UNIVERSIDAD DE VALPARAISO FACULTAD DE ODONTOLOGIA ESCUELA DEGRADUADOS DEPARTAMENTO DE ENDODONCIA SEMINARIO: TEST PULPARES Alumna: Constanza Chartier C. Valparaíso, 2013 INTRODUCCIÓN Diagnóstico en Odontología Diagnóstico condición pulpar. Historia Clínica. Examen Físico. Pruebas Especiales / Radiológicas. Enfermedad pulpar test de sensibilidadVitalidad. INTRODUCCIÓN Sensibilidad : Habilidad de respuesta a estímulo. Vitalidad: Presencia de flujo sanguíneo en tejidos. Test de sensibilidad: Test térmicos. Test eléctricos. Test de cavidad. Falsos Positivos y Negativos Test de vitalidad: Fujometría de Laser Doppler. Oximetría de Pulso. estandarización, fiabilidad, reproducibilidad costo-efectividad de las técnicas Se considera que una prueba diagnóstica es buena cuando ofrece resultados positivos en enfermos y negativos en pacientes sanos, con el menor rango de error posible. Validez • Frecuencia con la que los resultados obtenidos con este test pueden ser confirmados por otros más complejos y rigurosos. • Los parámetros que miden la validez son la sensibilidad y la especificidad. Reproductividad • Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados cuando se repite su aplicación en circunstancias similares. Seguridad • Certeza de que un test predecirá la presencia o ausencia de enfermedad en un paciente. VALIDEZ Especificidad=(VN)/(VN+FN) Intento de relacionarlas para llegar a un diagnóstico correcto. Valor Predictivo Sensibilidad=(VP)/(VP+FN) Probabilidad de que un paciente esté realmente sano tras obtener un resultado del test negativo. Especificidad Sensibilidad Probabilidad de que un paciente esté realmente enfermo siendo el resultado del test positivo. TEST TERMICOS Cuando un diente responde de modo anormal a la estimulación térmica, con respuesta exagerada o ausencia de ésta Alteración pulpar. Inervación Defensa del organismo Dolor agudo, no persistente con la aplicación de estímulos térmicos normal. Teoría Hidrodinámica Estimulación antes de cambio de T° en diente. Estímulos fríos (+) fibras Alfa de rápida conducción produciendo dolor agudo y localizado. Calor se estimulan en mayor medida las fibras C de conducción lenta, localizadas en la zona más profunda de la pulpa, produciendo un dolor sordo y > duración. TEST TERMICOS Efectividad de los estímulos térmicos usados durante los test pulpares está determinado T° estímulo. Eficiencia de la transmisión. La selección de test frio o de calor debe realizarse basándose en el motivo de consulta del paciente. Si el paciente no refiere sintomatología dolorosa a los cambios T°,se realiza el test frio por facilidad de uso y confiabilidad. Daño a los tejidos. Test fríos pueden causar degeneración si se congela el tejido mantención estímulo 5- 20 minutos a -10 °C. Clínicamente la mayoría de los dientes responde al estímulo frio en menos de 5´´ TEST TERMICOS Mans percepción dolor enfriar la unión pulpondentinaria hasta 29°C elevarla hasta 47°C. T° estimulo- T° pd “Gradiente de temperatura” distancia > gradiente de temperatura es más fácil y rápido producir dolor. La masa coronaria esta en estrecha relación con la gradiente de temperatura (molares – incisivos). Diente limpio y completamente seco disminución de conducción de estímulos a tej. Periodontales. - Varilla de Hielo - Gases comprimidos - DDM -TFE -PBM - Nieve carbónica - Cloruro de etilo - Baños de agua fría. CALOR FRÍO TEST TERMICOS - Varilla de Gutapercha caliente - Baño de agua caliente. - Instrumentos calientes - Fuentes de calor eléctricas - Calor friccional. TEST FRIO Varillas de Hielo DESVENTAJAS -0°C (no suficientemente frío) -No preciso en dientes adultos, posteriores y con dentina reparativa o secundaria. Gases comprimidos Diclorodifluorurometano DDM: Endo Ice (Coltene/Whaledent, Switzerland) -50°C Producción fue prohibida por el Clean Air Act en Estados Unidos en 1996 Gases comprimidos Tetrafluoretano TFE: Endo Ice verde(Coltene/Whaledent, Switzerland) -26,2°C Tercio medio de corona - 5s. Gases comprimidos Propano-butano PBM: ROEKO Endo Frost (Coltene/Whaledent, Switzerland). -50°C. No tóxico. Gases comprimidos Consideraciones: Endo Ice- Endo Frost T° menores Endo-Ice verde Las Temperaturas dentro de la cámara pulpar disminuiría de forma similar sin importar el spray utilizado. Esta disminución en la superficie del esmalte es de -10 a -50°C dependiendo, probablemente, de la cantidad de refrigerante en la mota de algodón. Nieve de Dióxido de carbono (Hielo Seco) gas solido hielo seco 1936 Black. -78°C clínicamente -56°C Respuesta rápida. (2’) Nieve de Dióxido de carbono (Hielo Seco) No produce efectos perjudiciales sobre tej. pulpar vital. No produce fisuras. Desventajas: Cámaras calcificadas Dentina secundaria Costo económico Cloruro de Etilo Gas inflamable Disponible en spray. -4 a -12,3°C Desventajas Depresor de SNC. Toxicidad. Baños de Agua Fría Aislamiento con goma dique Inyección de agua fría. Desventajas Lentitud. Ventajas: Exactitud superior que uso de barras de hielo TEST CALOR Motivo de consulta dolor intenso al contactar con solido o líquido caliente. Teoría Hidrodinámica. Pulpa inflamada se pueden estimular fibras C dolor larga duración. Dificultoso. Exactitud diagnóstica baja. Barras de Gutapercha Caliente 120-140°C. Superficie seca y protegida con ligera capa de vaselina. Calentar GP hasta que se ablande y brille. Si existe dolor intenso aplicar frío inmediatamente Desventajas Control de temperatura. +/- 2°C. (5’’) Baños de Agua Caliente Paciente acostado. Aislamiento unitario con goma dique, comenzar posteriormente. Inyección de agua caliente 5’’. Desventajas Lentitud. Cooperación del paciente Colocación de clamps Ventajas: Exactitud. Otros… Calor friccional • Copa de goma sin pasta profiláctica. • Fácil y sencillo. Instrumentos Calientes • Poco confiable. • Poco seguro. Fuentes de calor eléctricas • Touch´N heat • System B CONSIDERACIONES TÉCNICAS Advertir al paciente la naturaleza del test y que es lo que se quiere lograr. Informar que se espera de sus respuestas Instruir al paciente a levantar su mano cuando comience a sentir el estímulo y a dejarla arriba hasta que la sensación desparezca. Si el paciente no percibe ninguna sensación después de 5-6 segundos el estímulo debe ser retirado. Esperar varios segundos antes de aplicar el test a otro diente, ya que algunos dientes con compromiso pulpar pueden no ser estimulados inmediatamente. Algunos dientes con pulpitis pueden requerir la aplicación de varios estímulos para alcanzar el umbral que produzca dolor. CONSIDERACIONES TÉCNICAS Una vez aplicado el test frio existe un periodo refractario de varios minutos antes de poder repetir el test frio o estimular con calor. El tamaño de la cámara pulpar es el factor más determinante en la respuesta. Examinar diferentes superficies para recolectar la mayor cantidad de información sobre el estado pulpar. Inicialmente se deben examinar varios dientes contra laterales, contiguos y opuestos antes de aplicar el test al diente en cuestión. La respuesta puede variar considerablemente de paciente en paciente. No indicar al paciente si el diente evaluado es el sospechoso para no crear un prejuicio. RESPUESTA A PRUEBAS TÉRMICAS Ausencia de respuesta. Sensación de dolor ligero o moderado, que cede de 1 a 2 segundos después de retirado el estímulo. Respuesta dolorosa moderada o fuerte, que cede de 1 a 2 segundos después de retirado el estímulo. Respuesta dolorosa moderada o fuerte que persiste varios segundos o más después de eliminar el estímulo. TEST ELÉCTRICO Lobb en 1859 corriente intermitentemente más una distracción que un anestésico. Magitot en 1878 utilizo a electricidad para ubicar dientes con dolor. Marshall en1891 corriente eléctrica para el diagnostico diferencial dientes vitales y no vitales. 1970 resurgieron los “vitalómetros”, cuando fueron introducidos nuevos diseños de instrumentos. Obliteración de conductos Teoría Hidrodinámica menor sensibilidad a cambios térmicos. TEST ELÉCTRICO No existe correlación entre respuesta (+) EPT y estado histológico pulpar. Relación entre respuesta (-) de EPT y necrosis total. Respuesta positiva N° Variables de fibras capaces de responder Valores deben diferir de diente control VITALÓMETROS Corriente. Directa Indirecta Dif. Frecuencias (directa 5-15 miliseg) Respuesta medible - Tasa de aumento de corriente - Voltaje y Corriente - Duración - Frecuencia Potencial eléctrico a través de E y D TIPOS DE VITALÓMETROS Bipolar Monopolar •Dos electrodos en cada superficie dentaria •Un electrodo •Cierre de circuito •Sosteniendo asa metálica. •A través de clip labial. -Bateria -Conectados PROTOCOLO USO EPT JAFARZADEH, 2010 Remover calculo supragingival antes de comenzar para tener acceso al área cervical. Secar superficie externa del diente. Idealmente aislación con goma dique. Aislar restauraciones metálicas con tiras de celuloide o goma dique. Comprobar el paso de la corriente a través de la sonda en la mano. Cubrir electrodo principal con un medio conductor como pasta de dientes. Aplicar electrodo al tercio medio de la superficie vestibular en contacto directo con la superficie dentaria. El aumento de la corriente debe ser en forma gradual y lenta para dar tiempo al paciente para responder antes de que la sensación de cosquilleo, escozor o calor, se transforme en dolor. Si no se obtiene respuesta se debe aplicar a distintos lugares del diente. Cada diente debe ser examinado 2 o 3 veces para asegurar la coherencia y se debe registrar el valor promedio. VARIACIÓN EN LAS LECTURAS EPT FALLAS AL COMPLETAR EL CIRCUITO Problemas del equipo Localización de la sonda Medio de conducción Lugar Asegurar conducción eléctrica Batería Baja. Angulación VARIACIÓN EN LAS LECTURAS EPT FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Caraterísticas del Diente Maduración del Ápice Espesor Calcificación Cámaras Amplias Traumatismos Dientes permanentes con ápice abierto no responden Dientes restaurados Falsos (+) debido a conducción a tej de soporte. No se usan en pacientes ortodoncia, férulas o PFPl. VARIACIÓN EN LAS LECTURAS EPT FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Dentición Tejidos de soporte Periodontitis disminución de umbral Pueden ser usados en dentición temporal Absceso periapical: presencia de elementos gaseosos o líquidos dentro de conducto que pueden conducir VARIACIÓN EN LAS LECTURAS EPT FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE Estado Psicológico Estado Fisiológico Ansiedad o nerviosismo disminuye el umbral. Umbral más alto HTA Psicopáticos aumentan el umbral. Drogas OH, tranquilizantes LIMITACIONES EPT (+) Presencia fibras sensitivas No es fiable para la evaluación de dientes con ápice abierto. Restauraciones metálicas. Uso en pacientes con Marcapasos. Uso de guantes durante el uso de EPT bloquea el paso de la corriente al diente. ESTUDIOS… Fuzz Z. 1986; Peters DD. 1994; Petersson K. 1999 No hay diferencia significativa entre pruebas térmicas y pulpómetro. Gibson L. 2013 P. Frío más fiable que pulpómetros en ápices inmaduros. TEST DE LA CAVIDAD Cavidad con baja velocidad e irrigación Acercarse a LAC o en tejido pulpar. Puede sentir dolor o no Inespecífica • No indica G° de inflamación ni E° pulpar Invasivo NO reversible Poco fiable • Permanencia conducción nerviosa en necrosis TEST DE LA ANESTESIA Último recurso Pulpitis Aguda irreversible • Dolor difuso y no localizable Anestesia infiltrativa en maxilar. Anestesia Intraligamentaria por pieza. INTERPRETACIÓN DE LOS TEST Duración de respuesta Respuesta Individual Profundidad de Caries Ubicación de restauración Periodonto. Etc. Intensidad Inmediatez -Mayor ayuda -Comparar con diente sano TENDENCIAS GENERALES Pulpa Normal •Respuesta transitoria leve a moderada a los test fríos y eléctricos. •Normalmente no hay respuesta a test de calor. Pulpitis reversible •Estímulos térmicos dolor agudo que desaparece al retirar el estímulo o a los pocos segundos. Pulpitis irreversible •Los cambios de temperatura provocan un dolor agudo, seguido de un dolor sordo prolongado, que puede durar hasta una hora en algunos casos. •Si la respuesta dura más de medio minuto, se considera pulpitis irreversible. Necrosis Pulpar: •** Histopatológico •Relación significativa falta de respuesta necrosis pulpar. TENDENCIAS GENERALES Necrobiosis Pulpar •(Necrosis pulpar parcial) •Difícil de diagnosticar, paciente refiere síntomas de pulpitis, mientras los test indican necrosis. Periodontitis apical aguda •Compromiso periodontal por infección de los conductos. •Resultados de los test pueden ser variables. Absceso apical agudo y absceso periodontal lateral agudo •Similares a los de los abscesos periodontales. •El absceso apical agudo no responde a los test de sensibilidad, mientras que los abscesos periodontales debieran obtener resultados positivos. Falsos Negativos Cámara pulpar significativamente calcificada. Paciente pre medicado con sedantes tranquilizantes, analgésicos o antiinflamatorios. Traumatismos Apicoformación Incompleta. Umbrales de dolor muy altos. Activación de aparatos de ortodoncia fijos. Falsos Positivos Dientes necróticos o despulpados responden: Corriente pasa a tejidos periodontales circundantes. Humedad dentro del conducto procedente de la inflamación. Productos asociados a necrosis localizada pueden conducir la electricidad hacia tejido inflamado contiguo. La estructura dental calcificada puede ser capaz de conducir electricidad a un área más apical a la necrosis. La corriente puede ser conducida al diente vecino a través de restauraciones clase II, especialmente si son metálicas En dientes multirradiculares donde un conducto puede estar inflamado, mientras el resto puede estar necrótico. Pacientes jóvenes y ansiosos. FALSOS POSITIVOS Es más extraño obtener falsos positivos a test fríos que con test eléctricos. La respuesta a test fríos requiere de más tejido vivo en la zona coronal del que necesita el test eléctrico. La estimulación fría no es posible a través de fluidos o tejidos necróticos. PRUEBAS DE VITALIDAD EXPERIMENTALES Vitalidad circulación sanguínea Métodos invasivos: Aclaramiento de Radioisótopos. Desaturación de gas H2. Métodos No invasivos: Flujometría de Láser Doppler. Oximetría de Pulso. Espectrofotometría de longitud de onda dual. Medición de temperatura de superficie. FLUJOMETRÍA DE LÁSER DOPPLER 1964, Yeh Cummings estimación de células rojas sanguíneas dentro de los capilares. Método de medición óptica que permite medir el número y la velocidad de las partículas transmitidas por un flujo Ventajas: No invasiva, objetiva, indolora, semicuantitativa, fiable y reproducible Desventajas Difícil uso, alto costo. FLUJOMETRÍA DE LÁSER DOPPLER Efecto Doppler Cambio de frecuencia que experimenta una onda emitida desde un objeto que se mueve hacia o desde el observador. La señal de flujo N° de células rojas en movimiento por segundo, por su velocidad promedio y se mide en unidades arbitrarias Diente vital > diente Desvital INDICACIONES • Estimación de la vitalidad pulpar en la planificación de tratamiento. • Test pulpar en niños. • Diagnóstico diferencial en radiolucidez periapical de origen no odontogénico. • Monitoreo de cambios en el flujo sanguíneo pulpar relacionados con la edad. • Monitoreo del ejercicio sobre el flujo sanguíneo de la pulpa. INDICACIONES • Monitoreo de las reacciones a agentes farmacológicos locales y sistémicos. • Monitoreo de reacciones ante test pulpares eléctricos y térmicos. • Monitoreo de reacciones pulpares ante movimientos ortodóncicos. • Medición del flujo sanguíneo pulpar después de cirugías ortognaticas. • Medición de flujo sanguíneo pulpar después de traumatismos. • Monitoreo de la revascularización en dientes reimplantados. FACTORES QUE INFLUYEN Características del láser Angulación de sonda Diseño de la Sonda Angosto 3kHz fuente láser 810 o 633nm Long de onda más larga > penetración en diente Riesgo contaminación Más cerca de margen gingival circulación periodontal Diferentes sondas para diferentes aplicaciones. Soporte de la sonda Soporte adecuado para estabilizar la sonda mantener contacto real. Reproducible FACTORES QUE INFLUYEN Señales No Pulpares Tipo de diente Periodonto Tamaño de cámaras Aplicación de medicamentos Capsaicina, antihipertensivos, Nicotina. Dientes No vital < Diente vital pero no 0 AISLAR Grosor de tejidos CONSIDERACIONES… La información puede ser ambigua y debe ser interpretada con cuidado. Se pude generar interferencia con ruidos fuertes o movimiento cerca del aparato o del mismo aparato. Susceptible a contaminación del flujo sanguíneo de tejidos adyacentes. Puede estar contraindicada en dientes con grandes restauraciones. Contraindicado en dientes con pulpa vital apical solo detecta flujo sanguíneo coronario. Alto costo económico. PULSIOXIMETRIA Monitoreo de saturación de oxígeno. Efectiva, objetiva ampliamente usada en medicina. Unidades más pequeñas y económicas Dg endodontico. LEY D BEER-LAMBERT Concentración desconocida de soluto (Hemoglobina) Transmisión de luz a través de una sustancia. Disuelto en solvente (sangre) Producto del coeficiente de absorción de la sustancia. Puede ser obtenido por absorción de soluto Distancia que viaja la luz a través del material (Longitud de trayecto) OXÍMETRO DE PULSO Sonda con dos diodos emisores de luz LED Luz roja (660 nm aprox) absorción hemoglobina oxigenada Luz Infrarroja (900-940 nm aprox) absorción hemoglobina desoxigenada. Recepción por diodo foto detector conectado a microprocesador. Monitoreando cambios en saturación de oxígeno detección de inflamación pulpar o necrosis. ALGUNAS INDICACIONES… Dientes traumatizados recientemente: Evalúa con precisión la vitalidad pulpar de dientes traumatizados pudiendo determinar mucho antes el plan de tratamiento a seguir. Determinación de la saturación de oxígeno en la vasculatura pulpar de dientes permanentes con ápices abiertos. LIMITACIONES Limitaciones intrínsecas cantidad excesiva CO2 en torrente sanguíneo interfieren los valores de hemoglobina desoxigenada. Variables del paciente perfusión periférica baja, pulsaciones venosas aumentadas, desordenes de hemoglobina, vasoconstricción, hipotensión y movimientos del cuerpo. Interferencias en la transmisión del rayo infrarrojo: obturaciones extensas. Factores ambientales electro bisturí cerca del sensor, interferencias de luz ambiente. Interferencias extrínsecas movimiento de la sonda, problemas propios de la sonda. CONSIDERACIONES Los sensores deben adaptarse al tamaño, forma y anatomía de los dientes La sonda debe estar firmemente sujeta al diente para asegurar la precisión de la medición. El ruido más difícil de remover es el movimiento de la sonda contra la superficie del diente. No existen sondas específicas para el uso dental en el mercado. La exactitud de la oximetría de pulso es excelente cuando la saturación de oxigeno está entre los rangos de 70-100% Se sospecha de la precisión si existe carboxihemoglobina o metahemoglobina en concentraciones evidentes en la sangre. GOPIKRISHNA ET AL, 2006 Rango normal de saturación de oxigeno con sonda adaptada para realizar pruebas de vitalidad y lo compararon con sonda digital. Los niveles de saturación de oxígeno para dientes permanentes rango entre 75 y 85%. < que dedos (98%) disfracción luz infrarroja por prismas del esmalte AUTORES…. Schnettler JM. 1991, Wallace JA. 1993 Pulsioximetría pulpar. Wallace JA. 1993 es un método fiable para valorar la vitalidad En su configuración actual, la pulsioximetría no tiene valor diagnóstico predecible para la vitalidad pulpar. Kahan RS. 1996; Schnettler JM. 1991; Wallace JA. 1993; Jafarzadeh H. 2009 Los dispositivos utilizados para las pruebas pulpares son incómodos y complicados de utilizar de forma rutinaria en la práctica dental ESTUDIOS… Peterson et al. 1999 59 piezas E° pulpar desconocido, necesidad endodoncia. Test Frío, Calor y Eléctrico. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, valor predictivo positivo. Frío Eléctrico Calor. Precisión Frío 86% Electrico 81% Calor 71% ESTUDIOS.. Black y Mumford Criticaron fuertemente el uso del test de calor, por causar en muchos casos dolor severo y por producir un alto número de falsos negativos. Laundy y Stanley test de calor puede arrojar falsos positivos en el caso de necrosis pulpar, por la expansión de los gases, los cuales producirían presión y dolor en la región periapical. Dachi Cloruro de etilo señalan no es suficientemente frío falsos negativos Chambers JG, 1982 ESTUDIOS.. Pashley, Pantera EA. 1992 frío en una pieza dentaria produce > contracción volumétrica que el calor > estímulo a nivel de receptores pulpares > utilidad clínica. Frío mejor tolerado por los pacientes. Antel y Cristie, 1979 test eléctricos falsos positivos, por la interface producida entre restauraciones metálicas, lo que podría provocar la conducción del estímulo eléctrico desde una pieza no vital a una vital. CONCLUSIONES Gran variedad de pruebas de vitalidad pulpar para evaluar y monitorear el paciente con patología o salud endodóntica. Selección Edad del paciente T’ desde el comienzo de la patología endodóntica Tipo de patología asociada G° de D° del ápice dentario Presencia tej pulpar mineralizado dentro de los conductos dentinarios. Hallazgos Rx y clínicos. CONCLUSIONES Los test más utilizados test de sensibilidad Facilidad de uso Bajo costo > Desventaja de los test de sensibilidad capacidad de respuesta (+), relacionado con la presencia de tejido nervioso, pero no miden la vitalidad del diente circulación sanguínea. CONCLUSIONES Los test de vitalidad alto costo y son muy sensibles a la técnica. Test pulpares son de gran ayuda diagnostica, pero deben ser usados con cautela en la determinación de la vitalidad pulpar, nunca como único diagnóstico y siempre en conjunto con una buena anamnesis, examen intra, extraoral y radiográfico. Los nuevos métodos de pruebas de vitalidad pulpar prometen aumentar nuestra precisión diagnóstica en el paciente. 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