotega, Jinotega.
Departamento)
I. SECCIÓN: LA ORGANIZACIÓN SOLICITANTE
A) Datos de contacto de la Organización
1. Nombre
de
la Asociación de pobladores para el desarrollo de Jinotega (APD)
Organización Solicitante:
2. Dirección exacta de la Dirección:
Organización
Costado sur del parque central, casa Nr. 100, Jinotega
Municipio: Jinotega
Departamento: Jinotega
3.
4.
Número de Teléfono:
Número de Fax:
Convencional: 2788 8888
2788 8880
Celular: 8888 8888
B) Responsable de la organización:
5. Nombre completo
José Pérez
6.
7.
8.
Cargo en la organización: Presidente
Número de Teléfono
Convencional: 2788 8888
Correo electrónico:
joseperez@mail.com
Celular: 8777 7777
C) Sobre la Organización solicitante
Por favor llene solo la información según su tipo de organización, deje el resto en blanco.
HEMOS LLENADO LOS CUADROS DE TODAS LAS ORGANIZACIONES PARA QUE
SIRVAN DE EJEMPLO, USTED SOLO DEBE LLENAR LA QUE LE CORRESPONDA.
NOTA: Independiente del tipo de organización, si el proyecto a solicitar es sobre equipamiento,
construcción o mejoramiento de infraestructura en centro educativo o en Institución médica, favor
también responder las preguntas sobre “Centro educativo” o las preguntas sobre “Institución médica”
según sea el caso.
9.
a. Organismo-No-Gubernamental (ONG) Internacional o Local EJEMPLO
Lugar de Origen de la
Jinotega, Nicaragua
organización
10.
Propósito / Objetivo de sus
actividades principales
Trabajar por el desarrollo social y económico del
Departamento
-1-
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de Seguridad Humana
11.
Región donde realizan sus
actividades en el país
Municipios de San Sebastian de Yalí, San José de Bocay y
Jinotega, Departamento de Jinotega.
12.
Año de creación de su ONG
2001
13.
2001
14.
Años de establecida en
Nicaragua
Número de empleados
15.
Cuentan con Junta Directiva?
Si (adjuntar lista)
(Añadir lista de nombres y datos de
contacto)
Fijos: 5
Temporales: 1
b. Autoridad Local (Gobierno local/ Alcaldía, Delegación MINED, etc.) EJEMPLO
16.
Urbana
Rural
Total
Población del Municipio
85,018
299,666
384, 684
17. Años de establecimiento en el
1950
municipio
18. Número de empleados
Fijos: 15
Temporales: 5
19.
Con cuantos concejales cuenta?
8 concejales en total
c. Organización Comunitaria / Corporativa u em tipo de Organización EJEMPLO
20. Propósito / Objetivo del
Promover la organizacion y el trabajo en conjunto para
Establecimiento de Su
lograr el desarrollo de nuestra comunidad
Organización:
21. Desde hace cuanto están
Desde el año 2010
organizados
22. Número de Pobladores a los que 780
Su Organización Representa:
d. Institución Médica EJEMPLO
23. Tipo de la Institución (Hospital,
Centro de Salud
Clínica, Centro / Puesto de Salud, Casa
Base, etc.)
24.
25.
26.
27.
Número de Médicos
Número de Enfermeros/as
Número de Camas
Número de Pacientes Atendidos
por mes
28. Número de Población Atendida
29. Año de establecimiento del
centro
30. Servicios Médicos Proveídos
(Si necesita más espacio favor
adjuntar en hojas extras)
Fijos: 0
Fijos: 2
Temporales: 2
Temporales: 0
2
250
5,000
1998
1.
Atención medica general
2.
Atención a la mujer
3.
Atención a niños
-2-
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31.
32.
33.
34.
35.
e. Centro Educativo EJEMPLO
Tipo del Centro (Primaria,
Primaria
Secundaria, Colegio, Escuela Especial,
Instituto Técnico, etc.)
Categoría del Centro (Privado,
Subvencionado, Autónomo, Estatal u
otro)
Número de Maestros
Número de Aulas de Clase
Número de Alumnos según
Turno y Grado y/o Sección
Público
3
3
Turno°
Modalidad*
Número de alumnos
Matutino
Preescolar
20
Primaria
70
Secundaria
50
(Si necesita más espacio favor
adjuntar en hojas extras)
°Turno: matutino, vespertino, sabatino, etc.
*Modalidad: preescolar, primaria,
secundaria, etc.
36.
37.
38.
Vespertino
Numero de alumnos totales 140
actuales
Numero de alumnos totales al 150
inicio del año
Alumnos proyectados después 160 (ejemplo!)
del proyecto
II. PROYECTO SOLICITADO A LA EMBAJADA DEL JAPÓN
D) Datos Generales del proyecto solicitado EJEMPLO
39. Título del Proyecto:
Construcción de escuela en zona rural de Jinotega
40.
Dirección:
Km. 180, carretera a San Rafael, Comunidad La Loma,
Dirección del Sitio de Proyecto:
(Adjunte Mapa / Croquis de la
Localidad del Proyecto)
Nombre de
Comunidad:
La Loma
Nombre de
Municipio:
Jinotega
Nombre de
Departamento:
Jinotega
41. Distancia desde la cabecera
departamental (km)
42. Distancia desde Managua (km)
25 km hasta casco urbano del município de Jinotega
43. Tipo de camino de acceso desde
carretera pavimentada mas
cercana (rio, trocha, de tierra,
revestido, adoquinado, etc.)
Desde el km. 163 de la carrt. a San Rafael hasta
la
Comunidad son 5km de camino de macadan en mal estado
200 km
-3-
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44.
Presupuesto Solicitado Aporte monetario Costo Total:
a Embajada del Japón: del Solicitante:
Presupuesto del Proyecto (en
US$)
US$ 90,000
US$
6,000 US$150,000
(equivalente
a
mano de obra no
calificada)
E) Descripción del Proyecto EJEMPLO
Por favor provea de una BREVE descripción del proyecto. Para una descripción completa y
detallada puede adjuntar Documento (Ver Anexos).
45. Breve descripción del Proyecto
El proyecto contempla la construcción de un pasillo con dos aulas de 48m² (8m de ancho x 6m de
largo) cada una en la comunidad La Loma.
La obra será construida con techo de zinc corrugado con estructura de perlin, mampostería de ladrillo
cuarterón y andenes peatonales.
El presupuesto del proyecto no contempla el equipamiento y muebles escolares de las dos nuevas
aulas, cuyo costo sera asumido por nuestra asociación y los fondos que con mucho trabajo hemos
recaudado.
General:
Contribuir a mejorar las condiciones de los niños, maestros y población en general de la comunidad La
Loma, garantizando una educación integral.
Específicos:
- Construir nueva infraestructura escolar en la comunidad la Loma
- Proporcionar andenes adecuados para la libre y segura movilidad de los niños por el centro
escolar
46. Breve descripción del Problema y la gestión que se ha hecho para mejorar la situación
En la comunidad La Loma existe una infraestructura no apta para estudiantes de primaria debido al
mal estado de paredes de ladrillos, puertas deterioradas y techo dañado, piso de tierra. Estas
condiciones no proveen a estudiantes y maestros las condiciones adecuadas de aprendizaje y trabajo.
Los niños de preescolar y primaria hasta tercer grado están ubicados en una sola aula, recibiendo su
educación en condiciones de hacinamiento.
Los padres de familia, con el apoyo de la alcaldía, en el pasado se han organizado para realizar obras
de mantenimiento y mejoras. Cada año se llevan a cabo actividades para recaudar fondos con este fin,
sin embargo, las condiciones de mal estado son tales, que el costo de reparación se acerca al costo de
construcción de nueva infraestructura.
47. Estimado del Número de Personas que se beneficiarán del Proyecto
Directamente, los 140 estudiantes del centro mas sus tres maestros.
Indirectamente los 780 habitantes de la comunidad La Loma.
-4-
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F) Sostenibilidad de proyecto
(El fondo de Asistencia para Proyectos Comunitarios del Gobierno del Japón no financia costos de
mantenimiento y administración)
48.
Explique la forma en que recaudará fondos para el mantenimiento y cuido de las instalaciones
y equipos donados.
EJEMPLO:
Estos costos serán asumidos por la alcaldía municipal de Jinotega.
La Alcaldía en conjunto con la Delegacion del MINED incluirá en su presupuesto un fondo para
mantenimiento. Se creara un comité de mantenimiento conformado por la alcaldía y pobladores de la
comunidad, quienes realizaran actividades de recaudación de fondos.
Se realizaran charlas educativas sobre el buen uso de la infraestructura escolar, dirigido a
estudiantes, maestros, padres de familia y pobladores en general
-5-
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III. ANEXOS
Por favor adjunte los siguientes documentos a este formulario (Si no están disponibles, por favor provea la
información equivalente en alguna otra forma):
Generales
1.
Copia de escritura publica de propiedad debidamente registrada de terreno donde se quiera ejecutar proyecto
2.
Fotografías de situación actual
3.
Mapa/ croquis de ubicación geográfica del proyecto
4.
Boletines o folletos de la organización en caso que tuviese
5.
Cotizaciones y/o Presupuesto estimado de obras, equipos, maquinaria o según el caso.
6.
Aval de la Alcaldía Municipal de la zona del proyecto apoyando a este.
Solicitud de Proyecto en el área de Educación
7.
Aval de Delegación de MINED
Solicitud de Proyecto en el área de Salud
8.
Aval de Delegación de MINSA
Solicitud de Proyecto de establecimiento de Sistema de Agua Potable y Saneamiento
9.
Estudio técnico
10. Aval del estudio técnico de ENACAL o FISE
11. Aval de MINSA Central sobre calidad de agua
Solicitud de proyecto para construcción/ mejoramiento Infraestructura vial (puentes, caminos, adoquinado)
12. Estudio técnico y/o de ingeniería
01/11/2011
Fecha
José Pérez
Nombre y apellido
JP
Firma
Para consultas: Fax: 22668666 Teléfonos: 22668668 al 71 / Correo electrónico: embjpnic1@cablenet.com.ni
Entregar en: Plaza España, de Rotonda el Güegüense 1c. abajo y 1c.al lago, Managua, Nicaragua.
Apartado. Postal 1789 / Pagina web: http://www.ni.emb-japan.go.jp/
LA EMBAJADA DE JAPÓN NO COBRA POR RECIBO DE SOLICITUDES, NI POR LA GESTIÓN DE NINGÚN TRÁMITE RELACIONADO A
LA ASISTENCIA PARA PROYECTOS COMUNITARIOS
LA REPRODUCCIÓN COMPLETA O PARCIAL DE ESTE FORMULARIO PARA FINES LUCRATIVOS ES PROHIBIDA.
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