Tratamiento de las cicatrices: directrices prácticas pdf

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Tratamiento de las
Directrices Prácticas
Editores Coordinadores
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx
EDITORES COORDINADORES
Prof. Esther Middelkoop, PhD
Profesora, Regeneración de la Piel y Cicatrización de Heridas, Departamento de Cirugía Plástica de Reconstrucción
y de la Mano, Centro Médico de la Universidad de VU, Ámsterdam, y Director de Investigación, Asociación de
Centros de Quemados de Holanda, Países Bajos
Prof. Dr. Stan Monstrey, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Director del Centro de Quemados, Hospital de la
Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Prof. Luc Téot, MD
Director de la Unidad de Cicatrización de Heridas de la Cabeza y Cirugía de Quemados, Hospital de la Universidad
de Montpellier, Montpellier, Francia
Prof. Jan-Jeroen Vranckx, MD, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, y Laboratorio de Investigación de Cirugía Plástica
e Ingeniería de Tejidos, Hospitales de la Universidad Católica de Lovaina, Lovaina, Bélgica
AUTORES
Prof. Dr. Franco Bassetto, PhD
Catedrático de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Instituto de Cirugía Plástica, Universidad de Padua, Italia
Dra. Nele Brusselaers, MSc, PhD
Epidemióloga, Investigadora Asociada, Centro de Quemados y Departamento de Medicina Interna General,
Enfermedades Infecciosas y Medicina Psicosomática, Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Dr. Maarten Doornaert,
Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Henk Hoeksema
Coordinador de Atención e Investigación de Quemaduras, Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva y
Centro de Quemados, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Prof. Dr. Anibal Justiniano
Cirujano General. Presidente de la Asociación Portuguesa de Tratamiento de Heridas
Profesor Adjunto, Instituto de las Ciencias de la Salud, Universidad Católica, Porto, Portugal
Prof. Dr. Benoît Lengelé, PhD, FRCS (hon), KB
Cirujano Plástico y Reconstructivo, director del Departamento de Anatomía, Universidad Católica de Lovaina,
Bruselas, Bélgica
Dra. Anne Le Pillouer-Prost
Dermatóloga, Hospital Clairval, Marsella, Francia
Grupo Láser de la Sociedad Francesa de Dermatología
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Directrices prácticas
Dra. Sylvie Meaume, PhD
Dermatóloga, Geriatra, Directora del Departamento de Geriatría, Hospital Rothschild, Universidad de París 6, París, Francia
Presidenta de la Sociedad Francesa de Heridas y Cicatrización
Dr. Ali Pirayesh
Cirugía Plástica de Ámsterdam, Ámsterdam, Holanda. Grupo de Investigación de Quemados de Gante, Departamento
de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital de la Universidad de Gante, Gante, Bélgica
Dr. Bertrand Richert, PhD
Departamento de Dermatología. Hospital Universitario Brugmann - Saint Pierre – Hospital Infantil Reina Fabiola,
Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica
Dr. Fabrice Rogge
Cirugía Plástica y Reconstructiva, Brujas, Bélgica
Prof. Dra. Diane Roseeuw, PhD
Directora del Departamento de Dermatología, Universidad Libre de Bruselas, Jette, Bélgica
Dr. Claude Roques
Director del CSRE Lamalou le Haut, Centro de Rehabilitación Pediátrica, Lamalou-Les-Bains, Francia
Prof. Xavier Santos Heredero, PhD
Director del Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospitales Universitarios de Madrid Montepríncipe
y Torrelodones, Madrid, España. Presidente de la Sociedad Española de Heridas (SEHER)
Dr. Javid Vadoud
Departamento de Dermatología, Hospital Erasme, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas, Bélgica
Prof. Eric Van den Kerckhove, PhD
Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Gasthuisberg, Hospitales de la Universidad Católica de
Lovaina, Lovaina, Bélgica
Helga Van De Velde
Esteticista, Instituto Helga Van De Velde, Gante, Bélgica
Dra. Nancy Van Loey, PhD
Directora de Investigación Psicosocial y del Comportamiento, Asociación de Centros de Quemados de Holanda,
Beverwijk, Holanda
Dr. Antoine J van Trier
Cirujano Plástico, Departamento de Cirugía Plástica, Reconstructiva y de la Mano, Hospital de la Cruz Roja,
Beverwijk, Holanda
Dr. Med. Ulrich E. Ziegler
Cirugía Plástica y Estética, Stuttgart, Alemania
3
ÍNDICE
CAPÍTULO 1. ¿QUÉ ES UNA CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.
2.
3.
Desde las Células a la Cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1 Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.3. ¿Qué determina la formación de una cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
1.4. Sumario de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial . . . 16
Definiciones de cicatriz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.1. Cicatriz madura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2. Cicatriz inmadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.3. Cicatrices hipertróficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.4. Queloides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Evaluación de las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.2. Escalas de cicatrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.3. Instrumentos de evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.4. Escalas de calidad de vida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.5. Discusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CAPÍTULO 2. ¿QUÉ NECESITA CUALQUIER CICATRIZ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
1.
2.
3.
4.
5.
Estrategias de prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Protección UV (hiper-, hipopigmentación, pantallas solares, FPS 50+) . . . . . . . . . . . . . 33
2.1. Efecto de la radiación UV sobre las cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.2. Protección de las cicatrices frente a la exposición UV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hidratantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Masaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1. Contraindicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.2. Efectos secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Disminución de tensión y oclusión (siliconas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.1. Disminución de la tensión: resistencia a la tracción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.2. Oclusión y (des)hidratación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
CAPÍTULO 3. TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
1.
2.
4
Estrategias de prevención para cicatrices y/o pacientes de alto riesgo . . . . . . . . . . . . . 45
Ungüentos y cremas medicinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.2. Antipruriginosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.3. Corticosteroides tópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.4. Imiquimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2.5. Gel de silicona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Tratamientos físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1. Masaje manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.2. Endermología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3.3. Fisioterapia (incluidos ferulización, ‘taping’, estiramiento postural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
3.4. Terapia mediante ondas de choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Prendas de presión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.3. Contenido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Siliconas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.2. Historia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.3. Tipos diferentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
5.4. Mecanismos de acción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Inyectables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.1. Corticosteroides intralesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6.2. Bleomicina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
6.3. 5-FU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6.4. TGF ß-3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.5. Verapamilo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Láser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.1. Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.2. Tipos de láser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.3. Indicaciones: ¿qué láser para qué tipo de cicatriz? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Cirugía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.2. Eliminación de la contractura cicatricial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
8.3. Corrección estética de cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
8.4. Modalidades asociadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
CAPÍTULO 4. VIVIR CON CICATRICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
1.
3.
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.Camuflaje: tatuaje / maquillaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.1. Camuflaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
2.2. Tatuaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Aspectos psicosociales de vivir con cicatrices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
3.1. Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
3.2. Problemas sociales, ansiedad y depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
3.3. Factores objetivos y subjetivos relacionados con la adaptación . . . . . . . . . . . . .104
3.4. Intervenciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
3.5. ¿Cuándo está indicada la psicoterapia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
CAPÍTULO 5. DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES . . . . . 108
CAPÍTULO 6. CONCLUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
5
6
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
PREFACIO: CONCEPTO DEL LIBRO
El proceso normal de cicatrización comprende una compleja y precisa interacción de numerosas
células, hormonas, citoquinas y factores de crecimiento en un orden secuencial particular. No
obstante, este proceso puede verse alterado en cualquiera de sus etapas, dando lugar a una
herida crónica que no cicatriza, o a la formación de cicatrices excesivas.
Aunque la mayoría de las heridas cicatriza sin incidentes con la ayuda de medidas preventivas, a
menudo se producen episodios de cicatrización aberrante. Las cicatrices hipertróficas y los queloides representan una respuesta de cicatrización no deseada y pueden provocar alteraciones tanto
funcionales como psicológicas en los pacientes. Su tratamiento supone un auténtico desafío.
Muchas de las actuales estrategias de tratamiento disponen de una base biológica definida, en
tanto que otras tienen como fundamento informes anecdóticos. El creciente conocimiento de los
procesos biomoleculares de la cicatrización normal y anómala ha conducido, así mismo, a una
mejor comprensión de los mecanismos de trabajo de los tratamientos más antiguos.
Aun cuando sigue sin poderse definir el régimen terapéutico óptimo de las cicatrices más graves,
es posible lograr una mejoría sustancial combinando métodos terapéuticos multidisciplinares.
A pesar de la extensa bibliografía internacional disponible, hasta la fecha no se ha publicado
ningún resumen exhaustivo sobre el tema del tratamiento de las cicatrices. La presente obra
representa la recopilación actualizada y consensuada de los diversos y múltiples parámetros
clínicos y científicos de la cicatrización, vista desde la perspectiva de los expertos europeos en
el tratamiento de cicatrices. Este libro adopta la forma de manual y abarca todos los aspectos
relacionados con la cicatrización, finalizando con directrices prácticas para el tratamiento de las
cicatrices desarrolladas por estos expertos.
Puesto que la reparación de heridas y la cicatrización implican un enfoque multidisciplinar, esta
obra está dirigida a una amplia audiencia de estudiantes, enfermeros, sanitarios especializados
en el tratamiento de heridas, médicos generales, psicólogos, dermatólogos y cirujanos.
Los editores coordinadores:
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx
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8
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
PRólogO
Cuando una estrella de mar pierde uno de sus brazos es capaz de regenerar otro nuevo
exactamente igual al perdido. Esta capacidad de reparar el daño estructural de un organismo
vivo desaparece en la escala evolutiva. Cuando un ser humano sufre una lesión su organismo
es capaz de repararla pero nunca regenerando exactamente los tejidos dañados como haría la
estrella de mar. Lo que crea el ser vivo lesionado es una cicatriz. Ésta es producto de un complejo
proceso reparativo destinado en la mayor parte de los casos a restaurar la continuidad del
órgano lesionado. Pero lo que se forma es un tejido nuevo, sin las características morfológicas y
funcionales del tejido dañado.
La cicatrización de una herida cutánea es una cascada de acontecimientos de base molecular
encaminada a la formación de un tejido que restablezca la barrera separadora de los medios interno
y externo que constituye la piel. Cuando se habla de cicatrización de las heridas, generalmente
se refiere a la curación de las mismas, al cierre del área cruenta que éstas representan. Pero
muchas veces se olvida que este proceso de cicatrización puede no ser el más adecuado para
restablecer la funcionalidad. Que una herida cicatrice no es sinónimo de curación. Una brida
cicatricial retráctil que impide la extensión de la mano no es el modo deseable de curación de
una quemadura en la mano.
Pero ¿por qué en ocasiones las heridas no cicatrizan adecuadamente? ¿cuáles son las heridas
con más riesgo de cicatrizar anómalamente? ¿por qué algunas personas cicatrizan de forma
patológica? A pesar de los grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que modulan
el proceso cicatricial todavía disponemos de escasas evidencias científicas de utilidad clínica.
Por todo lo anterior era necesario un libro como el presente. Un consenso de expertos sobre el
estado actual de los conocimientos en la fisiopatología de la cicatrización normal y patológica
y de las evidencias en la prevención y tratamiento de cicatrices patológicas. Los autores, tras
varios años de encuentros han elaborado un texto inteligible pero de elevado nivel científico. En
base a sus dilatadas experiencias profesionales, las afirmaciones vertidas y las recomendaciones
expuestas pueden ser consideradas en un elevado nivel de evidencia científica de consenso.
Como en todo el mundo de la curación de las heridas el abordaje de las cicatrices debe hacerse
desde una perspectiva multidisciplinar. Y así se concibió el libro. Por ello, con toda seguridad será
de gran interés para múltiples profesionales como dermatólogos, cirujanos plásticos, cirujanos
generales, enfermeros, fisioterapeutas, rehabilitadores, etc. Para todos ellos serán de gran
utilidad, tanto el cuerpo del libro como las directrices prácticas contenidas al final. Sin duda
los principales beneficiarios del texto serán aquellos pacientes a quienes las cicatrices pueden
suponer un problema de salud importante. Una cicatriz puede cambiar una vida, su correcta
prevención y tratamiento también, pero en sentido opuesto.
Xavier Santos Heredero
Presidente de la SEHER
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Tratamiento de las
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Directrices prácticas
CAPÍTULO 1
¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
11
¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
12
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
CAPÍTULO 1
1. Desde las células a la cicatriz
Palabras clave:
• Fases de cicatrización
• Inflamación
• Fibroblastos
• Colágeno
• Matriz extracelular
• Maduración
n
• Estrategias de prevenció
1.1. Introducción
Una cicatriz es el resultado no deseado, aunque normal de la cicatrización, especialmente
cuando se toman en consideración heridas profundas que penetran a través de la dermis
hacia el tejido subcutáneo.
El tratamiento de la cicatriz se inicia en el momento del traumatismo: por consiguiente,
para poder optimizar el tratamiento de las cicatrices es necesario conocer en profundidad
las diferentes fases de la cicatrización y el modo en que estas pueden afectar a la formación
de la cicatriz.
1.2. Cicatrización normal: ¿por qué se forma una cicatriz?
Inmediatamente después de una herida se inician los procesos hemostáticos (Figura 1). Estos
son independientes de la profundidad de la lesión y son necesarios para impedir una pérdida
excesiva de sangre. La agregación plaquetaria libera abundantes factores de crecimiento
tales como PDGF y TGF-ß que, por su parte, actúan como señales de atracción química para
la entrada de células inflamatorias tales como neutrófilos, macrófagos y linfocitos T. Adicionalmente, las proteínas presentes en el coágulo de sangre ejercen la función de una matriz
temporal.
Neutrófilos
Plaquetas Macrófagos
Figura 1: Cicatrización normal
Resistencia a la tracción
Días
Fibroblastos
Linfocitos
Colágeno
Endoepitelio
Proliferación
Inflamación
7
Maduración
14 21
100
13
La inflamación desempeña un papel importante en la cicatrización normal, al activar el
proceso de desbridamiento de la herida. La actividad de macrófagos y neutrófilos elimina
el tejido muerto y destruye los microorganismos. Estas células producen citoquinas proinflamatorias tales como TNF α-, Il-1, TGF–β e IL-6 y mantienen de esta forma el proceso
inflamatorio. A continuación, se produce la atracción de fibroblastos y queratinocitos hacia el
sitio de la lesión y se estimula la proliferación celular.
La fase de proliferación durante la cicatrización se caracteriza por la proliferación y migración de células endoteliales, fibroblastos y queratinocitos hacia la zona de la herida. Las
células endoteliales son responsables de la neovascularización del tejido reparado y los
fibroblastos son los principales productores de matriz extracelular, por lo que generan nuevo
tejido dérmico o cicatricial. Los queratinocitos favorecerán la reepitelización de la herida, con
el apoyo de los fibroblastos, que se diferenciarán en miofibroblastos que inician el proceso
de contracción de la lesión para reducir el tamaño de la herida. En lo que respecta a la
cicatrización y la formación de cicatrices, se trata de etapas cruciales, dado que el depósito
de nuevo material de matriz determinará si el tejido recién creado tiene una estructura y
función similares a las del tejido dérmico nativo o si, por el contrario, se asemeja más al
tejido cicatricial.
La remodelación de la matriz extracelular recién formada es la fase final de la cicatrización,
y se inicia después de que se haya verificado el cierre de la herida, habitualmente en el plazo
de 2 a 3 semanas. En condiciones normales, el cierre de la herida comenzará con el descenso
regulado de diversos procesos de cicatrización tales como la proliferación y migración celulares y la síntesis de matriz extracelular. La remodelación se caracteriza predominantemente
por cambios en los proteoglicanos (por ejemplo, sustitución de ácido hialurónico por decorina), reducción del colágeno tipo III y aumento del nivel de colágeno tipo I, regresión vascular
y descenso de la celularidad. Esta última está modulada principalmente por la apoptosis de
los fibroblastos y miofibroblastos.
1.3. ¿Qué determina la formación de cicatrices?
Aunque se han descrito anteriormente los procesos normales de la cicatrización, nos centraremos ahora en las medidas para la prevención de cicatrices en esta fase aguda.
1.3.1. Inflamación/infección
El aumento del nivel de inflamación del tejido (por ejemplo, en quemaduras graves o heridas
infectadas) se asocia con una mayor neovascularización y, en último término, tiene como
consecuencia una formación más excesiva de tejido cicatricial. La situación está mediada probablemente por citoquinas proinflamatorias tales como TNF-α. Il-1, PDGF y TGF-ß, liberados,
por ejemplo, por las plaquetas, neutrófilos y macrófagos. Estas citoquinas poseen efectos
quimiotácticos sobre los fibroblastos y estimulan la proliferación y la producción de matriz
extracelular por parte de estas células.
14
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
CAPÍTULO 1
En la prevención de las cicatrices, la estrategia debería consistir en un desbridamiento precoz del tejido necrosado y otras medidas adicionales de prevención dirigidas a reducir la
inflamación y el riesgo de infección. En la actualidad, se investigan también estrategias de
prevención de la formación de tejido cicatricial mediante la interferencia con el nivel de
citoquinas inflamatorias (TGF-ß3).
1.3.2. Reepitelización prolongada
Las heridas de espesor parcial (Figura 2-c), que no se extienden hasta el tejido adiposo
subcutáneo, suelen curar en un periodo de 10 a 14 días, sin formación excesiva de tejido
cicatricial. Esta rápida reepitelización es posible gracias a los queratinocitos de la capa basal
de la epidermis, que se encuentran presentes también en los folículos pilosos y las glándulas
sudoríparas que penetran profundamente en el tejido de la dermis (Figura 3). Parte de estas
células son células madre epidérmicas, capaces de regenerar la epidermis sin dejar una
cicatriz claramente visible.
Por el contrario, las heridas en las que la totalidad de la capa dérmica se ha necrosado o
se halla ausente, curan con una formación considerable de tejido cicatricial. En efecto, en
las heridas de espesor completo (Figura 2-d) no se encuentran restos viables de folículos
pilosos, los queratinocitos deben migrar hacia la superficie de la lesión desde los bordes
de la herida, y esta reepitelización prolongada da como resultado la formación excesiva de
tejido cicatricial.
Las medidas de prevención deben comenzar con un diagnóstico preciso que discrimine entre
heridas de espesor parcial y total. En las heridas superficiales de espesor parcial el tratamiento debe concentrarse en permitir una epitelización rápida y fluida, proporcionando, por
ejemplo, un adecuado recubrimiento de la lesión dirigido a la protección y conservación de
la viabilidad de los folículos pilosos.
En el caso de heridas dérmicas profundas, de espesor total, se deberá lograr un cierre rápido restaurando la capa epitelial mediante técnicas de trasplante de piel u otras opciones
quirúrgicas.
Figura 2:
Profundidad de una herida:
A – Piel normal, B – Herida superficial,
C – Herida de espesor parcial, D – Herida
de espesor total.
15
Figura 3: Reepitelización de una herida de
espesor parcial.
1.3.3. Producción de matriz extracelular y remodelación
Las células responsables de la producción de nueva matriz extracelular procederán, predominantemente, del torrente sanguíneo y del fondo de la lesión, por ejemplo del tejido graso
subcutáneo en heridas más profundas. En estudios recientes se ha puesto de manifiesto que
los fibroblastos que tienen su origen en el tejido graso son fenotípicamente diferentes de
los de la dermis, siendo en realidad más similares al tejido cicatricial: los fibroblastos de la
grasa subcutánea producen más colágeno (reticulado), menos enzimas capaces de degradar
el colágeno y más α-actina de músculo liso. El resultado es un colágeno mucho más firme y
menos susceptible a la degradación que el colágeno normalmente presente en la piel.
Como medida de prevención, el uso de sustitutos dérmicos en las lesiones cutáneas de espesor total puede contribuir a un depósito de colágeno con una orientación más regular, lo que
puede tener como consecuencia una producción menor de tejido cicatricial.
1.4 Resumen de estrategias para prevenir/reducir la formación de tejido cicatricial
Para desarrollar medidas preventivas de la formación de cicatrices es fundamental considerar
el proceso de cicatrización en su totalidad, sin limitarse al resultado último que es la cicatriz.
Como se ha descrito anteriormente, numerosos procesos subsecuentes y que se solapan
entre sí influyen sobre el número y actividad de los fibroblastos en la herida, en donde la
formación de la cicatriz es un resultado final.
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¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
CAPÍTULO 1
Las medidas de prevención deben iniciarse lo más tempranamente posible, ya en el momento de la lesión o antes de la misma, por ejemplo al determinar la posición de la línea
de incisión antes de una cirugía programada. Se sabe que la tensión mecánica estimula la
formación de cicatrices, por lo que se debe evitar en la medida de lo posible.
Poco después de la lesión, se deberán considerar las medidas de prevención para evitar la
infección y la sobreexpresión de mediadores inflamatorios. Una reducción de los niveles de
inflamación hará disminuir en último término el número de fibroblastos en el tejido de la herida, lo que conducirá a niveles más bajos de producción de matriz extracelular. Los procesos
que contribuyen a reducir la inflamación son el desbridamiento del tejido necrótico, el cierre
precoz de la herida y un tratamiento tópico adecuado de la misma, por ejemplo estableciendo
un entorno de cicatrización húmedo.
También son importantes las medidas de prevención dirigidas a reducir el riesgo de infección:
estas pueden incluir lavado, desinfección con antisépticos, antibióticos sistémicos y, en caso
necesario, cirugía para lograr un rápido cierre de la herida.
El depósito de matriz extracelular se puede optimizar en la fase de cicatrización y/o en la fase
de reconstrucción de la cicatriz empleando sustitutos dérmicos. Se está comenzando a prestar
más atención a la investigación del rendimiento económico de estas nuevas terapias.
MENSAJES clave:
Toda herida requiere:
•eliminación del tejido muer to
/infección
• prevención y/o tratamiento de la inflamación
lesión
la
para
iados
aprop
• uso de apósitos
dérmicos) siempre que sea
• considerar el uso de cirugía (+ sustitutos
necesario
• CIERRE RÁPIDO DE LA HERIDA
Bibliografía
(1) Bloemen MC, van der Veer WM, Ulrich MM, van Zuijlen PP, Niessen FB, Middelkoop E. Prevention and curative management of hypertrophic
scar formation. Burns 2009; 35 (4): 463-475.
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(4) Richters CD, Paauw NJ, Mayen I, van Bloois L, Metselaer JM, Storm G et al. Administration of prednisolone phosphate-liposomes reduces
wound contraction in a rat partial-thickness wound model 3. Wound Repair Regen 2006; 14 (5): 602-607.
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hypertrophic scar formation. Burns 2009; 35 (1): 15-29.
(6) Zuk PA. The adipose-derived stem cell: looking back and looking ahead. Mol Biol Cell 2010; 21 (11): 1783-1787.
17
2. Definiciones de cicatrices
Palabras clave:
•Definiciones de cicatriz
• C icatriz inmadura
ipertrofia
•H
• Queloide
Las cicatrices se definen por medio de una semiología específica, en la que se establece una
clara diferencia entre situaciones clínicas bien definidas, que dependen del tamaño, color,
extensión, altura, exceso de crecimiento a lo largo de los bordes del desarrollo patológico
de la cicatriz.
2.1. Cicatriz madura
Por lo general, después de un periodo de dos a tres semanas, la herida ha cicatrizado y la cicatriz inicia su fase de maduración. A largo plazo, una cicatriz que ha madurado normalmente
(por ejemplo, una cicatriz lineal tras una incisión quirúrgica) no es elevada, sino plana (Figura
4), el color (claro) se está adaptando al de la piel circundante y la cicatriz no muestra ninguna
extensión. Esta situación estable (sin evolución posterior) se alcanza después de un periodo
de tiempo determinado, que puede variar desde 6 meses hasta varios años.
Figura 4: A – Cicatriz periareolar y vertical madura, tras reducción mamaria.
B – Cicatriz madura en la mejilla y pliegue naso-labial.
La maduración de las cicatrices de quemadura (por ejemplo, después de un injerto cutáneo
o en quemaduras dérmicas profundas) dará como resultado una cicatriz visible, plana y no
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¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
CAPÍTULO 1
congestiva. Cuando se ha empleado un injerto cutáneo mallado, son visibles las irregularidades en la superficie. Se produce una “superficie cutánea similar a la del cocodrilo”, con un
resultado cosmético menos favorable, sobre todo en áreas anatómicas visibles (Figura 5). No
se recomienda el empleo de injertos de piel mallados en el rostro y manos.
Figura 5: Aspecto de una cicatriz madura tras injerto cutáneo mallado.
2.2. Cicatriz inmadura
Una cicatriz inmadura (Figura 6) se puede definir como una cicatriz roja, en ocasiones pruriginosa o dolorosa, y ligeramente elevada en proceso de remodelación (situación transitoria).
Muchas de estas cicatrices madurarán normalmente con el tiempo, perderán su elevación y
tendrán una pigmentación similar a la de la piel que las rodea, si bien pueden ser más claras
o ligeramente más oscuras.
Figura 6:
Cicatrices lineales inmaduras.
A – Cicatriz inmadura en el rostro, posterior a un traumatismo.
B – Cicatriz inmadura tras la obtención de un colgajo de la fascia radial del antebrazo.
C – Cicatriz inmadura después de reducción mamaria, con cicatriz extensa en forma de ancla.
El proceso de maduración de la cicatriz depende de varios factores tales como: grado inicial de
19
inflamación, que se relaciona con la agresión quirúrgica al tejido (tracción, desgarro, elevación
durante la intervención), hematoma, material de sutura utilizado y, principalmente, con la tracción de los bordes de la herida. Se considera que la estimulación mecánica es un factor importante en la formación patológica de tejido cicatricial y se recomienda prevenir la tensión de los
bordes después de cualquier procedimiento quirúrgico. Todo esto puede tener como resultado
una producción adicional (temporal) de colágeno en el tejido cicatricial. El enrojecimiento local
desaparecerá en un periodo de tiempo que va desde 6 meses hasta dos años.
2.3. Cicatrices hipertróficas
La hipertrofia se caracteriza por una proliferación excesiva de la cicatriz, pero que no se extiende más allá de los bordes de la herida inicial. Las cicatrices hipertróficas (Figura 7) crecerán
habitualmente durante un periodo de tiempo, en donde dicho crecimiento comienza algunos
meses después del cierre de la herida y se desarrolla durante los 6 a 8 meses siguientes, tras
lo que suele interrumpirse la progresión y la cicatriz lentamente se torna inactiva y se estabiliza
en cuanto a volumen y color. El proceso completo de maduración puede durar hasta 2 años.
Las causas por las que se desarrolla una cicatriz hipertrófica de momento no están claras, pero
los expertos consideran que los factores mecánicos son los que más contribuyen probablemente a su establecimiento. Otros factores que contribuyen también al desarrollo hipertrófico son
la localización anatómica, edad joven, origen de la herida (en especial, quemaduras térmicas)
y las infecciones.
Las heridas infectadas también son más propensas a desarrollar cicatrices hipertróficas de
forma irregular y una alta densidad de haces de colágeno. La persistencia de la inflamación
durante un periodo de tiempo prolongado induce a la producción a largo plazo de colágeno
a partir de fibroblastos que tienen menor probabilidad de experimentar el proceso normal de
apoptosis que, en condiciones normales, aparece en cuanto las capas de queratinocitos de la
epidermis se han restaurado y se ha conseguido el cierre de la herida.
- Cicatriz hipertrófica lineal (por ejemplo, quirúrgica/traumática, a menudo en las zonas del
cuello u hombro) es una cicatriz roja, elevada, a veces pruriginosa, confinada al borde de la
incisión quirúrgica original. Puede persistir durante mucho tiempo (más de 12 meses) y ser
causa de trastornos cosméticos para el paciente.
Figura 7: A – Cicatriz hipertrófica tras una incisión abdominal.
B – Cicatriz hipertrófica tras una tiroidectomía.
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CAPÍTULO 1
- Cicatriz hipertrófica extendida (por ejemplo, quemaduras) (Figura 8) es una cicatriz extensa,
roja, elevada, a veces pruriginosa, que se mantiene dentro de los bordes de la lesión.
Figura 8: Extensa cicatriz hipertrófica tras una lesión por quemadura.
La hipertrofia generalizada es a menudo consecuencia de quemaduras u otros defectos
cutáneos extensos (por ejemplo, tras una fascitis necrotizante) y habitualmente se observa
después de un periodo prolongado de curación. Este tipo de cicatriz no se observa habitualmente sobre injertos de piel sin malla. Es necesario un periodo prolongado (> 1 año)
de tratamiento de la cicatriz para detener el proceso inflamatorio y reducir el volumen, el
enrojecimiento y restablecer la tersura de la piel. Solamente después cabe considerar la
corrección quirúrgica de estas cicatrices hipertróficas.
2.4. Queloides
Los queloides se caracterizan por una proliferación pseudo-tumoral que se extiende más
allá de los bordes de la herida inicial. Una cicatriz queloide puede continuar creciendo con el
tiempo, sin mostrar signos de estabilización. Puede comenzar a desarrollarse directamente
después de haber finalizado el cierre de la herida o iniciar el crecimiento después de un
año. La patogénesis de los queloides sigue siendo desconocida. Entre los factores de riesgo
para los queloides se encuentran componentes genéticos (aun no identificados) que podrían
explicar su incidencia dentro de una misma familia. La raza caucásica tiene una menor
prevalencia de queloides que la asiática, en tanto que las personas de raza negra muestran
la prevalencia más alta. Las mujeres jóvenes presentan el máximo riesgo y a menudo los
queloides se producen en sitios múltiples.
Las zonas anatómicas preferidas para la aparición de queloides son los lóbulos de la oreja, el
cuello, los hombros y la zona del esternón. Los queloides tienden a recurrir tras una cirugía.
En algunos países o continentes – como Asia – las hipertrofias extensas pueden parecer
queloides. Sin embargo, el criterio más importante para diferenciar entre las dos es que la
cicatriz hipertrófica debe estar limitada a los márgenes originales de la herida, mientras que
el queloide se extenderá más allá de los bordes de la lesión original.
21
- Queloide menor (por ejemplo, cicatrices del acné) (Figura 9) es una cicatriz pruriginosa y
focalmente elevada que se extiende sobre el tejido normal.
Figura 9: A – Queloide tras lesiones menores del tórax.
B – Queloide tras perforación del lóbulo de la oreja.
Los queloides menores aparecen en ocasiones de forma espontánea en zonas anatómicas de
tracción mecánica tales como el tórax y la espalda, predominantemente en pieles oscuras.
Los queloides menores pueden interrumpir su progresión o continuar su desarrollo.
Las perforaciones pueden provocar queloides, especialmente en el lóbulo de las orejas. Hasta la
fecha no se han descrito queloides sobre las mucosas.
- Queloide mayor (Figura 10) es una cicatriz grande, elevada (>0,5 cm), posiblemente dolorosa
o pruriginosa, que sobresale del tejido normal.
Figura 10: Queloides mayores en el hombro, región mamaria o en el cuello.
Los queloides mayores se desarrollan sobre regiones extensas, dando lugar a tumores colgantes de gran tamaño, cuya densidad y peso pueden ser muy molestos para el paciente.
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CAPÍTULO 1
2.5. Otros tipos clínicos de cicatrices
Otros tipos clínicos de cicatrices pueden ser problemáticos también en lo que se refiere a la
función y/o resultado cosmético:
- Las cicatrices atróficas pueden desarrollarse por la separación del borde de la dermis, con
la conservación de la continuidad de la epidermis. Estas cicatrices pueden observarse, por
ejemplo, en la espalda de adolescentes tras la resección de un tumor benigno (Figura 11).
Figura 11: Cicatriz atrófica extendida.
- Las cicatrices retráctiles se observan tras heridas (quemaduras) más profundas que se
extienden sobre una articulación, teniendo como resultado una pérdida de la función (Figura
12). Estas contracturas, cuando se desarrollan durante la infancia, pueden agravarse con el
tiempo y su tratamiento resulta más difícil al cabo de algunos años.
Figura 12: Contractura cicatricial a nivel del codo y axila.
23
- Cicatrices inestables (Figura 13) se localizan a menudo sobre partes móviles del cuerpo,
recubiertas por una capa muy fina (frágil) de tejido cicatricial, o en el pie, con un aspecto de
coliflor. Ambas muestran heridas superficiales abiertas recurrentes.
.
Figura 13: Cicatriz inestable tras una herida por quemadura en el dorso de la mano
- Las cicatrices ensanchadas están causadas por un exceso de tensión sobre la cicatriz y una
reducción de la elasticidad del tejido cicatricial.
- Las cicatrices auto-infligidas son por lo general de tipo lineal y se localizan en la parte
anterior de los antebrazos. La escarificación (‘branding’) se define como una larga cicatriz
auto-infligida, localizada en cualquier parte del cuerpo. Estas situaciones se observan en
pacientes con trastornos psicológicos. Cuando se trata la causa, los pacientes pueden optar
por cirugía cosmética de corrección o técnicas de ‘resurfacing’ (renovación cutánea).
MENSAJES clave:
so en evolución.
•La formación de tejido cicatricial es un proce
ología de las cicatrices, adoptando
•Un grupo de expertos ha clarificado la semi
ncia y la correspondiente
un consenso sobre definiciones, grado de evide
evaluación de continentes.
en el tratamiento de cicatrices
•Estas definiciones representan un avance
patológicas.
Bibliografía
(1) Al Attar A, Mess S, Thomassen JM, Kauffman CL, Davison SP. Keloid pathogenesis and treatment. Plast Reconstr Surg 2006; 117 (1): 286-300.
(2) Mustoe TA. Scars and keloids. Brit Med J 2004; 328 (7452): 1329-1330.
(3) Tredget EE, Nedelec B, Scott PG, Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids, and contractures. The cellular and molecular basis for therapy.
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(4) Téot L et al. The challenge of scar and the search for new means to control healing and scarring. Wound Repair and Regeneration 2011;
19 (suppl.1): 1.
24
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¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
CAPÍTULO 1
3. Evaluación de las cicatrices
Palabras clave:
es
•Evaluación de las cicatric
•Escalas de cicatrices
ción
•Instrumentos de evalua
3.1. Introducción
La evaluación adecuada de las cicatrices es importante en el seguimiento clínico del paciente, para la evaluación comparativa de diversas modalidades de tratamiento o por motivos
médico-legales. La valoración de las cicatrices es un campo al que se presta escasa atención
y cuyas evidencias científicas son limitadas.
En 1978 se creó la primera técnica sistemática para evaluar cicatrices (de quemaduras),
valorando las cicatrices sobre la base de 3 variables: color (blanco – rosa/púrpura – rojo),
grosor (plana – ligeramente elevada – prominente) y consistencia (blanda – moderadamente
dura – dura). Desde entonces, se han desarrollado y/o modificado diversos sistemas con
distintos grados de complejidad que, habitualmente, se combinan con fotografías añadidas
al historial (electrónico) del paciente. Los métodos para evaluar cicatrices pueden dividirse
en dos grupos: las ‘escalas’ de cicatrices, que valoran las lesiones en base a descripciones,
por lo general en combinación con valores numéricos asignados a las mismas, y los ‘instrumentos’ de valoración de la cicatriz, que analizan una o múltiples variables de la lesión a
través de dispositivos técnicos.
3.2. Escalas de cicatrices
Desde la primera descripción de una escala de cicatrices, se han desarrollado alrededor de 20
escalas diferentes y modificaciones de las mismas, tales como la Escala de Cicatrices de Vancouver, la Escala de Evaluación de Cicatrices de Paciente y Observador (POSAS, por sus siglas
en inglés), la escala de cicatrices de Manchester, etc. Todas ellas valoran distintas variables,
entre las que inicialmente el aspecto visual (por ejemplo, color, grosor y rugosidad) fue el
más importante. Con el paso del tiempo, se han registrado algunas tendencias generales en
la evaluación de las cicatrices, destacando la creciente importancia que se presta al impacto
real de la cicatriz, por ejemplo, a nivel psicológico, dolor, picor y contracturas. En consecuencia, la opinión del paciente adquirió importancia; incluso, parece ser que la presencia de
prurito y dolor es a menudo más problemática que el aspecto visual.
25
3.3. Instrumentos (de evaluación) de las cicatrices
Para obtener una evaluación más objetiva de la cicatriz, se introdujeron diversos dispositivos
o instrumentos de valoración, dotados de una mejor reproducibilidad y una menor variación
entre los evaluadores que las escalas de cicatrices. Los instrumentos dirigidos a valorar las
cicatrices se pueden clasificar en 4 grupos, basados en las variables analizadas: (i) color (vascularización, pigmentación), (ii) variables métricas (extensión o área, altura y volumen), (iii)
propiedades biomecánicas (por ejemplo, elasticidad, rigidez), y (iv) variaciones fisiológicas
(por ejemplo, hidratación). Se utilizan diversas técnicas biomecánicas, con distintos grados
de complejidad, por ejemplo, ecografía, láser, tensión de oxígeno, técnicas de obtención de
imágenes tridimensionales, etc., pero son pocos los ensayos realizados para la comparación
y/o validación de estos instrumentos.
3.4. Escalas de calidad de vida
Del mismo modo, se han demostrado las ventajas de las puntuaciones de calidad de vida
(que evalúan el impacto psicológico y la incapacidad), que constituyen indudablemente una
valiosa adición a la evaluación de las cicatrices. Debido al incremento de la carga de trabajo,
esta evaluación está a cargo, generalmente, de psicólogos/terapeutas ocupacionales.
3.5. Discusión
En este sentido, es importante decidir cuándo se deben usar escalas, instrumentos, fotografías y/o escalas de calidad de vida, estableciendo cuál se debe emplear, aunque no se
dispone de una respuesta concreta. Por lo tanto, se debe sopesar el rendimiento económico
y la carga de trabajo frente a la eficacia clínica: las escalas de cicatrices tienen un coste
bajo (por ejemplo, no se requiere formación ni instrumentos costosos) y no elevan la carga
de trabajo de manera considerable, al contrario que la mayoría de los instrumentos usados
para la evaluación, que exigen experiencia y mucho tiempo adicional. En consecuencia, la
elección de la escala o instrumento utilizado dependerá principalmente del propósito de la
evaluación de la cicatriz.
El empleo de una escala de evaluación de cicatrices obligará al evaluador a valorar la cicatriz
de forma más precisa y, con la repetición de su uso, aprenderá a discriminar más fácilmente
los diferentes aspectos de una cicatriz. De esta forma, el paciente recibirá una información
más exhaustiva sobre lo que puede esperar de su lesión y los tratamientos adicionales que
pueden resultar más favorables.
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¿QUÉ ES UNA CICATRIZ?
MENSAJEs clave:
La evaluación de las cicatrices (incluida la opini
• el seguimiento clínico
• la valoración de diferentes terapias
CAPÍTULO 1
ón del paciente) es importante para:
• fines médico-legales.
Bibliografía
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(2) Brusselaers N, Pirayesh A, Hoeksema H, Verbelen J, Blot S, Monstrey S. Burn scar assessment: A systematic review of objective scar
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2002; 109 (3): 1108-1122.
27
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Directrices prácticas
CAPÍTULO 2
¿QUÉ NECESITA
TODA CICATRIZ?
29
¿QUÉ NECESITA
TODA CICATRIZ?
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¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
CAPÍTULO 2
1. Estrategias de prevención
Palabras clave:
•Factores de riesgo
•Preocupación estética
•Medidas de prevención
La cicatriz ideal es plana, relativamente estrecha, ligeramente más pálida que la piel circundante y no altera el aspecto del paciente. Que esta cicatriz normal ideal pueda o no desarrollarse
depende de numerosos factores, algunos de los cuales se pueden modificar, pero otros no.
La cantidad de medidas dirigidas a mejorar la cicatriz y que deben ser aplicadas en una cicatriz reciente, inmediatamente después del cierre de la herida, para prevenir la formación de
una cicatriz anormal o antiestética, depende principalmente de 2 factores:
1. grado de riesgo que presenta la herida y/o el paciente de desarrollar una formación
excesiva de tejido cicatricial;
2. nivel de preocupación estética del paciente, y de su motivación para adherirse a las
medidas de prevención.
Los factores de riesgo de formación de tejido cicatricial antiestético están relacionados con:
1. El traumatismo inicial: profundidad (por ejemplo, quemaduras profundas) de la lesión, extensión de la misma, si la herida (quirúrgica) se ha realizado en un pliegue o paralela a las líneas
de Langer (o perpendicular a ellas), si se trata de una herida irregular, con aplastamiento, o de
una herida limpia… etc.
2. El tratamiento agudo: desbridamiento apropiado y/o apósitos de la herida, prevención de
la inflamación/infección, reepitelización retrasada, tratamiento quirúrgico o no, cierre con o
sin tensión, complicaciones postoperatorias… etc.
3. La localización de la herida: algunas regiones del cuerpo son especialmente susceptibles de
desarrollar “cicatrices de mala calidad” (Figura 14). Las zonas pre-esternal y deltoidea tienden a
desarrollar cicatrices hipertróficas, en tanto que las cicatrices en la espalda y hombros, es decir,
sobre áreas de extensión de articulaciones, generalmente son extensas y atróficas. Cuanto
mayor es la tensión sobre los bordes de la herida, más probable es la formación de una cicatriz
antiestética.
4. La edad también es un factor determinante, puesto que las cicatrices de la infancia
muestran una tendencia mucho mayor a hipertrofiarse, al menos de manera transitoria.
Es importante informar a los padres de este factor de riesgo y ofrecer información sobre
acciones preventivas.
31
5. El riesgo de desarrollar una formación excesiva de
tejido cicatricial depende igualmente del tipo de piel,
probablemente relacionado con factores genéticos: la
piel oscura es más susceptible de desarrollar cicatrices
hipertróficas y queloides, un riesgo que está aumentado
también en pacientes pelirrojos.
Cuando un paciente exhiba uno o más de los factores de
riesgo mencionados, se le deberá informar sobre las
medidas de prevención posiblemente precoces.
Figura 14: Zonas asociadas con cicatrices de mala calidad
(aumento del riesgo de violeta a rojo).
El número de acciones preventivas que se tomen para mejorar la maduración de una cicatriz
depende también del grado de preocupación estética del propio paciente.
Los padres de niños pequeños, las mujeres jóvenes y otras personas preocupadas por la estética pueden estar dispuestos a adoptar cualquier medida de prevención disponible si existe la
posibilidad de que el resultado sea más estético. Esta aseveración es especialmente verdadera
para cicatrices en zonas expuestas o delicadas del cuerpo (rostro, manos, busto) en las que las
cicatrices hipertróficas pueden afectar más negativamente al aspecto del paciente. También en
estas situaciones, las implicaciones de las medidas de prevención, las indicaciones y las pruebas
del efecto terapéutico deben discutirse con el paciente, reevaluándolas a intervalos regulares.
Tanto si una cicatriz sea o no de riesgo, existen determinadas recomendaciones generales – como medidas de prevención – que se pueden aplicar en cualquier cicatriz formada
(recientemente), e incluyen:
- protección UV - (masaje)
- hidratación
- vendaje neuromuscular (‘taping’) o gel de silicona
Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre debe volver a ver
al paciente después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si se requieren o no
medidas adicionales (más terapéuticas) para mejorar la cicatriz.
MENSAJEs clave:
individuales determinan el
• Los factores de riesgo y las preocupaciones
grado y nivel de las medidas de prevención
yen protección UV, hidratación
• Las medidas generales de prevención inclu
y ‘taping’ o gel de silicona.
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¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
CAPÍTULO 2
2. Protección UV
Palabras clave:
•Hiper/hipopigmentaci
• Pantallas solares
ón
• FPS 50+
2.1. Efecto de la radiación UV sobre una cicatriz
La exposición de la piel a niveles moderados o altos de radiación solar dará lugar a un incremento
de la cantidad del pigmento oscuro melanina. El objetivo de la melanina es absorber la radiación
UV y disipar la energía en forma de calor inocuo con el fin de reducir el efecto negativo de los
rayos UV.
Durante la primera exposición a una intensidad aumentada de luz solar, el primer bronceado
lo causan los rayos UV-A, que desencadenarán la liberación y oxidación de melanina de los
melanocitos presentes en la piel.
Por otra parte, la radiación UV-B provoca un cierto incremento del número de melanocitos
productores de melanina, siendo responsable del oscurecimiento de la piel a largo plazo.
Tan sólo algunos estudios han investigado el efecto de la radiación UV sobre la cicatrización
humana y la maduración de cicatrices; así mismo, las variaciones locales de la coloración
cutánea de las cicatrices todavía no han sido dilucidadas por completo. Aunque un estudio
reciente demostró que la radiación UV-B podría reducir en cierta medida la hipertrofia de las
cicatrices, algunos ensayos controlados y aleatorios en animales y humanos han determinado
que la radiación UV aumenta la pigmentación en las cicatrices y agrava su aspecto clínico.
Estos datos confirman la necesidad de evitar la exposición al sol y el uso de pantallas solares
como parte del cuidado habitual de las heridas quirúrgicas.
2.2. Protección de una cicatriz contra la exposición UV
Las pantallas solares son productos tópicos que absorben o reflejan parte de la radiación UV
sobre la piel. La eficacia de la protección solar dependerá del tipo de piel del usuario, de la
cantidad de producto aplicada, frecuencia de la repetición de las aplicaciones, actividades
desarrolladas durante la exposición al sol, y de la cantidad de absorción por la propia piel.
Tanto el factor de protección solar (FPS) como la forma de aplicación influyen sobre la cantidad de bloqueo de la radiación UV.
33
Según los expertos, un espesor de pantalla solar de 2 mg/cm2 sobre la piel ofrece un nivel alto de
fotoprotección. Los estudios han demostrado que la mejor protección se logra con la aplicación de
pantallas solares entre 15 y 30 minutos antes de la exposición, seguida de una nueva aplicación
15 a 30 minutos después de haber iniciado dicha exposición.
En lo que respecta a la elección de una pantalla solar específica, se debe advertir al paciente de que
debe aplicar pantallas solares de amplio espectro, con un factor de protección solar (FPS) de al menos
30, utilizando cremas opacas en lugar de pantallas solares en forma de geles transparentes.
Si se tiene en consideración la tendencia de los pacientes a no seguir las estrictas directrices sobre
la respectivamente-aplicación de pantallas solares sobre las cicatrices, la recomendación de usar
pantallas solares capaces de bloquear totalmente la luz solar (FPS 50+) adquiere pleno sentido.
Las recomendaciones deben destacar también la importancia de la sombra, la ropa y los
sombreros de ala ancha como acciones complementarias para reducir la exposición UV de
las cicatrices.
Puesto que hasta un 40% de la radiación ultravioleta del sol llega a la tierra en un día completamente nublado, se debe advertir al paciente de que proteja su cicatriz en todo momento
durante sus actividades en el exterior.
MENSAJEs clave:
ente el efecto de la radiación UV
•Aunque todavía no se ha comprendido totalm
n controversias al respecto, se
sobre la formación del tejido cicatricial y existe
tales que permiten concluir que
imen
exper
y
os
dispone de suficientes datos clínic
ga sus cicatrices a rayos UV.
es necesario aconsejar al paciente que no expon
tro alto a máximo FPS (>50)
• Se deben aplicar pantallas solares de espec
iz hasta el final de la
a inter valos regulares de tiempo sobre la cicatr
fase de maduración (1 a 2 años).
Bibliografía
(1) Rhett JM, Ghatnekar GS, Palatinus JA, O’Quinn M, Yost MJ, Gourdie RG. Novel therapies for scar reduction and regenerative healing of skin
wounds. Trends Biotechnol 2008; 26 (4): 173-180.
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controlled trial with clinical, skin reflectance, histological, immunohistochemical and biochemical evaluations. Acta Derm Venereol 2007;
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(6) Wiemer DR, Spira M. Ultraviolet light and hyperpigmentation in healing wounds. Ann Plast Surg 1983; 11 (4): 328-330.
34
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
CAPÍTULO 2
3. Hidratantes
Palabras clave:
•Hidratación
•emolientes
•Humectantes
En la prevención y tratamiento de las cicatrices, se ha propuesto una variedad de métodos
terapéuticos conservadores para normalizar el tamaño, prurito, dolor y aspecto de las mismas, que incluyen cremas hidratantes y vendajes que retienen la humedad. En especial, en
las cicatrices pruriginosas, las hidratantes pueden tener un efecto beneficioso.
El estrato córneo sano está formado por aproximadamente un 30% de agua, que es necesaria
para mantener activo el proceso de descamación y conservar la función de barrera de la piel
contra infecciones exógenas. Los estudios han demostrado que el agua se evapora a partir de
cicatrices excesivas (hipertróficas y queloides) con mucha mayor rapidez que en el caso de la piel
normal sana, lo que se puede atribuir la desorganización de las capas dérmicas y epidérmicas y
a un desequilibrio del perfil de las citoquinas en los queratinocitos y fibroblastos. Se ha puesto en
evidencia que la hidratación de los queratinocitos modifica sustancialmente las interacciones entre
queratinocitos y fibroblastos y reduce de forma significativa el contenido de colágeno I. Esto confirma la hipótesis de que la hidratación de la epidermis y el restablecimiento de la barrera hídrica
son enormemente importantes para la prevención y el tratamiento de las cicatrices.
Las sustancias hidratantes se definen como agentes que conservan o incrementan la humedad de
la piel. Se dispone de numerosas preparaciones/sustancias que tienen acción emoliente (reblandecer la piel e hidratarla gracias a sus propiedades de oclusión), o humectante (absorben agua
del ambiente). El ácido láctico y la urea son componentes naturales que hidratan, reblandecen y
acondicionan la piel.
Por lo tanto, se recomienda hidratar la cicatriz adecuadamente con alguno de los múltiples productos disponibles una vez que haya finalizado la reepitelización, con el fin de contribuir a prevenir
la formación de tejido cicatricial anormal, sobre todo en pacientes con propensión a la formación
cicatrices patológicas.
Entre los ejemplos de emolientes cabe citar: aceites minerales, vaselina, ácidos grasos y alcoholes
con 10 a 30 átomos de carbonos, ésteres de triglicéridos, aceites de diferentes plantas, ésteres acetoglicéridos, glicéridos etoxilados, monoestearato de glicerilo etoxilado, ésteres de alquilo de ácidos
grasos, ésteres de ácidos grasos de alcoholes grasos etoxilados, mono- y diésteres de ácidos grasos
de etilenglicol, ésteres de cera, cera de abejas, aceites de silicona, ciclometicona y muchos otros.
Ejemplos de humectantes son: glicerina, propilenglicol, triacetato de glicerilo, polioles, sorbitol,
maltitol, polioles polímeros, polidextrosa, quillaja, ácido láctico, urea.
35
MENSAJEs clave:
efectos beneficio•La hidratación de las cicatrices puede tener
sos en su tratamiento.
Biblografía
(1) O’Shaughnessy, K. D., De La, G. M., Roy, N. K. & Mustoe, T. A. Homeostasis of the epidermal barrier layer: a theory of how occlusion
reduces hypertrophic scarring. Wound. Repair Regen. 17, 700-708 (2009).
(2) Tandara, A. A., Kloeters, O., Mogford, J. E. & Mustoe, T. A. Hydrated keratinocytes reduce collagen synthesis by fibroblasts via paracrine
mechanisms. Wound. Repair Regen. 15, 497-504 (2007).
(3) Zurada, J. M., Kriegel, D. & Davis, I. C. Topical treatments for hypertrophic scars. J. Am. Acad. Dermatol. 55, 1024-1031 (2006).
36
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
CAPÍTULO 2
4. Masaje
Palabras clave:
•Etapa de inflamación
tos
•Contraindicaciones/efec
s
ario
und
sec
A pesar de que no se dispone de pruebas clínicas, el masaje se utiliza habitualmente en el
tratamiento de cicatrices (de quemaduras). No obstante, es necesario aplicarlo con cuidado porque una indicación incorrecta puede tener efectos secundarios; por consiguiente, es
preciso adaptar la técnica del masaje a la etapa de inflamación: cuando la cicatriz exhibe un
grado alto de inflamación, se utiliza únicamente hidratación. En el caso de heridas profundas
o extensas y, en especial, tras una quemadura, puede existir daño de las glándulas sebáceas
y, por lo tanto, una disminución del sebo que forma la película hidrófila que protege la piel,
con la consiguiente sequedad de la piel y un aumento del prurito. Se recomienda, por tanto,
el uso de jabones altamente grasos para el aseo y la aplicación de cremas hidratantes de
dos a tres veces al día.
Cuando la inflamación se ha reducido, la movilización de la piel puede permitir mejorar los
planos de deslizamiento de la piel y disminuir las adherencias. El tejido cicatricial puede
extenderse en cierta medida después de ser estirado, sobre todo si el estiramiento se mantiene durante varios segundos y se combina con masaje. Para estirar la piel próxima a una
cicatriz, se colocan dos dedos en el comienzo de esta y se estira la piel situada por encima
de la cicatriz en dirección paralela.
Por último, cuando la inflamación haya remitido, operaciones más agresivas (véase en “Tratamiento Físico”) permiten ablandar aún más las cicatrices.
4.1. Contraindicaciones
La infección es una contraindicación del masaje; además, este no está indicado en queloides,
excepto la parte de hidratación.
La presencia de una herida es una contraindicación relativa, porque sigue siendo posible
lubricar la cicatriz con aceite de vaselina estéril.
37
4.2. Efectos secundarios
Un masaje demasiado intenso puede incrementar la inflamación y ejercer, por tanto, un
efecto opuesto. No debe ser doloroso.
MENSAJEs clave:
•No existen pruebas que avalen el masaje.
tada a la etapa de inflamación.
•La intensidad del masaje debe estar adap
re aplicar solamente hidratación.
•Si la inflamación es muy intensa, se prefie
•El masaje no debe resultar doloroso.
Bibliografía
(1) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
5. Disminución de tensión y oclusión (siliconas)
Palabras clave:
•Liberación de la tensión
•Oclusión
La formación de tejido cicatricial hipertrófico es una complicación indeseable, pero no infrecuente en cirugía y otros traumatismos. Las dos modalidades principales que influyen de
manera beneficiosa sobre el resultado de una cicatriz son:
1. Disminución de la tensión
2. Hidratación
38
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
CAPÍTULO 2
5.1. Disminución de la tensión: resistencia a la tracción
Con el aumento de producción y remodelamiento del colágeno tipo I, y el cambio en el tipo
de reticulación se produce una ganancia gradual de la resistencia a la tracción. La tensión
juega un papel significativo sobre la reticulación. Una vez retiradas las suturas, la cicatriz
es susceptible de sufrir fuerzas de tensión de la piel; si las fuerzas a través de la cicatriz
son capaces de vencer la resistencia de los enlaces de colágeno iniciales, se produce una
prolongación de la fase inflamatoria, lo que da como resultado un incremento adicional de la
actividad de los fibroblastos. Por lo tanto, una cicatriz situada de forma perpendicular a las
líneas de Langer o líneas de tensión de la piel en relajación (RSTLs) está expuesta a fuerzas a
lo largo de estas líneas y a tensión longitudinal y compresión a lo largo del eje de la cicatriz
(Figura 15). Las cicatrices paralelas a las líneas de Langer están sometidas a una fuerza estática y unidireccional a lo largo de su eje que reducen significativamente la tensión de cierre
sobre los bordes de la herida.
ANTERIOR
POSTERIOR
Figura 15: Líneas de Langer o de arruga (RSTL: líneas de tensión de la piel en relajación).
• El empleo de bandas adhesivas (‘taping’) (Figura 16) o suturas adhesivas estériles (‘steristrips’)
puede reducir la tensión especialmente en el momento en que se retira la sutura y, por tanto,
está indicado durante el periodo de cicatrización de la lesión para prevenir la hipertrofia
causada por estímulos de tensión y tracción.
Figura 16: ‘Taping’ tras el cierre de la herida.
39
5.2. Oclusión y (des)hidratación
En la piel normal, el estrato córneo de la epidermis controla la transmisión de vapor de agua
(WVT, por sus siglas en inglés). Después de una herida de espesor total, la pérdida transepidérmica de agua (TEWL) aumenta de forma significativa, sobre todo en cicatrices hipertróficas y queloides. La deshidratación de los queratinocitos puede estimular la producción
de factores de crecimiento que inducen cambios en la dermis. La consecuencia puede ser
una producción prolongada de colágeno por parte de los fibroblastos. Se ha demostrado que
se requiere un entorno húmedo para reducir los fibroblastos, el colágeno y la producción de
elementos de la matriz.
• Se estima que el uso de un producto adhesivo microporoso como esparadrapos o ‘steristrips’,
capaces de simular la función del estrato córneo en la reducción de la WVT restablece la
homeostasis de la cicatriz y acorta el periodo hasta la maduración de la cicatriz (Figura 16).
En zonas más expuestas del cuerpo, en las que el ‘taping’ es inaceptable, y en personas que optan
por la prevención total, se ha demostrado que la aplicación de gel fluido de silicona representa
una alternativa (más que) valiosa para la inducción eficaz del reblandecimiento de las cicatrices, la
reducción del enrojecimiento y mejorar los síntomas pruriginosos.
El mecanismo de acción de la terapia tópica con silicona sobre la maduración de las cicatrices
no está completamente explicado, pero existe un volumen creciente de pruebas que indican
que los efectos beneficiosos del gel de silicona son un descenso de la evaporación del agua y,
por lo tanto, una mayor hidratación del estrato córneo. Tras la aplicación de un gel o crema de
silicona, en combinación con un vendaje oclusivo, se forma una película de silicona que puede
explicar un efecto comparable sobre la pérdida de agua y la hidratación de las capas superiores
de la epidermis. Experimentos adicionales han indicado que la magnitud de la oclusión tiene
una importancia crítica sobre la eficacia del tratamiento. Los vendajes no oclusivos son ineficaces. Sin embargo, el gel de silicona o las láminas de gel de silicona que hidratan u ocluyen
el tejido de forma simular son igualmente efectivos en la reducción de la formación de tejido
cicatricial hipertrófico.
MENSAJEs clave:
na) precoces como medidas
•Se recomiendan el ‘taping’ y la oclusión (silico
cicatricial.
tejido
de
ción
forma
la
ir
de prevención para reduc
40
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
¿QUÉ necesita cualquier CICATRIZ?
CAPÍTULO 2
Bibliografía
(1) Atkinson JA, McKenna KT, Barnett AG, McGrath DJ, Rudd M. A randomized, controlled trial to determine the efficacy of paper tape in
preventing hypertrophic scar formation in surgical incisions that traverse Langer’s skin tension lines. Plast Reconstr Surg 2005; 116 (6):
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a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.
41
42
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
CAPÍTULO 3
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
43
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO DE
LAS CICATRICES
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Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
1. Estrategias preventivas para cicatrices/pacientes de alto riesgo
La mayoría de las medidas de tratamiento pueden usarse tanto para prevenir la formación
de cicatrices anormales, como a modo de tratamiento para mejorar cicatrices anormales
o antiestéticas ya formadas. Aunque sabemos que “más vale prevenir que curar”, no es
recomendable aplicar todo el arsenal de medidas para mejorar las cicatrices sobre cualquier
cicatriz recién formada. Como se ha mencionado anteriormente y, en especial, en pacientes
con un riesgo de mayor de desarrollar tejido cicatricial antiestético, es obligatorio que el médico responsable del tratamiento vuelva a evaluar la situación al cabo de 4 a 6 semanas para
determinar la conveniencia de establecer medidas adicionales para mejorar la cicatriz.
Según el nivel de invasividad, estas medidas incluyen:
- Ungüentos y cremas medicinales
- Terapia física
- Presoterapia
- Siliconas
- Inyectables
- Tratamiento con láser
- Cirugía
2. Ungüentos y cremas medicinales
Palabras clave:
•Antipruriginosos
• Antiinflamatorios
• Tratamiento de queloides
2.1. Introducción
Aunque se han propuesto numerosas estrategias terapéuticas con múltiples productos para
la prevención y el tratamiento de las cicatrices patológicas, sólo algunas cuentan con el
apoyo de la medicina basada en evidencia (EBM, por sus siglas en inglés). En 2002, un
grupo de trabajo encabezado por T. Mustoe presentó un estudio con recomendaciones clínicas internacionales para el tratamiento de las cicatrices. El objetivo de este análisis fue
determinar el nivel actual de modalidades de tratamiento basadas en pruebas en lo relativo
45
a la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial anormal: en relación con
la aplicación tópica de ungüentos y cremas medicinales, los autores no pudieron efectuar
ninguna recomendación debido a la ausencia de bibliografía adecuada publicada. Aun así,
muchos tratamientos son eficaces a nivel clínico, usados tanto como monoterapia como en
métodos multimodales.
2.2. Antipruriginosos El prurito cicatricial es extremadamente frecuente, con incidencias de 25% a 100% en pacientes con quemaduras. En pacientes con cicatrices extensas, la inflamación es crónica y provoca
intenso picor tanto de día como de noche. El rascado crónico de la zona conduce a lesiones
secundarias de la piel, con la liberación adicional de mediadores de la inflamación que puede
agravar el prurito y la formación de tejido cicatricial anormal.
El mecanismo del prurito en las cicatrices no está completamente explicado, pero puede
estar relacionado con el daño de las terminaciones nerviosas y asociado con la liberación
de histamina – junto con otros mediadores tales como sustancia P, acetilcolina, leucotrienos
y prostaglandinas. Además de la irritación local, estos mediadores pueden actuar como un
subconjunto de fibras C selectivas para transmitir impulsos al sistema nervioso central, lo
cual se considera importante en la actualidad en la fisiopatología de los síntomas. Además de
la administración sistémica de antihistamínicos H1 de primera generación, se han obtenido
resultados prometedores con la administración, también sistémica, de agentes que actúan
sobre el sistema nervioso central tales como gabapentina, naltrexona, y ondansetron.
Junto con estos métodos sistémicos, se ha informado de que la administración tópica de
distintas sustancias disminuye la sensación de prurito.
- Refrigeración, mentol, icilina
Se ha demostrado que la acción de refrescar la piel ayuda a aliviar el picor inducido experimentalmente. Se puede alcanzar un efecto similar con la aplicación de cremas de mentol (al
3 a 5%), pero sin influir sobre la temperatura de la piel.
- Antihistamínicos tópicos
Los antihistamínicos sistémicos han sido los pilares del tratamiento del prurito, especialmente
los de la primera generación. Sin embargo, las sustancias de uso local están menos disponibles
y se emplean en menor medida. Doxepina es un compuesto tricíclico con potentes propiedades
antihistamínicas que ha demostrado ser altamente eficaz como crema antipruriginosa al 5% en
heridas cicatrizadas afectadas de prurito. Una ventaja de la aplicación tópica es su significativa
potencia antihistamínica, que no se puede lograr con la administración oral.
- Capsaicina
La capsaicina es un vaniloide que da lugar a la despolarización y liberación de gránulos
secretores que contienen sustancia P o péptido relacionado con el gen de la calcitonina (=
neuropéptidos). La activación o estimulación repetida de este receptor, por ejemplo, por la
46
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
aplicación tópica de capsaicina produce la desensibilización de las fibras nerviosas, inhibición
de la acumulación de neuropéptidos, y la supresión de la sensación de dolor y prurito.
- N-palmitoil-etanolamina de cannabinoide
Los cannabinoides son conocidos por su potencia analgésica tras su administración y recientemente se ha demostrado que sus receptores se expresan sobre las fibras nerviosas
cutáneas, los mastocitos y queratinocitos. Los primeros ensayos piloto con una crema que
contiene palmitoil-etanolamina lograron aliviar el prurito en la hemodiálisis, prurigo nodular
y liquen simple.
- Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores tópicos de calcineurina se han utilizado con éxito en el tratamiento de enfermedades cutáneas, produciendo un efecto antipruriginoso significativo.
Bibliografía:
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(4) Bromm, B., Scharein, E., Darsow, U. & Ring, J. Effects of menthol and cold on histamine-induced itch and skin reactions in man. Neurosci.
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(5) Drake, L. A. & Millikan, L. E. The antipruritic effect of 5% doxepin cream in patients with eczematous dermatitis. Doxepin Study Group.
Arch. Dermatol. 131, 1403-1408 (1995).
(6) Stander, S., Schurmeyer-Horst, F., Luger, T. A. & Weisshaar, E. Treatment of pruritic diseases with topical calcineurin inhibitors. Ther. Clin.
Risk Manag. 2, 213-218 (2006).
2.3.Corticosteroides tópicos
Los corticosteroides han demostrado inhibir la producción de matriz extracelular y el depósito
excesivo de colágeno. Adicionalmente, la reducción de la producción de citoquinas proinflamatorias y la inhibición de la angiogénesis suprimen la respuesta inflamatoria. Así, este
tratamiento se ha convertido en uno de los métodos más habituales en el tratamiento de las
cicatrices, pero casi exclusivamente como tratamiento intralesional. La terapia de cicatrices
hipertróficas con esteroides tópicos no ha revelado ninguna mejoría, por lo que estas cremas
se utilizan – si se da el caso – raramente como medidas preventivas o en el tratamiento de
cicatrices.
:
Bibliografía
(1) Cohen, I. K. & Diegelmann, R. F. The biology of keloid and hypertrophic scar and the influence of corticosteroids. Clin. Plast. Surg. 4, 297299 (1977).
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transl)]. Z. Hautkr. 56, 282-300 (1981).
(3) Barnes, P. J. Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin. Sci. (Lond) 94, 557-572 (1998).
47
2.4.Imiquimod
Imiquimod es un inmunomodulador y activa la inmunidad innata. Las principales células
diana son macrófagos, monocitos y células dendríticas.
El número de estudios que han comunicado una experiencia clínica positiva con imiquimod
es limitado, y se refieren en su mayoría al tratamiento de queloides postquirúrgicos. Generalmente, se aconseja un tratamiento prolongado con la crema, hasta un año después de la
operación.
Como efectos secundarios se ha informado de enrojecimiento e inflamación crónicos en el
sitio de aplicación.
Bibliografía
(1) Berman B, Kaufman J. Pilot study of the effect of postoperative imiquimod 5% cream on the recurrence rate of excised keloids. J Am Acad
Dermatol 2002; 47 (4 Suppl): S209-S211.
(2) Mrowietz U, Seifert O. Keloid scarring: new treatments ahead 1. Actas Dermosifiliogr 2009; 100 Suppl 2: 75-83.
2.5.Gel de silicona
Véase la Sección 5.
MENSAJE clave:
• El prurito es la consecuencia principal de
ungüentos y cremas medicinales.
3. Tratamiento físico
3.1. Masaje manual
Palabras clave:
• Drenaje linfático
•Hidratación
•Postura de estiramiento
to
•Operación de aplastamien
ito
•Prur
48
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
las cicatrices que se trata con
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Aunque no existen pruebas que confirmen la mejoría de las cicatrices con el masaje, a menudo se informa de que ejerce una extensa gama de efectos beneficiosos diferentes sobre
las cicatrices tales como drenaje del edema, reducción del prurito e hidratación de la piel
gracias a la crema utilizada. El masaje cuidadoso de la cicatriz también puede tener un efecto
generalmente relajante al reducir la tensión y el dolor, lo que puede mejorar la tolerancia y
adherencia a los diferentes tratamientos de rehabilitación.
Las cicatrices muestran a menudo sequedad y prurito, por lo que la mejoría de este último
síntoma y de la elasticidad de la piel mediante el masaje puede ser más consecuencia de la
hidratación con la crema usada que del propio masaje.
Las cicatrices evolucionan en un estado inflamatorio, que implica hipertrofia, endurecimiento,
retracciones y contracturas. Las técnicas que permiten el drenaje del edema, ablandar las
cicatrices y movilizar la piel se aplican respetando el estado inflamatorio de la cicatriz.
Un estudio multicéntrico llevado a cabo en 1998 en centros de rehabilitación franceses en
los que se admiten pacientes quemados demostró que el 100% de los equipos de dichos
centros de rehabilitación consideraba que el masaje es importante. Sin embargo, esta técnica
sólo ocupa - en promedio – un lugar del 52% de los protocolos de tratamiento (intervalos de
25% a 60%). Este estudio intentó definir el tipo de masaje según el estado de maduración
de la cicatriz. En orden decreciente, las diferentes técnicas físicas empleadas fueron: drenaje
linfático, hidratación, posiciones de estiramiento, movilización de la piel, separación pulsada
y ejercicios de aplastamiento.
Si las cicatrices están muy inflamadas y son inmaduras, en especial tras una curación prolongada, y/o si la piel es todavía frágil, es aconsejable proceder con precaución: la piel delgada
y no elástica de la cicatriz no tolera la fricción, por lo que el masaje está contraindicado ya
que puede ser doloroso y provocar ampollas y defectos cutáneos, originando una inflamación
prolongada y la formación adicional de tejido cicatricial hipertrófico.
Es preciso destacar que el masaje y los tratamientos físicos deben combinarse, siempre que
sea posible, con presoterapia y siliconas.
MENSAJE clave:
ración y a los antecedentes
•Adaptar el tipo de masaje al estadio de madu
tada.
hidra
pre
de la cicatriz; esta debe estar siem
Bibliografía
(1) Field T, Peck M, Krugman S, Tuchel T, Schanberg S, Kuhn C et al. Burn injuries benefit from massage therapy. J Burn Care Rehabil 1998; 19
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(4) Roques C. Massage applied to scars. Wound Repair Regen 2002; 10 (2): 126-128.
(5) Silverberg R, Johnson J, Moffat M. The effects of soft tissue mobilization on the immature burn scar: results of a pilot study. J Burn Care
Rehabil 1996; 17 (3): 252-259.
49
3.2. Endermología
Palabras clave:
•Masaje
•Fuerzas mecánicas
•Fibroblastos
•Fibras de colágeno
La endermología o técnica LPG (Louis Paul Guitay) es una de las primeras técnicas propuestas
como terapia física que implica una suave succión al vacío para levantar la piel, combinada
con dos rodillos activos que crean un pliegue cutáneo (Figura 17). Aun cuando se desarrolló
a mediados de los 80 como adyuvante de la terapia física para ablandar cicatrices extensas,
la endermología se ha popularizado para el tratamiento de trastornos lipodistróficos localizados, puesto que la acción combinada del vacío y masaje degrada las células adiposas
subcutáneas para liberar un exceso mínimo a moderado de grasa.
Figura 17: Dispositivo de endermología.
Se ha comunicado que esta forma de masaje mecánico aumenta la perfusión cutánea y el
drenaje linfático, interfiriendo también de manera mecánica con la cicatrización de heridas y
la composición del tejido conectivo; el resultado final es una estabilización más rápida de la
cicatriz y la reorganización del colágeno.
50
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
El método requiere un ciclo de sesiones de tratamiento (generalmente 5 a 10) de 20 a 30
minutos de duración cada una. Los resultados se manifiestan habitualmente después de la 5ª
sesión, con una mejor calidad de la cicatriz a nivel subcutáneo y cutáneo. Como posibles efectos
secundarios pueden observarse marcas temporales de hematomas sobre la piel tratada.
Todavía se encuentra en fase de discusión la indicación de la endermología como tratamiento
no invasivo en la prevención de complicaciones fibróticas de la cicatrización, es decir, como
terapia adyuvante después de la cirugía; sin embargo, a pesar de la ausencia de pruebas, está
adquiriendo popularidad en la práctica clínica porque el desprendimiento de las adherencias y
la posible recuperación de la movilidad articular son otros argumentos favorables para su uso.
Bibliografía:
(1) Adcock D, Paulsen S, Davis S, Nanney L, Shack RB. Analysis of the cutaneous and systemic effects of Endermologie in the porcine model.
Aesthet Surg J 1998; 18 (6): 414-420.
(2) Bourgeois JF, Gourgou S, Kramar A, Lagarde JM, Guillot B. A randomized, prospective study using the LPG technique in treating radiationinduced skin fibrosis: clinical and profilometric analysis. Skin Res Technol 2008; 14 (1): 71-76.
(3) Chang P, Wiseman J, Jacoby T, Salisbury AV, Ersek RA. Noninvasive mechanical body contouring: (Endermologie) a one-year clinical
outcome study update. Aesthetic Plast Surg 1998; 22 (2): 145-153.
(4) Monteux C, Lafontan M. Use of the microdialysis technique to assess lipolytic responsiveness of femoral adipose tissue after 12 sessions
of mechanical massage technique. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22 (12): 1465-1470.
(5) Watson JBela Fodor P, Cutcliffe B, Sayah D, Shaw W. Physiological effects of Endermologie: A Preliminary Report. Aesthetic Surgery Journal
– Jan/Febr 1999.
3.3.Fisioterapia (incluidos ferulización, ‘taping’ y estiramiento postural)
Palabras clave:
• Movilización
•Ferulización
•Contractura
•Postura
Las cicatrices tienden a retraerse y, si se encuentran localizadas sobre articulaciones, a crear
contracturas que pueden limitar el rango de movimiento. Con el fin de evitar estas complicaciones, es necesario llevar a cabo suaves maniobras manuales, complementadas con ferulización, para estirar la piel al máximo de su capacidad (Figuras 18 y 19); por consiguiente, es
necesario adaptar regularmente la movilización en cuanto a posturas y fijaciones de acuerdo
con las mejoras obtenidas. En este campo, resulta compleja la investigación para recopilar
datos basados en pruebas, dado que muchas variables no están determinadas todavía: si la
ferulización es eficaz, determinar cuándo iniciarla, uso de fijaciones estáticas o dinámicas,
etc. son factores que exigen pruebas.
51
Si una zona del cuerpo está en riesgo de desarrollar contracturas (cuello, codo, axila, manos),
las fijaciones se pueden aplicar de forma precoz. La preservación del rango normal de movimiento (ROM) de una articulación debe comenzar incluso antes del cierre de la herida, y se
debe mantener hasta la maduración de la cicatriz.
El posicionamiento, los ejercicios terapéuticos y la ferulización deben ser opuestos a la posición cómoda: para las quemaduras de cuello, ligera extensión, axila en abducción de 90° a
120°, codo, extensión en 5°/-10°, muñeca en ligera extensión, posición radio-cubital neutra,
quemaduras de la mano en posición intrínseca plus, y para las extremidades inferiores:
rodillas, extensión en 5°/-10°, tobillo, posición neutra.
En caso de que se mantenga el ROM total, el estiramiento prolongado durante al menos 10
horas al día es de gran eficacia. Se ha demostrado que los movimientos de tensión frecuente
alternos durante la fase de proliferación de la cicatrización provocarán una formación aun
más elevada de tejido cicatricial hipertrófico, aumentando también la resistencia a la tracción
(y la contractura) debido a la estimulación de los fibroblastos, por lo que se deben evitar.
Las férulas se fabrican en su mayor parte con materiales modelables, de manera que pueden
ser modificados si la situación así lo requiere. Es muy importante que la localización de las
férulas se lleve a cabo contra la propensión a la retracción. La férula debe ser aceptable para
el paciente y evitar la presión sobre las prominencias óseas.
Las férulas estáticas se usan para inmovilizar/fijar una postura de una articulación o parte
de una extremidad, para someter la piel a la máxima tensión, o para fijar una postura y
comprimir una cicatriz inflamatoria. Las férulas dinámicas se utilizan para corregir en una
dirección y permitir el movimiento en la otra dirección. Las férulas usadas en la fase aguda
deben ser compatibles con los apósitos para heridas y, tras el cierre de la lesión, con prendas
de presión. En una fase posterior, y con el fin de obtener mejores resultados, las férulas se
pueden combinar con siliconas para reblandecer la piel.
Figura 18: Ejemplo de férula usada para fijar una postura: fabricada con un material termoplástico
de baja temperatura. Férula postural para una quemadura palmar infantil.
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Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Figura 19: Ejemplo de férula utilizada para fijar una postura y comprimir: fabricada con un
termoplástico de alta temperatura. Férula postural y de compresión para una
quemadura palmar infantil.
MENSAJES clave:
•Vigilar puntos dolorosos.
amplitud.
•Modificar las férulas según el aumento de
que finalice la maduración
•Aplicar las férulas precozmente (antes de
ntiva.
preve
forma
de
ones,
de la cicatriz) y, en ocasi
Bibliografía
(1) Jordan RB, Daher J, Wasil K. Splints and scar management for acute and reconstructive burn care. Clin Plast Surg 2000; 27 (1): 71-85.
(2) Richard R, Ward RS. Splinting strategies and controversies. J Burn Care Rehabil 2005; 26 (5): 392-396.
(3) Rochet JM, Wassermann D, Carsin H, Desmoulière A, et all. Rééducation et réadaptation de l’adulte brûlé. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris)
1998; 26-280-C-10.
53
3.4. Terapia mediante ondas de choque
Palabras clave:
ocalizadas/
•Energía baja de ondas def
das
lan
s/b
no focalizada
•Fuerzas mecánicas
•Fibroblastos
•Matriz extracelular
El uso de la terapia mediante ondas de choque (SWT, por sus siglas en inglés), regímenes controlados, aplicados externamente, de fuerzas mecánicas en forma de alteraciones de presión, en el
tratamiento de cicatrices se halla en su fase inicial. La terapia mediante ondas de choque apareció
en la práctica clínica para fragmentar cálculos renales (terapia mediante ondas de choque extracorpóreas) y, recientemente, ha encontrado nuevos campos de aplicación tales como enfermedades
musculo-esqueléticas y, en la actualidad, en el tratamiento de úlceras crónicas.
Para el tratamiento de heridas y/o cicatrices, se utilizan ondas “defocalizadas” o “no focalizadas”, diferenciándose así de la SWT tradicional que, dirigida a un objetivo específico, usa
ondas focalizadas. Las ondas defocalizadas, más difusas y menos penetrantes, son aptas para
la acción selectiva en tejidos superficiales.
Algunos estudios recientes han demostrado que la SWT puede reducir la trans-diferenciación
de fibroblasto a miofibroblasto de forma dependiente de la dosis y dar como resultado la
degradación del exceso de colágeno formado por un efecto puramente “mecánico”, es decir,
sobre las proteínas de la matriz extracelular. En contraste con estos resultados positivos,
otro estudio reciente sobre cicatrización no evidenció diferencias entre biopsias tomadas de
heridas tratadas y no tratadas, ni en el índice de cicatrización.
Por otra parte, recientes experiencias clínicas iniciales en el tratamiento de cicatrices hipertróficas han demostrado, nuevamente, resultados prometedores con una reducción de la
hipertrofia y una mejor elasticidad.
Figura 20: Paciente masculino (47 años) con una cicatriz hipertrófica contraída en la cara palmar del
antebrazo (Imagen A). Después de 10 tratamientos con ondas de choque, mejoró el aspecto
del tejido cicatricial al mismo nivel que la piel normal adyacente (Imagen B) y un rango de
movimiento sustancialmente mejorado con respecto a los valores previos al tratamiento.
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Las contraindicaciones incluyen gestación, medicación anticoagulante, venas varicosas y heridas
abiertas/infectadas.
La Terapia mediante Ondas de Choque carece de publicaciones científicas. Resulta absolutamente
esencial la realización de investigaciones para analizar esta modalidad de tratamiento tanto en la
cicatrización como en el tratamiento de las cicatrices.
MENSAJE clave:
cciona con la matriz
•La terapia mediante ondas de choque intera
remodelación del
la
sobre
endo
extracelular y las células, influy
tejido.
Bibliografía
(1) Vigato Enrico, Pietramaggiori G., Hinz B., Pittel B., Bassetto F. The Effect of shock waves on differentiation and function of myofibroblast.
Wound Repair and Regeneration 2009; 17 (4): A54-A87.
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(3) Silveira A, Koenig JB, Arrayo LG, Trout D, Moens NM, LaMarre J, Brooks A. Effects of unfocused extracorporeal shock wave therapy on
healing of wounds of the distal portion of the forelimb in horses. Am J Vet Res (2010) 71, 229-234.
3.5. Terapia termal (terapia con agua y aire a alta presión)
Palabras clave:
•Movilización de la piel
•Prurito
•Dolor
Las duchas a alta presión (Figura 21) son una técnica de movilización mecánica de la piel. Se
usan en centros de rehabilitación y estaciones de baños termales en donde este tratamiento
combina los efectos de la presión con los de las aguas termales.
Las duchas de chorro muy fino se usan después del tercer mes, cuando la epidermis tiene
la resistencia suficiente. Sus indicaciones son cicatrices hipertróficas después de 3 meses de
evolución, cicatrices inflamatorias y cicatrices pruriginosas.
55
La aplicación de agua a alta presión permitiría la movilización de la piel y se supone que
ejercería algún efecto sobre la inflamación, flexibilidad, dolor y prurito.
Sus contraindicaciones son infección y heridas, fragilidad de la piel, por lo que los efectos
secundarios pueden ser heridas y, ocasionalmente, dolor.
Los centros termales proponen, en Francia, duchas de chorro muy fino, baños y pulverizaciones durante 21 días, a pesar de que este tratamiento carece de una base real de pruebas.
El aire comprimido medicinal se puede utilizar en pediatría en las primeras fases del tratamiento de cicatrices, para movilizar la cicatriz y preparar al niño para las duchas de chorro
muy fino. Esta técnica se utiliza incluso cuando existen todavía zonas no cicatrizadas próximas a la región tratada; aunque no ha sido validada, carece de contraindicaciones y efectos
secundarios.
Figura 21: Agua a alta presión en la bañera.
Bibliografía:
(1) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
therapy, hyperbaric oxygen, and electrostimulation. Ann Plast surg; 2003:210-8.
(2) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
(3) Hess CL, Howard MA, Attinger CE. A review of mechanical adjuncts in wound healing: hydrotherapy, ultrasound, negative pressure
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(4) Lochaitis A, Chalikitis S, Tzortzis C. Hydrotherapy (Bath therapy) as a treatment option in Burns. Annals of the MBC 1992; vol 5, n o 2.
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CAPÍTULO 3
4. Prendas de presión
Palabras clave:
•Presión
fundos
•Fibroblastos cutáneos pro
•Tensión de oxígeno
•Vendajes
•Prendas
4.1. Introducción
Basada en observaciones históricas, la presoterapia se ha abierto camino en el tratamiento
de las cicatrices. Desde la década de 1970, representa un pilar del tratamiento en los centros de grandes quemados y clínicas quirúrgicas, con aparente éxito en la prevención de la
formación de excesivo tejido cicatricial y mejorando el aspecto general de las cicatrices en
evolución. Sin embargo, las pruebas científicas de la presoterapia aún no son concluyentes.
4.2. Historia
La evidencia clínica de los beneficios de la presoterapia sobre las cicatrices se ha recolectado
a menudo en base a la casualidad y observaciones empíricas. Por ejemplo, en 1942, Nason
describió cómo la isquemia causada por los tratamientos de presión inhibe la formación
de cicatrices hipertróficas, afirmando que ‘en las zonas donde se puede ver la huella de la
goma elástica de una prenda interior o cinturón no se producen queloides’. A finales de la
década de 1960, un cirujano especializado en quemaduras, de San Antonio, Tejas, describió
que una media de compresión vascular usada para tratar una insuficiencia venosa profunda
en una pierna de un paciente con graves cicatrices de quemaduras en ambas piernas, aparentemente mejoró la curación de las cicatrices de la pierna tratada, en tanto que la otra
extremidad seguía mostrando las típicas cicatrices hipertróficas elevadas. Estos resultados,
junto con otros informes de caso, contribuyeron a confirmar la gran cantidad de evidencias
circunstanciales que, finalmente, dieron como resultado la introducción de la presoterapia
como tratamiento estándar en los centros de quemados en la década de 1970.
4.3. Contenido
4.3.1. Mecanismos de acción
En la actualidad, la presoterapia se utiliza principalmente en el tratamiento de cicatrices
hipertróficas y queloides, en especial tras una lesión por quemadura, y de forma preventiva
57
en heridas que tardan más de 14 días en curar espontáneamente. El dispositivo se aplica tan
pronto como la herida está completamente cerrada y el paciente es capaz de tolerar presión.
Los mecanismos de acción no se conocen con exactitud. Incluyen el adelgazamiento de la
dermis a través de un balance negativo del metabolismo del colágeno y la reducción del
edema. Una parte del efecto de la presión comprende la reducción de la tensión de oxígeno
en la herida debida a la oclusión de los vasos sanguíneos de pequeño tamaño: se afirma
que la hipoxia disminuye la proliferación de los miofibroblastos y la síntesis de colágeno,
disminuyendo la cantidad total de condroitín-4-sulfato en la matriz extracelular.
Estudios recientes destacan la función crítica de los mecanorreceptores celulares en el elevado índice de éxito de la terapia de compresión. Los receptores mecánicos intervienen en la
apoptosis celular y están asociados con la matriz extracelular. Cabe pensar que el aumento
de presión a través de la matriz regule la apoptosis de los fibroblastos de la dermis, disminuyendo el proceso hipertrófico.
Asimismo, se podría atribuir un papel importante a los nervios sensoriales de la piel. Por
el proceso de transducción mecánica, las células de los nervios sensoriales transducen la
presión mecánica hacia la expresión bioquímica y de genes intracelular, sintetizando y liberando neuropéptidos, los cuales interaccionan con mastocitos y leucocitos, lo que estimula la
inflamación neurogénica que puede jugar un papel en la fisiopatogénesis de la proliferación
de tejido cicatricial.
Finalmente, además de estos efectos causales, la presoterapia también puede proporcionar
beneficios como tratamiento sintomático tales como alivio del edema, del prurito y del dolor,
lo que contribuye al bienestar del paciente.
4.3.2. ¿Cómo se usan estas prendas?
El paciente debe utilizar los dispositivos de presión durante 18 a 24 horas al día, durante un
periodo mínimo de 4 a 6 meses y hasta 2 años. El paciente debe comprometerse a tolerar
esta terapia a largo plazo, aun cuando la mayoría de los dispositivos de presión se asocian
con molestias significativas. Los trastornos físicos causados por las prendas de presión incluyen dolor, prurito, aumento de la sudoración, formación de ampollas, úlceras o exantemas.
No obstante, estos síntomas varían ampliamente de un paciente a otro y de una cicatriz a
otra. Los pacientes mencionan igualmente trastornos emocionales, vergüenza por tener que
usar prendas visibles. De estos efectos secundarios, la interferencia en el funcionamiento y
la visibilidad de las prendas son los que mayor impacto ejercen sobre la adherencia al tratamiento, que puede ser del orden del 60%. Con el fin de mejorar esta situación, el médico
debe dedicar tiempo suficiente para explicar exhaustivamente la naturaleza del tratamiento,
con sus beneficios y molestias. El ajuste de las prendas, los masajes y las técnicas de relajación pueden ayudar; la realización de un diario por parte del paciente puede contribuir a
que el enfermo y el médico tengan un mejor conocimiento de la evolución y del éxito del
tratamiento. Dado que las prendas de presión deben ser usadas durante la mayor parte del
día, es importante mantener una disciplina de higiene que facilite el confort. Los fabricantes
de estas prendas han comenzado recientemente a prestar más atención al material y color
de los dispositivos con el objetivo de elevar la adherencia al tratamiento.
Las prendas con gradiente de presión están diseñadas para ejercer una presión de aproxi-
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
madamente 25 mmHg a 40 mmHg sobre el tejido subyacente. Sin embargo, esta presión
“ideal” ha variado durante los años y nunca ha sido establecida científicamente. Para superar
la presión capilar, una presión mínima de 24 mmHg es adecuada. No obstante, numerosos
autores afirman que las presiones inferiores a 25 mmHg pueden ser eficaces, en tanto que
otros consideran que presiones superiores, sin especificar, ofrecen resultados más rápidos en
lo que se refiere a la maduración del tejido cicatricial.
En la práctica, resulta difícil aplicar presiones uniformes sobre grandes superficies corporales,
especialmente sobre superficies cóncavas tales como articulaciones de flexión. Las presiones
de interfase son a menudo mayores que las medidas por debajo de la dermis sobre puntos
de tejido blando, mientras que tienden a ser menores sobre las zonas óseas. Se ha demostrado que las presiones superiores a 30-40 mmHg son perjudiciales al provocar parestesias y
maceración o, incluso, deformación esquelética y dental de los niños en crecimiento. Con las
prendas de compresión de cabeza y cuello se han descrito episodios de apnea obstructiva
del sueño.
Adicionalmente, las prendas de presión medidas por los mismos métodos de fabricación,
pueden exhibir variaciones sustanciales de la presión generada y, en último término, la
presión generada por una única prenda puede disminuir en un 50% o más en el plazo de un
mes, lo que exige su sustitución anticipada.
Dado que la terapia de presión es un tratamiento a largo plazo, con una reducción considerable de la adherencia del paciente con el tiempo, se cuestiona su beneficio económico. Las críticas también se refieren a los equívocos resultados de los escasos ensayos clínicos controlados que se han realizado hasta ahora. Hasta la fecha, se dispone solamente
un análisis sistemático que evalúa todas las pruebas experimentales existentes sobre el
uso de prendas de presión para prevenir la formación de tejido cicatricial anormal tras
una lesión por quemadura. Este estudio de 2009, llevado a cabo por Anzarut A. y colaboradores (1) no detectó ninguna diferencia en la evaluación compuesta de cicatrices entre
lesiones tratadas con el uso de prendas de presión y las que no. No obstante, el análisis
combinado de la altura de la cicatriz mostró una tendencia mínima hacia un descenso
de la cicatriz en el grupo tratado con estas prendas. Estos hallazgos contrastan con las
evidencias disponibles de estudios histológicos, dermatológicos, clínicos o de caso que
apoyan el uso de las prendas de presión.
Sin embargo, recientemente Engrav et al han publicado un estudio basado en pruebas de la
terapia con prendas de presión, ofreciendo datos objetivos obtenidos por una comparación
aleatoria interna de la herida. Los autores incluyeron pacientes sucesivos con lesiones del
antebrazo durante un periodo de 12 años. Los sujetos utilizaron prendas personalizadas con
compresión normal y baja, distribuida aleatoriamente hacia la zona proximal o distal. Se midieron objetivamente la dureza, color y espesor de las heridas usando dispositivos apropiados; el aspecto clínico se midió con un panel en el que se enmascaró la identidad de la zona
tratada con presión. Las lesiones tratadas con compresión normal fueron significativamente
más blandas, delgadas y exhibieron un mejor aspecto clínico. Su conclusión es que la terapia
con prendas de presión es eficaz, pero su beneficio clínico está limitado a los pacientes con
una formación moderada a grave de tejido cicatricial.
59
4.3.3. Diferentes tipos
La empresa Jobst Institute fue la primera compañía que fabricó comercialmente prendas de
compresión para uso en cicatrices hipertróficas. Al poco tiempo, otras compañías han seguido
su ejemplo (por ejemplo, Tricolast™, Second Skin™, Contour™, Juzo™…) (Figura 22).
Por lo general, hay disponibles dos tipos de prendas de presión: prendas de presión listas
para usar y prendas personalizadas. Las primeras se encuentran disponibles en diversos
estilos y formas para adaptarse a cualquier parte del cuerpo, incluidas máscaras, collarines,
guantes, chalecos, etc. Las prendas personalizadas se adaptan mejor que las anteriores y, por
lo tanto, se consideran más eficaces en la presoterapia, pero generalmente son más caras y
su fabricación requiere un cierto periodo de tiempo.
Figura 22: Prendas de presión personalizadas.
En lo referente al tejido y a los métodos de construcción, se diferencia entre prendas tejidas
por urdimbre y prendas tejidas en trama. Las primeras se fabrican usando piezas cortadas
de tejido que se cosen entre sí y a menudo las fabrica el propio terapeuta ocupacional del
centro, lo que permite reducir el tiempo de entrega y la realización rápida de ajustes. Las
prendas tejidas en trama son fabricadas por empresas comerciales especializadas: se cosen
paneles de tejido a los que se da la forma requerida, sin cortes. Por lo tanto, tienen menos
costuras, y las existentes son menos voluminosas, y las prendas son más atractivas y cómodas. Una zona especialmente difícil es el rostro, con su estructura única de piel y muscula-
60
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
tura. Hay disponibles múltiples opciones que combinan prendas de presión y máscaras de
silicona (Figura 23), que proporcionan máscaras faciales integrales y parciales; un desarrollo
reciente, especialmente útil para las zonas de tejidos blandos, consiste en el uso de máscaras con insertos inflables de silicona (ISIS®). Estas máscaras están compuestas por múltiples
cámaras inflables, revestidas en su cara interior con una capa blanda de silicona.
Figura 23: Combinación de una estructura de silicona y una máscara facial dura.
Otros métodos para aplicar presión son vendajes Ace, vendajes elásticos adhesivos, vendajes
de compresión y vendajes tubulares de soporte. Los vendajes elásticos como el autoadhesivo
Coban® representan una alternativa excelente a los guantes de presión para la aplicación precoz de presión sobre la mano y dedos, sobre todo en niños. Se debe tener cuidado par que el
ajuste de los vendajes no sea ni demasiado apretado ni excesivamente suelto. Los vendajes
elásticos tubulares (TubigripTM) se pueden usar una vez que las heridas están casi o completamente cerradas. Para el tratamiento de los queloides del lóbulo de la oreja se dispone
de aros de presión de clip de gran tamaño. Los dispositivos de presión se pueden combinar
61
con elementos e insertos de silicona para lograr una distribución óptima de la presión en
zonas difíciles, por ejemplo, cicatrices cóncavas, y para obtener un beneficio adicional por las
características propias de la sustancia, que se analizan más exhaustivamente en el capítulo
siguiente. El precio de las prendas de compresión varía en función del fabricante, el modelo,
la compresión, tamaño de manga, opciones y diseño. En general, las prendas personalizadas
son más costosas que las de carácter estándar. Puesto que la presión generada disminuye
con el tiempo, se debe incluir en el coste total de la terapia el precio de las sustituciones.
MENSAJES clave:
ricos, múltiples pruebas de la
•Junto con los numerosos antecedentes histó
como tratamiento valioso de las
práctica clínica diaria avalan la presoterapia
cicatrices.
la presoterapia no es un tratamiento
•Al contrario de lo que se cree en general,
“sencillo”.
los dispositivos disponibles,
•El prescriptor debe conocer exactamente
sobre los aspectos prácticos del
ofreciendo al paciente información adecuada
tratamiento.
regular para evaluar la cicatriz, los
•Es obligatorio llevar a cabo un seguimiento
sitivo de presión.
posibles efectos secundarios y el propio dispo
ado y se adherirá mejor a un
•Un paciente bien informado estará más motiv
tratamiento a veces costoso y prolongado.
Bibliografía
(1) Anzarut A, Olson J, Singh P, Rowe BH, Tredget EE. The effectiveness of pressure garment therapy for the prevention of abnormal scarring
after burn injury: a meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009; 62 (1): 77-84.
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patients: a pilot randomized controlled trial. J Burn Care Res 2009; 30 (4): 632-642.
(3) Macintyre L, Baird M. Pressure garments for use in the treatment of hypertrophic scars--a review of the problems associated with their
use. Burns 2006; 32 (1): 10-15.
(4) Reno F, Sabbatini M, Lombardi F, Stella M, Pezzuto C, Magliacani G et al. In vitro mechanical compression induces apoptosis and regulates
cytokines release in hypertrophic scars. Wound Repair Regen 2003; 11 (5): 331-336.
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35 (5): 657-664.
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62
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
5. Siliconas
Palabras clave:
•Siliconas
a
•Láminas de gel de silicon
ida
líqu
•Silicona
•Efecto de oclusión
5.1. Introducción
De todas las estrategias no invasivas en el tratamiento y la prevención de cicatrices hipertróficas, el
uso de silicona se ha convertido en una terapia de primera línea y en el patrón terapéutico estándar.
Este capítulo se centrará en la historia, las diferentes modalidades de aplicación con directrices prácticas, avales científicos relacionados, mecanismos de acción y mensajes clave de los autores.
5.2. Historia
Desde la década de 1980, se han utilizado insertos de silicona en el tratamiento de las cicatrices
de quemaduras a modo de adición bajo prendas de presión, con el fin de permitir una distribución
óptima de la presión en zonas difíciles (cóncavas, irregulares). Sin embargo, las observaciones
clínicas llevaron a suponer que la potenciación de la mejoría de las cicatrices en estas zonas no se
debía solamente a la presión, lo que estimuló la realización de investigaciones adicionales sobre
las características de la silicona. En 1982, se publicó el primer informe sobre el uso potencial de
gel de silicona en el tratamiento de cicatrices de quemaduras. Desde entonces, la sustancia se
ha fabricado en muchas otras formas, incluidos compuestos de crema de silicona, aceite o gel de
silicona (con aditivos tales como vitamina C o E), y ha sido combinada con otros elementos de
vendaje, usándola en aplicaciones o dispositivos de silicona personalizados.
5.3. Diferentes tipos
La silicona es un polímero reticulado, completamente sintético, de dimetilsiloxano (DMS). Los
diferentes niveles de reticulación del polímero determinan las propiedades físicas y químicas
de la silicona. La silicona líquida presenta polímeros de DMS lineales, cortos y no fijados. Las
cadenas de polímero de DMS ligeramente reticuladas dan lugar a geles de silicona. Estos
pueden ser más líquidos o adoptar una forma de lámina, en función, una vez más, del grado
de reticulación. Por último, los elastómeros de silicona exhiben polímeros largos de DMS,
fuertemente reticulados, formados en presencia de de un catalizador, habitualmente sílice.
63
Este proceso produce un producto sólido con consistencia de caucho. En general, a medida que aumenta
el grado de reticulación, la silicona se torna más durable, pero menos adherente. La mayor parte de las
investigaciones se ha llevado a cabo sobre la eficacia terapéutica del revestimiento con gel de silicona.
5.3.1. Láminas (de revestimiento) de gel de silicona
Desde los primeros informes sobre el uso eficaz de productos de silicona en el tratamiento
de cicatrices, en los años ochenta, se han comercializado más de 70 productos de silicona,
siendo el gel de silicona o láminas de elastómero, con o sin soporte textil, los productos
más extensamente disponibles. Los dos se pueden aplicar sin presoterapia y muestran resultados clínicos e indicaciones de uso similares, aunque el revestimiento con láminas de gel
de silicona se usa más frecuentemente. El revestimiento con láminas de gel de silicona se
realiza con una lámina blanda, semi-oclusiva fabricada con silicona de categoría medicinal
y reforzada con un soporte de membrana de silicona que le confiere una mayor duración y
facilita su manipulación. Algunas láminas de silicona usan la tecnología Silon® (una combinación de silicona y Teflon® (PTFE = politetrafluoroetileno) (Figura 24) que proporciona un
refuerzo interno para crear láminas delgadas y duraderas, y para aumentar la flexibilidad y
respirabilidad (pueden ser usadas incluso durante más de 23 horas al día).
Figura 24: Lámina de silicona con Tecnología Silon® (Lámina de Silicona Dermatix®).
En la actualidad, se utiliza para la prevención y tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides
resultantes de muchos tipos de heridas, pero principalmente después de quemaduras. Algunas láminas
se pueden fijar a la piel con cinta adhesiva suave, o estar recubiertas con vendajes tubulares, en tanto que
otras son autoadhesivas. Las láminas de gel de silicona se han usado también como sistema de liberación
de medicamentos (por ejemplo, vitamina E).
Las láminas de gel de silicona se deben usar solamente sobre piel intacta. La terapia con láminas
de gel de silicona que producen oclusión se aplica al menos durante 12 horas al día, por periodos
64
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
de hasta 3 a 6 meses para cicatrices menores. Las precauciones higiénicas son muy importantes,
debiéndose limpiar cuidadosamente tanto el producto como la piel con agua y un jabón suave. Los
productos de silicona son seguros y generalmente bien tolerados por pacientes con cicatrices hipertróficas y queloides, aunque se han comunicado efectos secundarios (tales como prurito, maceración,
irritación y degradación de la piel). Estos efectos adversos sobre la piel se pueden evitar elevando
gradualmente el tiempo de uso de acuerdo con la tolerancia del paciente.
A pesar del gran número de estudios no controlados y ensayos aleatorios, las pruebas sustanciales
de los efectos de las láminas de gel de silicona sobre la formación de tejido cicatricial hipertrófico
son todavía incompletas debido a una cierta tendencia sesgada de los ensayos disponibles. También
en la mayoría de los ensayos, la evaluación clínica de las cicatrices se ha hecho con escalas de
calificación subjetiva.
No obstante, dada la gran cantidad de datos clínicos y los casi unánimes resultados positivos de los
ensayos clínicos, puede aceptarse que la lámina de gel de silicona tiene realmente un efecto terapéutico beneficioso sobre la prevención y tratamiento de la formación de tejido cicatricial hipertrófico; se
debe tener en consideración que las pruebas son algo más fuertes para el tratamiento que para la
prevención de la formación de cicatrices problemáticas.
Diferentes estudios han demostrado un efecto beneficioso de las láminas de silicona en la prevención de
cicatrices. La Figura 25 muestra el porcentaje de cicatrices hipertróficas tras cirugía mamaria (evaluada
después de 6 meses) empleando o no láminas de silicona dos semanas después de la intervención.
Porcentaje de cicatrices hipertróficas (HC)
tras cirugía mamaria, después de 6 meses.
CICATRICES NO TRATADAS
CICATRICES TRATADAS (SGS)
Cicatriz hipertrófica
25%
Cicatriz normal
40%
(p<0,05)
Cicatriz hipertrófica
60%
Cicatriz normal
75%
Figura 25: Porcentaje de cicatrices hipertróficas tras cirugía mamaria (evaluación a los 6
meses) con el uso de láminas de silicona durante 2 meses (cicatrices tratadas) o no
(cicatrices no tratadas). (Adaptado de Cruz-Korchin NL. Ann Plast Surg., 1996).
65
Además, las Recomendaciones Clínicas Internacionales sobre Tratamiento de Cicatrices mencionan
que la silicona y las inyecciones de corticosteroides dentro de la lesión son los únicos tratamientos
que disponen de pruebas que los avalan (“recomendaciones basadas en pruebas”).
5.3.2. Gel de silicona líquida
Recientemente, el desarrollo de productos basados en gel de silicona líquida ha experimentado
un nuevo impulso. Se ha creado un gel tópico auto-secante a partir de los mismos polímeros
empleados en las láminas de gel de silicona. Cuando se aplica sobre la piel en una capa fina, se
seca para formar una lámina de silicona flexible y transparente que se adhiere uniformemente a
la piel y que es impermeable para líquidos. Las indicaciones clínicas de este gel de silicona líquida
tanto en la prevención como en el tratamiento de cicatrices son numerosas gracias a su facilidad
de aplicación (2 veces al día, por la mañana y la noche), una mayor adherencia al tratamiento del
paciente y su utilidad en áreas expuestas tales como rostro y manos (gel transparente).
Ensayos comparativos y no comparativos (Figura 26) han señalado mejoras de parámetros
cicatriciales tales como color, flexibilidad, altura, prurito y dolor con el gel de silicona líquida,
similares a las observadas con la lámina de gel de silicona.
Enrojecimiento
0,42
Puntuación de color
0,4
0,3
0,26
0,2
0,1
0,06
0,02
0
2
6
12
Semana del postoperatorio
Prurito
Puntuación de prurito
0,4
0,32
0,3
0,18
0,2
0,1
0,04
0,06
0
2
6
12
Semana del postoperatorio
|
Tratamiento de las
lor
66
Directrices prácticas
Dolor
0,4
0,28
0,34
Puntuació
tratamiento especializado de las cicatrices
0,1
0
2
6
CAPÍTULO 3
0,04
0,06
12
Semana del postoperatorio
Puntuación de dolor
Dolor
0,4
0,34
0,28
0,3
0,2
0,1
0,06
0,02
0
2
6
12
Semana del postoperatorio
Gel de silicona
Placebo
Figura 26: Resultados de un ensayo clínico prospectivo, aleatorio, doble ciego, y controlado con
placebo, que demuestran que el gel de silicona (Dermatix®) reduce el enrojecimiento,
prurito, dolor y altura de las cicatrices hipertróficas. (Adaptado de K.Y. Chan et al. Plastic
and reconstructive surgery, 2005).
Sin embargo, la mayoría de los estudios destacan el hecho de que el paciente se muestra
más dispuesto a adherirse al tratamiento con gel líquido en comparación con la lámina de
gel de silicona. Tanto los pacientes como los médicos señalaron como positivas la facilidad
de uso, la duración del tratamiento, el resultado cosmético y la tolerabilidad.
5.3.3. Combinación con presoterapia
En combinación con presoterapia (Figura 27), las siliconas se aplican como ortesis de silicona,
insertos inflables de silicona para defectos cóncavos o tejidos blandos, y prendas de presión
con interfases de silicona. La combinación más frecuente es la de una lámina o almohadilla
de gel de silicona con una prenda de presión clásica. Las ortesis de silicona y las prendas se
pueden fabricar con un grado de rigidez variable, dependiendo del objetivo terapéutico. Estos
elastómeros de silicona de categoría medicinal (y espumas y masillas) se adaptan perfectamente al posicionamiento de extremidades y dedos en férulas. Aunque estos dispositivos se
diseñan y fabrican de forma individual para una adaptación exacta, requieren ser renovadas o
readaptadas a menudo debido a los cambios progresivos de la cicatriz. El último avance en este
sentido es el desarrollo de insertos inflables de silicona para tratar cicatrices (ISIS®) en los que
se puede ajustar la presión sobre la cicatriz mediante una bomba.
Debido a la combinación de presión y oclusión sobre la piel, es preciso seguir con especial cuidado las normas de higiene mencionadas anteriormente para las láminas de gel de silicona.
67
Quemadura profunda de la dermis
(3 días después de la quemadura)
16 días después de la quemadura
Prenda de presión + silicona
Seguimiento de 4 meses
Aplicación de una lámina de silicona
14 meses después
Figura 27: Ejemplo del uso de presoterapia y láminas de silicona tras una quemadura
dérmica profunda.
68
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
5.4.Mecanismos de acción
El mecanismo de acción de la silicona todavía no está completamente dilucidado, si bien
se han planteado diversas posibilidades. El análisis histológico no revela prueba alguna de
filtración de la silicona en la epidermis y los experimentos in vitro no han mostrado ninguna
actividad directa de la silicona sobre la función o supervivencia de los fibroblastos. Tampoco
hay pruebas de que las láminas de gel de silicona cambien la presión y por lo tanto el riego
sanguíneo en la herida. Otros efectos físicos de la aplicación de silicona tales como el aumento de temperatura o la impermeabilidad a los líquidos, podrían ser importantes. El desarrollo
de un campo de electricidad estática puede intervenir en la involución de las cicatrices. Una
carga de electricidad estática negativa, presente sólo en almohadillas de silicona rellenas
con aceite, puede provocar la polarización del tejido cicatricial y dar lugar a una contracción
de la lesión.
El ligero incremento de temperatura causado por la lámina de gel de silicona puede aumentar la actividad de colagenasa, dando lugar a la degradación del colágeno.
La oclusión de la piel restablece la hidratación del estrato córneo en los queloides y
cicatrices hipertróficas. Un número creciente de pruebas avala la importancia de la oclusión
y la hidratación. Es sabido que tras una herida de grosor completo, aumenta la pérdida
transepidérmica de agua (TEWL) y la recuperación de los niveles basales puede tardar más
de 1 año. Además, la TEWL está incrementada en las cicatrices hipertróficas y queloides, en
comparación con las cicatrices atróficas o la piel normal. La epidermis juega un papel importante en la regulación de la producción de matriz extracelular por parte de los fibroblastos
de la dermis, habiéndose demostrado que la disminución del estado de hidratación de los
queratinocitos durante la cicatrización puede aumentar el riesgo de formación de cicatrices
hipertróficas. En un modelo animal, se demostró que la restauración temprana de la barrera
de agua por medio de la oclusión resulta crucial para reducir este estímulo de la proliferación
epidérmica y disminuir, por lo tanto, la interacción (supuestamente a través de la síntesis
de interleuquina-1) para estimular la síntesis de colágeno en la dermis. La mayoría de los
autores parece coincidir actualmente en que la hidratación y la oclusión son los mecanismos
de acción principales de la terapia con silicona (Figura 28).
69
Piel normal con estrato córneo maduro.
El estrato córneo contiene normalmente
un gradiente de agua y es responsable
de la conservación del agua (mínima
pérdida transepidérmica de agua TEWL).
Tras una herida de grosor completo,
aumenta la pérdida de agua.
1 a 2 semanas después de la lesión,
finaliza la reepitelización, pero el
estrato córneo es inmaduro y permite
niveles anormalmente altos de TEWL.
La deshidratación del estrato córneo
(flechas violetas) actúa sobre los
queratinocitos, probablemente a través
de un gradiente osmótico.
70
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Estimulación de los queratinocitos a
producir citoquinas (flechas azules) que,
en la señalización epidérmica-dérmica
activan los fibroblastos de la dermis para
sintetizar y liberar colágeno. Producción
excesiva de colágeno.
El tratamiento de la herida reepitelizada
o de la cicatriz con gel de silicona
restablece la función de barrera del
estrato córneo, reduciendo la TEWL
e inhibiendo la estimulación de los
queratinocitos. Estos dejan de producir
citoquinas que activan los fibroblastos
dérmicos. La oclusión determina un
descenso de la TEWL y normaliza el estado
de hidratación de los queratinocitos
que, seguidamente, dan la orden a los
fibroblastos de la dermis para reducir la
formación de matriz extracelular.
Después de 2 a 3 meses de tratamiento
con gel de silicona, se ha normalizado
el depósito de colágeno y no hay
hipertrofia de la cicatriz.
Figura 28: Mecanismo de acción de la silicona (Adaptado de Mustoe TA. Aesthetic Plast Surg
2008; 32 (1): 82-92).
71
Adicionalmente, las láminas de elastómero de silicona exhiben una elevada permeabilidad
al oxígeno, lo que permite alcanzar una tensión de oxígeno adecuada en el estrato córneo.
Falta por saber si este efecto tiene alguna importancia fisiológica.
MENSAJES clave:
la recomendación del
•Una cantidad suficiente de pruebas avala
el tratamiento de cicatrices
tratamiento con siliconas como primordial en
as”).
prueb
(véase “Recomendaciones basadas en
con silicona actúa solamente
•Las pruebas clínicas indican que la terapia
de la cicatriz, mientras
ilidad
flexib
y
a
sobre los parámetros de eritem
como práctica basada
ente
ntem
recie
ado
acept
ha
se
que la presoterapia
las cicatrices
de
nto
en pruebas para la prevención del engrosamie
(post‑quemaduras).
n de ambas técnicas en el
•Se recomienda, por tanto, una combinació
icas.
emát
tratamiento de cicatrices probl
Bibliografía
(1) Berman B, Perez OA, Konda S, Kohut BE, Viera MH, Delgado S et al. A review of the biologic effects, clinical efficacy, and safety of silicone
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(11)van der Wal MB, van Zuijlen PP, van de Ven P, Middelkoop E Topical silicone gel versus placebo in promoting the maturation of burn scars:
a randomized controlled trial Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126 (2): 524-31.
72
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
6. Inyectables
Palabras clave:
••Corticosteroides
•Bleomicina
•5FU
•Verapamilo
•TGF B3
6.1. Corticosteroides intralesionales
La inyección de corticosteroides es un método a largo plazo y la modalidad terapéutica más
frecuentemente usada en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y queloides.
Los corticosteroides han demostrado inhibir la alfa-2-macroglobulina que degrada el colágeno;
asimismo, reducen la síntesis de colágeno, la síntesis de glicosaminoglicanos y la expresión de
los mediadores inflamatorios.
Estudios recientes demuestran que los corticosteroides pueden impedir las cicatrices proliferativas al inhibir la proliferación celular y la expresión de TGF-ß1, induciendo la apoptosis.
Aunque para muchos médicos la inyección intralesional de corticosteroides (Figura 29) es la
primera línea de tratamiento de las cicatrices hipertróficas y queloides, no existe un protocolo definido que especifique la concentración apropiada en esta terapia.
Figura 29: Aspecto del blanqueado tras la inyección de corticoides en la cicatriz.
Triamcinolona acetónido (10-40 mg/ml) es el corticosteroide más frecuentemente usado en el tratamiento de cicatrices, solo o combinado con otros medicamentos. Basándose en ensayos clínicos
73
aleatorios, la dosificación efectiva recomendada como monoterapia es de 40 mg/ml, administrados cada dos a cuatro semanas hasta el aplanamiento de la cicatriz. Triamcinolona se debe inyectar en la dermis papilar, donde se produce la colagenasa. Durante el tratamiento, se debe evitar la
inyección en tejido subcutáneo porque puede provocar la atrofia de la grasa subyacente.
El principal inconveniente de la inyección intralesional de corticosteroides es el dolor que experimenta el paciente durante las inyecciones, que puede conducir a la falta de adherencia al tratamiento. Para reducir el dolor de las inyecciones, se puede usar EMLA (crema anestésica) una a dos
horas antes del tratamiento. En algunos casos, la inyección de lidocaína alrededor de las lesiones
ayudará a controlar el dolor durante el tratamiento, mientras que en niños puede ser necesario
recurrir a una breve anestesia general.
Aunque la inyección intralesional de corticosteroides es muy eficaz en cicatrices queloides, los
efectos secundarios de este tratamiento son relativamente frecuentes (incluso hasta un 63% con
el uso de triamcinolona 40 mg/ml). El efecto secundario más habitual es la atrofia subcutánea,
hipopigmentación y telangiectasias. Con las inyecciones intralesionales de corticosteroides las
reacciones sistémicas son escasas.
La tasa de respuesta a este tratamiento es significativa en la mayor parte de los casos, con un
aplanamiento total de la cicatriz en algunos casos. Los índices de recidiva varían desde 7% hasta
50%. Es posible mejorar los resultados combinando los corticosteroides con otras terapias.
En conclusión, aunque para muchos médicos las inyecciones intralesionales de corticosteroides
son el tratamiento de primera elección en cicatrices hipertróficas y queloides, la ausencia de un
protocolo estandarizado para este tratamiento refuerza el uso empírico de los medicamentos en
base a la experiencia clínica. En consecuencia, existe la necesidad de realizar estudios controlados
a gran escala para determinar un protocolo de tratamiento con inyecciones intralesionales de
corticosteroides en cicatrices queloides e hipertróficas.
6.2. Bleomicina
En sujetos sanos, se ha demostrado que la bleomicina provoca la necrosis de los queratinocitos,
junto con un infiltrado inflamatorio mixto y la expresión de diversas moléculas de adhesión. En los
queloides y cicatrices hipertróficas, el efecto de la bleomicina puede deberse a una reducción de la
síntesis de colágeno y/o un aumento de la destrucción causada por la inhibición de la lisil-oxidasa
o TGF-ß1. No se han explicado los mecanismos por los que actúa este medicamento. Hasta ahora
no se han realizado estudios para determinar el efecto de bleomicina sobre la tasa de apoptosis
de los fibroblastos y la lisis celular fisiológica.
Pese a la ausencia de pruebas para este agente terapéutico, un número reducido de estudios clínicos en los que se usó el llamado método de multi-punción demostró un alto índice de regresión y
una cantidad mínima de complicaciones y recidivas de cicatrices hipertróficas y queloides de gran
tamaño. La administración intralesional de bleomicina se combina a menudo con triamcinolona.
Bibliografía
(1) Aggarwal H, Saxena A, Lubana PS et al. Treatment of keloids and hypertrophic scars using bleomycin. J Cosmet Dermatol 2008; 7: 43-49.
(2) Naeini FF, Najafian J, Ahmadpour K. Bleomycin tattooing as a promising therapeutic modality in large keloids and hypertrophic scars.
Dermatol Surg 2006; 32: 1023-1030.
74
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
6.3. 5-FU
Durante cerca de 3 décadas, se ha usado la inyección intralesional de 5-FU (Figura 30) para
prevenir la formación de cicatrices tras la intervención de glaucoma. Los efectos sobre la
cicatriz se deben supuestamente a la inhibición de la proliferación de fibroblastos.
En contraste con bleomicina y verapamilo, existe más evidencia sobre la eficacia de 5-FU en
el tratamiento de los queloides gracias al mayor número de estudios y al mayor número de
pacientes tratados. A menudo se agrega triamcinolona acetónido para evitar una inflamación
excesiva tras la inyección de 5-FU. Aunque se ha descrito un procedimiento con dosis altas (4050 mg/ml) para destruir el tejido queloide, la práctica clínica actual emplea 5-FU a dosis bajas.
También se describe con frecuencia la combinación con escisión quirúrgica, normalmente con
lidocaína al 1%, cada 2 semanas y hasta en 7 ocasiones. El volumen habitual de la inyección
depende del tamaño de la cicatriz. Las contraindicaciones incluyen mujeres jóvenes con posibilidades de embarazo y la edad inferior a 18 años.
Figura 30: Cicatriz posterior a cesárea: A - Antes, B – Tras la inyección de 5-FU.
Durante el tratamiento, se debe evitar la inyección en el tejido subcutáneo. Cuando la inyección resulta difícil por la dureza de la cicatriz, el uso de una aguja 25G en movimiento
retrógrado suele ayudar a depositar el medicamento dentro de la cicatriz.
Las complicaciones relacionadas con la administración intralesional de 5-FU a dosis bajas
incluyen dolor en el punto de inyección prácticamente en todos los pacientes, formación de
púrpura y sensación de quemadura. Ninguno de los artículos publicados ha demostrado que
las inyecciones intralesionales de 5-FU tuviera efectos sistémicos o hematológicos.
Bibliografía
(1) Davison SP, Dayan JH, Clemens MW, Sonni S, Wang A, Crane A. Efficacy of intralesional 5-fluorouracil and triamcinolone in the treatment of
keloids. Aesthet Surg J 2009; 29 (1): 40-46.
(2) Liu W, Wu X, Gao Z, Song N. Remodelling of keloid tissue into normal-looking skin. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2008; 61 (12): 1553-1554.
(3) Wu XL, Gao Z, Song N, Liu W. [Clinical study of auricular keloid treatment with both surgical excision and intralesional injection of low-dose
5-fluorouracil and corticosteroids]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009; 89 (16): 1102-1105.
75
6.4.TGF-ß3
Las estrategias para prevenir la formación de tejido cicatricial interfiriendo con el nivel de
citoquinas inflamatorias se encuentran en fase de desarrollo. Un ejemplo de esto es la administración de TGF-ß3 poco después de la herida: se debe mencionar que este tratamiento
está en fase experimental pese a las extensas investigaciones efectuadas en este campo.
Bibliografía
(1) Occleston NL, O’Kane S, Goldspink N, Ferguson MW. New therapeutics for the prevention and reduction of scarring. Drug Discov Today
2008; 13 (21-22): 973-981.
(2) Occleston NL, Fairlamb D, Hutchison J, O’Kane S, Ferguson MW. Avotermin for the improvement of scar appearance: a new pharmaceutical
in a new therapeutic area. Expert Opin Investig Drugs 2009; 18 (8): 1231-1239.
6.5.Verapamilo
Verapamilo es un antagonista de los canales de Ca2+ ampliamente utilizado que disminuye
la síntesis de colágeno en la matriz extracelular, estimula la síntesis de la enzima procolagenasa que degrada el colágeno, e incrementa la actividad de TGF-ß, aunque todavía no se ha
explicado el mecanismo preciso.
Diversos estudios han comunicado una mejoría eficaz con este medicamento en el tratamiento de queloides, induciendo tanto la regresión de la lesión como monoterapia, o como
terapia coadyuvante combinada con la escisión quirúrgica y la presoterapia. Verapamilo se
administra localmente por inyección intra- o perilesional, a una concentración de 2,5 mg/ml,
con un intervalo de 3 a 4 semanas entre administraciones.
Se ha informado de que el uso tópico de verapamilo es eficaz también para el tratamiento de
la enfermedad de La Peyronie y la contractura de Dupuytren, patologías de cicatrización que
pueden compartir un sustrato común con los queloides. No se han descrito complicaciones o
contraindicaciones para el uso local, y el coste es limitado.
Bibliografía
(1) Copcu E, Sivrioglu N, Oztan Y. Combination of surgery and intralesional verapamil injection in the treatment of the keloid. J Burn Care Rehabil 2004;
25 (1): 1-7.
(2) D’Andrea F, Brongo S, Ferraro G, Baroni A. Prevention and treatment of keloids with intralesional verapamil Dermatology 2002; 204 (1): 60-62.
(3) Giugliano G, Pasquali D, Notaro A, Brongo S, Nicoletti G, D’Andrea F et al. Verapamil inhibits interleukin-6 and vascular endothelial growth factor
production in primary cultures of keloid fibroblasts Br J Plast Surg 2003; 56(8):804-809.
MENSAJES clave:
es a menudo el tratamiento
•La inyección intralesional de corticosteroides
y queloides.
as
trófic
de primera línea de las cicatrices hiper
bleomicina, 5-FU, TGF-β3 y
•Las inyecciones intra- y perilesionales de
tigación.
verapamilo se encuentran todavía en inves
76
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
7. Láser (Pulsado, Nd-Yag, Erbio, CO2)
Palabras clave:
•Láser
•IPL (luz pulsada intensa)
o
•Láser de colorante pulsad
•Láser fraccional
A lo largo de los años, la tecnología láser y la terapia con luz pulsada han evolucionado hasta
convertirse en un instrumento importante en el tratamiento de muchos tipos de cicatrices, como
terapia única o combinada. La determinación de la elección apropiada para cada tipo de cicatriz en
cada individuo sigue representando un desafío.
7.1. Antecedentes
Los láseres son dispositivos emisores de luz que producen rayos coherentes de fotones de
muy alta intensidad en una sola longitud de onda y en dirección paralela. Es difícil establecer
un modelo de interacción entre el láser y el tejido cicatricial, puesto que la piel está formada
por múltiples capas heterogéneas con diferentes dianas potenciales para el láser. Los efectos
del láser están determinados para cada longitud de onda por el cromóforo que actúa como
diana, los parámetros ópticos del tejido en tratamiento, así como los parámetros de la fuente
de láser. Estos parámetros incluyen diámetro de punto, duración del pulso, número de pulsos
y ajustes de potencia y fluencia.
Los dispositivos de luz pulsada intensa producen un rayo policromático. La energía eléctrica
se convierte en brotes intensos de radiación óptica policromática a través de las regiones
ultravioleta, visible e infrarroja del espectro de longitud de onda. Se utilizan filtros para
eliminar las longitudes de onda no deseadas. El efecto sobre las cicatrices está limitado por
la profundidad de acción que es más bien superficial.
7.2. Tipos de láseres
7.2.1. Láseres ablativos
El principio terapéutico consiste en producir la abrasión de capas muy finas de piel/cicatriz
de manera programada y reproducible. El efecto sobre la cicatriz es comparable tanto con la
dermoabrasión mecánica clásica y el ”peeling” (exfoliación) química. La diana del cromóforo
es agua. El grado de desnaturalización de la superficie de la cicatriz está relacionado con el
77
tipo de láser y se aplica la combinación de temperatura-tiempo. Se analizan dos tipos de
láseres ablativos: láseres de CO2 y erbio.
- Láseres de CO2
Estos láseres emiten luz a 10.600 nm en modo continuo o pulsado. Los láseres fraccionales
de CO2 generan grandes niveles de energía al centrarse en puntos microscópicos con sistemas
de escaneo muy complejos. Se crean zonas microscópicas profundas de ablación hasta el
nivel reticular de la dermis. La presencia de piel “intacta” alrededor de estos puntos permite
una rápida reepitelización y producen menos efectos secundarios que los láseres ablativos
tradicionales. Otras ventajas incluyen un patrón de escaneo preciso y el “efecto de contracción” visible causado por la fotocoagulación.
- Láseres de erbio
Estos dispositivo emiten luz a 2940 o 2790 nm y permiten la volatilización, con una zona
calentada subyacente muy poco profunda de unas pocas decenas de µm de profundidad
(denominada ablación “fría” como si se usara un dermatomo). Más recientemente, se han
desarrollado láseres de erbio de modo doble, el modo de ablación estándar que utiliza
señales pulsadas intensas, y el modo de coagulación, con una energía más baja pero pulsos
prolongados que se pueden usar para calentar la zona subyacente y conseguir resultados más
parecidos a los obtenidos con el láser de CO2.
7.2.2. Láseres de remodelamiento dérmico / láseres no ablativos
- Láseres infrarrojos
Presentes desde 1998, los láseres infrarrojos actúan en el rango de 1320, 1450, 1540 nm.
La penetración profunda de la luz infrarroja calienta la dermis sin afectar a la epidermis. La
elevación de la temperatura induce una respuesta inflamatoria de bajo grado, que desencadena todas las cascadas de acontecimientos celulares y moleculares con el fin de generar
fibroplasias.
- Láseres de YAG (1064 nm)
Los láseres YAG usados en pulsos largos son láseres eficaces de alta potencia que muestran
una acción incluso superior a la de los infrarrojos en el calentamiento de la dermis. Se utilizaban ya regularmente antes de 1998 en otras indicaciones (depilación, tratamiento de las
venas de las piernas).
- Láseres Q-switch (rubí) (694 nm)
Tras los accidentes de carretera pueden producirse tatuajes postraumáticos. Aunque las partículas más superficiales se eliminan gradualmente durante el proceso de cicatrización, pueden persistir las situadas en la dermis e hipodermis, proporcionando un aspecto permanente
de tatuaje azul-negro. El tratamiento requiere el uso de un láser Q-switch tal como el láser
de rubí (694 nm) y el láser Q-switch de Nd-YAG (1064 nm).
7.2.3. Láseres vasculares
Los láseres de colorante pulsado (585 o 595 nm) o los láseres de Nd-YAG de 532 nm son los
dispositivos principales disponibles para la aplicación de láser vascular. Sus longitudes de
78
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
onda corresponden a los niveles máximos de absorción de oxihemoglobina que producen la
menor competición con la melanina y la penetración más profunda en el tejido. Sin embargo,
la profundidad de acción de estos láseres sigue siendo superficial, con una profundidad de
penetración máxima de aproximadamente 20 µm.
El tiempo de exposición óptima es el tiempo necesario para afectar al vaso sanguíneo, dejando intacto el tejido circundante, y es función del diámetro del vaso. El tiempo de relajación
térmica es el tiempo necesario para que un vaso sanguíneo reduzca en un 50% el exceso
recogido de temperatura, y depende del diámetro de vaso. En cicatrices rojas inmaduras, los
vasos son muy pequeños y requieren, por tanto, tiempos de exposición breves (0,5 ms para
los láseres de colorante pulsado). Para la telangiectasia, alrededor o en las cicatrices, pueden
ser necesarios pulsos de duración más prolongada (aproximadamente 10-20 ms).
7.2.4. Láseres y lámparas de UVB
Desde hace mucho tiempo se utiliza la fototerapia (incluidas PUVA, UVB de banda ancha y
UVB de banda estrecha) en dermatología. Sin embargo, se han desarrollado nuevas fuentes
de UVB en los últimos años para tratar el vitíligo o las cicatrices hipocrómicas. Estas fuentes
innovadoras poseen otras lámparas con un espectro de banda más o menos ancha, o pueden
ser dispositivos portátiles de UVA-UVB con cabezales de contacto pequeños que permiten el
tratamiento de zonas localizadas. Las lámparas tienen un coste menor que los láseres.
7.2.5. Luces pulsadas intensas (IPL)
Se utiliza una serie de dispositivos IPL diferentes por sus efectos sobre el sistema vascular,
el pigmento o su capacidad de remodelamiento. En el remodelamiento no existen evidencias
científicas que avalen su eficacia. Con parámetros similares a los usados en láseres vasculares, podrían ser propuestos en terapias combinadas para modular la formación excesiva de
tejido cicatricial inmaduro o reducir las manchas rojas o hiperpigmentadas persistentes de,
por ejemplo, las cicatrices posteriores al acné.
7.3.Indicaciones: ¿qué láser para qué tipo de cicatriz?
7.3.1. Consideraciones generales
La justificación práctica del tratamiento de cicatrices con láser se basa en múltiples factores
que incluyen variables esenciales del paciente y las características típicas de la cicatriz. El fototipo de la piel es muy importante en la cirugía láser, porque la melanina tiene un espectro
de absorción muy amplio que puede actuar como diana para las luces visible, UV e infrarroja.
De esta forma, durante la mayor parte de los tratamientos con láser la melanina epidérmica
compite con los cromóforos específicos y, tras la conversión del calor, esto puede dar lugar a
un calentamiento excesivo de los tejidos circundantes, formación de ampollas y trastornos de
la pigmentación post-inflamatorios, así como una acción menor sobre las dianas previstas.
En cuanto a las medicaciones: isotretinoína afecta al metabolismo del colágeno y a la reparación de heridas, por lo que se debe evitar durante los 6 meses previos a un procedimiento
79
con láser ablativo; las terapias anticoagulantes y antiplaquetas deberían suspenderse, si es
posible, para evitar la aparición de una púrpura intensa o de larga duración tras el láser.
Es importante que el paciente entienda la necesidad de terapias combinadas (habitualmente oclusión/compresión o terapia intralesional con corticosteroides) y un estricto régimen
posterapéutico, con la necesidad de la adherencia al tratamiento para obtener resultados óptimos. Al igual que en la cirugía estética, resultan esenciales una explicación clara de las modalidades terapéuticas, una documentación que incluya fotografías previas a la intervención
y la evaluación para consensuar los protocolos y visualizar las respuestas de las cicatrices.
7.3.2. Prevención de cicatrices
En el campo de la “prevención” de las cicatrices, los láseres y luces que generan efectos
térmicos precisos pueden mejorar los complejos procesos de cicatrización por “fotobiomodulación”. Recientemente, los cirujanos han empleado el láser de diodos EKKYO y otros láseres
diversos inmediatamente después del cierre de la herida en el quirófano. Su empleo en el
día de la intervención o de la retirada de sutura parece abrir nuevos caminos a la curación,
más próximos a la regeneración del tejido.
MENSAJES clave:
la textura super ficial de
•Los láseres son útiles en el tratamiento de
eficaces en el tratamiento
ser
en
cicatrices maduras y atróficas, y pued
entación residuales.
pigm
hiper
o
asias
giect
del enrojecimiento, telan
to, puede ser necesario
•Para cada una de estas opciones de tratamien
modo adaptados
y
onda
de
tud
longi
una
con
un láser particular,
(Figura 31).
80
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
Tipo
CO2 fracional Erbio
Infrarrojo
YAG
Diodo
Rubí
Colorante
pulsado
Nd-YAG
Exímero
IPL
Longitud de
onda (nm)
10600
2940/2790
1320 1450 - 1540
1064
810
694
585 - 595
532
308
na
Efecto sobre
Ablativo
(superficie)
Fibroplasia
(dérmica)
Fibroplasia
(parte
superficial de
la dermis)
Acción térmica Tatuaje
sobre la
postraucicatrización
mático
Tatuaje postraumático
Vasos
sanguíneos
(actúa sobre
la oxihemoglobina)
Vasos
sanguíneos
(actúa sobre
la oxihemoglobina)
Estimulación de
melanocitos
Efectos secundarios
Infección y formación
renovada de tejido cicatricial:
trastornos de pigmentación
Trastornos de
pigmentación
Depilación
Puede
inducir
hipopigmentación
Puede actuar también sobre
la pigmentación /melanina
Hiperestimulación
potencial
de melanocitos
Aplicación
Tratamiento de la cicatriz
madura
Modulación de la formación excesiva de
tejido cicatricial
Corregir la
hiperpigmentación
Corrección de cicatrices rojas
inmaduras
Corrección
de la hipopigmentación en la
cicatriz
CAPÍTULO 3
Vascular/
pigmento o
Remodelamiento
Figura 31: Análisis de láseres.
Bibliografía
(1) Hantash BM, Bedi VP, Kapadia B et al. In vivo histological evaluation of a novel ablative fractional resurfacing device. Lasers Surg Med 2007 Feb; 39
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(3) Capon AC, Gossé AR, Iarmarcovai GN, Cornil AH, Mordon SR. Scar prevention by laser-assisted scar healing (LASH): a pilot study using an 810-nm
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(5) Tierney E, Mahmoud BH, Srivastava D, Ozog D, Kouba DJ. Treatment of surgical scars with nonablative fractional laser versus pulsed dye laser: a
randomized controlled trial. Dermatol Surg. 2009 Aug; 35 (8): 1172-80.
(6) Haedersdal M. Fractional ablative CO(2) laser resurfacing improves a thermal burn scar.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Nov; 23 (11): 1340-1.
81
8. Cirugía
Palabras clave:
contractura
•Resolución de la
cicatricial
•Revisión de las cicatrices
•Injerto de piel
•Z- y W-plastia
•Colgajos
•Corrección estética
•Rejuvenecimiento
g”)
•Lipoescultura (“lipofillin
ia
•Radioterap
•Crioterapia
8.1.Introducción
El cirujano juega un papel muy importante en el desarrollo y tratamiento de heridas y
cicatrices, desde un punto de vista tanto funcional como estético: estos dos aspectos están
especialmente interconectados en la cirugía de la piel y tejidos blandos en sus etapas tanto
tempranas como tardías.
De hecho, en la fase aguda, el rápido cierre quirúrgico de la herida, la evitación de una tensión excesiva en los bordes de la herida y el tratamiento de las complicaciones infecciosas
pueden prevenir la posterior formación antiestética de tejido cicatricial. Una vez curada la
herida, el cirujano sigue ocupando un papel central en la coordinación de las medidas preventivas y terapéuticas adicionales para mejorar la cicatriz residual. El cirujano se encuentra
en posición óptima para determinar si está indicada una resolución funcional (precoz) de una
contractura cicatricial y si, una vez finalizada la maduración, se requiere o no una corrección
estética (tardía) de la cicatriz y/o una reparación de la cicatriz.
8.2.Resolución de una contractura cicatricial
La contractura cicatricial es una contracción no fisiológica que se produce en una cicatriz ya
curada, pero todavía no madura. En los pacientes quemados las contracturas representan
típicamente la causa más frecuente de déficit funcional, dando como resultado problemas de
desfiguración y discapacidad.
82
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
En la actualidad, existen diversas teorías sobre la fisiopatología de las contracturas cicatriciales. Se insinúa que una lesión que supere una profundidad crítica conduce a esta formación
excesiva y prolongada de tejido cicatricial debida probablemente a los fibroblastos de la
capa subcutánea, que tienden a producir más colágeno y más contracción. También se atribuye una función importante a la tensión mecánica en la herida, que ha demostrado influir
sobre la presencia de miofibroblastos y la disminución de los genes pro-apoptóticos en los
fibroblastos, que conducen a la formación prolongada de tejido cicatricial. La contractura y la
hipertrofia cicatricial suelen manifestarse conjuntamente.
En la mayoría de los casos, la liberación de la tensión de una contractura producirá una herida
abierta para la que será necesario un recubrimiento de piel, normalmente mediante el uso de
injertos o colgajos de piel. Ambos serán analizados brevemente en este capítulo.
Los injertos de piel son, por definición, transferencias de piel libre desde un sitio a otro, sin
ninguna conexión vascular. Dependiendo de su espesor, los injertos cutáneos se dividen
clásicamente en injertos cutáneos de espesor parcial (ICEP) (Figura 32), que contienen
epidermis y habitualmente una capa delgada de dermis, e injertos cutáneos de espesor
total (ICET) (Figura 33), que incluyen la epidermis y toda la dermis. Los sitios donantes de
ICEP curan por reepitelización rápida (como una abrasión superficial), mientras que el sitio
donante de ICET debe cerrarse inicialmente para su curación, por lo que su uso está limitado
a defectos menores. Debido a la ausencia variable de dermis, los injertos cutáneos de espesor parcial son propensos a una contracción considerable que puede conducir, nuevamente
a una contractura secundaria de la herida. Los injertos de espesor total garantizan mejores
resultados funcionales y estéticos y, por tanto, se prefieren en el tratamiento de contracturas,
especialmente en el rostro, cuello y manos. Después del injerto para resolver una contractura
siempre se recomiendan una ferulización y presión preventivas.
Figura 32: Injerto Cutáneo de Espesor Parcial para resolver una contractura del dorso del pie.
83
Figura 33: Injerto Cutáneo de Espesor Total tomado de la zona inguinal para liberar una
contractura de la cara palmar de la mano.
La siguiente opción para recubrir un defecto tras la resolución de una contractura es la
transferencia de tejido adyacente, con el uso de un colgajo pediculado que se define generalmente como una unidad de piel y tejidos subyacentes que conserva su propio suministro
de sangre a través de un pedúnculo vascular (que se mantiene unido), mientras se transfiere
desde el sitio donante al receptor.
En caso de una contracción de tipo lineal, la transferencia de colgajos cutáneos locales se
puede usar para obtener longitud global a lo largo de o en la cicatriz contraída. Esto se obtiene específicamente con la técnica de Z-plastia, que implica la creación de colgajos triangulares de transposición para dar longitud a una cicatriz contraída y reorientar la cicatriz
de forma paralela a las líneas de mínima tensión cutánea (Figura 34). Aunque una única
Z-plastia de gran tamaño proporciona más longitud, múltiples Z-plastias pequeñas pueden
camuflar mejor la cicatriz. A diferencia de la Z-plastia, una W-plastia quiebra la configuración
en línea recta de una cicatriz, sin añadir una longitud significativa a su eje. En el rostro, con
excepción de las cicatrices en los párpados o en la proximidad del borde bermellón, es preferible una W-plastia. También es posible realizar una serie de colgajos de avance tales como
V-Y-plastias a través de la cicatriz contraída para quebrarla y alargarla. Estas V-Y-plastias se
pueden usar también junto con Z- o W-plastias.
84
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Figura 34: Z- plastia para alargar una contractura lineal en la axila.
Una etapa adicional en la llamada “escala reconstructiva” es el uso de colgajos cutáneos axiales o arteriales. Estos contienen al menos una arteria cutánea específica
y directa en el eje longitudinal del colgajo. Los ejemplos incluyen el colgajo inguinal,
el colgajo escapular y el colgajo delto-pectoral. Son más seguros que los colgajos de
patrón aleatorio.
Los colgajos fascio-cutáneos y septo-cutáneos pediculados son colgajos cutáneos axiales que incluyen la fascia profunda, que incorpora una rica red vascular. Ramas de este
plexo alcanzan la piel como perforadores directos o indirectos. Se les puede usar a nivel
local o regional, haciéndolos rotar para incluirlos en el defecto. Los colgajos musculocutáneos están compuestos por piel, tejido subcutáneo y músculo y fascia subyacentes,
aprovisionados por un pedúnculo vascular dominante hacia el músculo. Los colgajos más
recientes son los colgajos perforantes, en los que, en lugar de incluir todo el músculo
como un gran pedúnculo vascular, se disecan solamente los vasos perforantes hacia el
islote de piel suprayacente. Se aumenta así el rango de movimiento de estos colgajos
pediculados y se reduce significativamente la morbilidad del sitio donante.
85
Por último, el uso de colgajos libres amplía todavía más el arsenal para la transferencia de
tejidos. En principio, se pueden transferir todos los colgajos axiales en forma de colgajos
vascularizados libres: se procede a la transección de la arteria y la vena (eventualmente
también el nervio) en el sitio donante y se reanastomosan por microcirugía con un vaso
receptor en otra parte del cuerpo. Hasta hace poco, los colgajos fascio-cutáneos y musculocutáneos libres se utilizaban más frecuentemente para recubrir defectos de contractura. No
obstante, los dos pueden conducir a una significativa morbilidad del sitio donante al retirar
músculo funcional o fascias estructuralmente importantes. Esta morbilidad del sitio donante
se puede minimizar con el uso de colgajos perforantes (libres) que pueden proporcionar
una cantidad redundante de piel y tejido subcutáneo bien vascularizados sin dañar el tejido
muscular subyacente.
En el caso de cicatrices por quemaduras importantes en el cuello o axila, que son propensos
a sufrir contracturas de flexión, la cirugía por colgajos es la técnica de elección. Los colgajos,
que contienen de manera inherente al menos toda la dermis y algún tejido subcutáneo, desarrollan escasas o nulas contracturas secundarias y, por lo tanto, pueden producir excelentes
resultados funcionales y estéticos.
8.3.Corrección estética de cicatrices
En contraste con la resolución quirúrgica de contracturas realizada inicialmente, cuando la
funcionalidad está en peligro, es mejor retrasar la reconstrucción estética de una cicatriz
hasta la maduración completa de las cicatrices e injertos (después de 1 a 2 años). Del mismo
modo, en las correcciones estéticas de cicatrices es obligatorio llevar a cabo el alivio máximo
de la tensión y la orientación de las cicatrices en paralelo a las líneas de relajación cutánea. Si
una cicatriz desplaza una región anatómica (comisura labial, cejas, etc.) la prioridad debe ser
la restitución de la forma y posición adecuadas de estas estructuras, incluso si ello requiere
cicatrices adicionales. Las unidades estéticas (especialmente en el rostro) deben ser tratadas
como un todo y, a ser posible, se deben cubrir con un único injerto o colgajo para evitar
suturas. Finalmente, los sitios donante y receptor deben ser compatibles en cuanto a grosor,
color y textura; siempre se debe tener en consideración la morbilidad del sitio donante para
la reconstrucción de cicatrices.
8.3.1. Escisión (seriada) y cierre primario
La corrección estética de primera línea de cicatrices hipertróficas, pequeñas y lineales consiste simplemente en la resección quirúrgica y cierre primario. Dado que se cree que la tensión
de la herida juega un papel inductor en la formación de tejido cicatricial hipertrófico, resulta
esencial aplicar alguna técnica liberadora de la tensión, combinada con la escisión para prevenir la recidiva de las cicatrices hipertróficas. Estas técnicas incluyen socavar los bordes de
la herida para permitir un cierre sin tensión, o agregar una Z-plastia, W-plastia o V-Y-plastias
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CAPÍTULO 3
seriales. Igualmente, el “taping” quirúrgico y el uso de láminas de gel de silicona reducirán
adicionalmente la tensión de la herida.
Cuando el tamaño, localización y elasticidad de la cicatriz y de la piel circundante no permiten el cierre primario, o cuando el cierre provoque la distorsión de estructuras próximas,
puede estar indicada la ‘escisión seriada’. Se basa en la capacidad de la piel para estirarse
con el tiempo. Usando métodos de escisión convencionales, se escinde la cicatriz y se hace
avanzar la piel adyacente con un socavamiento suficiente. Al objeto de minimizar la longitud
de la cicatriz final, todas las incisiones previas a la escisión final se practican dentro del área
a escindir. De este modo, se puede desplazar la cicatriz a una región anatómicamente más
apropiada. Puesto que este método se fundamenta en el estiramiento cutáneo por tensión, es
importante aplicar suturas subcutáneas para aliviar la tensión de la piel suprayacente. Socavar
el tejido cicatricial puede ser difícil y peligroso para desvitalizar el tejido situado en un plano
superior. Si se requieren más de dos o tres procedimientos, se deberá considerar la expansión
del tejido (véase más adelante) como herramienta complementaria para reducir el número de
escisiones necesarias.
En los queloides, algunos autores recomiendan la escisión intra-marginal para lograr mejores
resultados que con la escisión extra-marginal. La escisión de queloides en monoterapia se ha
asociado con una tasa de recidiva de 55%-100% e, incluso, con un aumento de tamaño del queloide. Por consiguiente, la cirugía de cicatrices queloides sólo se debe utilizar en combinación
con terapias coadyuvantes tales como esteroides intralesionales, presoterapia y/o radioterapia.
Cuando se administran esteroides por vía intralesional, se debe considerar mantener las suturas
durante más tiempo para prevenir la dehiscencia de la lesión.
MENSAJE clave:
cierre primario cuando la
•La escisión cicatricial puede ir seguida de
ario, se recomiendan
lo
tensión en los márgenes es mínima; de contr
Z-plastias.
Bibliografía
(1) Mathes SJ, ed. in Plastic Surgery, 2006; volume 2-4, 2e Edition Elsevier Saunders, Philadelphia.
87
8.3.2. Dermoabrasión
La dermoabrasión consiste en la eliminación mecánica controlada de epidermis y dermis de
espesor parcial para suavizar cicatrices con una superficie irregular. La reepitelización tiene
lugar desde los apéndices dérmicos, mientras que la síntesis de colágeno suaviza adicionalmente las zonas tratadas mediante engrosamiento y contracción de la dermis. Generalmente,
el paciente experimentará eritema, edema y formación de costras durante un periodo medio
de 7 a 10 días, dependiendo del área total y de la profundidad de la dermoabrasión. Después
de este plazo, la mayoría de las heridas muestra reepitelización completa. A lo largo de las
semanas posteriores remitirán el rubor y el eritema.
Hoy en día, la dermoabrasión se lleva a cabo habitualmente con dispositivos motorizados
con una fresadora de diamante o un cepillo de alambre. La dermoabrasión manual (“dermasanding”), que incluye el uso manual de papel de lija estéril, también es frecuente. La
microdermoabrasión es una variación más superficial de la dermoabrasión.
La dermoabrasión es especialmente eficaz en cicatrices postraumáticas o postquirúrgicas ligeramente elevadas o deprimidas, así como en cicatrices de arrugas y del acné. Una indicación especial es
la mejoría de la formación de diseños de celosía tras el injerto en malla.
Asimismo, la dermoabrasión se puede utilizar como coadyuvante en la escisión cicatricial o, incluso,
como parte de un procedimiento estético: por ejemplo, dermoabrasión de las arrugas alrededor
de los labios en combinación con un “lifting” facial. Mientras que la dermoabrasión es altamente
eficaz en las regiones perioral, labial inferior y barbilla, no se recomienda se uso periorbital ni en la
espalda, la zona medial de los brazos ni en la zona inferior del cuello. En general, los pacientes con
tipos de piel I y II Fitzpatrick son mejores candidatos para la dermoabrasión que los tipos más oscuros de piel. En algunos casos, especialmente tras una dermoabrasión profunda, puede ser necesario
un (sobre)injerto de las superficies tratadas para obtener un cierre más rápido de las heridas y un
mejor aspecto estético de las cicatrices. Generalmente, se realiza con un injerto cutáneo muy fino
de espesor parcial. El inconveniente es la morbilidad del sitio donante.
Puesto que las zonas sometidas a dermoabrasión profunda presentan una excelente capacidad
para que se adhieran los injertos cutáneos, puede ofrecer también opciones terapéuticas para las
lesiones de despigmentación de la piel como sucede en el vitíligo y tras quemaduras profundas e
infecciones, así como en las complicaciones tardías de un procedimiento de dermoabrasión (profunda) previo. Estas lesiones pigmentarias se pueden tratar por (re)dermoabrasión y recubrimiento
inmediato con células autólogas (véase más adelante) o con injertos cutáneos muy delgados, que
permitan la migración centrífuga de los melanocitos desde los injertos, produciendo pigmentación
de la piel leucodérmica hacia la que difunden. Además de la hiper- e hipopigmentación, otras
complicaciones de la dermoabrasión incluyen infecciones (precoces), milios (3 semanas después del
procedimiento, muy a menudo periorbitales), eritema prolongado, y formación de tejido cicatricial.
Esta última es la complicación más temida y puede ser consecuencia de una lesión causada por una
dermoabrasión excesivamente profunda a través de la dermis reticular. No obstante, la mayoría de
estas complicaciones pueden tratarse de forma conservadora.
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Tratamiento de las
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
La exfoliación (“peeling”) química de la piel representa una alternativa a la dermoabrasión
mecánica, en tanto que los láseres ablativos tales como los láseres de CO2 o Er:YAG pueden
producir la dermoabrasión de zonas cicatriciales despigmentadas de gran tamaño, causadas
por quemaduras, con un buen control de la profundidad de ablación del tejido, proporcionando una superficie suave y exenta de sangre. Con el fin de evitar la posibles complicaciones de
estos procedimientos ablativos (más profundos), tales como pérdida de elasticidad cutánea
y/o trastornos de pigmentación (especialmente en pacientes de piel más oscura), se ha desarrollado la técnica mucho menos invasiva de Inducción Percutánea de Colágeno (PCT) o
Estimulación Médica con Agujas (“Medical Needling”). Implica la realización de múltiples
punciones en la piel hasta el nivel de la cicatriz dérmica para generar remodelamiento (bajo
anestesia local o total) con un dispositivo de rodillo medicinal. Este tratamiento se puede
repetir varias veces con seguridad. La Inducción Percutánea de Colágeno puede ser útil, por
ejemplo, en la formación de tejido cicatricial posterior a quemaduras dado que preserva
la epidermis, y estimula las formaciones normales de colágeno y elastina en la dermis. Se
necesitan más pruebas y estudios adicionales para determinar el valor de esta terapia.
MENSAJE clave:
oabrasión o exfoliación
•A pesar de la ausencia de evidencia, la derm
cicatrices irregulares.
de
n
química pueden contribuir a la suavizació
Bibliografía
(1) Cooper JS, Lee BT. Treatment of facial scarring: lasers, filler, and nonoperative techniques Facial Plast Surg 2009; 25 (5): 311-315.
(2) Aust MC, Fernandes D, Kolokythas P, Kaplan HM, Vogt PM. Percutaneous collagen induction therapy: an alternative treatment for scars,
wrinkles, and skin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.
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wrinkles, and skin laxity. Plast Reconstr Surg 2008; 121 (4): 1421-1429.Rivera AE.
89
8.3.3. “Resurfacing” (creación de una nueva superficie) con injertos
cutáneos (+ sustitutos dérmicos)
Palabras clave:
•Injertos cutáneos
•Sustitutos dérmicos
Cuando después de un periodo de maduración de 1 a 2 años y, a pesar de un tratamiento
adecuado de la cicatriz, el paciente presenta todavía una formación constante de hipertrofia/queloide o cicatrices inestables en zonas extensas de su cuerpo (por ejemplo, tras
graves lesiones por quemaduras), puede ser necesaria una intervención de “resurfacing”.
La técnica más sencilla para la sustitución quirúrgica de piel de cicatrices antiestéticas es
con injertos de piel autóloga.
Al efectuar revisiones de cicatrices, son aplicables los mismos principios generales que en la
prevención de la formación de tejido cicatricial en las lesiones cutáneas primarias. El injerto
cutáneo siempre exige un lecho bien vascularizado (no sangrante) de la herida, una adecuada presión y la inmovilización del injerto (por ejemplo, con un vendaje “suturado”). De
forma similar a lo que ya se ha descrito para la resolución de contracturas, se pueden usar
en este caso injertos cutáneos de espesor parcial (STG) en forma de lámina completa (sin
malla) (Figura 35), así como autoinjertos de espesor total (FTG). Los STG (preferentemente
tomados de sitios donantes no lesionados) pueden cubrir áreas de mayor tamaño, el crecimiento hacia el interior es más predecible, pero la contractura secundaria de los injertos
(especialmente en STG finos) siempre produce un resultado menos estético. Dado que el sitio
donante a menudo sufre una cierta decoloración o, incluso (con menor frecuencia) formación
de tejido cicatricial, las zonas preferidas para extraer la piel del injerto son los muslos, tronco,
nalgas o incluso el cuero cabelludo.
Figura 35: “Resurfacing” con un injerto cutáneo de espesor parcial.
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Los injertos de espesor total, debido a su mayor cantidad de dermis, garantizan un resultado más cosmético y flexible, pero están limitados por el tamaño y localización del sitio
donante que se debe cerrar de manera primaria. Los FTG están indicados específicamente
en el rostro y manos. Si es posible, la zona donante se selecciona lo más próxima al defecto para proporcionar una equivalencia óptima de color/textura: por ejemplo, a menudo
se usa un FTG retro-auricular para la corrección de un defecto facial.
Los traumatismos cutáneos extensos (por ejemplo, en pacientes con quemaduras graves)
producen invariablemente escasez de sitios donantes no afectados. Cuando la corrección
estética de grandes superficies de piel con cicatrices agota los sitios donantes disponibles,
o cuando la formación de tejido cicatricial tiene lugar alrededor de articulaciones en las
que la piel plegable, formada por dos capas, es de enorme importancia, el uso de sustitutos dérmicos o cutáneos puede ofrecer una solución. Estos sustitutos se definen como
productos de origen natural, o producidos sintéticamente por bioingeniería que se usan
para sustituir la piel (o su capa dérmica) de manera temporal o permanente.
En años recientes se ha desarrollado una serie de productos de esta clase y la investigación es muy activa. En la actualidad, se les usa principalmente en condiciones traumáticas
agudas para restablecer la función y prevenir futuras cicatrices hipertróficas, pero también
se les aplica en la revisión estética de cicatrices. Estos sustitutos dérmicos ofrecen una
estructura de dermis para recubrir defectos cutáneos de espesor total: tras la sustitución
(toma) d la capa dérmica, los defectos necesitan ser recubiertos (fundamentalmente en un
segundo procedimiento) con un injerto autólogo de piel de espesor parcial o, en el caso
más ideal, con queratinocitos autólogos cultivados (CAK). El uso de un sustituto dérmico
da como resultado menores grados de contracción y formación de tejido cicatricial de los
defectos cutáneos de espesor total. De todas formas, a pesar de la ingente cantidad de
investigación que se lleva a cabo ahora en este campo, todavía está por desarrollarse el
sustituto dérmico ideal, sencillo de utilizar, de alto rendimiento y siempre eficaz.
Bibliografía
(1) Hierner R, Degreef H, Vranckx JJ, Garmyn M, Massage P, van BM. Skin grafting and wound healing-the «dermato-plastic team approach»
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(3) Van de Veen VC, van der Wal MB, van Leeuwen MC, Ulrich MM, Middelkoop E. Biological background of dermal substitutes Burns 2010;
36(3): 305-321.
91
8.3.4. Reconstrucción por colgajo y expansión del tejido
Los colgajos ofrecen una técnica muy robusta, versátil y estéticamente apropiada para
la corrección de cicatrices. Como se ha mencionado anteriormente para la corrección de
contracturas cicatriciales, el cirujano plástico dispone en la actualidad de un amplio arsenal de posibles colgajos para diversas indicaciones de correcciones estéticas de cicatrices
(Figura 36). Los colgajos permiten una reparación libre de tensiones y su tendencia a la
contracción o a la cicatrización hipertrófica es escasa o nula. Pueden ser diseñados (pediculados o libres) de acuerdo con la localización, el tamaño y el contorno de los defectos,
así como según las estructuras subyacentes o expuestas. En la actualidad, se intenta por
todos los medios reducir la morbilidad del sitio donante que es inherente al uso de colgajos (por ejemplo, usando colgajos perforantes).
Técnicas adicionales en la cirugía de colgajos han permitido el uso de colgajos más variables
y personalizados para equipararlos al tejido receptor. Estas técnicas incluyen la prefabricación
de colgajos (transferencia de un nuevo pedúnculo vascular en una zona de tejido que vaya a
ser usada posteriormente como colgajo), prelaminación (introducción de capas adicionales de
tejido en un colgajo antes de la transferencia), colgajos “súper-finos” (red vascular subdérmica
de base perforante) o la pre-expansión de colgajos.
Figura 36: “Resurfacing” con un colgajo libre del abdomen.
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tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
La expansión de tejido es una técnica reconstructiva muy útil, en la que el tejido local
se expande gradualmente para permitir el recubrimiento de defectos de tamaño mayor,
con un resultado estético y funcional óptimo. Los expansores son esencialmente balones
de silicona colocados de forma subcutánea en una zona de piel intacta: estos expansores se
rellenan lentamente con solución salina para expandir el tejido suprayacente y obtener así tejido adicional. Después de un periodo de 2 a 5 meses, se retiran los expansores y los colgajos
expandidos se pueden usar para recubrir el defecto tras la resección de la zona cicatrizada.
Los inconvenientes de este método incluyen la necesidad de llevar a cabo al menos dos
procedimientos quirúrgicos y los riesgos de exposición/extrusión del expansor, neuropraxia,
dolor e infección. El tejido expandido se puede volver a expandir entre 3 y 6 meses más
tarde. Una indicación frecuente de esta técnica es la expansión del cuero cabelludo para la
corrección de zonas cicatriciales de alopecia.
MENSAJE clave:
os cutáneos de espesor
•Tras la escisión de tejido cicatricial, los injert
sas; el “resurfacing”
exten
más
ficies
super
rir
parcial permiten recub
proporciona mejores
jos
con injertos cutáneos de espesor total o colga
..
resultados estéticos y funcionales
8.4.Modalidades asociadas
8.4.1. Crioterapia
Rara vez se utiliza la crioterapia externa para la corrección estética de cicatrices, pero una nueva
y prometedora técnica para tratar cicatrices queloides es la llamada crioterapia interna, en la que
se introduce una varilla de metal longitudinalmente en el queloide, tras lo cual un grado extremo
de refrigeración provoca la necrosis del queloide desde el interior, dando como resultado (tras la
curación de la herida) una reducción sustancial y permanente de volumen.
8.4.2. Radioterapia
Se ha propuesto la hipótesis de que la radioterapia destruye fibroblastos, células madre del tejido
conectivo y células inflamatorias agudas. En el campo del tratamiento de cicatrices, se utiliza casi
exclusivamente en el caso de queloides. Estos son relativamente resistentes al tratamiento, con
elevadas tasas de recidiva tras el empleo de una modalidad de tratamiento única; existen informes que hablan de hasta un 100% tras la cirugía sola. Así, con el fin de superar estas frecuentes
recurrencias, se han desarrollado protocolos de tratamientos de múltiples modalidades, en los
93
que la combinación de escisión quirúrgica con radioterapia coadyuvante (10-20% de recurrencias)
es la más utilizada hoy en día.
Además de la irradiación regular con rayos X, que se considera menos eficaz, se recomienda
frecuentemente la radiación con rayos de electrones o la braquiterapia con filamentos de iridio 192* tras la escisión del queloide, por ejemplo, en el tratamiento de queloides del lóbulo
auricular.
Los beneficios comunicados con esta terapia incluyen un depósito más selectivo de radiación en los
tejidos y un grado más bajo de radiación del tejido normal. Mientras que esta técnica es efectiva
en prevenir la recidiva de queloides, sus inconvenientes pueden incluir un grado (generalmente
limitado) de radiodermatitis, atrofia y/o fibrosis dérmica. Aunque en teoría existe el riesgo de
tumores inducidos por la radiación, hasta la fecha no se ha comunicado ningún caso.
Bibliografía
(1) Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, Chassagne JF, Barbaud A, Schmutz JL. Keloids treated with postoperative Iridium 192* brachytherapy: a
retrospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009; 23 (7): 807-813.
(2) Guix B, Henriquez I, Andres A, Finestres F, Tello JI, Martinez A. Treatment of keloids by high-dose-rate brachytherapy: A seven-year study
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50 (1): 167-172.
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2003 May; 111 (6): 1841-52.
8.4.3. Trasplante de células autólogas
El trasplante de queratinocitos autólogos, tanto cultivados como no cultivados, tiene sólo una
indicación limitada en la corrección estética de cicatrices.
Los queratinocitos autólogos cultivados (CAK) se consideraron en su momento un avance
importante en el tratamiento de quemaduras graves. Sin embargo, los numerosos inconvenientes de esta técnica incluyen el (prolongado) retraso para proporcionar láminas para el
uso práctico, la fragilidad y manipulación de los injertos, el impredecible crecimiento hacia
el interior y sus costes extremadamente elevados. Estos problemas se han solucionado sólo
parcialmente con las nuevas técnicas de aplicación por “pulverización”. Por consiguiente,
los CAK se utilizan únicamente en centros de quemados altamente especializados y para
pacientes con quemaduras graves.
El trasplante de células autólogas no cultivadas (ReCell®) (Figura 37) constituye una técnica
reciente en la que las células se recolectan de la unión dermis-epidermis de piel no lesionada
por un método físico-enzimático combinado durante el perioperatorio. La población celular
incluye queratinocitos basales, fibroblastos de la dermis papilar, melanocitos y células de
Langerhans. Las células se suspenden y se suministran al lecho preparado de la herida por
pulverización. Todo el proceso tarda aproximadamente 30 min.
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Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Figura 37: A – Quemaduras del 12% de la extremidad inferior, recubierta usando la tecnología ReCell®.
B – El mismo paciente, 3 meses más tarde.
La ventaja de ambas técnicas es que el sitio donante se puede mantener dentro de un tamaño reducido y se asocia, por tanto, con una reducción proporcional de la morbilidad de dicho
sitio. El principal inconveniente, que explica su limitada implantación en el tratamiento de
cicatrices, es que estas técnicas no proporcionan sustitución de la dermis. El recubrimiento
sólo con queratinocitos conducirá a una cubierta cutánea muy frágil, susceptible de formar
ampollas y graves contracturas de la cicatriz. Sin embargo, en ocasiones se puede usar el
trasplante celular como coadyuvante en el tratamiento de cicatrices.
La indicación primordial es acelerar la epitelización (disminuyendo así el riesgo de formación
de cicatrices antiestéticas) en quemaduras profundas de la dermis, en injertos cutáneos
recubiertos con mallas extensas y en sitios donantes (sometidos a cosechas repetidas) de
injertos cutáneos de espesor parcial. Otra indicación podría ser el uso combinado de sustitutos dérmicos y queratinocitos como sustitución de piel de espesor total. Sería todavía mejor
poder incluir células adiposas para restablecer también la capa subcutánea, pero la práctica
clínica actual todavía se encuentra (muy) lejos de este tipo de tratamiento con sustitución
total de piel. La tercera (y prometedora) indicación es el uso de queratinocitos y melanocitos
autólogos en el tratamiento de trastornos de la pigmentación como el vitíligo o cicatrices
hipo/acromáticas, que pueden ser especialmente incapacitantes desde el punto de vista
estético. Se requiere investigación adicional en este campo de la repoblación de melanocitos
parta mejorar los resultados clínicos.
Bibliografía:
(1) Wood FM, Stoner ML, Fowler BV, Fear MW. The use of a non-cultured autologous cell suspension and Integra dermal regeneration template
to repair full-thickness skin wounds in a porcine model: a one-step process. Burns 2007; 33 (6): 693-700.
95
8.4.4. “Lipoescultura” (“Lipofilling”)
Palabras clave:
•Lipoescultura”, injerto
adiposo, células madre
o
derivadas del tejido adipos
(ADSC)
Un nuevo y prometedor método para el tratamiento de cicatrices es la técnica de la lipoescultura. En los últimos años, los cirujanos plásticos han acumulado gran experiencia con el
trasplante de grasa en el campo del aumento de tejidos blandos o escultura corporal con
fines tanto estéticos como reconstructivos (por ejemplo, reconstrucción/aumento mamario,
rejuvenecimiento facial, corrección de lipodistrofias). Sin embargo, el injerto de grasa autóloga ha demostrado también que modifica la calidad (espesor, textura) del tejido cicatricial,
con una mejoría de la apariencia y consistencia (suavidad) de las cicatrices hipertróficas.
Adicionalmente, se ha informado de un incremento de la troficidad tras la lipoescultura en la
piel y tejidos blandos fuertemente irradiados y contraídos.
Este efecto terapéutico adicional observado con la lipoescultura se ha asociado con el trasplante de las llamadas células madre derivadas del tejido adiposo (ADS): recientemente,
se ha demostrado que el adiposo es el tejido que exhibe la mayor concentración de células
madre pluripotenciales de todo el organismo. Estas ADS pueden liberar múltiples factores
de crecimiento que estimulan la neoangiogénesis, mejorando el depósito de matriz celular
y sustentando la regeneración tisular que, en último término, conducen a una mayor laxitud
cutánea y un aspecto optimizado.
La técnica de liposucción y lipoescultura es sencilla, la operación se puede llevar a cabo
incluso bajo anestesia local, la fuente de tejido adiposo es abundante y fácilmente accesible,
y la inyección prácticamente carece de morbilidad. Aún así, es necesario dilucidar muchos
aspectos técnicos para mejorar la recogida y la supervivencia de las células en el entorno
clínico.
El reciente y constante auge de conocimientos teóricos y prácticos sobre terapias basadas en
el tejido adiposo merece más investigación en la reconstrucción de las cicatrices.
96
Tratamiento de las
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Directrices prácticas
tratamiento especializado de las cicatrices
CAPÍTULO 3
Bibliografía:
(1) Coleman SR. Structural fat grafting: more than a permanent filler Plast Reconstr Surg 2006; 118 (3 Suppl): 108S-120S.
(2) Kaufman MR, Bradley JP, Dickinson B, Heller JB, Wasson K, O’Hara C et al. Autologous fat transfer national consensus survey:
trends in techniques for harvest, preparation, and application, and perception of short- and long-term results Plast Reconstr Surg
2007; 119 (1): 323-331.
(3) Kim WS, Park BS, Sung JH. The wound-healing and antioxidant effects of adipose-derived stem cells. Expert Opin Biol Ther 2009;
9 (7): 879-887.
(4) Klinger M, Marazzi M, Vigo D, Torre M. Fat injection for cases of severe burn outcomes: a new perspective of scar remodeling and
reduction Aesthetic Plast Surg 2008; 32 (3): 465-469.
(5) Ogawa R. The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids Plast Reconstr Surg
2010; 125 (2): 557-568.
97
98
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
CAPÍTULO 4
vivir con
cicatrices
99
VIVIR CON
CICATRICES
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Tratamiento de las
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Directrices prácticas
VIVIR CON CICATRICES
CAPÍTULO 4
1. Introducción
Habitualmente, una cicatriz representa un problema cosmético que puede afectar a la vida
personal y social. Nuestro aspecto está estrechamente relacionado con la forma en que nos
sentimos con nosotros mismos. La mayor parte de las personas intenta presentar su mejor
imagen, a menudo manipulando su aspecto. Por consiguiente, vivir con cicatrices en la
sociedad occidental, que valora enormemente el atractivo físico, puede suponer un desafío
importante.
El camuflaje con maquillaje o los tatuajes pueden ayudar a mejorar los aspectos estéticos
de las cicatrices. En determinados pacientes, que sufren problemas importantes relacionados
con el aspecto de sus cicatrices permanentes, el apoyo psicológico puede ser una prioridad.
2. Camuflaje: tatuaje / maquillaje
2.1. Camuflaje
La piel es nuestro primer contacto con el mundo que nos rodea y desempeña una función
importante en todos nuestros contactos interpersonales.
Muchos pacientes sufren problemas o complejos por su(s) cicatriz(ces). Incluso los niños con
peculiaridades cutáneas experimentan mucho más presión de la que creemos.
Nunca se destacará suficientemente que el contacto inicial entre paciente y cuidador/asesor
cosmético tiene una importancia primordial, debiendo ser cálido y amable.
El primer objetivo es tranquilizar al paciente, ganarse su confianza y profundizar en sus
expectativas y lo que podemos ofrecer.
El segundo objetivo es enseñar técnicas sencillas de camuflaje que puedan ser puestas
en marcha diariamente por el paciente. Esta técnica no deberá exigir demasiado tiempo y
deberá incorporarse al ritual matutino. Un camuflaje más completo (‘perfecto’) para obtener
resultados óptimos requiere mucho más tiempo y puede reservarse para ocasiones especiales como una fiesta.
El campo del asesor cosmético abarca: hiper/hipopigmentación, hiper/hipo-vascularización
y estructura cutánea irregular.
Todos estos problemas de la piel se pueden disimular con Coverderm: un producto antibacteriano, no comedogénico disponible en ocho tonalidades diferentes. Tiene una duración
de 24 horas y es completamente resistente al agua. Cada tonalidad proporciona una alta
protección solar (FPS 25). Tras la aplicación de la crema, se utiliza el “Coverderm Finishing
Powder” (“Polvos Coverderm de Acabado”) para obtener un aspecto mate y sellar la tonalidad básica.
101
Figure 38: Camuflaje de una cicatriz de quemadura (antes y después).
Además, para las pacientes de sexo femenino existe una completa gama de productos cosméticos que van desde sombra de ojos hasta colorete y lápiz de labios, color de cabello y prendas de
vestir. Para los varones interesados también se puede estudiar un nuevo aspecto (Figura 38).
2.2.Tatuaje
Se debe advertir siempre al paciente de que un tatuaje no es una cura milagrosa. Aún así, el
tatuaje de una cicatriz puede ser beneficioso en las indicaciones siguientes:
- Alopecia:
Cuando han desaparecido las cejas o pestañas, tatuar el pelo ausente puede crear una ilusión
óptica, o restablecer la línea de pestañas y la simetría de las cejas.
- Párpados caídos:
La forma del párpado superior se puede conformar como una almendra, creando un aspecto
más estético.
- Cicatrices de la aréola:
Las cicatrices visibles, habitualmente blancas en torno a la aréola, o la ausencia total de ésta,
se pueden colorear con tatuaje, incluidas las irregularidades de los bordes.
- Cicatrices postoperatorias:
Pueden hacerse menos visibles interrumpiendo la longitud de la cicatriz: el aspecto blanco y lineal
de la cicatriz se puede interrumpir con pequeñas venas, pigmentaciones cutáneas y pecas.
Sin embargo, no es recomendable tatuar toda la longitud de la cicatriz, puesto que los pigmentos jamás podrán simular el color de la piel, puesto que depende de las estaciones y, en
especial, de la temperatura del entorno.
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Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
VIVIR CON CICATRICES
MENSAJES clave:
CAPÍTULO 4
cicatrices pueden corregirse con
•Una serie de alteraciones asociadas con las
camuflaje.
(tanto pigmento como
•Las principales áreas son anomalías del color
s.
vascularización) e irregularidades super ficiale
cción de cicatrices en
corre
la
a
ibuir
contr
•También los tatuajes pueden
zonas específicas.
3. Aspectos psicosociales de la vida con cicatrices
Palabras clave:
•Calidad de vida
•Afectación psicológica
•Depresión
•Psicoterapia
Las dificultades a las que se enfrenta una persona desfigurada se pueden percibir desde dos
perspectivas superpuestas. Por una parte, está la visión desde el mundo exterior, que se
refiere a cómo reaccionan las personas a la desfiguración. Está demostrado que el atractivo
físico influye sobre las interacciones entre personas. Este aspecto social es de mucha importancia. Por otra parte, tenemos la visión desde el interior, que se refiere a la propia visión de
la persona afectada, que pude implicar conceptos como la autoestima y la imagen propia. Tal
como se verá más adelante, es importante considerar ambas visiones, porque están íntimamente relacionadas y pueden influir mutuamente entre sí.
103
3.1. Historia
En los últimos tiempos, el énfasis en el tratamiento de quemaduras ha pasado de “supervivencia exclusivamente” a “calidad de la supervivencia”. Sin embargo, hasta la fecha, la
formación de tejido cicatricial es un problema no resuelto que obliga a las personas a vivir
con las consecuencias inevitables.
El impacto psicosocial de vivir con cicatrices ha centrado la atención en estas dos últimas
décadas. Desde hace mucho tiempo está documentado que las personas con cicatrices faciales se enfrentan a menudo a múltiples reacciones negativas del público. Posteriormente,
los investigadores psicológicos han profundizado en los aspectos de la autoestima y la propia
imagen corporal. Más recientemente, también las investigaciones en cirugía plástica han realizado contribuciones importantes al campo, revelando que la perspectiva del paciente y la
del médico no se corresponden entre sí, sino que son visiones complementarias, que deben
ser tenidas en cuenta al adoptar decisiones terapéuticas.
3.2.Problemas sociales, ansiedad y depresión
Las personas con un aspecto diferente tienen que luchar habitualmente con una variedad
de reacciones tales como preguntas indiscretas, observaciones y miradas inquisidoras. En
respuesta a estos enfrentamientos sociales negativos, pueden desarrollarse el temor a una
evaluación social negativa, dificultades para conocer gente y mantener relaciones íntimas. En
algunos casos, los pacientes están preocupados por su aspecto y se centran excesivamente
en las reacciones de otras personas. La ansiedad social, que desemboca en evitar situaciones
sociales, puede afectar a la vida en gran medida. Este comportamiento está documentado en
personas con cicatrices tanto visibles como no visibles. Estas dificultades sociales pueden ser
motivo de solicitar ayuda médica especialmente cando se asocian con síntomas de depresión
(en 15-20% de los pacientes con quemaduras graves). La depresión puede ser una respuesta
temprana tras la quemadura, relacionada con el duelo no elaborado, la pérdida de integridad
física y el tratamiento doloroso, pero también puede desarrollarse en respuesta al proceso
de ajuste a la desfiguración.
3.3.Factores objetivos y subjetivos relacionados con el ajuste
A pesar de las dificultades de vivir con cicatrices, es importante señalar que la mayor parte de las
personas son capaces de realizar ajustes positivos, incluso las que han sufrido desfiguración facial.
Resulta interesante conocer quiénes se adaptarán a las exigencias de vivir con una desfiguración,
frente a los que se verán completamente superados por la situación.
Las interpretaciones subjetivas de desfiguración y de los conceptos del yo y de la autoestima son
factores importantes en el proceso de ajuste a la desfiguración, en tanto que las características
objetivas de la gravedad de las cicatrices han evidenciado un valor predictivo limitado; así, por
104
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
VIVIR CON CICATRICES
CAPÍTULO 4
ejemplo, la opinión objetiva del médico no se asocia directamente con la afectación psicológica.
Por lo tanto, es recomendable evaluar y tener en consideración la opinión personal del paciente
sobre la gravedad de su lesión (por ejemplo, escalas auto-calificadas de cicatrices tales como
POSAS y la Escala de Cicatrices de Manchester).
3.4.Intervenciones
De acuerdo con las visiones “externas” e “internas” de la desfiguración descritas anteriormente, las intervenciones pueden dirigirse a uno y/o a ambos aspectos. El primer grupo de intervenciones pretende reducir (la visibilidad de) las alteraciones mediante diversos procedimientos
de mejoría de las cicatrices, reduciendo de este modo la fuente de afectación. No obstante,
y con mucha frecuencia, las expectativas (irreales) del paciente superan los eventuales logros
de la cirugía plástica y/u otras técnicas de tratamiento de las cicatrices, que son incapaces de
“borrar” las lesiones por completo.
Como se ha mencionado más arriba, el camuflaje puede ayudar a reducir los aspectos destacados de las cicatrices, mejorando así la comodidad de la persona en sus interacciones sociales,
pero puede fracasar como medio para resolver la vergüenza íntima, sobre todo en situaciones
(de índole sexual) que implican el contacto con las cicatrices.
Por consiguiente, es importante desarrollar intervenciones psicológicas centradas a la aceptación personal de la desfiguración. En ocasiones, la psicoterapia ya sea individualizada o de
grupo puede ser una opción mejor que la realización de múltiples operaciones. Se supone
que la terapia de grupo tiene efectos beneficiosos adicionales porque los miembros del grupo
pueden aprender a las experiencias de los demás a superar las reacciones ajenas y ayudar a
corregir creencias irracionales sobre (la visibilidad de) las cicatrices. Además de la psicoterapia, el entrenamiento en capacidades sociales dirigido a ampliar el repertorio de reacciones
sociales adecuadas en situaciones incómodas, ha demostrado ser una eficaz intervención de
grupo en adulto y adolescentes con quemaduras.
3.5.¿Cuándo está indicada la psicoterapia?
Puede estar indicada la derivación a un psicoterapeuta cuando el médico asiste a la solicitud
repetida e insistente de procedimientos quirúrgicos adicionales que sólo producirían una
mejoría marginal, a la extrema preocupación por el aspecto y/o en caso de duelo no elaborado.
Adicionalmente, las intervenciones psicológicas pueden estar indicadas cuando se percibe un
trastorno psicológico significativo que interfiere con la vida diaria, las relaciones sociales y/o las
actividades laborales. Resulta importante señalar que en algunas personas se deberán considerar
tanto una intervención quirúrgica como una psicoterapia (en grupo), puesto que las dos son
perfectamente compatibles.
105
MENSAJES clave:
satisfactoriamente las dificultades
•Aunque muchas personas pueden afrontar
n graves trastornos emocionales.
asociadas con la desfiguración, algunas sufre
ente personal influido por
•El ajuste a la desfiguración es un tema altam
y sólo en menor grado por las
tivas
situaciones sociales y evaluaciones subje
características objetivas.
e ser difícil determinar el grado de
•Por tanto, desde la óptica del médico pued
afectación causado por la desfiguración.
la cicatriz valorada por el paciente y el
•Es recomendable evaluar la gravedad de
impacto generado.
nicación sobre el trastorno y
•Por lo tanto, el punto de partida de la comu
debe ser, preferentemente,
las posibilidades adicionales de inter vención
capacidad de enfrentarse a
su
y
nte
las experiencias personales del pacie
la desfiguración.
106
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
VIVIR CON CICATRICES
CAPÍTULO 4
Bibliografía
1) Rumsey N, Harcourt D. Body image and disfigurement: issues and interventions
Body Image 2004; 1 (1): 83-97.
2) Macgregor FC. Transformation and Identity: The Face and Plastic Surgery. New York: Quadrangle 1974.Brown BC, Moss TP, McGrouther DA,
Bayat A. Skin scar pre-conceptions must be challenged: Importance of self-perception in skin scarring. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2009;
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3) Partridge J, Robinson E. Psychological and social aspects of burns Burns 1995; 21 (6): 453-457.
4) Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burn scars: epidemiology and management Am
J Clin Dermatol 2003; 4 (4): 245-272.
5) Thombs BD, Notes LD, Lawrence JW, Magyar-Russell G, Bresnick MG, Fauerbach JA. From survival to socialization: a longitudinal study of
body image in survivors of severe burn injury J Psychosom Res 2008; 64 (2): 205-212.
6) Moss TP. The relationships between objective and subjective ratings of disfigurement severity, and psychological adjustment Body Image
2005; 2 (2): 151-159.
107
108
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
CAPÍTULO 5
DIRECTRICES
PrÁcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
109
DIRECTRICES
PrÁcticaS PARA EL
TRATAMIENTO DE
CICATRICES
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Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES
CAPÍTULO 5
Las directrices siguientes fueron desarrolladas por reuniones de consenso de un grupo
internacional y multidisciplinar de expertos. El punto de partida fue el documento publicado en 2002 por el International Advisory Panel on Scar Management [Panel Consultivo Internacional sobre Tratamiento de Cicatrices] (Mustoe T et al, Plast Reconstr Surg.
2002 Aug;110 (2): 560-71). Desde entonces, han surgido nuevas pruebas y el grupo de
experto ha analizado los nuevos desarrollos.
Estas directrices reflejan el estado actual de la técnica y se dirigen a todos los médicos y
personal sanitario que interviene en el tratamiento actual de las cicatrices.
Como norma general, el médico responsable del tratamiento siempre vuelve a visitar al paciente
después de un periodo de 4 a 8 semanas para evaluar si son necesarias medidas adicionales
(más terapéuticas) para mejorar la cicatriz.
Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices: Cicatriz Lineal
Tipo de cicatriz
Después de 3
semanas – 6
meses
Prevención
óptima
CICATRIZ
LINEAL
(Tras cirugía o
traumatismo)
Evitar la
exposición
al sol
Medidas de
prevención:
• Hidratación
• “Taping”
• Silicona
• ¿Presión?
Reevaluar
siempre
después de
6 semanas
Maduración
normal de la
cicatriz:
Interrupción
tras 3 meses
Hipertrofia
precoz:
• Continuar o
intensificar
el mismo
régimen
mientras sea
necesario
• Iniciar
presoterapia
Advertencia:
¡No cirugía si no
hay alteración
funcional!
Después de 6
meses
Maduración
adicional de la
cicatriz
Continuar co
silicona mientras
sea necesario
Hipertrofia
continuada:
• Proseguir
tratamientos
anteriores
• Agregar
corticosteroides
intralesionales,
comprobar tras
4 semanas,
repetir hasta 6
meses
• Considerar
cirugía para
resolver
contracturas
Después de 12
meses
Diagnóstico
diferencial
de cicatrices
hipertróficas
permanentes
frente a no
permanentes
• Revisión de
la cicatriz
quirúrgica o
“resurfacing”
con terapia
de soporte
o preventiva
(presión…)
111
Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices:
Cicatrices extendidas tras curación prolongada
Tipo de cicatriz
CICATRICES
HIPERTRÓFICAS
EXTENDIDAS
TRAS
CURACIÓN
PROLONGADA:
(quemaduras,
traumatismos o
infecciones)
Prevención
máxima
Evitar la
exposición al sol
Medidas de
prevención:
•Silicona +
compresión
•Hidratación,
otras terapias
físicas
Reevaluar
siempre después
de 6 meses
112
Tratamiento de las
|
Después de 3
semanas – 6
meses
Maduración
normal de la
cicatriz:
Interrupción tras
3 meses
Hipertrofia
precoz:
(remitir al
especialista)
•Prendas
de presión
personalizadas
con insertos
o prendas de
silicona
• Si es necesario,
inyecciones de
corticosteroides
• Considerar
cirugía para
resolver
contracturas si
es necesario
Directrices prácticas
Después de 6
meses
Hipertrofia
continuada:
Proseguir o
intensificar
tratamientos
anteriores:
• Prendas
de presión
personalizadas
con insertos
o prendas de
silicona
• Ampliar
inyecciones: CS
(corticosteroides),
CS+5-FU, 5-FU
• Considerar cirugía
para resolver
contracturas si es
necesario
Después de 12
meses
Cicatrices
hipertróficas
permanentes:
• Revisión
quirúrgica de
la cicatriz o
“resurfacing”
con terapia
de soporte
o preventiva
(silicona,
presión…)
DIRECTRICES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE CICATRICES
CAPÍTULO 5
Directrices Prácticas del Tratamiento de Cicatrices:
Queloides
Tipo de cicatriz
Inicio
QUELOIDE
MENOR
Evitar la
exposición al sol
Queloide en crecimiento:
En combinación:
Queloide
incipiente:
•Silicona +
compresión
•Hidratación
•Siliconas, y
•Presoterapia, e
•Inyecciones intralesionales de
corticosteroides (también se
pueden considerar 5-FU, bleomicina
o verapamilo)
QUELOIDE
MAYOR
4 semanas – 6 meses
Después de 12
meses
Si no responde:
• Considerar
escisión
quirúrgica
(injerto cutáneo
o colgajo),
combinada
con iridio, otra
radioterapia
localizada o
crioterapia
intralesional
113
114
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
CAPÍTULO 6
CONCLUSIÓN
115
ConclusiÓn
116
Tratamiento de las
|
Directrices prácticas
CONCLUSIÓN
CAPÍTULO 6
Este libro pretende reflejar el estado actual de los conocimientos técnicos sobre el tratamiento
de cicatrices. La bibliografía relevante se cita para ofrecer antecedentes científicos y basados en
pruebas de los diversos aspectos del tratamiento de cicatrices. Sin embargo, nuestro objetivo fue
el de centrarnos en la información práctica de uso diario.
Las directrices ofrecidas en las páginas anteriores fueron desarrolladas por un grupo internacional de expertos. Es preciso, no obstante, traducir las directrices prácticas en protocolos de
tratamiento que satisfagan las necesidades del paciente individual. Esta tarea queda reservada
para usted.
Confiamos en que con la información sobre todos los aspectos multidisciplinares del tratamiento
de cicatrices ofrecidos en esta obra, usted esté en disposición d diseñar su plan de tratamiento
para cada paciente y cada cicatriz usando las directrices en consecuencia.
Los Editores coordinadores
Esther Middelkoop
Stan Monstrey
Luc Téot
Jan-Jeroen Vranckx
117