Individual Application Guidelines and Checklist / Instrucciones y

 Individual Application Guidelines and Checklist / Instrucciones y Lista de Verificación
de la Solicitud Individual Thank you for choosing Anthem Blue Cross for your health care coverage needs. Please use the following instructions to guide you in
completing the application or go online now to complete this application with our assisted application wizard. / Gracias por elegir a
Anthem Blue Cross para atender sus necesidades de cobertura de atención médica. Le sugerimos que use las siguientes instrucciones
como guía para completar la solicitud, o bien, conéctese a la Internet para completarla haciendo uso de nuestro asistente diseñado
para ese fin.
www.Anthem.com
Important Information for Applicants Under 19: / Información importante para solicitantes menores de 19 años de edad:
A child’s open enrollment period applies to each individual child during the month of the child’s birth date. / El período de inscripción
abierta es el mes de cumpleaños de cada hijo que esté solicitando cobertura.
In order to verify eligibility: / A fin de verificar que se es elegible:

Applications for open enrollment must be received during the child/children’s month of birth. / Las solicitudes para el período de
inscripción abierta deben recibirse durante el mes de cumpleaños del(de los) hijo(s).

Applicants under age 19 may be assessed a 20% surcharge for a period not greater than 12 months if the applicant has not had
continuous coverage during the 90 day period prior to the date of the application and is not a late enrollee. / Es posible que a los
solicitantes menores de 19 años de edad se les cobre un sobrecargo de 20% durante un período no mayor que 12 meses si dicho
solicitante no ha tenido cobertura continua durante el período de 90 días anteriores a la fecha de la solicitud y si su inscripción no
se considera inscripción atrasada.

Anthem may contact you to request proof that the applicant had continuous coverage during the 90 day period prior to the date of
the application, such as a Certificate of Creditable Coverage or the premium billing statement. / Es posible que Anthem lo contacte
para solicitarle prueba de que el solicitante ha tenido cobertura ininterrumpida durante el período de 90 días anteriores a la fecha
de la solicitud, por ejemplo un Certificado de Cobertura Fidedigna o el documento de cobro de la prima.

Anthem may also contact the applicant to request proof of age in the form of a birth certificate, passport or driver’s license to verify
eligibility. / Es también posible que Anthem lo contacte, para comprobar que se reúnen los requisitos y para solicitar prueba de
edad mediante acta de nacimiento, pasaporte o licencia de conducir.
A child may qualify as a “late enrollee” if they did not enroll in coverage during an open enrollment for any of the following reasons that
occurred within 63 days of the date of application: / Un hijo puede ser elegible como “inscripción atrasada” si su inscripción no ocurrió
durante el período de inscripción abierta por cualquiera de los siguientes hechos y no han pasado más de 63 días desde que ocurrió
este hecho:
 Loss of coverage due to termination or change in employment status of the child or person through whom child was covered /
Pérdida de cobertura debido a finalización o cambio en la situación de empleo del hijo mismo o de la persona a través de
quien el hijo tenía cobertura
Health care plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance plans provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue
Cross of California. Independent licensees of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark. ® The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue
Cross Association. / Planes de atención médica provistos por Anthem Blue Cross. Planes de seguro provistos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue
Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada. ® El nombre y el
símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
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 Employer contribution for child’s coverage is terminated / La contribución de parte del empleador para la cobertura del hijo
ha finalizado
 Death, legal separation, or divorce of the subscriber under which the child is covered / Muerte, separación legal o divorcio del
suscriptor a través del cual el hijo tenía cobertura.
 Loss of access to Healthy Families, Access for Infants and Mothers, or Medi-Cal coverage / Pérdida de acceso a cobertura
mediante “Healthy Families”, “Access for Infants and Mothers” o “Medi-Cal”
 Child moves to CA during a month that is not the child's birth month / El hijo se ha mudado a California durante un mes
distinto al de su cumpleaños
 The child is mandated to be covered by a court order / Una orden judicial estipuló que el hijo tenga cobertura
 The child is within 63 Days from their date of birth or adoption / No ha pasado más de 63 dias de la fecha de nacimiento o
adopción del hijo.
 The child has exhausted COBRA or Cal-COBRA / El(la) hijo(a) agotó su cobertura en COBRA o Cal-COBRA
Late enrollee applicants should contact our Underwriting Support Center at 866-297-7647 for further instructions. / Los solicitantes
cuya inscripción está atrasada deben contactar con el Centro de Apoyo para Evaluación y Autorización, al 866-297-7647, para obtener
más instrucciones.
If applying for coverage outside of the birthday month or a special late enrollee period, a higher rate may apply./ Es posible
que se aplique una tarifa más alta si se está solicitando cobertura en un mes distinto al de nacimiento o si se trata de un
período especial de inscripción retrasada.
Please consider your options carefully before failing to maintain or renew coverage for a child for whom you are responsible.
If you attempt to obtain new individual coverage for that child, the premium for the same coverage may be higher than the
premium you pay now. / Le rogamos que considere cuidadosamente sus opciones antes de que deje de continuar o de
renovar la cobertura de un(a) hijo(a) a su cargo. Si trata de obtener una nueva cobertura individual para dicho(a) hijo(a), es
posible que la prima para la misma cobertura sea más costosa que la prima que paga actualmente.
-Continued on reverse side- / -Continúa en el dorso-
Health care plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance plans provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue
Cross of California. Independent licensees of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark. ® The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue
Cross Association. / Planes de atención médica provistos por Anthem Blue Cross. Planes de seguro provistos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue
Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada. ® El nombre y el
símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
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General Guidelines: / Instrucciones generales:
Please follow these general guidelines to make sure your application is completed correctly. If complete information is not provided, the
application may be returned to you, or we may try to call you to obtain the necessary information. / Siga estas instrucciones generales a
fin de garantizar que su solicitud se complete correctamente. Si no se proporciona la totalidad de la información, es posible que la
solicitud se le sea regresada o podríamos intentar llamarlo para obtener la información necesaria.







Print clearly and complete the application in blue or black ink. / Escriba claramente en letra de molde y complete la solicitud
en tinta azul o negra.
If you make any changes while completing this form, be sure to initial and date those changes. / Si efectúa algún cambio al
completar este formulario, asegúrese de escribir sus iniciales y la fecha al lado de cada cambio realizado.
The primary applicant, spouse/domestic partner, and any applicant 18 years or older if applicable, must sign and date the
application. / El solicitante principal, su cónyuge o pareja, además de todo solicitante de 18 años de edad o mayor, si
corresponde, deben firmar y fechar la solicitud.
Signatures are required in both Section 7 and on the Authorization for Use of Protected Health Information Form in Section 8. /
Es necesario firmar tanto la Sección 7 como el Formulario de autorización para el uso de información médica protegida que
aparece en la sección 8.
For applicants applying for HMO coverage only, you will only receive benefits for services by or authorized by the physician
selected on this application. / Sólo para personas que solicitan cobertura mediante HMO: usted recibirá, exclusivamente,
beneficios correspondientes a los servicios proporcionados o autorizados por el médico seleccionado en esta solicitud.
If you have recently had health coverage, you may have the opportunity to decrease or waive your pre-existing condition
exclusion period. Please make sure you fill out Section 5, Prior Insurance History, to apply for pre-existing credit. Prior
coverage does not count as creditable coverage if there was a break of more than 63 days prior to applying for this coverage. /
Si ha tenido cobertura médica recientemente, es posible que tenga la oportunidad de disminuir o cancelar su período de
exclusión por condiciones preexistentes. Asegúrese de completar la sección 5, Historial de seguros anteriores, a fin de
solicitar que se le acredite el período por condiciones preexistentes. La cobertura previa no cuenta como cobertura
acreditable si hubo un lapso de más de 63 días antes de solicitar esta cobertura.
If you choose to enroll in either monthly checking account deduction or monthly credit/debit card deduction, you will not be
required to submit payment with your application. If you do not choose monthly deduction, please submit one month’s
premium with your application. / Si eligió inscribirse utilizando la deducción mensual de su cuenta de cheques o la deducción
mensual de su tarjeta de crédito/débito, no tiene que incluir un pago con su solicitud. Si no eligió la deducción mensual, incluya
con su solicitud la prima correspondiente a un mes.
Health care plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance plans provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue
Cross of California. Independent licensees of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark. ® The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue
Cross Association. / Planes de atención médica provistos por Anthem Blue Cross. Planes de seguro provistos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue
Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada. ® El nombre y el
símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
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Checklist: / Lista de verificación:
Please review the checklist before submitting your application. / Revise la lista de verificación antes de enviar su solicitud.
 Is the requested date of coverage listed at the top of page 1? The requested effective date is not a guarantee that the effective
date will be the requested date in the event we agree to provide coverage. / ¿La fecha de cobertura solicitada aparece en la
parte superior de la página 1? La fecha de entrada en vigencia solicitada no garantiza que ésta sea la fecha de entrada en
vigencia asignada en caso de que aceptemos proporcionar cobertura.
 Is the height and weight listed for each applicant in Section 3? / ¿Se incluye en la sección 3 la estatura y el peso de cada
solicitante?
 Is the date of birth listed for each applicant in Section 3? / ¿Se incluye en la sección 3 la fecha de nacimiento de cada
solicitante?
 If applicant is under the age of 19, see requirements specified at the top of this page. / Si el solicitante es menor de 19 años
de edad, consulte los requisitos indicados en la parte superior de esta página.
 Are the Medical, Dental and Life options desired selected in Section 2 and Section 3? / ¿Se han seleccionado en las
secciones 2 y 3 las opciones deseadas de seguro médico, dental y de vida?
 Have all health history questions in Section 6 been answered? Failure to do so will delay the processing of your application. /
¿Se han contestado todas las preguntas sobre la historia clínica en la sección 6? Si no lo ha hecho, se demorará el
procesamiento de su solicitud.
 For all “YES” or “NOT SURE” answers to the medical questions, are all details provided in Section 6C? / ¿Se proporcionan en
la sección 6C todos los detalles para todas las respuestas que indican “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” a las preguntas
médicas?
 Have you signed the application in Section 7? Spouse/domestic partner and dependents 18 years old or over must also sign if
included for coverage. / ¿Firmó la solicitud en la sección 7? El cónyuge o pareja y los dependientes de 18 años de edad o
mayores también deben firmar si están incluidos para obtener cobertura.
 Have you signed the Authorization for Use of Protected Health Information in Section 8? Spouses/domestic partners and
dependents 18 years old or over must also sign if included for coverage. / ¿Firmó la Autorización de uso de información médica
protegida que aparece en la sección 8? Los cónyuges o parejas y los dependientes de 18 años de edad o mayores también
deben firmar si están incluidos para obtener cobertura.
 If you selected an HMO plan, did you choose a primary care physician and list the provider number in Section 3A? The
provider number can be found at www.anthem.com / Si seleccionó un plan de HMO, ¿eligió un médico de atención primaria y
anotó el número del proveedor en la sección 3A? El número del proveedor puede encontrarlo en www.anthem.com
Agent: Please mail this application to the following address: / Agente: Envíe por correo esta solicitud a la siguiente dirección:
Anthem Blue Cross
P.O. Box 9041
OR / O
Oxnard, CA 93031-9041
Fax to: / Envíela por Fax al: (800) 327-9255
Health care plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance plans provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross is the trade name of Blue
Cross of California. Independent licensees of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark. ® The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue
Cross Association. / Planes de atención médica provistos por Anthem Blue Cross. Planes de seguro provistos por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue
Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada. ® El nombre y el
símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
CA_CLP_01/13 SP
Individual Application / Solicitud individual
Reason for Application (Check one) / Motivo de la solicitud (marque uno)
o New plan/policy / Plan nuevo o póliza nueva
o Change your current plan/policy / Modificación del plan o de la póliza actual
o Add dependent(s) to existing plan/policy / Añadir dependiente(s) al plan o a la póliza existente
Indicate subscribers ID Number for existing Anthem Blue Cross plan and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company policy: ____________________________
Indique el número de identificación del suscriptor para el plan de Anthem Blue Cross y/o la póliza de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company existentes: _________________
NOTE: If you are changing benefit options the effective date will always be the first of the month following approval. / NOTA: si modifica las opciones de beneficios, la fecha de
entrada en vigencia será siempre el primer día del mes posterior a la aprobación.
Effective date requested: If your application is approved, Anthem will assign an effective date of coverage. The effective date assigned by Anthem may not be the same date
as your requested effective date and requesting an effective date is not a guarantee that coverage will be effective on such date. / Fecha de entrada en vigencia solicitada:
Si su solicitud es aprobada, Anthem asignará una fecha de vigencia de la cobertura. Es posible que la fecha de vigencia asignada por Anthem no coincida con la fecha de vigencia que usted
solicitó. El hecho de solicitar una fecha de vigencia no garantiza que la cobertura será vigente precisamente en esa fecha.
Please choose the date you would like your coverage to start: ______/______/___________ MM/DD/YYYY
Escoja la fecha en que le gustaría que comience su cobertura: ______/______/___________ DD/MM/AAAA
IMPORTANT: PREMIUM PAYMENT IS REQUIRED TO BE SUBMITTED WITH YOUR APPLICATION. / IMPORTANTE: EL PAGO DE LA PRIMA SE DEBE ENVIAR CON LA
SOLICITUD.
Please complete the Payment Method for Individual Applications Form and send it with your completed enrollment application. Applications received with no premium payment
will be returned which may impact your eligibility for coverage. If you have any questions, please call 1-800-333-0912. / Complete el formulario Métodos de pago para solicitudes
individuales y envíelo con la solicitud de inscripción completa. Las solicitudes recibidas sin el pago de la prima serán devueltas; esto puede afectar su elegibilidad para la cobertura. Si tiene
alguna pregunta, llame al 1-800-333-0912.
1. Primary Applicant Information (Please print) / Información del solicitante principal (en letra de imprenta)
Last Name / Apellido
First Name / Nombre
M.I. /
Social Security or ID No. /
Inicial del
Nº de ID o seguro social
segundo nombre
Home Address (Must be complete: P.O. Box not acceptable.)* / Domicilio particular (dirección
completa) No se aceptan casilleros postales (PO)*
City / Ciudad
State / Estado ZIP Code / Código postal
Mailing Address (If different than above) or P.O. Box Private Mail Box (PMB) No. /
Dirección postal (si es diferente de la anterior) o Nº de apartado postal personal (PMB) Nº
City / Ciudad
State / Estado ZIP Code / Código postal
Daytime Phone Number / No. telefónico
durante el día
Fax Number / Número de fax
E-mail / Correo electrónic
Evening Phone Number / No. telefónico
durante la noche
Marital Status o Single o Married o Domestic Partnership Language Choice (Optional) / o English / Inglés (ENG)
o Spanish / Español (SPA)
Estado civil
o Soltero o Casado o Pareja (no casados) Elegir idioma (opcional)
o Korean / Coreano (KOR)
o Chinese / Chino (ZHO) (C/M)
o Vietnamese / Vietnamita (VIE)
o Tagalog / Tagalogo (TGL)
o Other / Otro (W09) _____________________
o Applicant DOES speak, read and/or write English. If applicant does not speak, read or write English, the interpreter must sign and submit a Statement of Accountability (Section 9). /
El solicitante SÍ habla, lee y/o escribe en inglés. Si el solicitante no habla, lee o escribe en inglés, el intérprete debe firmar y presentar una Declaración de responsabilidad (sección 9).
Please provide your communication method of choice for all underwriting correspondence during the review of your application: o Email o Fax o Mail /
Indique el método de comunicación que prefiere para toda la correspondencia de evaluación de seguro durante la revisión de la solicitud: o Correo electrónico o Fax o Correo
* All information will be mailed to your home address, including billing, private and confidential communications as defined by California law, unless you designate a different address under the "Mailing Address" field above. This will not
impact rights you may have to invoke a separate Confidential Communication under the Health Insurance and Portability and Accountability Act ("HIPAA"). / *Toda la información será enviada a su domicilio particular, incluso las comunicaciones
confidenciales, privadas y de facturacion según lo definido por la ley de California, a menos que usted indique una dirección diferente en el campo "Dirección postal" anterior. Esto no afectará ningún derecho que pueda tener de invocar una
Comunicación Confidencial aparte de conformidad con la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA).
Agent Name/TIN / Nombre del agente/número de identificación fiscal (TIN)
Health care service plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance policies provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue
Cross is the trade name of Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company are independent licensees of
the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. ® The Blue Cross name and symbol are registered
marks of the Blue Cross Association. / Planes de servicios de atención médica brindados por Anthem Blue Cross. Pólizas de seguro proporcionadas por Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross
Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca registrada de Anthem Insurance
Companies, Inc. ® El nombre y el símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
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2. Choice of Anthem Blue Cross Plan and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company Policy /
Elección de un plan de Anthem Blue Cross y/o una póliza de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
Family members 19 years of age and older may select a different medical plan/policy by using the FamilyElectSM option. To do so, refer to the 4-digit codes in parentheses below and
indicate your medical benefit options in Section 3B for each family member. / Los miembros de la familia de 19 años de edad o más podrán elegir otro plan médico/póliza médica mediante
la opción FamilyElectSM. Para hacerlo, consulte los códigos de 4 dígitos entre paréntesis que aparecen a continuación e indique las opciones de beneficios médicos en la sección 3B para
cada miembro de la familia.
If you want one medical plan/policy for all family members, please select a box below. Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company will enroll all
eligible family members unless otherwise instructed. / Si desea una póliza o un plan médico para todos los miembros de la familia, seleccione una opción debajo. Anthem Blue Cross y/o
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company inscribirán a todos los miembros de la familia elegibles a menos que se indique lo contrario.
o I, the Applicant, request that Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company not enroll any eligible applicants unless ALL family members qualify. /
Yo, el Solicitante, solicito a Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company no inscribir a ningún solicitante elegible a menos que TODOS los miembros
de la familia califiquen.
If you are choosing Dental coverage or Term Life Insurance, please complete the appropriate sections that follow. / Si piensa elegir cobertura dental o seguro de vida a término, complete
las siguientes secciones correspondientes.
Medical Benefit Options / Opciones de beneficios médicos
Tonik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 5000 (06BK)
ClearProtection Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 3300 (06B4)
CoreGuard Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 750 w Facility Copay (06B6)/
750 con copago de Institución (06B6)
o 3500 (06B9)
o 1500 w Facility Copay (06B7)/
1500 con copago de Institución (06B7)
o 2500 w Facility Copay (06B8)/
2500 con copago de Institución (06B8)
o 5000 (06BA)
PPO Share . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 1000 (06BL)
o 7500 (06BY)*
o 3500 (06BX)*
o 5000 (06BZ)*
SmartSense Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 2000 Standard Rx (01KC)/
2000 Rx estándar (01KC)
o 2000 w Rx Upgrade (01KG)/
2000 con mejora de Rx (01KG)
o 3500 Standard Rx (01KD)/
3500 Rx estándar (01KD)
o 6000 Standard Rx (01KE)/
6000 Rx estándar (01KE)
o 6000 w Rx Upgrade (01KJ)/
6000 con mejora de Rx (01KJ)
Premier Plus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o 1000 (06BD)
o 1500 (06BE)
o 2500 (06BF)
o 3500 (06BG)
o 5000 (06BH)
o 6000 (06BJ)
o 3500 w Rx Upgrade (01KH)/
3500 con mejora de Rx (01KH)
* These products are administered by Anthem Blue Cross and are regulated by the California Department of Managed Health Care. All other products are administered by Anthem Blue Cross Life
and Health and are regulated by the California Department of Insurance. / Estos productos son administrados por Anthem Blue Cross y están regulados por el Departamento de Atención Médica
Administrada de California. Todos los demás productos son administrados por Anthem Blue Cross Life and Health y están regulados por el Departamento de Seguros de California.
† If you are enrolling in any of the Anthem Blue Cross Dental Select HMO plans, please enter the number of the Dental Office you have chosen in the space above. If I purchase optional dental benefits,
I understand that I may have a waiting period for the coverage. / Si se inscribe en alguno de los planes Dental Select HMO de Anthem Blue Cross, ingrese el número del consultorio dental que eligió en
el espacio que se proporciona arriba. Si compro beneficios dentales opcionales, entiendo que puedo tener un período de espera para la cobertura.
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2. Choice of Anthem Blue Cross Plan and/or Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company Policy – continued / Elección de un plan de
Anthem Blue Cross y/o una póliza de Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company – continuación
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Medical Benefit Options - continued / Opciones de beneficios médicos - continuación
HSA Compatible Plans / Planes compatibles con HSA
Lumenos Plus HSA – Individual Only
Policies / Lumenos Plus HSA –
Pólizas individuales únicamente . . . . . . . . o 5950 (01KM)
Lumenos Plus HSA – Family Policies /
Lumenos Plus HSA – Pólizas familiares . . o 5500 Aggregate (01KP)
5500 Agregado (01KP)
o 7500 Embedded (01KQ)
7500 Implícito (01KQ)
o 11,900 Embedded (01KR)
11,900 Implícito (01KR)
If you have chosen a Health Savings Account (HSA) product, choose the following: / Si ha elegido un producto Health Savings Account (HSA), elija uno de los siguientes:
o Yes, I would like to establish an HSA. Please forward my information to Anthem Blue Cross banking partner. / Sí, me gustaría abrir una HSA. Suministren mi información al socio
bancario de Anthem Blue Cross.
o No, I DO NOT want to establish an HSA. Please DO NOT forward my information to Anthem Blue Cross banking partner. / No, NO deseo abrir una HSA. NO suministren mi
información al socio bancario de Anthem Blue Cross.
HMO Plans / Planes de HMO
HMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Select HMO (06C2)*
o HMO Saver (06C1)*
o Individual HMO (06C0)*
Other / Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . To apply for a plan/policy not listed, write in the name here: / Para solicitar un plan/una póliza que no figura en la lista, escriba el
nombre aquí:
o _______________________________________________________________________________________________
Dental Benefit Options / Opciones de beneficios dentales
PPO Plans / Planes de PPO . . . . . . . . . . . . . . o Dental Blue Basic (01PU)
o Dental Blue Enhanced (01PW)
o Other / Otro ________________________________________________________________________________________
Tonik Enhanced Dental / Tonik Dental
o PPO Dental (DR53)
mejorado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DHMO Plan / Plan de DHMO . . . . . . . . . . . . . o Dental SelectHMO (ZE7N)†
Dental HMO Office Number ________________________________
Número de consultorio de la HMO Dental ________________________
Dental Select HMO plans are offered by Anthem Blue Cross. Dental Blue plans are offered by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. / Anthem Blue Cross ofrece los planes
Dental Select HMO. Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company ofrece los planes Dental Blue.
* These products are administered by Anthem Blue Cross and are regulated by the California Department of Managed Health Care. All other products are administered by Anthem Blue Cross Life and Health and are
regulated by the California Department of Insurance. / Estos productos son administrados por Anthem Blue Cross y están regulados por el Departamento de Atención Médica Administrada de California. Todos los
demás productos son administrados por Anthem Blue Cross Life and Health y están regulados por el Departamento de Seguros de California.
† If you are enrolling in any of the Anthem Blue Cross Dental Select HMO plans, please enter the number of the Dental Office you have chosen in the space above. If I purchase optional dental benefits, I understand that I may
have a waiting period for the coverage. / Si se inscribe en alguno de los planes Dental Select HMO de Anthem Blue Cross, ingrese el número del consultorio dental que eligió en el espacio que se proporciona arriba. Si
compro beneficios dentales opcionales, entiendo que puedo tener un período de espera para la cobertura.
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3. List ALL Applicants for Medical/Dental Benefit Options /
Escriba TODOS los solicitantes para opciones de beneficios médicos/dentales
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________
For Tonik and Lumenos Plus HSA Individual policies, each member will be enrolled on his/her own policy. All approved applicants will be assigned the same effective date of
coverage as long as there is no break in coverage for any applicant. / Si se trata de las pólizas individuales Tonik y Lumenos Plus HSA, cada miembro será inscrito en su propia
póliza. Se asignará a todos los solicitantes aprobados la misma fecha de entrada en vigencia de la cobertura, siempre y cuando no exista interrupción en la cobertura para ninguno de los
solicitantes.
3A. For HMO Use Only
Dependent information must be completed for all additional child dependents (if any) to be covered under this coverage.
An eligible dependent may be your children, or your spouse or domestic partners children (to the end of the calendar
month in which they turn 26). / La información del dependiente debe ser completada para todos los hijos dependientes
adicionales (si los hubiera) a ser cubiertos según los términos de esta cobertura. Dependientes elegibles pueden ser
sus hijos, su cónyuge o los hijos de su pareja doméstica (hasta el final del mes calendario en que cumplan 26 años). .
(List all dependents beginning with the eldest.) / (Liste todos los dependientes, comenzando por el mayor)
First
M.I. Social Security
Birthdate Height Weight Select
Sex / Last Name
Late
Sexo Apellido Nombre Inicial del segundo nombre or ID No.* / Enrollee**/ mm/dd/yy ft. in.
lbs. Coverage /
Nº de ID o Inscripción Fecha de Altura Peso Seleccione
seguro social* atrasada** nacimiento pies
lb la cobertura
mm/dd/aa pulg.
o Medical/
o M Primary Applicant / Solicitante principal
o Yes / Sí
Médica
oF
/ /
o No
o Dental
o M Spouse/Domestic Partner / Cónyuge-Pareja
o Medical/
o Yes / Sí
Médica
oF
/ /
o No
o Dental
o M Dependent 1 / Dependiente 1
o Medical/
o Yes / Sí
Médica
oF
/ /
o No
o Dental
o M Dependent 2 / Dependiente 2
o Medical/
o Yes / Sí
Médica
oF
/ /
o No
o Dental
o M Dependent 3 / Dependiente 3
o Medical/
o Yes / Sí
Médica
oF
/ /
o No
o Dental
o M Dependent 4 / Dependiente 4
o Medical/
o Yes / Sí
Médica
oF
/ /
o No
o Dental
3B. Indicate
Medical or
Dental Benefit
Option Code from
Section 2 for
each family
Para uso de la HMO únicamente
member (if
Para seleccionar un proveedor para cada
different) /
miembro de la familia, llame al
1-866-297-7647 o consulte el directorio de Indique el código
de la opción de
proveedores en www.anthem.com/ca.
beneficio médico
PMG/ Primary Care Current
o dental de la
IPA*** Physician /
Patient / sección 2 para
Médico de
Paciente cada miembro de
atención
actual la familia (si son
distintas)
primaria (PCP)
o Yes / Sí
o No
Choose a provider for each family
member by calling 1-866-297-7647 or
from the Provider Directory, which can
be found at www.anthem.com/ca
o Yes / Sí
o No
o Yes / Sí
o No
o Yes / Sí
o No
o Yes / Sí
o No
o Yes / Sí
o No
o Please check box if any additional sheets of paper have been completed for this section. If so, please attach and return the additional sheets with this
application. / Marque el cuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar esta sección. En este caso, adjunte y entregue las hojas adicionales con
esta solicitud.
My domestic partner, if applicable, is eligible for coverage only if he or she has established a domestic partnership with me pursuant to California law. / Si corresponde, mi pareja es elegible
para la cobertura únicamente si ha establecido una unión doméstica conmigo de acuerdo con las leyes de California.
If a family members last name is different from the primary applicants last name, please explain: ______________________________________________________________
Si el apellido de un miembro de la familia es distinto del apellido del solicitante principal, explique la razón: ______________________________________________________
*
The social security number provided is for internal use only. / El número de seguro social que se proporciona es para uso interno únicamente.
**
If an applicant under 19 qualifies as a Late Enrollee, please attach a copy of the completed Late Enrollee Questionnaire. / Si un solicitante menor de 19 años de edad reúne los requisitos
para una Inscripción atrasada, le rogamos que adjunte una copia del Cuestionario de Inscripción Atrasada rellenado.
***
PMG = Participating Medical Group, IPA = Independent Practice Association / PMG = Grupo de médicos participantes, IPA = Asociación de práctica independiente
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3. List ALL Applicants for Medical/Dental Benefit Options - continued /
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________
Escriba TODOS los solicitantes para opciones de beneficios
médicos/dentales - continuación
INSTRUCTIONS: / INSTRUCCIONES:
Primary Applicant - please complete and return Section 6, Health History page 10a (Primary Applicant) through page 16a (Primary Applicant). / Solicitante principal: complete y entregue
la Sección 6, Historia médica, página 10a (Solicitante principal), hasta la página 16a (Solicitante principal).
Spouse/Domestic Partner - please complete and return Section 6, Health History page 10b (Spouse/Domestic Partner) through page 16b (Spouse/Domestic Partner). / Cónyuge/Pareja
doméstica: complete y entregue la Sección 6, Historia médica, página 10b (Cónyuge/Pareja doméstica), hasta la página 16b (Cónyuge/Pareja doméstica).
Dependent 1 - please complete and return Section 6, Health History page 10c (Dependent 1) through page 16c (Dependent 1). / Dependiente 1: complete y entregue la Sección 6, Historia
médica, página 10c (Dependiente 1), hasta la página 16c (Dependiente 1).
Dependent 2 - please complete and return Section 6, Health History page 10d (Dependent 2) through page 16d (Dependent 2). / Dependiente 2: complete y entregue la Sección 6, Historia
médica, página 10d (Dependiente 2), hasta la página 16d (Dependiente 2).
If there are no Spouse/Domestic Partner, Dependent 1, or Dependent 2 applicants, you do not need to return Section 6, Health History pages indicated for those applicants. / Si no hay
solicitantes Cónyuge/Pareja doméstica, Dependiente 1 o Dependiente 2, no es necesario entregar las páginas de historia médica de la Sección 6 para dichos solicitantes.
If there are additional Dependent applicants (Dependent 3 or Dependent 4), please complete copies of Section 6, Health History, write by the page number if it is Dependent 3 or Dependent 4
and return with the other completed sections of the application. / Si hay solicitantes Dependientes adicionales (Dependiente 3 o Dependiente 4), complete copias de la Sección 6, Historia
médica, anote al lado del número de la página si se trata del Dependiente 3 o el Dependiente 4 y entréguelas con las otras secciones completadas de la solicitud.
1. Has any person listed on this application lived (not traveled) outside the U.S. for the past three (3) consecutive months?/ ¿Alguna de las personas mencionadas en esta solicitud ha vivido
fuera de los EE.UU. durante los últimos tres (3) meses consecutivos?............................................................................................................................................................. o Yes/ Sí o No
If Yes, who? / Si contestó que sí, ¿quién? ______________________________________________________________________________________________________
2. Are all applicants listed on this application legal residents of the United States and residents of the state in which you are applying for coverage?/ ¿Todos los solicitantes que figuran en
esta solicitud son residentes legales de los Estados Unidos y residentes del estado en el cual está solicitando cobertura?....................................................................... o Yes/ Sí o No
If No, who? / Si contestó que no, ¿quién? ______________________________________________________________________________________________________
3. Are all applicants listed on this application United States citizens? /
¿Todos los solicitantes que figuran en esta solicitud son ciudadanos estadounidenses? .................................................................................................................................o Yes/ Sí o No
If No, who? / Si contestó que no, ¿quién? ____________________________________________________________________________________________________
and how many months/years have they resided in the United States? _______ years and _______ months /
¿Cuántos meses/años han residido en Estados Unidos? _______ años y _______ meses
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4. Anthem Blue Cross Life and Health Term Life Insurance /
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________
(Products regulated by the California Department of Insurance)
Seguro de vida a término de Anthem Blue Cross Life and Health
(productos regulados por el Departamento de Seguros de California)
TERM LIFE BENEFIT OPTIONS / OPCIONES DE BENEFICIOS DE SEGURO DE VIDA A TÉRMINO
Applicants and/or any dependents who are approved for medical coverage will also qualify for an Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Term Policy at an additional charge. / Los
solicitantes y/o todo dependiente aprobados para la cobertura médica también reunirán los requisitos para recibir una póliza de seguro de vida a término de Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance por un cargo adicional.
Applicants or dependents under the age of one year are not eligible for term life insurance. / Los solicitantes o los dependientes menores de un año de edad no son elegibles para un seguro
de vida a término.
If the applicant has existing life coverage or annuity, does the applicant intend to replace existing life insurance or an existing annuity with the Life policy applied for here? / Si el solicitante
ya cuenta con cobertura de vida o anualidad, ¿tiene intención de sustituir el seguro de vida existente o la anualidad existente con la póliza de vida que se solicita aquí? o Yes / Sí o No
If you answered Yes to the question just above, please do not discontinue, change, or borrow against any existing life insurance or annuity contracts. Such actions are regarded as
replacement, and our policy is not designed or intended to replace existing coverage. Furthermore, if you replace existing coverage and we decline your application for life insurance, you may
be left with diminished or no coverage. If you have questions about replacement, ask your agent. / Si contestó “Sí” a la pregunta anterior, no interrumpa, cambie ni tome préstamos sobre
cualquier seguro de vida o contrato de anualidad existente. Esas acciones se consideran una “sustitución” y nuestra póliza no está diseñada ni destinada a sustituir una cobertura existente.
Además, si sustituye la cobertura existente y rechazamos su solicitud de seguro de vida, puede quedar con menos o ninguna cobertura. Si tiene preguntas sobre la sustitución, pregunte a su
agente.
DO NOT SUBMIT PREMIUM FOR LIFE INSURANCE. / NO ENVÍE NINGUNA PRIMA PARA EL SEGURO DE VIDA.
Family Member Name /
Nombre del miembro de la familia
Birthdate
mm/dd/yy
Fecha de
nacimiento
mm/dd/aa
Amount of Benefit /
Suma del beneficio
Beneficiary Name /
Nombre del beneficiario
Relationship /
Parentesco
% Allocation /
% de
asignación
Allocation /
Asignación
/ /
o $15,000
o $75,000
o $30,000 o $50,000
o $100,000
o Primary/Principal
o Secondary/Secundaria
%
%
/ /
o $15,000
o $75,000
o $30,000 o $50,000
o $100,000
o Primary/Principal
o Secondary/Secundaria
%
%
/ /
o $15,000
o $75,000
o $30,000 o $50,000
o $100,000
o Primary/Principal
o Secondary/Secundaria
%
%
NOTE: Amounts greater than or equal to $50,000 are not available to applicants under the age of 19. If selected by an approved applicant under age 19, the selection will default to $30,000.
If beneficiary is not listed and policy is issued, death benefits will be paid in accordance with the Beneficiary Provision in the Policy. / NOTA: los solicitantes menores de 19 años de edad
no pueden optar por sumas que alcancen o superen los $50,000. Si un solicitante aprobado tiene menos de 19 años y elige esta opción, la selección cambiará por defecto a $30,000.
Si no se indica un beneficiario y se emite una póliza, los beneficios por fallecimiento se pagarán de acuerdo con la disposición de beneficiarios que figure en la póliza.
See Section 7 (Application Understandings, Conditions and Agreements) for additional terms. /
Consulte la sección 7 (Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud) para conocer otras condiciones aplicables.
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5. Prior Insurance History / Historia previa de seguro
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Please answer ALL of the following questions. / Conteste TODAS las preguntas a continuación.
Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company credits prior coverage toward the preexisting period for those applicants who apply for coverage within 63 days
after termination of qualifying prior coverage. To obtain credit toward the preexisting waiting period, please complete the following questions. Pre-existing condition limitations do not apply to
applicants under the age of nineteen (19) unless you are adding an applicant under the age of 19 to your coverage which was effective prior to March 23, 2010. / Anthem Blue Cross y/o Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company acreditan la cobertura previa al período preexistente para quienes soliciten cobertura dentro de un plazo de 63 días posteriores a la finalización de
la cobertura previa calificada. Si desea obtener crédito por el período de espera preexistente, responda las siguientes preguntas. Las limitaciones por afecciones preexistentes no se aplican a
solicitantes de menos de diecinueve (19) años, excepto que agregue un solicitante de menos de 19 años a su cobertura que estaba en vigencia antes del 23 de marzo de 2010.
Pre-existing Conditions: For applicants age nineteen (19) and older, no payment will be made for services or supplies for the treatment of a Preexisting Condition during a period of six (6)
months following your Effective Date. However, we may apply Creditable Coverage to satisfy or partially satisfy the six (6) month period if you become eligible for coverage within 62 days of
termination of your qualifying prior coverage (exclusive of any waiting or affiliation period), and you apply with Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company no longer than 63 days after termination of your qualifying prior coverage. HMO medical plans do not have a preexisting waiting period. / Condiciones preexistentes: Para los
solicitantes de diecinueve (19) años o más, no se realizarán pagos para servicios o suministros para el tratamiento de una afección preexistente durante un período de seis (6) meses después
de su fecha de entrada en vigencia. Sin embargo, podemos aplicar cobertura acreditable para cubrir total o parcialmente el período de seis (6) meses si usted reúne los requisitos para la
cobertura dentro de un plazo de 62 días posteriores a la finalización de lacobertura previa calificada (excluyendo cualquier período de espera o afiliación) y presenta la solicitud ante Anthem
Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company dentro de los 63 días posteriores a la finalización de la cobertura previa calificada. Los planes médicos de HMO no
tienen un período de espera preexistente.
1. Are any applicants eligible for Medicaid or Medicare? / ¿Algún solicitante es elegible para Medicaid o Medicare? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, who? / Si la respuesta es “Sí”, ¿quiénes? ___________________________________________________________________________________________________
Please provide your Medicare or Medicaid Number / Proporcione su número de Medicare o Medicaid _____________________________________________________________
2. Has any applicant been previously insured by a Anthem Blue Cross plan or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance policy? / ¿Alguno de los solicitantes ha
estado asegurado antes por un plan de Anthem Blue Cross o una póliza de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, indicate Certificate No. / Si la respuesta es “Sí”, indique el Nº de certificado ___________________________________________________________________________
3. Are you or anyone applying for coverage currently receiving Social Security Disability, Medicare, Medicaid or other government program benefits or unable to
work due to disability or receiving Workers Compensation? / ¿Usted o alguna persona que solicita cobertura actualmente recibe beneficios de incapacidad del
seguro social, Medicare, Medicaid u otro programa gubernamental o no puede trabajar debido a una incapacidad o recibe compensación para trabajadores? . . . . . . . . o Yes / Sí o No
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5. Prior Insurance History – continued /
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Historia previa de seguro – continuación
4. Has any applicant had coverage in the last 63 days? / ¿Alguno de los solicitantes tuvo cobertura en los últimos 63 días? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, please provide the following information for each applicant below. / Si la respuesta es “Sí”, suministre a continuación la siguiente información para cada solicitante.
Applicant Name(s) OR o All applicants
Nombres del solicitante O BIEN o Todos los solicitantes
Insurer Name and Phone Number /
Nombre y número de teléfono de la compañía de seguros
Plan/Policy Name / Nombre del plan/de la póliza
State / Estado
Policyholder ID Number / Número de
identificación del titular de la póliza
Effective date of Coverage
Coverage End Date
Type of Coverage / Tipo de cobertura
Fecha de entrada en
Fecha de finalización de la o Group o Individual o Other
vigencia de la cobertura
cobertura
o Grupo o Individual o Otro
/
/
/
/
Reason for Cancellation / Motivo de la cancelación
Will you cancel this coverage if approved by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company /
¿Cancelará esta cobertura si la aprueba Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company? .........................................................................................o Yes / Sí o No
Applicant Name(s) OR o All applicants
Nombres del solicitante O BIEN o Todos los solicitantes
Insurer Name and Phone Number /
Nombre y número de teléfono de la compañía de seguros
Plan/Policy Name / Nombre del plan/de la póliza
State / Estado
Policyholder ID Number / Número de
identificación del titular de la póliza
Effective date of Coverage
Coverage End Date
Type of Coverage / Tipo de cobertura
Fecha de entrada en
Fecha de finalización de la o Group o Individual o Other
vigencia de la cobertura
cobertura
o Grupo o Individual o Otro
/
/
/
/
Reason for Cancellation / Motivo de la cancelación
Will you cancel this coverage if approved by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company /
¿Cancelará esta cobertura si la aprueba Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company? .........................................................................................o Yes / Sí o No
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5. Prior Insurance History – continued /
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Historia previa de seguro – continuación
The Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) / La Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos (HIPAA)
HIPAA Coverage / Cobertura HIPAA
For HIPAA applicants, the effective date is determined by the date we receive payment. If payment is not received within 30 days, you will not be enrolled under the HIPAA plan applied for
and will have no coverage. If your payment is delivered or postmarked, whichever occurs earlier, within the first 15 days of the month, coverage shall begin no later than the first day of the
following month. When that payment is neither delivered nor postmarked until after the 15th day of a month, coverage shall become effective no later than the first day of the second month
following delivery or postmark of the payment. / Para los solicitantes de HIPAA, la fecha de entrada en vigencia estará determinada por el día en que recibimos el pago. Si no se recibe el
pago en un plazo de 30 días, no se le inscribirá en el plan HIPAA solicitado y no tendrá cobertura. Si el pago se entrega o tiene matasellos, lo que suceda primero, dentro de los primeros
15 días del mes, la cobertura empezará a más tardar el primer día del mes siguiente. Si el pago se entrega o tiene matasellos después del día 15 de un mes, la cobertura entrará en vigencia a
más tardar el primer día del segundo mes posterior al pago o a la fecha del matasellos del pago.
While I understand that I am applying for an Individual plan/policy, if I do not qualify, I would like to be considered for benefits under HIPAA. /
Aunque entiendo que estoy solicitando un plan/una póliza individual, si no califico, deseo que me consideren para beneficios contemplados por la HIPAA . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, please provide the following information: / Si contestó que “Sí”, suministre la siguiente información:
NOTE: HIPAA plans/polices are not underwritten and rates may be higher than the rates for Individual underwritten Plans/Policies. If you do not qualify for an underwritten individual
Plan/Policy and do qualify for HIPAA coverage, Anthem will send to you complete details regarding your HIPAA plan/policy options and rates for each of your HIPAA plan/policy options. In
order to enroll on a HIPAA plan/policy you will need to forward payment in the amount of the first month of premium for the selected HIPAA plan/policy. Payment submitted with this
application will not be applied to a HIPAA plan/policy and any electronic payment authorization must be resubmitted. / NOTA: No se emiten planes y pólizas HIPAA, y las tarifas pueden ser
más altas que para los planes/las pólizas individuales. Si no es elegible para un plan o una póliza individual pero sí es elegible para la cobertura HIPAA, Anthem le enviará información
detallada sobre sus opciones de planes o pólizas HIPAA y las tarifas correspondientes a estas opciones. Para poder inscribirse en un plan o póliza HIPAA, deberá enviar un pago que
corresponderá al monto del primer mes de prima del plan o la póliza HIPAA seleccionados. Los pagos enviados junto a esta aplicación no se aplicarán al plan o a la póliza HIPAA y cualquier
autorización de pago electrónico deberá volver a enviarse.
If you have any questions regarding the HIPAA application process, please contact Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company customer service at
1-800-333-0912 / Si tiene alguna pregunta relacionada con el proceso de aplicación de HIPAA, comuníquese con el servicio al cliente de Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company al 1-800-333-0912.
Name of Applicant(s) requesting HIPAA / Nombres de los solicitantes que piden la cobertura conforme a la HIPAA
1. Are you currently covered by or eligible for Medicaid, Medicare, or any other employer-sponsored health insurance benefits, or do you have other health insurance
benefits? / ¿Actualmente está cubierto o es elegible para Medicaid, Medicare o cualquier otro beneficio de seguro de salud patrocinado por el empleador o tiene algún
otro beneficio de seguro de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, you are not eligible for HIPAA. / Si la respuesta es “Sí”, usted no es elegible para la cobertura conforme a la HIPAA.
2. Have you had a minimum of 18 months of continuous health coverage most recently under an employer-sponsored group health plan, (“employer” includes a
governmental entity or church), that ended within the last 63 days for a reason other than fraud or non-payment of premium? / ¿Ha tenido un mínimo de
18 meses de cobertura de salud continua, la más reciente según los términos de un plan de salud de grupo patrocinado por un empleador (“empleador”
incluye una entidad gubernamental o iglesia) que haya finalizado dentro de los últimos 63 días por razones distintas al fraude o la falta de pago de la prima? . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, you will be asked to provide documentation of such coverage, preferably the Certificate of Coverage from your former employer or carrier OR a letter from the employer giving us
the following: / Si la respuesta es sí, se le pedirá que proporcione documentación sobre tal cobertura, preferiblemente el Certificado de Cobertura de su antiguo empleador o asegurador
O una carta del empleador que nos provea lo siguiente:
_______________________________________________________________________________ ________/_______/__________ ________/_______/__________
Name of Applicant / Nombre del solicitante
Effective Date (Mo/Day/Yr)
End Date (Mo/Day/Yr)
Fecha de entrada en vigencia
Fecha de finalización
(mes/día/año)
(mes/día/año)
___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________
Name of insurance carrier(s): / Nombre(s) del(los) asegurador(es):
Phone No. / Nº de teléfono
If no, you are not eligible for HIPAA. / Si la respuesta es “No”, usted no es elegible para la cobertura conforme a la HIPAA.
3. Were you eligible for continuing coverage under COBRA or Cal-COBRA? / ¿Fue elegible para continuar la cobertura conforme a COBRA o Cal-COBRA? . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If yes, please provide the following: / Si contestó que “Sí”, suministre la siguiente información:
________/_______/__________
Effective Date (Mo/Day/Yr)
Fecha de entrada en vigencia
(mes/día/año)
________/_______/__________
End Date (Mo/Day/Yr)
Fecha de finalización
(mes/día/año)
If no, please explain: / Si la respuesta es “No”, explique: ____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
If COBRA or Cal-COBRA is not exhausted, you are not eligible for HIPAA. / Si COBRA o Cal-COBRA no ha finalizado, usted no es elegible para la cobertura conforme
a la HIPAA.
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6. Health History / Historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Each applicant must complete a separate Health History Questionnaire. Applicants for HIPAA only do not need to complete Section 6. HIPAA law guarantees coverage. / Cada
solicitante debe completar un cuestionario de historia médica separado. Los solicitantes para la HIPAA únicamente no necesitan completar la sección 6. La HIPAA garantiza
la cobertura.
When answering questions on this enrollment application the information provided for each individual should include only information about that individual, and should not include
any genetic information. Genetic information includes family medical history and information related to the individuals genetic testing, genetic services, genetic counseling, or
genetic diseases for which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual will only be considered and applied to the individual in question. / Al contestar
preguntas sobre esta solicitud de inscripción, la información que se proporciona sobre cada persona debe incluir únicamente datos sobre esa persona y no debe incluir ningún dato genético. Los
datos genéticos incluyen la historia médica familiar y los datos relacionados con las pruebas genéticas, los servicios genéticos, la orientación genética o las enfermedades genéticas de la persona
que puedan formar parte de sus riesgos. Todas las respuestas correspondientes a una persona únicamente serán consideradas y aplicadas a la persona interrogada.
NOTICE: Underwriting is the process whereby Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determines if you are eligible for coverage. As
part of this process, Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company relies on the information you provide in this application to determine whether
you are eligible for coverage. You must provide truthful and complete answers to the following questions to the best of your ability. Even if you have health coverage or had prior
coverage with Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, you must fully answer all health history questions. In addition to the information
you provide in this application, we have the right to obtain and review all of your medical records to verify the accuracy of your information during the first 24 months you are
covered. However, you should not assume or take for granted that we will obtain and review all of your medical records before approving your application. Consistent with California
law, if Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company issues coverage to you and later discovers that you committed an act, practice, or omission
that constitutes fraud, or intentional misrepresentation of material fact, we may rescind your coverage even after the contract has been issued. This means that Anthem Blue Cross
and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may revoke your coverage. (See Rescission of Membership in Section 7). / NOTIFICACIÓN: la evaluación de cobertura
es el proceso mediante el cual Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determinan si usted es elegible para la cobertura. Como parte de este proceso,
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company dependen de la información que usted proporciona en esta solicitud para determinar si usted es elegible para la
cobertura. Debe proporcionar las respuestas más verdaderas y completas que pueda a las siguientes preguntas. Aunque tenga cobertura de salud o haya tenido antes cobertura con
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, debe contestar de manera completa todas las preguntas sobre la historia médica. Además de la información que
proporciona en esta solicitud, tenemos derecho a obtener y revisar la totalidad de sus registros médicos para verificar la exactitud de sus datos durante los primeros 24 meses de su cobertura. Sin
embargo, no debe suponer o dar por descontado que obtendremos y revisaremos la totalidad de sus registros médicos antes de aprobar la solicitud. De acuerdo a las leyes de California, si Anthem
Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company le emiten cobertura y posteriormente descubre que usted cometió un acto, práctica u omisión que constituyen fraude, o una
tergiversación intencional de hechos materiales, podremos rescindir su cobertura incluso después de haber emitido el contrato. Esto significa que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company puede revocar su cobertura. (Consulte Rescisión de membresía en la sección 7).
All questions must be answered or the application will be returned. If you can not answer either “Yes” or “No” for a specific question, check the “Not Sure” box. For example, you
can check the “Not Sure” box if you do not understand a medical term being used, are not sure whether you have or had a the listed medical condition, cannot remember the exact
timeframe when you had a medical condition, when you consulted with a physician, or do not recall or remember the information requested. For any question where you answer
either “Yes” or “Not Sure” please provide the information requested in Question 6C. Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross may need to contact you and ask further
questions regarding your “Yes” or “Not Sure” responses in order to process your application. /Deberán responderse todas las preguntas, de lo contrario, se devolverá la solicitud. Si no
puede contestar “Sí” o “No” a una pregunta en particular, marque el cuadro “No estoy seguro”. Por ejemplo, puede marcar el cuadro “No estoy seguro” si no comprende un término médico que se
utiliza, si no está seguro de si sufre o sufrió una condición médica que se menciona, si no puede recordar el período exacto en que sufrió una condición médica, cuándo consultó a un médico o si
no recuerda la información que se solicita. Para cualquier pregunta donde conteste “Sí” o “No estoy seguro”, proporcione la información que se solicita en la pregunta 6C. Es posible que
Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross necesiten de comunicarse con usted y hacerle más preguntas sobre sus respuestas “Sí” o “No estoy seguro” con el fin de procesar la solicitud.
(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
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6A. Health History Questionnaire / Cuestionario de historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
1. Within the last 60 days, have you seen a health care provider(s),
had a physical exam, laboratory test(s) or other diagnostic or
screening test(s) such as Pap smear, blood (other than an HIV test,
see Section 7 for HIV testing disclosure) or urine test, x-ray(s),
CAT scan, MRI, or mammogram? / Dentro de los últimos 60 días,
¿consultó a algún proveedor para la atención de la salud, se sometió
a algún examen físico, alguna prueba de laboratorio u otra prueba
diagnóstica o para la detección de condiciones, como una prueba de
Papanicolaou, un análisis de sangre (excepto una prueba de HIV,
consulte la sección 7 con respecto a la divulgación de los resultados
de las pruebas de HIV) o de orina, radiografías, tomografías
computadas, resonancias magnéticas (MRI) o mamografías? . . . . . . . o
2. Within the last 5 years have you been advised by a health care
provider to have, but have not yet had, surgery, treatment, examination,
evaluation or test(s) for a medical condition? / Dentro de los últimos
5 años, ¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó
una cirugía, un tratamiento, un examen, una evaluación o una prueba
por una condición médica que todavía no se realizó? . . . . . . . . . . . . . o
3. Have you been prescribed or taken any prescribed medication within
the past 12 months except for birth control or short term (10 days or
less) antibiotics? (if yes, explain in Section 6D) / Dentro de los últimos
12 meses, ¿le recetaron o administraron algún medicamento de venta
con receta que no fuera un anticonceptivo o un antibiótico a corto
plazo (10 días o menos)? (Si la respuesta es “Sí”, explique en la
sección 6D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
4a. (This question applies to all females age 13 years and older)
Has it been more than 40 days since your last menstrual period? /
(Esta pregunta es para todas las mujeres a partir de los 13 años de
edad) ¿Hace más de 40 días que tuvo su último período menstrual? . o
4b. If you answered yes to 4a, check any reasons that apply / Si la
respuesta a 4a es afirmativa, marque los motivos que correspondan
A. Pregnant / Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Due to birth control method / Debido a un método anticonceptivo o
C. Due to breast feeding / Debido a la lactancia. . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Hysterectomy or menopause / Histerectomía o menopausia . . . . o
5. Are you pregnant or an expectant father, have you entered into a
surrogate pregnancy agreement, or will you be providing medical
insurance for a newborn or new adoptee within the next 9 months? /
¿Está embarazada, va a ser padre, firmó un acuerdo de embarazo
subrogado o le proporcionará seguro médico a un recién nacido o
recién adoptado dentro de los próximos 9 meses? . . . . . . . . . . . . . . . o
6. Do you have retained hardware, prosthesis or implants? /
¿Tiene algún mecanismo, una prótesis o un implante?
A. Breast implants / Implantes de senos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
B. Eye/limb prosthesis / Prótesis oculares/de extremidades . . . . . .o
C. Cochlear implant, pacemaker, defibrillator, valve replacement,
shunt, stent(s), implantable pump / Implante coclear, marcapasos,
desfibrilador, valvuloplastia, derivación, endoprótesis, bomba
implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
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SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
D. Joint replacement/internal or external fixations devices
(pins, rods, screws, plates) neurostimulators / Prótesis articular/
dispositivos de fijación internos o externos (pernos, varillas,
tornillos, placas), neuroestimuladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
E. Any other prosthesis or implant (other than dental) / Cualquier
otra prótesis u otro implante (que no sea dental) . . . . . . . . . . . . . o o
7. Within the last 2 years, have you had or consulted with a health
care provider for, been diagnosed with, or treated for any of
the following? / Dentro de los últimos 2 años, ¿recibió tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud, se le diagnosticó
o tuvo alguna de las siguientes condiciones?
o
A. Headaches requiring prescription medication / Dolores de cabeza
que requieran medicamentos de venta con receta. . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
B. Loss of consciousness / Pérdida de la consciencia . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
C. Sleep apnea/breathing difficulties while sleeping / Apnea del
sueño/dificultades para respirar cuando duerme . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
D. Recurrent fainting, weakness or dizziness / Desmayos, debilidad
o mareos frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
E. Paralysis or chronic limb weakness or numbness/tingling in limbs /
Parálisis o adormecimiento o debilidad crónica de las extremidades/
cosquilleo en las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
F. Chest pain / Dolor en el pecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
G. Increased/irregular heart beat / Ritmo cardíaco
acelerado/irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
H. Low or high blood pressure / Presión arterial alta o baja . . . . . . . . . . o o
o
I. High cholesterol / Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
J. Shortness of breath / Falta de respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
K. Heartburn (recurrent) / Acidez frecuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
L. Abnormal and/or recurrent bleeding (unrelated to menstruation) /
Sangrado anormal y/o frecuente (no relacionado con la
menstruación). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
M. Recurrent diarrhea and/or recurrent vomiting / Frecuente diarrea
y/o frecuente vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
N. Unexplained weight loss / Pérdida de peso injustificada . . . . . . . . . . o o
o
O. Blood, sugar, and/or protein in urine / Sangre, azúcar y/o proteína
en orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
P. Recurrent pain (including back pain) / Dolor frecuente (incluyendo
dolor de espalda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
Q. Jaundice / Ictericia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
R. Mass, cyst(s), or lump(s) in any body part including breast /
Tumores, quistes o bultos en alguna parte del cuerpo, incluidos
los senos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
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IU2138 A SP 1/13
6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
8. Within the last 5 years, have you consulted with a health care provider
for, been diagnosed with, or treated for any of the following? / Dentro
de los últimos 5 años, ¿consultó a un proveedor para atención de la salud
o se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de las siguientes
condiciones?
A. Abnormal Pap smear / Resultados anormales en un
Papanicolaou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. HPV (Human Papilloma Virus), herpes, STD (sexually transmitted
disease) / HPV (virus de papiloma humano), herpes, STD
(enfermedad de transmisión sexual). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Heavy menstrual bleeding, fibroids, endometriosis, problems
of the ovary, or gynecological/genital disorder(s) / Sangrado
menstrual abundante, fibromas, endometriosis, problemas de
ovario o trastornos ginecológicos/genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Male infertility / Infertilidad en el hombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Female fertility/infertility / Fertilidad/infertilidad en la mujer . . . o
F. Anemia, angina, heart attack, hypertension, phlebitis,
stroke or heart valve, circulatory or blood disorder(s) / Anemia,
angina, ataque cardiaco, hipertensión, flebitis, embolia
o válvula cardíaca, trastornos circulatorios o
sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
G. Kidney, bladder or prostate disorder(s) / Trastornos de los
riñones, la vejiga o la próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
H. Ulcers; pancreatitis; gallbladder, liver, stomach, or digestive
disorder(s) / Úlceras, pancreatitis, trastornos de vesícula, hígado,
estómago o del sistema digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
I. Hernia; hemorrhoid; rectal, or intestinal disorder(s) / Hernia,
hemorroides, trastornos intestinales o rectales. . . . . . . . . . . . . . . o
J. Arthritis; TMJ (temporomandibular joint disorder); muscle/
bone/tendon/joint/vertebral disc injury(s) or disorder(s) / Artritis,
TMJ (trastorno de la articulación temporomandibular), lesiones o
trastornos musculares/óseos/de los tendones/de las
articulaciones/de discos vertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
K. Migraine headaches, epilepsy/seizures, or brain/nervous
disorder(s) / Jaquecas, epilepsia/convulsiones o trastornos
cerebrales/nerviosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
L. Congenital heart disorder or condition, cleft lip/palate,
birth defects, developmental delay / Trastornos o condiciones
cardíacas congénitas, labio leporino/fisura palatina, anomalías
congénitas, retraso del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
M. Asthma, allergies, tuberculosis, any lung or sinus disorder(s),
or breathing problems / Asma, alergias, tuberculosis, cualquier
trastorno de los pulmones o siniusitis o problemas
respiratorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
N. Psoriasis, rosacea, acne or skin disorder(s) / Psoriasis, rosácea,
acné o trastornos en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
O. Cataract, glaucoma, eye or ear disorder(s) / Catarata, glaucoma,
trastornos oculares o auditivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
P. Diabetes, thyroid or endocrine (glandular) disorder(s) / Diabetes,
trastornos de tiroides o endocrinos (glandulares) . . . . . . . . . . . . . o
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SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
9. Within the last 5 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to alcoholism or abuse of
alcohol? / Dentro de los últimos 5 años, ¿participó en un programa
de tratamiento, consultó a un proveedor para atención de la salud o
se le diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con el alcoholismo o el abuso del alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
10. Within the last 5 years, have you been advised by a health care
provider to reduce alcohol intake? / Dentro de los últimos 5 años,
¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó reducir
el consumo de alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
11. Have you been hospitalized within the last 5 years for
any mental, emotional, or behavioral disorder? / Durante los últimos
5 años, ¿fue hospitalizado por algún trastorno mental, emocional
o de la conducta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
12. Within the last 5 years have you had counseling or treatment
for symptoms of any mental, emotional, or behavioral disorder?
(If you answered yes, please check any that apply below and
explain in section 6C.) / Durante los últimos 5 años, ¿recibió
orientación o tratamiento por síntomas de algún trastorno mental,
emocional o de la conducta? (Si contestó “Sí”, marque las opciones
que correspondan a continuación y explique en la sección 6C). . . . . . o
A. Obsessive Compulsive Disorder / Transtorno de obsesión
compulsiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Minor depression / Depresión menor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Anxiety/panic disorder / Trastorno de ansiedad/pánico . . . . . . . . o
D. Attention Deficit Disorder (ADD/ADHD) / Trastorno por déficit
de atención (ADD/ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
13. In the last 10 years, have you been diagnosed with, had treatment
or treatment recommended for any of the following? / En los últimos
10 años, ¿se le diagnosticó, se le administró o se le recomendó un
tratamiento por alguna de las siguientes condiciones?
A. Schizophrenia, Major Depression/BiPolar Disorder /
Esquizofrenia, depresión mayor/trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . o
B. Eating disorder / Trastorno alimenticio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Downs Syndrome / Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Autism / Autismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Cerebral Palsy / Parálisis cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
14. Within the last 10 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to drug abuse? / Dentro de
los últimos 10 años, ¿participó en un programa de tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud o se le
diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con adicción de drogas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
15. Have you ever been diagnosed or been treated for any type
of cancer, leukemia, melanoma or malignant tumor? / ¿Alguna vez le
diagnosticaron o administraron tratamiento para algún tipo de cáncer,
leucemia, melanoma o tumor maligno? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
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6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
16. Have you ever been diagnosed with hepatitis? (check all types that
apply) / ¿Alguna vez le diagnosticaron hepatitis? (marque todos los
tipos que correspondan)
A. Hepatitis A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
B. Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
C. Hepatitis C, D, E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
D. Hepatitis non A - E / Hepatitis de otro tipo que no sea del
A al E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
17. Have you ever been diagnosed with, or treated for any of the following? /
¿Alguna vez se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de
las siguientes condiciones?
A. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex
(ARC), or recommended antiviral therapy/treatment (except HIV
treatment) / Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida/AIDS),
complejo relacionado con el sida (ARC) o recomendación de terapia/
tratamiento antivírico (excepto el tratamiento contra el HIV) . . . . o o
B. Ankylosing Spondylitis, Alzheimers Disease, Amyotrophic Lateral
Sclerosis (ALS), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),
Cystic Fibrosis, Emphysema, Gauchers Disease, Hemophilia,
Kaposi Sarcoma, Lupus (systemic), Multiple Sclerosis, Muscular
Dystrophy, Parkinsons Disease, Pneumocystis Carinii Pneumonia,
Rheumatoid Arthritis, Scleroderma. / Espondiloartritis anquilosante,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica (ALS),
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis quística,
enfisema, enfermedad de Gaucher, hemofilia, sarcoma de Kaposi,
o
o
o
o
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
18.
19a.
19b.
o
20.
lupus (generalizado), esclerosis múltiple, distrofia muscular,
enfermedad de Parkinson, neumonía por Pneumocystis Carinii,
artritis reumatoidea, esclerodermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Are you a candidate for, or have you ever received an organ
or bone marrow transplant? / ¿Usted es candidato para recibir o
alguna vez recibió un trasplante de órgano o de médula ósea? . . . . . o
Within the last 2 years, have you had any serious illness or serious
physical injury not mentioned elsewhere on this application that
has not been evaluated by a licensed health practitioner? / Dentro de
los últimos 2 años, ¿tuvo alguna enfermedad grave o lesión física
grave no mencionada en ningún lugar de esta solicitud que no haya
sido evaluada por un profesional de la salud matriculado?. . . . . . . . . o
Within the last 2 years, have you visited a physician, psychiatrist,
chiropractor, physician assistant, nurse practitioner, physical
therapist or other licensed health practitioner that has not been
disclosed elsewhere on this application? / Dentro de los últimos
2 años, ¿consultó a algún médico, psiquiatra, quiropráctico,
ayudante médico, enfermera profesional, fisioterapeuta u otro
profesional de la salud matriculado que no se haya indicado en
otro lugar de esta solicitud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Have you been hospitalized or treated in urgent care or the
emergency room within the last 12 months for any condition
other than pregnancy? / Durante los últimos 12 meses, ¿fue
hospitalizado o recibió tratamiento en la sala de urgencias o de
emergencias por causas no relacionadas con un embarazo? . . . . . . . o
o
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6B. Other Health Questions / Otras Preguntas de Salud
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
21. During the past 12 months, have you regularly smoked cigarettes,
cigars, or pipes, or used any other form of tobacco? / Durante los
últimos 12 meses, ¿fumó con regularidad cigarrillos, cigarros o pipas
o utilizó cualquier otra forma de tabaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
22. Have you used marijuana within the last 2 years? / ¿Ha usado
marihuana en los últimos 2 años?
(if yes, check appropriate box) / (Si la respuesta es “Sí”, marque
la opción adecuada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o less than 4 times per month / menos de 4 veces al mes
o 5-7 times per month /entre 5 y 7 veces al mes
o 8 or more times per month / 8 o más veces al mes
23. Within the last 10 years, has any applicant used or is now using
barbiturates, amphetamines, cocaine, heroin, or other narcotics,
except as prescribed by a physician? / Dentro de los últimos 10 años,
¿alguno de los solicitantes utilizó o utiliza actualmente barbitúricos,
anfetaminas, cocaína, heroína u otros narcóticos (no recetados por
un médico)?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
o
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
24. Have you ever used illegal intravenous (IV) drugs? / ¿Alguna vez
utilizó drogas ilegales intravenosas (IV)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
25. Please check the appropriate box below based on your average
weekly consumption of alcoholic beverages over the past year.
(One beverage equals 12 oz beer, 4 oz wine or 1 oz liquor.) / Marque
el cuadro adecuado a continuación en función de su consumo
semanal promedio de bebidas alcohólicas durante el último año.
(Una bebida es igual a 12 onzas de cerveza, 4 onzas de vino o
1 onza de licor).
o 0 per week / 0 por semana
o 1-14 per week / 1 a 14 por semana
o 15-26 per week / 15 a 26 por semana
o 27 or more per week / 27 o más por semana
o
(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
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6C. Medical Details / Detalles médicos
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment /
Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
CAINDAPP 7/12
Page 14a / Página 14a
*IU2138A
1/13*
IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
CAINDAPP 7/12
Page 15a / Página 15a
*IU2138A
1/13*
IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
State / Estado ZIP Code / Código postal
Phone Number / Número telefónico
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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To provide further information, please use additional sheets if necessary. List the page number, section name, and question number you are
explaining. Also, please identify the applicable family member. All additional sheets must be signed by the applicant. / Para brindar más
información, puede utilizar hojas adicionales, si fuese necesario. Incluya el número de página, nombre de la sección y número de la pregunta que
está explicando. Además, identifique al miembro de la familia correspondiente. El solicitante debe firmar todas las hojas adicionales.
No. of sheets
attached /
Nº de páginas
adjuntas
6D. Prescription Medications / Medicamentos de venta con receta
List all medications taken within the last 12 months by any family member listed on this application. / Especifique todos los medicamentos tomados en los últimos
12 meses por cualquier miembro de la familia incluido en esta solicitud.
Family Member /
Miembro de la familia
Medication/Dosage/Frequency
(i.e., Lopressor/100mg/daily) /
Illness for which
Medicamento/Dosis/Frecuencia Medication is Prescribed /
(por ejemplo, Lopressor/
Enfermedad para la que
100 mg/diario)
se recetó el medicamento
Date Prescribed Date Discontinued
(Mo/Day/Yr) / (Mo/Day/Yr) /
Fecha de la Fecha en que
receta
se suspendió
(mes/día/año) (mes/día/año)
Physician or Hospital /
Médico u hospital
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
o Please check box if an additional sheet(s) of paper has been completed for this section. / Marque este recuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar
esta sección.
(Primary Applicant) / (Solicitante principal)
CAINDAPP 7/12
Page 16a / Página 16a
*IU2138A
1/13*
IU2138 A SP 1/13
6. Health History / Historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
When answering questions on this enrollment application the information provided for each individual should include only information about that individual, and should not include
any genetic information. Genetic information includes family medical history and information related to the individuals genetic testing, genetic services, genetic counseling, or
genetic diseases for which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual will only be considered and applied to the individual in question. / Al contestar
preguntas sobre esta solicitud de inscripción, la información que se proporciona sobre cada persona debe incluir únicamente datos sobre esa persona y no debe incluir ningún dato genético. Los
datos genéticos incluyen la historia médica familiar y los datos relacionados con las pruebas genéticas, los servicios genéticos, la orientación genética o las enfermedades genéticas de la persona
que puedan formar parte de sus riesgos. Todas las respuestas correspondientes a una persona únicamente serán consideradas y aplicadas a la persona interrogada.
NOTICE: Underwriting is the process whereby Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determines if you are eligible for coverage. As
part of this process, Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company relies on the information you provide in this application to determine whether
you are eligible for coverage. You must provide truthful and complete answers to the following questions to the best of your ability. Even if you have health coverage or had prior
coverage with Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, you must fully answer all health history questions. In addition to the information
you provide in this application, we have the right to obtain and review all of your medical records to verify the accuracy of your information during the first 24 months you are
covered. However, you should not assume or take for granted that we will obtain and review all of your medical records before approving your application. Consistent with California
law, if Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company issues coverage to you and later discovers that you committed an act, practice, or omission
that constitutes fraud, or intentional misrepresentation of material fact, we may rescind your coverage even after the contract has been issued. This means that Anthem Blue Cross
and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may revoke your coverage. (See Rescission of Membership in Section 7). / NOTIFICACIÓN: la evaluación de cobertura
es el proceso mediante el cual Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determinan si usted es elegible para la cobertura. Como parte de este proceso,
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company dependen de la información que usted proporciona en esta solicitud para determinar si usted es elegible para la
cobertura. Debe proporcionar las respuestas más verdaderas y completas que pueda a las siguientes preguntas. Aunque tenga cobertura de salud o haya tenido antes cobertura con
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, debe contestar de manera completa todas las preguntas sobre la historia médica. Además de la información que
proporciona en esta solicitud, tenemos derecho a obtener y revisar la totalidad de sus registros médicos para verificar la exactitud de sus datos durante los primeros 24 meses de su cobertura. Sin
embargo, no debe suponer o dar por descontado que obtendremos y revisaremos la totalidad de sus registros médicos antes de aprobar la solicitud. De acuerdo a las leyes de California, si Anthem
Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company le emiten cobertura y posteriormente descubre que usted cometió un acto, práctica u omisión que constituyen fraude, o una
tergiversación intencional de hechos materiales, podremos rescindir su cobertura incluso después de haber emitido el contrato. Esto significa que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company puede revocar su cobertura. (Consulte Rescisión de membresía en la sección 7).
All questions must be answered or the application will be returned. If you can not answer either “Yes” or “No” for a specific question, check the “Not Sure” box. For example, you
can check the “Not Sure” box if you do not understand a medical term being used, are not sure whether you have or had a the listed medical condition, cannot remember the exact
timeframe when you had a medical condition, when you consulted with a physician, or do not recall or remember the information requested. For any question where you answer
either “Yes” or “Not Sure” please provide the information requested in Question 6C. Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross may need to contact you and ask further
questions regarding your “Yes” or “Not Sure” responses in order to process your application. /Deberán responderse todas las preguntas, de lo contrario, se devolverá la solicitud. Si no
puede contestar “Sí” o “No” a una pregunta en particular, marque el cuadro “No estoy seguro”. Por ejemplo, puede marcar el cuadro “No estoy seguro” si no comprende un término médico que se
utiliza, si no está seguro de si sufre o sufrió una condición médica que se menciona, si no puede recordar el período exacto en que sufrió una condición médica, cuándo consultó a un médico o si
no recuerda la información que se solicita. Para cualquier pregunta donde conteste “Sí” o “No estoy seguro”, proporcione la información que se solicita en la pregunta 6C. Es posible que
Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross necesiten de comunicarse con usted y hacerle más preguntas sobre sus respuestas “Sí” o “No estoy seguro” con el fin de procesar la solicitud.
CAINDAPP 7/12
(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
Page 10b / Página 10b
*IU2138A
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IU2138 A SP 1/13
6A. Health History Questionnaire / Cuestionario de historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
1. Within the last 60 days, have you seen a health care provider(s),
had a physical exam, laboratory test(s) or other diagnostic or
screening test(s) such as Pap smear, blood (other than an HIV test,
see Section 7 for HIV testing disclosure) or urine test, x-ray(s),
CAT scan, MRI, or mammogram? / Dentro de los últimos 60 días,
¿consultó a algún proveedor para la atención de la salud, se sometió
a algún examen físico, alguna prueba de laboratorio u otra prueba
diagnóstica o para la detección de condiciones, como una prueba de
Papanicolaou, un análisis de sangre (excepto una prueba de HIV,
consulte la sección 7 con respecto a la divulgación de los resultados
de las pruebas de HIV) o de orina, radiografías, tomografías
computadas, resonancias magnéticas (MRI) o mamografías? . . . . . . . o
2. Within the last 5 years have you been advised by a health care
provider to have, but have not yet had, surgery, treatment, examination,
evaluation or test(s) for a medical condition? / Dentro de los últimos
5 años, ¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó
una cirugía, un tratamiento, un examen, una evaluación o una prueba
por una condición médica que todavía no se realizó? . . . . . . . . . . . . . o
3. Have you been prescribed or taken any prescribed medication within
the past 12 months except for birth control or short term (10 days or
less) antibiotics? (if yes, explain in Section 6D) / Dentro de los últimos
12 meses, ¿le recetaron o administraron algún medicamento de venta
con receta que no fuera un anticonceptivo o un antibiótico a corto
plazo (10 días o menos)? (Si la respuesta es “Sí”, explique en la
sección 6D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
4a. (This question applies to all females age 13 years and older)
Has it been more than 40 days since your last menstrual period? /
(Esta pregunta es para todas las mujeres a partir de los 13 años de
edad) ¿Hace más de 40 días que tuvo su último período menstrual? . o
4b. If you answered yes to 4a, check any reasons that apply / Si la
respuesta a 4a es afirmativa, marque los motivos que correspondan
A. Pregnant / Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Due to birth control method / Debido a un método anticonceptivo o
C. Due to breast feeding / Debido a la lactancia. . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Hysterectomy or menopause / Histerectomía o menopausia . . . . o
5. Are you pregnant or an expectant father, have you entered into a
surrogate pregnancy agreement, or will you be providing medical
insurance for a newborn or new adoptee within the next 9 months? /
¿Está embarazada, va a ser padre, firmó un acuerdo de embarazo
subrogado o le proporcionará seguro médico a un recién nacido o
recién adoptado dentro de los próximos 9 meses? . . . . . . . . . . . . . . . o
6. Do you have retained hardware, prosthesis or implants? /
¿Tiene algún cuerpo extraño, una prótesis o un implante?
A. Breast implants / Implantes de senos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
B. Eye/limb prosthesis / Prótesis oculares/de extremidades . . . . . .o
C. Cochlear implant, pacemaker, defibrillator, valve replacement,
shunt, stent(s), implantable pump / Implante coclear, marcapasos,
desfibrilador, valvuloplastia, derivación, endoprótesis, bomba
implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
CAINDAPP 7/12
o
o
o
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SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
D. Joint replacement/internal or external fixations devices
(pins, rods, screws, plates) neurostimulators / Prótesis articular/
dispositivos de fijación internos o externos (pernos, varillas,
tornillos, placas), neuroestimuladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
E. Any other prosthesis or implant (other than dental) / Cualquier
otra prótesis u otro implante (que no sea dental) . . . . . . . . . . . . . o o
7. Within the last 2 years, have you had or consulted with a health
care provider for, been diagnosed with, or treated for any of
the following? / Dentro de los últimos 2 años, ¿recibió tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud, se le diagnosticó
o tuvo alguna de las siguientes condiciones?
o
o
A. Headaches requiring prescription medication / Dolores de cabeza
que requieran medicamentos de venta con receta. . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
B. Loss of consciousness / Pérdida de la consciencia . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
C. Sleep apnea/breathing difficulties while sleeping / Apnea del
sueño/dificultades para respirar cuando duerme . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
D. Recurrent fainting, weakness or dizziness / Desmayos, debilidad
o mareos frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
E. Paralysis or chronic limb weakness or numbness/tingling in limbs /
Parálisis o adormecimiento o debilidad crónica de las extremidades/
cosquilleo en las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
F. Chest pain / Dolor en el pecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
G. Increased/irregular heart beat / Ritmo cardíaco
acelerado/irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
H. Low or high blood pressure / Presión arterial alta o baja . . . . . . . . . . o o
o
I. High cholesterol / Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
J. Shortness of breath / Falta de respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
K. Heartburn (recurrent) / Acidez frecuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
L. Abnormal and/or recurrent bleeding (unrelated to menstruation) /
Sangrado anormal y/o frecuente (no relacionado con la
menstruación). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
M. Recurrent diarrhea and/or recurrent vomiting / Frecuente diarrea
y/o frecuente vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
N. Unexplained weight loss / Pérdida de peso injustificada . . . . . . . . . . o o
o
O. Blood, sugar, and/or protein in urine / Sangre, azúcar y/o proteína
en orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
P. Recurrent pain (including back pain) / Dolor frecuente (incluyendo
dolor de espalda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
Q. Jaundice / Ictericia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
R. Mass, cyst(s), or lump(s) in any body part including breast /
Tumores, quistes o bultos en alguna parte del cuerpo, incluidos
los senos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
Page 11b / Página 11b
*IU2138A
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IU2138 A SP 1/13
6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
8. Within the last 5 years, have you consulted with a health care provider
for, been diagnosed with, or treated for any of the following? / Dentro
de los últimos 5 años, ¿consultó a un proveedor para atención de la salud
o se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de las siguientes
condiciones?
A. Abnormal Pap smear / Resultados anormales en un
Papanicolaou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. HPV (Human Papilloma Virus), herpes, STD (sexually transmitted
disease) / HPV (virus de papiloma humano), herpes, STD
(enfermedad de transmisión sexual). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Heavy menstrual bleeding, fibroids, endometriosis, problems
of the ovary, or gynecological/genital disorder(s) / Sangrado
menstrual abundante, fibromas, endometriosis, problemas de
ovario o trastornos ginecológicos/genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Male infertility / Infertilidad en el hombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Female fertility/infertility / Fertilidad/infertilidad en la mujer . . . o
F. Anemia, angina, heart attack, hypertension, phlebitis,
stroke or heart valve, circulatory or blood disorder(s) / Anemia,
angina, ataque cardiaco, hipertensión, flebitis, embolia
o válvula cardíaca, trastornos circulatorios o
sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
G. Kidney, bladder or prostate disorder(s) / Trastornos de los
riñones, la vejiga o la próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
H. Ulcers; pancreatitis; gallbladder, liver, stomach, or digestive
disorder(s) / Úlceras, pancreatitis, trastornos de vesícula, hígado,
estómago o del sistema digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
I. Hernia; hemorrhoid; rectal, or intestinal disorder(s) / Hernia,
hemorroides, trastornos intestinales o rectales. . . . . . . . . . . . . . . o
J. Arthritis; TMJ (temporomandibular joint disorder); muscle/
bone/tendon/joint/vertebral disc injury(s) or disorder(s) / Artritis,
TMJ (trastorno de la articulación temporomandibular), lesiones o
trastornos musculares/óseos/de los tendones/de las
articulaciones/de discos vertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
K. Migraine headaches, epilepsy/seizures, or brain/nervous
disorder(s) / Jaquecas, epilepsia/convulsiones o trastornos
cerebrales/nerviosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
L. Congenital heart disorder or condition, cleft lip/palate,
birth defects, developmental delay / Trastornos o condiciones
cardíacas congénitas, labio leporino/fisura palatina, anomalías
congénitas, retraso del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
M. Asthma, allergies, tuberculosis, any lung or sinus disorder(s),
or breathing problems / Asma, alergias, tuberculosis, cualquier
trastorno de los pulmones o siniusitis o problemas
respiratorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
N. Psoriasis, rosacea, acne or skin disorder(s) / Psoriasis, rosácea,
acné o trastornos en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
O. Cataract, glaucoma, eye or ear disorder(s) / Catarata, glaucoma,
trastornos oculares o auditivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
P. Diabetes, thyroid or endocrine (glandular) disorder(s) / Diabetes,
trastornos de tiroides o endocrinos (glandulares) . . . . . . . . . . . . . o
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YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
9. Within the last 5 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to alcoholism or abuse of
alcohol? / Dentro de los últimos 5 años, ¿participó en un programa
de tratamiento, consultó a un proveedor para atención de la salud o
se le diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con el alcoholismo o el abuso del alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
10. Within the last 5 years, have you been advised by a health care
provider to reduce alcohol intake? / Dentro de los últimos 5 años,
¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó reducir
el consumo de alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
11. Have you been hospitalized within the last 5 years for
any mental, emotional, or behavioral disorder? / Durante los últimos
5 años, ¿fue hospitalizado por algún trastorno mental, emocional
o de la conducta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
12. Within the last 5 years have you had counseling or treatment
for symptoms of any mental, emotional, or behavioral disorder?
(If you answered yes, please check any that apply below and
explain in section 6C.) / Durante los últimos 5 años, ¿recibió
orientación o tratamiento por síntomas de algún trastorno mental,
emocional o de la conducta? (Si contestó “Sí”, marque las opciones
que correspondan a continuación y explique en la sección 6C). . . . . . o
A. Obsessive Compulsive Disorder / Transtorno de obsesión
compulsiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Minor depression / Depresión menor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Anxiety/panic disorder / Trastorno de ansiedad/pánico . . . . . . . . o
D. Attention Deficit Disorder (ADD/ADHD) / Trastorno por déficit
de atención (ADD/ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
13. In the last 10 years, have you been diagnosed with, had treatment
or treatment recommended for any of the following? / En los últimos
10 años, ¿se le diagnosticó, se le administró o se le recomendó un
tratamiento por alguna de las siguientes condiciones?
A. Schizophrenia, Major Depression/BiPolar Disorder /
Esquizofrenia, depresión mayor/trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . o
B. Eating disorder / Trastorno alimenticio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Downs Syndrome / Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Autism / Autismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Cerebral Palsy / Parálisis cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
14. Within the last 10 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to drug abuse? / Dentro de
los últimos 10 años, ¿participó en un programa de tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud o se le
diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con adicción de drogas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
15. Have you ever been diagnosed or been treated for any type
of cancer, leukemia, melanoma or malignant tumor? / ¿Alguna vez le
diagnosticaron o administraron tratamiento para algún tipo de cáncer,
leucemia, melanoma o tumor maligno? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
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*IU2138A
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6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
16. Have you ever been diagnosed with hepatitis? (check all types that
apply) / ¿Alguna vez le diagnosticaron hepatitis? (marque todos los
tipos que correspondan)
A. Hepatitis A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
B. Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
C. Hepatitis C, D, E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
D. Hepatitis non A - E / Hepatitis de otro tipo que no sea del
A al E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
17. Have you ever been diagnosed with, or treated for any of the following? /
¿Alguna vez se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de
las siguientes condiciones?
A. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex
(ARC), or recommended antiviral therapy/treatment (except HIV
treatment) / Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida/AIDS),
complejo relacionado con el sida (ARC) o recomendación de terapia/
tratamiento antivírico (excepto el tratamiento contra el HIV) . . . . o o
B. Ankylosing Spondylitis, Alzheimers Disease, Amyotrophic Lateral
Sclerosis (ALS), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),
Cystic Fibrosis, Emphysema, Gauchers Disease, Hemophilia,
Kaposi Sarcoma, Lupus (systemic), Multiple Sclerosis, Muscular
Dystrophy, Parkinsons Disease, Pneumocystis Carinii Pneumonia,
Rheumatoid Arthritis, Scleroderma. / Espondiloartritis anquilosante,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica (ALS),
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis quística,
enfisema, enfermedad de Gaucher, hemofilia, sarcoma de Kaposi,
o
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YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
18.
19a.
19b.
o
20.
lupus (generalizado), esclerosis múltiple, distrofia muscular,
enfermedad de Parkinson, neumonía por Pneumocystis Carinii,
artritis reumatoidea, esclerodermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Are you a candidate for, or have you ever received an organ
or bone marrow transplant? / ¿Usted es candidato para recibir o
alguna vez recibió un trasplante de órgano o de médula ósea? . . . . . o
Within the last 2 years, have you had any serious illness or serious
physical injury not mentioned elsewhere on this application that
has not been evaluated by a licensed health practitioner? / Dentro de
los últimos 2 años, ¿tuvo alguna enfermedad grave o lesión física
grave no mencionada en ningún lugar de esta solicitud que no haya
sido evaluada por un profesional de la salud matriculado?. . . . . . . . . o
Within the last 2 years, have you visited a physician, psychiatrist,
chiropractor, physician assistant, nurse practitioner, physical
therapist or other licensed health practitioner that has not been
disclosed elsewhere on this application? / Dentro de los últimos
2 años, ¿consultó a algún médico, psiquiatra, quiropráctico,
ayudante médico, enfermera profesional, fisioterapeuta u otro
profesional de la salud matriculado que no se haya indicado en
otro lugar de esta solicitud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Have you been hospitalized or treated in urgent care or the
emergency room within the last 12 months for any condition
other than pregnancy? / Durante los últimos 12 meses, ¿fue
hospitalizado o recibió tratamiento en la sala de urgencias o de
emergencias por causas no relacionadas con un embarazo? . . . . . . . o
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6B. Other Health Questions / Otras Preguntas de Salud
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
21. During the past 12 months, have you regularly smoked cigarettes,
cigars, or pipes, or used any other form of tobacco? / Durante los
últimos 12 meses, ¿fumó con regularidad cigarrillos, cigarros o pipas
o utilizó cualquier otra forma de tabaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
22. Have you used marijuana within the last 2 years? / ¿Ha usado
marihuana en los últimos 2 años?
(if yes, check appropriate box) / (Si la respuesta es “Sí”, marque
la opción adecuada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o less than 4 times per month / menos de 4 veces al mes
o 5-7 times per month /entre 5 y 7 veces al mes
o 8 or more times per month / 8 o más veces al mes
23. Within the last 10 years, has any applicant used or is now using
barbiturates, amphetamines, cocaine, heroin, or other narcotics,
except as prescribed by a physician? / Dentro de los últimos 10 años,
¿alguno de los solicitantes utilizó o utiliza actualmente barbitúricos,
anfetaminas, cocaína, heroína u otros narcóticos (no recetados por
un médico)?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
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YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
24. Have you ever used illegal intravenous (IV) drugs? / ¿Alguna vez
utilizó drogas ilegales intravenosas (IV)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
25. Please check the appropriate box below based on your average
weekly consumption of alcoholic beverages over the past year.
(One beverage equals 12 oz beer, 4 oz wine or 1 oz liquor.) / Marque
el cuadro adecuado a continuación en función de su consumo
semanal promedio de bebidas alcohólicas durante el último año.
(Una bebida es igual a 12 onzas de cerveza, 4 onzas de vino o
1 onza de licor).
o 0 per week / 0 por semana
o 1-14 per week / 1 a 14 por semana
o 15-26 per week / 15 a 26 por semana
o 27 or more per week / 27 o más por semana
o
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(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
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6C. Medical Details / Detalles médicos
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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CAINDAPP 7/12
(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
Page 14b / Página 14b
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IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment /
Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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CAINDAPP 7/12
(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
Page 15b / Página 15b
*IU2138A
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IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
State / Estado ZIP Code / Código postal
Phone Number / Número telefónico
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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_____________________________________________________________________________________________________________________________________
To provide further information, please use additional sheets if necessary. List the page number, section name, and question number you are
explaining. Also, please identify the applicable family member. All additional sheets must be signed by the applicant. / Para brindar más
información, puede utilizar hojas adicionales, si fuese necesario. Incluya el número de página, nombre de la sección y número de la pregunta que
está explicando. Además, identifique al miembro de la familia correspondiente. El solicitante debe firmar todas las hojas adicionales.
No. of sheets
attached /
Nº de páginas
adjuntas
6D. Prescription Medications / Medicamentos de venta con receta
List all medications taken within the last 12 months by any family member listed on this application. / Especifique todos los medicamentos tomados en los últimos
12 meses por cualquier miembro de la familia incluido en esta solicitud.
Family Member /
Miembro de la familia
Medication/Dosage/Frequency
(i.e., Lopressor/100mg/daily) /
Illness for which
Medicamento/Dosis/Frecuencia Medication is Prescribed /
(por ejemplo, Lopressor/
Enfermedad para la que
100 mg/diario)
se recetó el medicamento
Date Prescribed Date Discontinued
(Mo/Day/Yr) / (Mo/Day/Yr) /
Fecha de la Fecha en que
receta
se suspendió
(mes/día/año) (mes/día/año)
Physician or Hospital /
Médico u hospital
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
o Please check box if an additional sheet(s) of paper has been completed for this section. / Marque el recuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar
esta sección.
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(Spouse/Domestic Partner)
(Cónyuge/Pareja Doméstica)
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6. Health History / Historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Each applicant must complete a separate Health History Questionnaire. Applicants for HIPAA only do not need to complete Section 6. HIPAA law guarantees coverage. / Cada
solicitante debe completar un cuestionario de historia médica separado. Los solicitantes para la HIPAA únicamente no necesitan completar la sección 6. La HIPAA garantiza
la cobertura.
When answering questions on this enrollment application the information provided for each individual should include only information about that individual, and should not include
any genetic information. Genetic information includes family medical history and information related to the individuals genetic testing, genetic services, genetic counseling, or
genetic diseases for which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual will only be considered and applied to the individual in question. / Al contestar
preguntas sobre esta solicitud de inscripción, la información que se proporciona sobre cada persona debe incluir únicamente datos sobre esa persona y no debe incluir ningún dato genético. Los
datos genéticos incluyen la historia médica familiar y los datos relacionados con las pruebas genéticas, los servicios genéticos, la orientación genética o las enfermedades genéticas de la persona
que puedan formar parte de sus riesgos. Todas las respuestas correspondientes a una persona únicamente serán consideradas y aplicadas a la persona interrogada.
NOTICE: Underwriting is the process whereby Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determines if you are eligible for coverage. As
part of this process, Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company relies on the information you provide in this application to determine whether
you are eligible for coverage. You must provide truthful and complete answers to the following questions to the best of your ability. Even if you have health coverage or had prior
coverage with Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, you must fully answer all health history questions. In addition to the information
you provide in this application, we have the right to obtain and review all of your medical records to verify the accuracy of your information during the first 24 months you are
covered. However, you should not assume or take for granted that we will obtain and review all of your medical records before approving your application. Consistent with California
law, if Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company issues coverage to you and later discovers that you committed an act, practice, or omission
that constitutes fraud, or intentional misrepresentation of material fact, we may rescind your coverage even after the contract has been issued. This means that Anthem Blue Cross
and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may revoke your coverage. (See Rescission of Membership in Section 7). / NOTIFICACIÓN: la evaluación de cobertura
es el proceso mediante el cual Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determinan si usted es elegible para la cobertura. Como parte de este proceso,
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company dependen de la información que usted proporciona en esta solicitud para determinar si usted es elegible para la
cobertura. Debe proporcionar las respuestas más verdaderas y completas que pueda a las siguientes preguntas. Aunque tenga cobertura de salud o haya tenido antes cobertura con
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, debe contestar de manera completa todas las preguntas sobre la historia médica. Además de la información que
proporciona en esta solicitud, tenemos derecho a obtener y revisar la totalidad de sus registros médicos para verificar la exactitud de sus datos durante los primeros 24 meses de su cobertura. Sin
embargo, no debe suponer o dar por descontado que obtendremos y revisaremos la totalidad de sus registros médicos antes de aprobar la solicitud. De acuerdo a las leyes de California, si Anthem
Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company le emiten cobertura y posteriormente descubre que usted cometió un acto, práctica u omisión que constituyen fraude, o una
tergiversación intencional de hechos materiales, podremos rescindir su cobertura incluso después de haber emitido el contrato. Esto significa que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company puede revocar su cobertura. (Consulte Rescisión de membresía en la sección 7).
All questions must be answered or the application will be returned. If you can not answer either “Yes” or “No” for a specific question, check the “Not Sure” box. For example, you
can check the “Not Sure” box if you do not understand a medical term being used, are not sure whether you have or had a the listed medical condition, cannot remember the exact
timeframe when you had a medical condition, when you consulted with a physician, or do not recall or remember the information requested. For any question where you answer
either “Yes” or “Not Sure” please provide the information requested in Question 6C. Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross may need to contact you and ask further
questions regarding your “Yes” or “Not Sure” responses in order to process your application. /Deberán responderse todas las preguntas, de lo contrario, se devolverá la solicitud. Si no
puede contestar “Sí” o “No” a una pregunta en particular, marque el cuadro “No estoy seguro”. Por ejemplo, puede marcar el cuadro “No estoy seguro” si no comprende un término médico que se
utiliza, si no está seguro de si sufre o sufrió una condición médica que se menciona, si no puede recordar el período exacto en que sufrió una condición médica, cuándo consultó a un médico o si
no recuerda la información que se solicita. Para cualquier pregunta donde conteste “Sí” o “No estoy seguro”, proporcione la información que se solicita en la pregunta 6C. Es posible que
Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross necesiten de comunicarse con usted y hacerle más preguntas sobre sus respuestas “Sí” o “No estoy seguro” con el fin de procesar la solicitud.
(Dependent 1) / (Dependiente 1)
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6A. Health History Questionnaire / Cuestionario de historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
1. Within the last 60 days, have you seen a health care provider(s),
had a physical exam, laboratory test(s) or other diagnostic or
screening test(s) such as Pap smear, blood (other than an HIV test,
see Section 7 for HIV testing disclosure) or urine test, x-ray(s),
CAT scan, MRI, or mammogram? / Dentro de los últimos 60 días,
¿consultó a algún proveedor para la atención de la salud, se sometió
a algún examen físico, alguna prueba de laboratorio u otra prueba
diagnóstica o para la detección de condiciones, como una prueba de
Papanicolaou, un análisis de sangre (excepto una prueba de HIV,
consulte la sección 7 con respecto a la divulgación de los resultados
de las pruebas de HIV) o de orina, radiografías, tomografías
computadas, resonancias magnéticas (MRI) o mamografías? . . . . . . . o
2. Within the last 5 years have you been advised by a health care
provider to have, but have not yet had, surgery, treatment, examination,
evaluation or test(s) for a medical condition? / Dentro de los últimos
5 años, ¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó
una cirugía, un tratamiento, un examen, una evaluación o una prueba
por una condición médica que todavía no se realizó? . . . . . . . . . . . . . o
3. Have you been prescribed or taken any prescribed medication within
the past 12 months except for birth control or short term (10 days or
less) antibiotics? (if yes, explain in Section 6D) / Dentro de los últimos
12 meses, ¿le recetaron o administraron algún medicamento de venta
con receta que no fuera un anticonceptivo o un antibiótico a corto
plazo (10 días o menos)? (Si la respuesta es “Sí”, explique en la
sección 6D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
4a. (This question applies to all females age 13 years and older)
Has it been more than 40 days since your last menstrual period? /
(Esta pregunta es para todas las mujeres a partir de los 13 años de
edad) ¿Hace más de 40 días que tuvo su último período menstrual? . o
4b. If you answered yes to 4a, check any reasons that apply / Si la
respuesta a 4a es afirmativa, marque los motivos que correspondan
A. Pregnant / Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Due to birth control method / Debido a un método anticonceptivo o
C. Due to breast feeding / Debido a la lactancia. . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Hysterectomy or menopause / Histerectomía o menopausia . . . . o
5. Are you pregnant or an expectant father, have you entered into a
surrogate pregnancy agreement, or will you be providing medical
insurance for a newborn or new adoptee within the next 9 months? /
¿Está embarazada, va a ser padre, firmó un acuerdo de embarazo
subrogado o le proporcionará seguro médico a un recién nacido o
recién adoptado dentro de los próximos 9 meses? . . . . . . . . . . . . . . . o
6. Do you have retained hardware, prosthesis or implants? /
¿Tiene algún cuerpo extraño, una prótesis o un implante?
A. Breast implants / Implantes de senos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
B. Eye/limb prosthesis / Prótesis oculares/de extremidades . . . . . .o
C. Cochlear implant, pacemaker, defibrillator, valve replacement,
shunt, stent(s), implantable pump / Implante coclear, marcapasos,
desfibrilador, valvuloplastia, derivación, endoprótesis, bomba
implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
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SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
D. Joint replacement/internal or external fixations devices
(pins, rods, screws, plates) neurostimulators / Prótesis articular/
dispositivos de fijación internos o externos (pernos, varillas,
tornillos, placas), neuroestimuladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
E. Any other prosthesis or implant (other than dental) / Cualquier
otra prótesis u otro implante (que no sea dental) . . . . . . . . . . . . . o o
7. Within the last 2 years, have you had or consulted with a health
care provider for, been diagnosed with, or treated for any of
the following? / Dentro de los últimos 2 años, ¿recibió tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud, se le diagnosticó
o tuvo alguna de las siguientes condiciones?
o
A. Headaches requiring prescription medication / Dolores de cabeza
que requieran medicamentos de venta con receta. . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
B. Loss of consciousness / Pérdida de la consciencia . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
C. Sleep apnea/breathing difficulties while sleeping / Apnea del
sueño/dificultades para respirar cuando duerme . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
D. Recurrent fainting, weakness or dizziness / Desmayos, debilidad
o mareos frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
E. Paralysis or chronic limb weakness or numbness/tingling in limbs /
Parálisis o adormecimiento o debilidad crónica de las extremidades/
cosquilleo en las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
F. Chest pain / Dolor en el pecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
G. Increased/irregular heart beat / Ritmo cardíaco
acelerado/irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
H. Low or high blood pressure / Presión arterial alta o baja . . . . . . . . . . o o
o
I. High cholesterol / Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
J. Shortness of breath / Falta de respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
K. Heartburn (recurrent) / Acidez frecuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
L. Abnormal and/or recurrent bleeding (unrelated to menstruation) /
Sangrado anormal y/o frecuente (no relacionado con la
menstruación). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
M. Recurrent diarrhea and/or recurrent vomiting / Frecuente diarrea
y/o frecuente vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
N. Unexplained weight loss / Pérdida de peso injustificada . . . . . . . . . . o o
o
O. Blood, sugar, and/or protein in urine / Sangre, azúcar y/o proteína
en orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
P. Recurrent pain (including back pain) / Dolor frecuente (incluyendo
dolor de espalda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
Q. Jaundice / Ictericia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
R. Mass, cyst(s), or lump(s) in any body part including breast /
Tumores, quistes o bultos en alguna parte del cuerpo, incluidos
los senos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
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6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
8. Within the last 5 years, have you consulted with a health care provider
for, been diagnosed with, or treated for any of the following? / Dentro
de los últimos 5 años, ¿consultó a un proveedor para atención de la salud
o se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de las siguientes
condiciones?
A. Abnormal Pap smear / Resultados anormales en un
Papanicolaou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. HPV (Human Papilloma Virus), herpes, STD (sexually transmitted
disease) / HPV (virus de papiloma humano), herpes, STD
(enfermedad de transmisión sexual). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Heavy menstrual bleeding, fibroids, endometriosis, problems
of the ovary, or gynecological/genital disorder(s) / Sangrado
menstrual abundante, fibromas, endometriosis, problemas de
ovario o trastornos ginecológicos/genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Male infertility / Infertilidad en el hombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Female fertility/infertility / Fertilidad/infertilidad en la mujer . . . o
F. Anemia, angina, heart attack, hypertension, phlebitis,
stroke or heart valve, circulatory or blood disorder(s) / Anemia,
angina, ataque cardiaco, hipertensión, flebitis, embolia
o válvula cardíaca, trastornos circulatorios o
sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
G. Kidney, bladder or prostate disorder(s) / Trastornos de los
riñones, la vejiga o la próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
H. Ulcers; pancreatitis; gallbladder, liver, stomach, or digestive
disorder(s) / Úlceras, pancreatitis, trastornos de vesícula, hígado,
estómago o del sistema digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
I. Hernia; hemorrhoid; rectal, or intestinal disorder(s) / Hernia,
hemorroides, trastornos intestinales o rectales. . . . . . . . . . . . . . . o
J. Arthritis; TMJ (temporomandibular joint disorder); muscle/
bone/tendon/joint/vertebral disc injury(s) or disorder(s) / Artritis,
TMJ (trastorno de la articulación temporomandibular), lesiones o
trastornos musculares/óseos/de los tendones/de las
articulaciones/de discos vertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
K. Migraine headaches, epilepsy/seizures, or brain/nervous
disorder(s) / Jaquecas, epilepsia/convulsiones o trastornos
cerebrales/nerviosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
L. Congenital heart disorder or condition, cleft lip/palate,
birth defects, developmental delay / Trastornos o condiciones
cardíacas congénitas, labio leporino/fisura palatina, anomalías
congénitas, retraso del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
M. Asthma, allergies, tuberculosis, any lung or sinus disorder(s),
or breathing problems / Asma, alergias, tuberculosis, cualquier
trastorno de los pulmones o siniusitis o problemas
respiratorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
N. Psoriasis, rosacea, acne or skin disorder(s) / Psoriasis, rosácea,
acné o trastornos en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
O. Cataract, glaucoma, eye or ear disorder(s) / Catarata, glaucoma,
trastornos oculares o auditivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
P. Diabetes, thyroid or endocrine (glandular) disorder(s) / Diabetes,
trastornos de tiroides o endocrinos (glandulares) . . . . . . . . . . . . . o
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9. Within the last 5 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to alcoholism or abuse of
alcohol? / Dentro de los últimos 5 años, ¿participó en un programa
de tratamiento, consultó a un proveedor para atención de la salud o
se le diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con el alcoholismo o el abuso del alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
10. Within the last 5 years, have you been advised by a health care
provider to reduce alcohol intake? / Dentro de los últimos 5 años,
¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó reducir
el consumo de alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
11. Have you been hospitalized within the last 5 years for
any mental, emotional, or behavioral disorder? / Durante los últimos
5 años, ¿fue hospitalizado por algún trastorno mental, emocional
o de la conducta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
12. Within the last 5 years have you had counseling or treatment
for symptoms of any mental, emotional, or behavioral disorder?
(If you answered yes, please check any that apply below and
explain in section 6C.) / Durante los últimos 5 años, ¿recibió
orientación o tratamiento por síntomas de algún trastorno mental,
emocional o de la conducta? (Si contestó “Sí”, marque las opciones
que correspondan a continuación y explique en la sección 6C). . . . . . o
A. Obsessive Compulsive Disorder / Transtorno de obsesión
compulsiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Minor depression / Depresión menor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Anxiety/panic disorder / Trastorno de ansiedad/pánico . . . . . . . . o
D. Attention Deficit Disorder (ADD/ADHD) / Trastorno por déficit
de atención (ADD/ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
13. In the last 10 years, have you been diagnosed with, had treatment
or treatment recommended for any of the following? / En los últimos
10 años, ¿se le diagnosticó, se le administró o se le recomendó un
tratamiento por alguna de las siguientes condiciones?
A. Schizophrenia, Major Depression/BiPolar Disorder /
Esquizofrenia, depresión mayor/trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . o
B. Eating disorder / Trastorno alimenticio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Downs Syndrome / Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Autism / Autismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Cerebral Palsy / Parálisis cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
14. Within the last 10 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to drug abuse? / Dentro de
los últimos 10 años, ¿participó en un programa de tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud o se le
diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con adicción de drogas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
15. Have you ever been diagnosed or been treated for any type
of cancer, leukemia, melanoma or malignant tumor? / ¿Alguna vez le
diagnosticaron o administraron tratamiento para algún tipo de cáncer,
leucemia, melanoma o tumor maligno? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
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6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
16. Have you ever been diagnosed with hepatitis? (check all types that
apply) / ¿Alguna vez le diagnosticaron hepatitis? (marque todos los
tipos que correspondan)
A. Hepatitis A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
B. Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
C. Hepatitis C, D, E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
D. Hepatitis non A - E / Hepatitis de otro tipo que no sea del
A al E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
17. Have you ever been diagnosed with, or treated for any of the following? /
¿Alguna vez se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de
las siguientes condiciones?
A. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex
(ARC), or recommended antiviral therapy/treatment (except HIV
treatment) / Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida/AIDS),
complejo relacionado con el sida (ARC) o recomendación de terapia/
tratamiento antivírico (excepto el tratamiento contra el HIV) . . . . o o
B. Ankylosing Spondylitis, Alzheimers Disease, Amyotrophic Lateral
Sclerosis (ALS), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),
Cystic Fibrosis, Emphysema, Gauchers Disease, Hemophilia,
Kaposi Sarcoma, Lupus (systemic), Multiple Sclerosis, Muscular
Dystrophy, Parkinsons Disease, Pneumocystis Carinii Pneumonia,
Rheumatoid Arthritis, Scleroderma. / Espondiloartritis anquilosante,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica (ALS),
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis quística,
enfisema, enfermedad de Gaucher, hemofilia, sarcoma de Kaposi,
o
o
o
o
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
18.
19a.
19b.
o
20.
lupus (generalizado), esclerosis múltiple, distrofia muscular,
enfermedad de Parkinson, neumonía por Pneumocystis Carinii,
artritis reumatoidea, esclerodermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Are you a candidate for, or have you ever received an organ
or bone marrow transplant? / ¿Usted es candidato para recibir o
alguna vez recibió un trasplante de órgano o de médula ósea? . . . . . o
Within the last 2 years, have you had any serious illness or serious
physical injury not mentioned elsewhere on this application that
has not been evaluated by a licensed health practitioner? / Dentro de
los últimos 2 años, ¿tuvo alguna enfermedad grave o lesión física
grave no mencionada en ningún lugar de esta solicitud que no haya
sido evaluada por un profesional de la salud matriculado?. . . . . . . . . o
Within the last 2 years, have you visited a physician, psychiatrist,
chiropractor, physician assistant, nurse practitioner, physical
therapist or other licensed health practitioner that has not been
disclosed elsewhere on this application? / Dentro de los últimos
2 años, ¿consultó a algún médico, psiquiatra, quiropráctico,
ayudante médico, enfermera profesional, fisioterapeuta u otro
profesional de la salud matriculado que no se haya indicado en
otro lugar de esta solicitud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Have you been hospitalized or treated in urgent care or the
emergency room within the last 12 months for any condition
other than pregnancy? / Durante los últimos 12 meses, ¿fue
hospitalizado o recibió tratamiento en la sala de urgencias o de
emergencias por causas no relacionadas con un embarazo? . . . . . . . o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
6B. Other Health Questions / Otras Preguntas de Salud
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
21. During the past 12 months, have you regularly smoked cigarettes,
cigars, or pipes, or used any other form of tobacco? / Durante los
últimos 12 meses, ¿fumó con regularidad cigarrillos, cigarros o pipas
o utilizó cualquier otra forma de tabaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
22. Have you used marijuana within the last 2 years? / ¿Ha usado
marihuana en los últimos 2 años?
(if yes, check appropriate box) / (Si la respuesta es “Sí”, marque
la opción adecuada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o less than 4 times per month / menos de 4 veces al mes
o 5-7 times per month /entre 5 y 7 veces al mes
o 8 or more times per month / 8 o más veces al mes
23. Within the last 10 years, has any applicant used or is now using
barbiturates, amphetamines, cocaine, heroin, or other narcotics,
except as prescribed by a physician? / Dentro de los últimos 10 años,
¿alguno de los solicitantes utilizó o utiliza actualmente barbitúricos,
anfetaminas, cocaína, heroína u otros narcóticos (no recetados por
un médico)?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
o
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
24. Have you ever used illegal intravenous (IV) drugs? / ¿Alguna vez
utilizó drogas ilegales intravenosas (IV)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
25. Please check the appropriate box below based on your average
weekly consumption of alcoholic beverages over the past year.
(One beverage equals 12 oz beer, 4 oz wine or 1 oz liquor.) / Marque
el cuadro adecuado a continuación en función de su consumo
semanal promedio de bebidas alcohólicas durante el último año.
(Una bebida es igual a 12 onzas de cerveza, 4 onzas de vino o
1 onza de licor).
o 0 per week / 0 por semana
o 1-14 per week / 1 a 14 por semana
o 15-26 per week / 15 a 26 por semana
o 27 or more per week / 27 o más por semana
o
(Dependent 1) / (Dependiente 1)
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IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details / Detalles médicos
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment /
Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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(Dependent 1) / (Dependiente 1)
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IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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(Dependent 1) / (Dependiente 1)
CAINDAPP 7/12
Page 15c / Página 15c
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IU2138 A SP 1/13
6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
State / Estado ZIP Code / Código postal
Phone Number / Número telefónico
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
To provide further information, please use additional sheets if necessary. List the page number, section name, and question number you are
explaining. Also, please identify the applicable family member. All additional sheets must be signed by the applicant. / Para brindar más
información, puede utilizar hojas adicionales, si fuese necesario. Incluya el número de página, nombre de la sección y número de la pregunta que
está explicando. Además, identifique al miembro de la familia correspondiente. El solicitante debe firmar todas las hojas adicionales.
No. of sheets
attached /
Nº de páginas
adjuntas
6D. Prescription Medications / Medicamentos de venta con receta
List all medications taken within the last 12 months by any family member listed on this application. / Especifique todos los medicamentos tomados en los últimos
12 meses por cualquier miembro de la familia incluido en esta solicitud.
Family Member /
Miembro de la familia
Medication/Dosage/Frequency
(i.e., Lopressor/100mg/daily) /
Illness for which
Medicamento/Dosis/Frecuencia Medication is Prescribed /
(por ejemplo, Lopressor/
Enfermedad para la que
100 mg/diario)
se recetó el medicamento
Date Prescribed Date Discontinued
(Mo/Day/Yr) / (Mo/Day/Yr) /
Fecha de la Fecha en que
receta
se suspendió
(mes/día/año) (mes/día/año)
Physician or Hospital /
Médico u hospital
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
o Please check box if an additional sheet(s) of paper has been completed for this section. / Marque el recuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar
esta sección.
(Dependent 1) / (Dependiente 1)
CAINDAPP 7/12
Page 16c / Página 16c
*IU2138A
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IU2138 A SP 1/13
6. Health History / Historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
When answering questions on this enrollment application the information provided for each individual should include only information about that individual, and should not include
any genetic information. Genetic information includes family medical history and information related to the individuals genetic testing, genetic services, genetic counseling, or
genetic diseases for which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual will only be considered and applied to the individual in question. / Al contestar
preguntas sobre esta solicitud de inscripción, la información que se proporciona sobre cada persona debe incluir únicamente datos sobre esa persona y no debe incluir ningún dato genético. Los
datos genéticos incluyen la historia médica familiar y los datos relacionados con las pruebas genéticas, los servicios genéticos, la orientación genética o las enfermedades genéticas de la persona
que puedan formar parte de sus riesgos. Todas las respuestas correspondientes a una persona únicamente serán consideradas y aplicadas a la persona interrogada.
NOTICE: Underwriting is the process whereby Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determines if you are eligible for coverage. As
part of this process, Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company relies on the information you provide in this application to determine whether
you are eligible for coverage. You must provide truthful and complete answers to the following questions to the best of your ability. Even if you have health coverage or had prior
coverage with Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, you must fully answer all health history questions. In addition to the information
you provide in this application, we have the right to obtain and review all of your medical records to verify the accuracy of your information during the first 24 months you are
covered. However, you should not assume or take for granted that we will obtain and review all of your medical records before approving your application. Consistent with California
law, if Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company issues coverage to you and later discovers that you committed an act, practice, or omission
that constitutes fraud, or intentional misrepresentation of material fact, we may rescind your coverage even after the contract has been issued. This means that Anthem Blue Cross
and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may revoke your coverage. (See Rescission of Membership in Section 7). / NOTIFICACIÓN: la evaluación de cobertura
es el proceso mediante el cual Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company determinan si usted es elegible para la cobertura. Como parte de este proceso,
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company dependen de la información que usted proporciona en esta solicitud para determinar si usted es elegible para la
cobertura. Debe proporcionar las respuestas más verdaderas y completas que pueda a las siguientes preguntas. Aunque tenga cobertura de salud o haya tenido antes cobertura con
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, debe contestar de manera completa todas las preguntas sobre la historia médica. Además de la información que
proporciona en esta solicitud, tenemos derecho a obtener y revisar la totalidad de sus registros médicos para verificar la exactitud de sus datos durante los primeros 24 meses de su cobertura. Sin
embargo, no debe suponer o dar por descontado que obtendremos y revisaremos la totalidad de sus registros médicos antes de aprobar la solicitud. De acuerdo a las leyes de California, si Anthem
Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company le emiten cobertura y posteriormente descubre que usted cometió un acto, práctica u omisión que constituyen fraude, o una
tergiversación intencional de hechos materiales, podremos rescindir su cobertura incluso después de haber emitido el contrato. Esto significa que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company puede revocar su cobertura. (Consulte Rescisión de membresía en la sección 7).
All questions must be answered or the application will be returned. If you can not answer either “Yes” or “No” for a specific question, check the “Not Sure” box. For example, you
can check the “Not Sure” box if you do not understand a medical term being used, are not sure whether you have or had a the listed medical condition, cannot remember the exact
timeframe when you had a medical condition, when you consulted with a physician, or do not recall or remember the information requested. For any question where you answer
either “Yes” or “Not Sure” please provide the information requested in Question 6C. Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross may need to contact you and ask further
questions regarding your “Yes” or “Not Sure” responses in order to process your application. /Deberán responderse todas las preguntas, de lo contrario, se devolverá la solicitud. Si no
puede contestar “Sí” o “No” a una pregunta en particular, marque el cuadro “No estoy seguro”. Por ejemplo, puede marcar el cuadro “No estoy seguro” si no comprende un término médico que se
utiliza, si no está seguro de si sufre o sufrió una condición médica que se menciona, si no puede recordar el período exacto en que sufrió una condición médica, cuándo consultó a un médico o si
no recuerda la información que se solicita. Para cualquier pregunta donde conteste “Sí” o “No estoy seguro”, proporcione la información que se solicita en la pregunta 6C. Es posible que
Anthem Blue Cross Life and Health/Anthem Blue Cross necesiten de comunicarse con usted y hacerle más preguntas sobre sus respuestas “Sí” o “No estoy seguro” con el fin de procesar la solicitud.
(Dependent 2) / (Dependiente 2)
CAINDAPP 7/12
Page 10d / Página 10d
*IU2138A
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IU2138 A SP 1/13
6A. Health History Questionnaire / Cuestionario de historia médica
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
1. Within the last 60 days, have you seen a health care provider(s),
had a physical exam, laboratory test(s) or other diagnostic or
screening test(s) such as Pap smear, blood (other than an HIV test,
see Section 7 for HIV testing disclosure) or urine test, x-ray(s),
CAT scan, MRI, or mammogram? / Dentro de los últimos 60 días,
¿consultó a algún proveedor para la atención de la salud, se sometió
a algún examen físico, alguna prueba de laboratorio u otra prueba
diagnóstica o para la detección de condiciones, como una prueba de
Papanicolaou, un análisis de sangre (excepto una prueba de HIV,
consulte la sección 7 con respecto a la divulgación de los resultados
de las pruebas de HIV) o de orina, radiografías, tomografías
computadas, resonancias magnéticas (MRI) o mamografías? . . . . . . . o
2. Within the last 5 years have you been advised by a health care
provider to have, but have not yet had, surgery, treatment, examination,
evaluation or test(s) for a medical condition? / Dentro de los últimos
5 años, ¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó
una cirugía, un tratamiento, un examen, una evaluación o una prueba
por una condición médica que todavía no se realizó? . . . . . . . . . . . . . o
3. Have you been prescribed or taken any prescribed medication within
the past 12 months except for birth control or short term (10 days or
less) antibiotics? (if yes, explain in Section 6D) / Dentro de los últimos
12 meses, ¿le recetaron o administraron algún medicamento de venta
con receta que no fuera un anticonceptivo o un antibiótico a corto
plazo (10 días o menos)? (Si la respuesta es “Sí”, explique en la
sección 6D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
4a. (This question applies to all females age 13 years and older)
Has it been more than 40 days since your last menstrual period? /
(Esta pregunta es para todas las mujeres a partir de los 13 años de
edad) ¿Hace más de 40 días que tuvo su último período menstrual? . o
4b. If you answered yes to 4a, check any reasons that apply / Si la
respuesta a 4a es afirmativa, marque los motivos que correspondan
A. Pregnant / Embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Due to birth control method / Debido a un método anticonceptivo o
C. Due to breast feeding / Debido a la lactancia. . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Hysterectomy or menopause / Histerectomía o menopausia . . . . o
5. Are you pregnant or an expectant father, have you entered into a
surrogate pregnancy agreement, or will you be providing medical
insurance for a newborn or new adoptee within the next 9 months? /
¿Está embarazada, va a ser padre, firmó un acuerdo de embarazo
subrogado o le proporcionará seguro médico a un recién nacido o
recién adoptado dentro de los próximos 9 meses? . . . . . . . . . . . . . . . o
6. Do you have retained hardware, prosthesis or implants? /
¿Tiene algún cuerpo extraño, una prótesis o un implante?
A. Breast implants / Implantes de senos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
B. Eye/limb prosthesis / Prótesis oculares/de extremidades . . . . . .o
C. Cochlear implant, pacemaker, defibrillator, valve replacement,
shunt, stent(s), implantable pump / Implante coclear, marcapasos,
desfibrilador, valvuloplastia, derivación, endoprótesis, bomba
implantable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o
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SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
D. Joint replacement/internal or external fixations devices
(pins, rods, screws, plates) neurostimulators / Prótesis articular/
dispositivos de fijación internos o externos (pernos, varillas,
tornillos, placas), neuroestimuladores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
E. Any other prosthesis or implant (other than dental) / Cualquier
otra prótesis u otro implante (que no sea dental) . . . . . . . . . . . . . o o
7. Within the last 2 years, have you had or consulted with a health
care provider for, been diagnosed with, or treated for any of
the following? / Dentro de los últimos 2 años, ¿recibió tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud, se le diagnosticó
o tuvo alguna de las siguientes condiciones?
o
A. Headaches requiring prescription medication / Dolores de cabeza
que requieran medicamentos de venta con receta. . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
B. Loss of consciousness / Pérdida de la consciencia . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
C. Sleep apnea/breathing difficulties while sleeping / Apnea del
sueño/dificultades para respirar cuando duerme . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
D. Recurrent fainting, weakness or dizziness / Desmayos, debilidad
o mareos frecuentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
E. Paralysis or chronic limb weakness or numbness/tingling in limbs /
Parálisis o adormecimiento o debilidad crónica de las extremidades/
cosquilleo en las extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
F. Chest pain / Dolor en el pecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
G. Increased/irregular heart beat / Ritmo cardíaco
acelerado/irregular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
H. Low or high blood pressure / Presión arterial alta o baja . . . . . . . . . . o o
o
I. High cholesterol / Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
J. Shortness of breath / Falta de respiración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
K. Heartburn (recurrent) / Acidez frecuente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
L. Abnormal and/or recurrent bleeding (unrelated to menstruation) /
Sangrado anormal y/o frecuente (no relacionado con la
menstruación). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
M. Recurrent diarrhea and/or recurrent vomiting / Frecuente diarrea
y/o frecuente vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
N. Unexplained weight loss / Pérdida de peso injustificada . . . . . . . . . . o o
o
O. Blood, sugar, and/or protein in urine / Sangre, azúcar y/o proteína
en orina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
P. Recurrent pain (including back pain) / Dolor frecuente (incluyendo
dolor de espalda) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
Q. Jaundice / Ictericia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
R. Mass, cyst(s), or lump(s) in any body part including breast /
Tumores, quistes o bultos en alguna parte del cuerpo, incluidos
los senos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
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6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
8. Within the last 5 years, have you consulted with a health care provider
for, been diagnosed with, or treated for any of the following? / Dentro
de los últimos 5 años, ¿consultó a un proveedor para atención de la salud
o se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de las siguientes
condiciones?
A. Abnormal Pap smear / Resultados anormales en un
Papanicolaou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. HPV (Human Papilloma Virus), herpes, STD (sexually transmitted
disease) / HPV (virus de papiloma humano), herpes, STD
(enfermedad de transmisión sexual). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Heavy menstrual bleeding, fibroids, endometriosis, problems
of the ovary, or gynecological/genital disorder(s) / Sangrado
menstrual abundante, fibromas, endometriosis, problemas de
ovario o trastornos ginecológicos/genitales . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Male infertility / Infertilidad en el hombre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Female fertility/infertility / Fertilidad/infertilidad en la mujer . . . o
F. Anemia, angina, heart attack, hypertension, phlebitis,
stroke or heart valve, circulatory or blood disorder(s) / Anemia,
angina, ataque cardiaco, hipertensión, flebitis, embolia
o válvula cardíaca, trastornos circulatorios o
sanguíneos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
G. Kidney, bladder or prostate disorder(s) / Trastornos de los
riñones, la vejiga o la próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
H. Ulcers; pancreatitis; gallbladder, liver, stomach, or digestive
disorder(s) / Úlceras, pancreatitis, trastornos de vesícula, hígado,
estómago o del sistema digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
I. Hernia; hemorrhoid; rectal, or intestinal disorder(s) / Hernia,
hemorroides, trastornos intestinales o rectales. . . . . . . . . . . . . . . o
J. Arthritis; TMJ (temporomandibular joint disorder); muscle/
bone/tendon/joint/vertebral disc injury(s) or disorder(s) / Artritis,
TMJ (trastorno de la articulación temporomandibular), lesiones o
trastornos musculares/óseos/de los tendones/de las
articulaciones/de discos vertebrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
K. Migraine headaches, epilepsy/seizures, or brain/nervous
disorder(s) / Jaquecas, epilepsia/convulsiones o trastornos
cerebrales/nerviosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
L. Congenital heart disorder or condition, cleft lip/palate,
birth defects, developmental delay / Trastornos o condiciones
cardíacas congénitas, labio leporino/fisura palatina, anomalías
congénitas, retraso del desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
M. Asthma, allergies, tuberculosis, any lung or sinus disorder(s),
or breathing problems / Asma, alergias, tuberculosis, cualquier
trastorno de los pulmones o siniusitis o problemas
respiratorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
N. Psoriasis, rosacea, acne or skin disorder(s) / Psoriasis, rosácea,
acné o trastornos en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
O. Cataract, glaucoma, eye or ear disorder(s) / Catarata, glaucoma,
trastornos oculares o auditivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
P. Diabetes, thyroid or endocrine (glandular) disorder(s) / Diabetes,
trastornos de tiroides o endocrinos (glandulares) . . . . . . . . . . . . . o
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YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
9. Within the last 5 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to alcoholism or abuse of
alcohol? / Dentro de los últimos 5 años, ¿participó en un programa
de tratamiento, consultó a un proveedor para atención de la salud o
se le diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con el alcoholismo o el abuso del alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
10. Within the last 5 years, have you been advised by a health care
provider to reduce alcohol intake? / Dentro de los últimos 5 años,
¿algún proveedor para la atención de la salud le aconsejó reducir
el consumo de alcohol?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
11. Have you been hospitalized within the last 5 years for
any mental, emotional, or behavioral disorder? / Durante los últimos
5 años, ¿fue hospitalizado por algún trastorno mental, emocional
o de la conducta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
12. Within the last 5 years have you had counseling or treatment
for symptoms of any mental, emotional, or behavioral disorder?
(If you answered yes, please check any that apply below and
explain in section 6C.) / Durante los últimos 5 años, ¿recibió
orientación o tratamiento por síntomas de algún trastorno mental,
emocional o de la conducta? (Si contestó “Sí”, marque las opciones
que correspondan a continuación y explique en la sección 6C). . . . . . o
A. Obsessive Compulsive Disorder / Transtorno de obsesión
compulsiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
B. Minor depression / Depresión menor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Anxiety/panic disorder / Trastorno de ansiedad/pánico . . . . . . . . o
D. Attention Deficit Disorder (ADD/ADHD) / Trastorno por déficit
de atención (ADD/ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
13. In the last 10 years, have you been diagnosed with, had treatment
or treatment recommended for any of the following? / En los últimos
10 años, ¿se le diagnosticó, se le administró o se le recomendó un
tratamiento por alguna de las siguientes condiciones?
A. Schizophrenia, Major Depression/BiPolar Disorder /
Esquizofrenia, depresión mayor/trastorno bipolar . . . . . . . . . . . . . o
B. Eating disorder / Trastorno alimenticio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
C. Downs Syndrome / Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
D. Autism / Autismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
E. Cerebral Palsy / Parálisis cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
14. Within the last 10 years, have you participated in a treatment
program, consulted with a health care provider, or been diagnosed
with, or treated for symptoms related to drug abuse? / Dentro de
los últimos 10 años, ¿participó en un programa de tratamiento,
consultó a un proveedor para atención de la salud o se le
diagnosticó o administró tratamiento por síntomas relacionados
con adicción de drogas?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
15. Have you ever been diagnosed or been treated for any type
of cancer, leukemia, melanoma or malignant tumor? / ¿Alguna vez le
diagnosticaron o administraron tratamiento para algún tipo de cáncer,
leucemia, melanoma o tumor maligno? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
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6A. Health History Questionnaire – continued
Primary Applicants Name ___________________________________
Cuestionario de historia médica (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED OR THE APPLICATION WILL BE RETURNED. Give complete details in Section 6C for all questions answered “YES” or “NOT SURE.” /
DEBERÁN RESPONDERSE TODAS LAS PREGUNTAS, DE LO CONTRARIO, SE DEVOLVERÁ LA SOLICITUD. Proporcione los detalles completos en la sección 6C para todas las
preguntas que tengan “SÍ” o “NO ESTOY SEGURO” como respuesta.
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
16. Have you ever been diagnosed with hepatitis? (check all types that
apply) / ¿Alguna vez le diagnosticaron hepatitis? (marque todos los
tipos que correspondan)
A. Hepatitis A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
B. Hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
C. Hepatitis C, D, E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
D. Hepatitis non A - E / Hepatitis de otro tipo que no sea del
A al E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
17. Have you ever been diagnosed with, or treated for any of the following? /
¿Alguna vez se le diagnosticó o administró tratamiento por alguna de
las siguientes condiciones?
A. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), AIDS Related Complex
(ARC), or recommended antiviral therapy/treatment (except HIV
treatment) / Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida/AIDS),
complejo relacionado con el sida (ARC) o recomendación de terapia/
tratamiento antivírico (excepto el tratamiento contra el HIV) . . . . o o
B. Ankylosing Spondylitis, Alzheimers Disease, Amyotrophic Lateral
Sclerosis (ALS), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),
Cystic Fibrosis, Emphysema, Gauchers Disease, Hemophilia,
Kaposi Sarcoma, Lupus (systemic), Multiple Sclerosis, Muscular
Dystrophy, Parkinsons Disease, Pneumocystis Carinii Pneumonia,
Rheumatoid Arthritis, Scleroderma. / Espondiloartritis anquilosante,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica (ALS),
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD), fibrosis quística,
enfisema, enfermedad de Gaucher, hemofilia, sarcoma de Kaposi,
o
o
o
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YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
18.
19a.
19b.
o
20.
lupus (generalizado), esclerosis múltiple, distrofia muscular,
enfermedad de Parkinson, neumonía por Pneumocystis Carinii,
artritis reumatoidea, esclerodermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Are you a candidate for, or have you ever received an organ
or bone marrow transplant? / ¿Usted es candidato para recibir o
alguna vez recibió un trasplante de órgano o de médula ósea? . . . . . o
Within the last 2 years, have you had any serious illness or serious
physical injury not mentioned elsewhere on this application that
has not been evaluated by a licensed health practitioner? / Dentro de
los últimos 2 años, ¿tuvo alguna enfermedad grave o lesión física
grave no mencionada en ningún lugar de esta solicitud que no haya
sido evaluada por un profesional de la salud matriculado?. . . . . . . . . o
Within the last 2 years, have you visited a physician, psychiatrist,
chiropractor, physician assistant, nurse practitioner, physical
therapist or other licensed health practitioner that has not been
disclosed elsewhere on this application? / Dentro de los últimos
2 años, ¿consultó a algún médico, psiquiatra, quiropráctico,
ayudante médico, enfermera profesional, fisioterapeuta u otro
profesional de la salud matriculado que no se haya indicado en
otro lugar de esta solicitud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o
Have you been hospitalized or treated in urgent care or the
emergency room within the last 12 months for any condition
other than pregnancy? / Durante los últimos 12 meses, ¿fue
hospitalizado o recibió tratamiento en la sala de urgencias o de
emergencias por causas no relacionadas con un embarazo? . . . . . . . o
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6B. Other Health Questions / Otras Preguntas de Salud
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
21. During the past 12 months, have you regularly smoked cigarettes,
cigars, or pipes, or used any other form of tobacco? / Durante los
últimos 12 meses, ¿fumó con regularidad cigarrillos, cigarros o pipas
o utilizó cualquier otra forma de tabaco? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
22. Have you used marijuana within the last 2 years? / ¿Ha usado
marihuana en los últimos 2 años?
(if yes, check appropriate box) / (Si la respuesta es “Sí”, marque
la opción adecuada) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o less than 4 times per month / menos de 4 veces al mes
o 5-7 times per month /entre 5 y 7 veces al mes
o 8 or more times per month / 8 o más veces al mes
23. Within the last 10 years, has any applicant used or is now using
barbiturates, amphetamines, cocaine, heroin, or other narcotics,
except as prescribed by a physician? / Dentro de los últimos 10 años,
¿alguno de los solicitantes utilizó o utiliza actualmente barbitúricos,
anfetaminas, cocaína, heroína u otros narcóticos (no recetados por
un médico)?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
o
o
YES NO NOT SURE
SÍ NO NO ESTOY
SEGURO
24. Have you ever used illegal intravenous (IV) drugs? / ¿Alguna vez
utilizó drogas ilegales intravenosas (IV)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o o
25. Please check the appropriate box below based on your average
weekly consumption of alcoholic beverages over the past year.
(One beverage equals 12 oz beer, 4 oz wine or 1 oz liquor.) / Marque
el cuadro adecuado a continuación en función de su consumo
semanal promedio de bebidas alcohólicas durante el último año.
(Una bebida es igual a 12 onzas de cerveza, 4 onzas de vino o
1 onza de licor).
o 0 per week / 0 por semana
o 1-14 per week / 1 a 14 por semana
o 15-26 per week / 15 a 26 por semana
o 27 or more per week / 27 o más por semana
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6C. Medical Details / Detalles médicos
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
(Dependent 2) / (Dependiente 2)
CAINDAPP 7/12
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*IU2138A
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6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment /
Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
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_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
Phone Number / Número telefónico
State / Estado ZIP Code / Código postal
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
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(Dependent 2) / (Dependiente 2)
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6C. Medical Details – continued /Detalles médicos (continuación)
Primary Applicants Name / Nombre del solicitante principal ____________________________
Responses in sections 6A, 6B, 6C and 6D pertain to the following applicant: _______________________________________________________________________________
Las respuestas de las secciones 6A, 6B, 6C y 6D pertenecen al siguiente solicitante: ________________________________________________________________________
Give COMPLETE details in all sections below of any “Yes” or “Not Sure” answers to the questions in Section 6A and 6B. / Proporcione detalles COMPLETOS en todas las
secciones a continuación si contestó “Sí” o “No estoy seguro” a cualquiera de las preguntas de las secciones 6A y 6B.
Question # and Letter Name of Family Member (As identified on Physicians Record) /
Nº y letra de la pregunta Nombre del miembro de la familia (como se identifica en el
expediente del médico)
Date of Onset/Treatment (Month/Year) / Fecha Date Ended / Fecha
de inicio/tratamiento (mes/año)
de terminación
o Still under
treatment
o Aún bajo
tratamiento
Name of Condition/Illness / Nombre de la condición/enfermedad
Treatment Rendered (i.e., X-ray, lab, surgical procedure, etc.) /and Results (attach
additional pages as needed to provide complete information) / Tratamiento administrado
(como radiografía, laboratorio, procedimiento quirúrgico, etc.) /y resultados (adjunte las
páginas adicionales que sean necesarias para proporcionar la información completa)
Name of Hospital, Clinic and/or Person Providing Care / Nombre del hospital, la clínica y/o la
persona que proporcionó la atención
Physician Specialty: / Especialidad del médico:
o Pediatric / Pediatría
o Family / De Familia
o Internal Medicine / Medicina interna o Cardiac / Cardiaco
o Other / Otro ______________________________________________________
Address / Dirección
Suite No. / Nº de apto.
City / Ciudad
State / Estado ZIP Code / Código postal
Phone Number / Número telefónico
FAX Number (Optional) / Nº de FAX (opcional)
If you answered “Not Sure” please check the box(es) that apply. / Si contestó “No estoy seguro”, marque los cuadros que correspondan.
o Do not understand the medical term(s) used in the question / No comprende los términos médicos que se utilizan en la pregunta
o Do not understand the question / No comprende la pregunta
o Do not know if you have the listed condition or symptom / No sabe si tiene la condición o el síntoma que se indica
o Had the listed condition or symptom but cannot remember when / Tuvo la condición o el síntoma, pero no puede recordar cuándo
o Do not recall exact time when you consulted a health care provider or were hospitalized/ No recuerda el momento exacto en que consultó a un proveedor para la atención de la salud o
estuvo hospitalizado
o Do not recall or remember the information / No recuerda la información
Please provide any additional information to provide a complete explanation of why you answered “Not Sure” (attach additional pages as needed to provide complete information). /
Proporcione cualquier dato adicional para brindar una explicación completa de la razón de su respuesta “No estoy seguro” (adjunte las páginas adicionales que sean necesarias para
proporcionar información completa).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
To provide further information, please use additional sheets if necessary. List the page number, section name, and question number you are
explaining. Also, please identify the applicable family member. All additional sheets must be signed by the applicant. / Para brindar más
información, puede utilizar hojas adicionales, si fuese necesario. Incluya el número de página, nombre de la sección y número de la pregunta que
está explicando. Además, identifique al miembro de la familia correspondiente. El solicitante debe firmar todas las hojas adicionales.
No. of sheets
attached /
Nº de páginas
adjuntas
6D. Prescription Medications / Medicamentos de venta con receta
List all medications taken within the last 12 months by any family member listed on this application. / Especifique todos los medicamentos tomados en los últimos
12 meses por cualquier miembro de la familia incluido en esta solicitud.
Family Member /
Miembro de la familia
Medication/Dosage/Frequency
(i.e., Lopressor/100mg/daily) /
Illness for which
Medicamento/Dosis/Frecuencia Medication is Prescribed /
(por ejemplo, Lopressor/
Enfermedad para la que
100 mg/diario)
se recetó el medicamento
Date Prescribed Date Discontinued
(Mo/Day/Yr) / (Mo/Day/Yr) /
Fecha de la Fecha en que
receta
se suspendió
(mes/día/año) (mes/día/año)
Physician or Hospital /
Médico u hospital
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
Name / Nombre
Phone / Teléfono
o Please check box if an additional sheet(s) of paper has been completed for this section. / Marque el recuadro si se han utilizado hojas adicionales para completar
esta sección.
(Dependent 2) / (Dependiente 2)
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7. Application Understandings, Conditions and Agreement /
Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
To the best of my information and belief, I, the applicant, am solely responsible to review and attest to the completeness and validity of information provided on this
application. It is important that you carefully read and fully understand the following: / Según mi leal saber y entender, yo, el solicitante, soy el único responsable de revisar y
avalar la integridad y validez de la información suministrada en esta solicitud. Es importante que lea detenidamente la siguiente información y que la comprenda íntegramente:
All Applicants / Todos los solicitantes
I, the undersigned, understand that under the Anthem Blue Cross plan and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company policy in which I am enrolling, I will
have considerably higher personal financial costs if I use an out-of-network hospital or physician than if I use a network hospital or physician. Contact customer service at
1-866-297-7647 with any questions about the use of network providers and the financial impact of using out-of-network providers. / Yo, el que firma abajo, entiendo que, según las
condiciones del plan de Anthem Blue Cross y/o la póliza de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company en que me estoy inscribiendo, tendré costos financieros mucho mayores si uso
los servicios de un hospital o médico que no pertenezca a la red, en lugar de un hospital o médico de la red. Si tiene alguna pregunta sobre el uso de los proveedores que pertenecen a la red y el
impacto financiero de utilizar proveedores que no pertenecen a la red, comuníquese con el servicio al cliente al 1-866-297-7647.
HIV Testing PROHIBITED: / PROHIBICIÓN de pruebas de HIV:
California law prohibits an HIV test from being required or used by health insurance companies as a condition of obtaining health insurance. /
La ley de California prohíbe que las compañías de seguro de salud utilicen o exijan las pruebas de HIV como condición para obtener un seguro de salud.
CURRENT HEALTH COVERAGE: / COBERTURA DE SALUD ACTUAL:
If you currently have health coverage, we strongly recommend that you maintain your current coverage and request an effective date of 60 to 75 days from the date of application.
This will help ensure that your application is processed before you surrender your present insurance. / Si usted tiene cobertura de salud actualmente, le recomendamos que mantenga su
cobertura actual y solicite una fecha de entrada en vigencia de 60 a 75 días a partir de la fecha de la solicitud. Esto ayudará a garantizar que la solicitud se procese antes de que usted renuncie a
su seguro actual.
IMPORTANT INFORMATION FOR APPLICANTS UNDER AGE 19 APPLYING FOR MEDICAL COVERAGE: / INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA PERSONAS
MENORES DE 19 AÑOS DE EDAD QUE ESTÁN SOLICITANDO COBERTURA MÉDICA:
Applicants under age 19 may be assessed a 20% surcharge for a period not greater than 12 months if the applicant has not had continuous coverage
during the 90 day period prior to the date of the application and is not a late enrollee / Es posible que a los solicitantes menores de 19 años de edad se les cobre
un sobrecargo de 20% durante un período no mayor de 12 meses si dicho solicitante no ha tenido cobertura continua durante el período de 90 días anteriores a la fecha de la
solicitud y si su inscripción no se considera inscripción atrasada.
Agreement (all applicants) / Acuerdo (todos los solicitantes)
By applying for coverage, I, the undersigned, agree to the following: / Al solicitar cobertura yo, el que firma abajo, acepto lo siguiente:
1. Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may decline my application. No coverage comes into effect until Anthem Blue Cross
and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company approves this application and informs me in writing. The effective date of my coverage, if this application is
accepted, will be assigned by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company at its discretion. / Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross
Life and Health Insurance Company pueden rechazar mi solicitud. Ninguna cobertura entra en vigencia hasta que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company aprueben esta solicitud y me lo informen por escrito. La fecha de entrada en vigencia de mi cobertura, en caso de que se acepte esta solicitud, será asignada a discreción de
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
2. Even if I pay money with this application, that money is only a deposit against future premiums if this application is accepted. Cashing my check does not mean my
application is approved. If this application is declined, neither Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company nor any affiliated company
shall have any liability to me or anyone else listed on it. If this application is not accepted, neither I nor anyone listed on it will be entitled to benefits or coverage from
Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. / Aun en el caso de que yo efectúe un pago junto con esta solicitud, ese dinero será sólo un
depósito realizado contra primas futuras si la solicitud es aceptada. El cobro de mi cheque no significa que mi solicitud esté aprobada. Si esta solicitud es rechazada, ni Anthem Blue Cross
y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company ni ninguna compañía afiliada será responsable ante mí o ante cualquier otra persona nombrada en ella. Si no se acepta esta
solicitud, ni yo ni ninguna de las personas incluidas en ella tendrá derecho a gozar de los beneficios o de la cobertura de Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company.
3. The selling agent has no authority to promise me coverage or to modify Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company underwriting
policy or the terms of any Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company coverage. / El agente vendedor no tiene autoridad para prometerme
cobertura ni para modificar la política de evaluación de seguro de Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company ni los términos de ninguna cobertura de
Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
4. If the applicant is a minor, I accept full legal and financial responsibility for the coverage and information provided on this application. (Court documents establishing
guardianship must be submitted if the responsible adult is not the parent.) / Si el solicitante es un menor de edad, yo asumo la total responsabilidad legal y financiera por la
cobertura y la información suministrada en esta solicitud. (Se deben enviar los documentos legales que certifiquen la custodia en caso de que el adulto responsable no sea el padre.)
5. In no event shall Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company or any affiliated company have any liability to the applicant if the
application is not approved, and neither shall any coverage exist nor shall the applicant be entitled to any benefits unless and until this application is approved by the
Medical Underwriting Department of Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. / En ningún caso, Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue
Cross Life and Health Insurance Company ni ninguna compañía afiliada serán responsables ante el solicitante si la solicitud no es aprobada; tampoco existirá ninguna cobertura ni el
solicitante tendrá derecho a ninguno de los beneficios excepto que, y hasta tanto, esta solicitud sea aprobada por el Departamento Médico de Evaluación de Cobertura de Anthem Blue Cross
y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
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7. Application Understandings, Conditions and Agreement – continued /
Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud (continuación)
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
6. I understand Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may use any information prior to the effective date of coverage in
considering my application, including medical conditions which occur after the signature and before the original effective date. / Entiendo que Anthem Blue Cross y/o Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company pueden utilizar cualquier información antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura al considerar mi solicitud, incluidas condiciones
médicas que se registren después de la firma y antes de la fecha de entrada en vigencia original.
7. If I purchase optional dental coverage, I understand that I may have a waiting period for the coverage of major services. / Si compro una cobertura dental opcional, entiendo que
puedo tener un período de espera para la cobertura de servicios mayores.
8. I understand that it is mandatory that I notify Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, in writing, immediately if I (the applicant) or
any other person for whom coverage is sought received medical treatment, advice, care or a diagnosis for any illness, injury or condition after the date I sign this application
but before my coverage effective date. I understand that in this situation, Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company has the right to
underwrite my application again, using the new information and that, as a result, my coverage/family members coverage might be denied or delayed or reformed or, for
applicants age nineteen (19) and older applying for non-grandfathered coverage and all applicants applying for grandfathered plans, benefits denied due to the illness, injury
or condition being treated as a preexisting condition. / Entiendo que es obligatorio que informe a Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
inmediatamente por escrito si yo (el solicitante) o cualquier otra persona para quien se solicita cobertura recibiera tratamiento, consejo, atención o diagnóstico médico para cualquier
enfermedad, lesión o condición después de la fecha en que yo firme esta solicitud pero antes de la fecha de entrada en vigencia de mi cobertura. Entiendo que, en tal situación, Anthem Blue
Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company tienen derecho a evaluar mi solicitud nuevamente usando la nueva información y que, como resultado, mi cobertura o la
cobertura de los miembros de mi familia podría ser denegada, retrasada o reformada, o, si se trata tanto de solicitantes mayores de diecinueve (19) años que soliciten cobertura que no
incluye derechos anteriores, como de cualquier otro solicitante que solicite planes que incluyen derechos anteriores, se podrían denegar entonces beneficios si la enfermedad, lesión o
afección tratada corresponde a una afección preexistente.
9. I understand and agree that I am applying for an individual health coverage policy which is not part of any employer-sponsored plan and the policy, if issued, shall not be
used as an employer-sponsored health benefit plan. If the policy is issued, I understand and agree that I am responsible for 100% of the premium and I must ensure that
premiums are paid timely. I certify that no employer of any person covered under this policy will pay any premium for this health coverage policy, directly or indirectly,
through wage adjustments or otherwise. If my employer has agreed to remit my premium payment to Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health on my behalf,
my employer will not directly or indirectly contribute to that payment and will only forward to Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health my premium payment
that is directly funded by the regular wages paid to me by my employer. / Entiendo y acepto que estoy solicitando una póliza de cobertura de salud individual que no forma parte de
ningún plan patrocinado por un empleador y que la póliza, si se emite, no será utilizada como un plan de beneficios de salud patrocinado por un empleador. Si la póliza se emite, entiendo y
acepto que soy responsable del 100% del pago de la prima y que debo asegurarme de que las primas sean pagadas a tiempo. Certifico que ningún empleador de ninguna persona cubierta
bajo esta póliza pagará ninguna prima para esta póliza de cobertura de salud, directa o indirectamente, a través de ajustes salariales o por otros medios. Si mi empleador ha acordado que
remitirá el pago de mi prima a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health en mi nombre, mi empleador no contribuirá directa o indirectamente a dicho pago y únicamente enviará
a Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health el pago de mi prima directamente financiado por el salario regular que me paga.
10. o By checking this box, I expressly consent to receive calls made by or on behalf of Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
and its affiliated companies, contractors, and vendors that use an automated dialing system or deliver prerecorded messages, including telemarketing sales calls that
encourage the purchase of goods or services, to any of the telephone numbers I have provided in this Application. All calls made pursuant to this provision shall be limited to
information regarding benefits, services or discounts available under health benefit plans offered or administered by Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company and its affiliated companies. I also understand that my consent to receive such calls is voluntary and may be discontinued by calling Anthem.
The benefits available under health benefit plans offered or administered by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company and its
affiliates will not be altered in any way if I do not consent to calls made under this provision. / Al marcar este cuadro, consiento expresamente que recibiré las llamadas que
realicen, o se realicen en nombre de, Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y sus compañías afiliadas, contratistas y vendedores que utilizan un
sistema de marcado automático u ofrecen mensajes pregrabados, incluidas las llamadas de venta telefónica que promueven la compra de bienes o servicios, a cualquiera de los números
telefónicos que proporciono en esta solicitud. Todas las llamadas realizadas en cumplimiento de esta disposición se limitarán a información referida a beneficios, servicios o descuentos
disponibles según los planes de beneficios de salud ofrecidos o administrados por Anthem Blue Cross/Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y sus compañías afiliadas.
También entiendo que mi consentimiento de recibir esas llamadas es voluntario y que, para cancelarlo, debo llamar a Anthem. Los beneficios disponibles según los planes de beneficios de
salud ofrecidos o administrados por Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y sus compañías afiliadas no serán alterados de manera alguna si yo no
consiento las llamadas realizadas según esta disposición.
11. I understand that my domestic partner, if applicable, is eligible for coverage only if he or she has established a domestic partnership with me pursuant to California law. /
Entiendo que, si corresponde, mi pareja es elegible para la cobertura únicamente si ha establecido una unión doméstica conmigo de acuerdo con las leyes de California.
12. When answering questions on this enrollment application the information provided for each individual should include only information about that individual, and should not
include any genetic information. Genetic information includes family medical history and information related to the individuals genetic testing, genetic services, genetic
counseling, or genetic diseases for which the individual may be at risk. All responses pertaining to an individual will be considered and applied only to the individual in question. /
Al contestar las preguntas de esta solicitud de inscripción, la información que se proporciona sobre cada persona debe incluir únicamente datos sobre esa persona y no debe incluir ningún dato
genético. Los datos genéticos incluyen la historia médica familiar y los datos relacionados con las pruebas genéticas, los servicios genéticos, la orientación genética o las enfermedades
genéticas de la persona que puedan formar parte de sus riesgos. Todas las respuestas correspondientes a una persona serán consideradas y aplicadas únicamente a la persona interrogada.
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7. Application Understandings, Conditions and Agreement – continued
Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud (continuación)
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
Term Life Insurance Coverage: / Cobertura de seguro de vida a término:
I am applying for the benefits provided by the policy indicated in Section 4. I understand that receipt of money with this application does not create
coverage. Coverage will come into effect only on approval by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. / Solicito los beneficios que ofrece la
Initials / Iniciales
póliza, según lo especificado en la sección 4. Entiendo que el envío de una suma de dinero junto con esta solicitud no crea cobertura alguna. La cobertura sólo entrará en vigencia con la aprobación
de Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
I understand that if Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company denies my application for term life coverage, I will be notified in writing and no benefit will be payable.
I understand that (1) I alone am responsible for accurately completing this application and that (2) if I, or any person for whom life coverage is sought, incurs an illness or a change
in medical health status during the period of time between the application signature date and the approved effective date of life coverage that is not disclosed in Section 6 of this
application, notification to Anthem Blue Cross (our agent) of such illness or change in health status is mandatory. / Entiendo que si Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company rechaza mi solicitud de cobertura de seguro de vida a término, se me notificará por escrito y no se me pagará ningún beneficio. Entiendo que (1) soy el único responsable de completar con
exactitud esta solicitud y que (2) si yo o cualquier persona para la cual se solicita cobertura de seguro de vida incurre en una enfermedad o en un cambio en el estado de la salud médica durante el
período entre la fecha de firma de la solicitud y la fecha de entrada en vigencia aprobada de la cobertura de seguro de vida que no se haya indicado en la sección 6 de esta solicitud, es obligatorio
notificar a Anthem Blue Cross (nuestro agente) sobre dicha enfermedad o dicho cambio en el estado de salud.
WARNING: Any person who knowingly, and with intent to injure, defraud or deceive an insurer, makes a claim containing false, incomplete or misleading information to obtain
the proceeds of an insurance policy is guilty of a felony. / ADVERTENCIA: toda persona que, de manera deliberada y con la intención de lesionar, estafar o engañar a una compañía de
seguros, realiza una declaración que contiene información falsa, incompleta o engañosa para obtener el dinero de una póliza de seguro es culpable de un delito grave.
NOTE: Life insurance is to be underwritten by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. / NOTA: Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company evaluará el seguro
de vida.
Life Replacement Warning: / Advertencia sobre el cambio de seguro de vida:
I understand that buying this life policy (if applicable) in order to discontinue or change an existing life policy is a mistake. Furthermore, I understand that my life insurance
replacement requires a careful comparison of my existing policy and the replacing policy, my understanding of the facts, and my asking the company or agent that sold me my
existing policy to give me information about it. In this way I would be sure I was making a decision that is in my best interest. / Entiendo que comprar esta póliza de vida (si
corresponde) con el fin de interrumpir o modificar una póliza de vida existente es un error. Además, entiendo que para cambiar mi seguro de vida, debo comparar cuidadosamente mi póliza
existente y la póliza sustituta, entender la información y solicitar a la compañía o el agente que me vendió la póliza existente que me brinde información sobre ella. De esta manera, me aseguraría
de estar tomando la decisión que más me conviene.
Rescission of Membership / Rescisión de membresía
Every applicant age 18 or older acknowledges the following: I have provided true and complete answers to all questions in the application to the best of my knowledge and
understand that all answers are important and will be considered in the acceptance or denial of this application. I understand that all information I know, that is responsive to a
question on this application, must be provided in my answers consistent with California law. If Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
discovers that you committed an act, practice, or omission that constitutes fraud, or intentional misrepresentation of material fact is found in this application, Anthem Blue Cross
and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may rescind my plan/policy within the first 24 months from my effective date. I understand this means that Anthem
Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company will revoke my plan/policy as if it never existed back to the original Effective Date. Rescission may occur
even if we review your medical records or seek medical confirmation of your health information as part of our processing of your application. / Todo solicitante mayor de 18 años
reconoce lo siguiente: he respondido íntegramente y con la verdad todas las preguntas que incluye esta solicitud según mi leal saber y entender y entiendo que todas las respuestas son
importantes y se las tendrá en cuenta para determinar la aceptación o el rechazo de esta solicitud. Entiendo que, de acuerdo con las leyes de California, debo incluir toda la información que poseo
en relación con cada pregunta formulada en esta solicitud. Si Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company descubren que usted intencionalmente cometió un acto,
práctica u omisión que constituyen fraude, o encuentran en esta solicitud una tergiversación intencional de hechos materiales, Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company podrán rescindir el/la plan/póliza dentro de los primeros 24 meses posteriores a la fecha de entrada en vigencia. Entiendo que esto significa que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue
Cross Life and Health Insurance Company revocarán mi plan/póliza como si nunca hubiese existido nuevamente hasta la fecha de entrada en vigencia original. Puede producirse la rescisión incluso
si revisamos sus registros médicos o buscamos confirmación médica de la información sobre su salud como parte de nuestro procesamiento de la solicitud.
The primary applicant additionally acknowledges the following: All of my dependents listed on this application who are 18 years of age or older have read this application and
have provided complete and accurate information for this application to the best of my knowledge and have signed the application below. Also, to the best of my knowledge and
belief, I have done everything necessary to be able to assure you that all information about all applicants, including my children under the age of 18, listed on this application is
true and complete. Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company may deny or rescind the entire plan/policy if it discovers that you committed
an act, practice, or omission that constitutes fraud, or intentional misrepresentation of material fact is found in this application. Enrollees/insureds other than the individual(s)
whose information led to the rescission on such plans/policies may be able to obtain coverage as set forth in the section Eligibility following Rescission. /El solicitante principal,
además, reconoce lo siguiente: A mi leal saber y entender, todos mis dependientes mencionados en esta solicitud que son mayores de 18 años han leído esta solicitud, han brindado información
completa y exacta para la misma y han firmado la solicitud a continuación. Además, según mi leal saber y entender, he hecho todo lo necesario para garantizarles que la información que figura en
esta solicitud sobre cada uno de los solicitantes, aun en caso de tratarse de hijos que tengan menos de 18 años de edad, es verdadera y completa. Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life
and Health Insurance Company podrán denegar o rescindir el plan/póliza en su totalidad si descubre que usted cometió un acto, práctica u omisión que constituyen fraude, o una tergiversación
intencional de hechos materiales en la presente solicitud. Las personas inscritas/aseguradas que no sean aquéllas cuya información causó la rescisión de esos planes/esas pólizas pueden obtener
cobertura según se establece en la sección Elegibilidad después de la rescisión.
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7. Application Understandings, Conditions and Agreement – continued /
Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud (continuación)
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
I understand that if my plan/policy is rescinded, I will be sent written notice that will explain the basis for the decision and my appeal rights. I have the option to submit a new
application in the future to be underwritten and considered for benefits. I also understand that, consistent with California law, I will be required to pay for any services Anthem
Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company paid on my behalf and that Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company will refund any premium paid by me, less my medical expenses that Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company paid. / Entiendo
que si mi plan/póliza se rescinde, se me enviará una notificación por escrito que explicará el motivo de dicha decisión y mis derechos de apelación. Tengo la opción de presentar una nueva solicitud
en el futuro que será evaluada y considerada para beneficios. También entiendo que, de acuerdo con las leyes de California, se me exigirá que pague cualquier servicio que Anthem Blue Cross y/o
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company haya pagado en mi nombre y que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company reembolsará cualquier
prima pagada por mí, menos mis gastos médicos que pagaron Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
Eligibility following Rescission / Elegibilidad después de la rescisión
For individual plans/policies that have been rescinded, eligible enrollees/insureds other than the individuals whose information led to the rescission on such plans/policies may
continue coverage, without medical underwriting, in one of the following ways: / En el caso de planes/pólizas individuales que se hayan rescindido, las personas inscritas/aseguradas
elegibles que no sean aquéllas cuya información causó la rescisión de dichos planes/dichas pólizas pueden seguir teniendo cobertura, sin evaluación médica, de una de las siguientes maneras:
• enroll in a new individual plan/policy that provides equal benefits, or / inscribirse en un nuevo plan/una nueva póliza individual que brinde los mismos beneficios o
• remain covered under the individual plan/policy that was rescinded. / permanecer cubiertas dentro del plan/la póliza individual que se rescindió.
In either instance, premium rates may be revised to reflect the number of persons on the plan/policy. / En cualquiera de estos casos, las tarifas de las primas pueden ser revisadas de
modo que reflejen la cantidad de personas que hay en el plan/la póliza.
Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company will notify in writing all enrollees/insureds of the right to coverage under an individual
plan/policy, at a minimum, when it rescinds the individual plan/policy. / Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company notificará por escrito a todas las
personas inscritas/aseguradas sobre el derecho a cobertura bajo un plan/una póliza individual, como mínimo, cuando se rescinda el plan/la póliza individual.
Eligible enrollees/insureds who continue coverage as a result of a rescinded plan/policy may be subject to completing the pre-existing condition exclusion period that was not
fulfilled on the rescinded plan/policy. This means that Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company will credit any time that the eligible
Insured was covered under the rescinded plan/policy. The time period in the new plan/policy for the pre-existing condition exclusion period will not be longer than the one in the
plan/policy that was rescinded. / Las personas inscritas/aseguradas elegibles que siguen con cobertura como resultado de un plan/una póliza que se rescindió, posiblemente deban completar el
período de exclusión por condiciones preexistentes que no se cumplió en el plan/la póliza que se rescindió. Esto significa que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance
Company acreditará cualquier tiempo que la persona asegurada elegible estuviera cubierta bajo el plan/la póliza que se rescindió. El tiempo del nuevo plan/la nueva póliza correspondiente al
período de exclusión por condiciones preexistentes no será mayor que el del plan/la póliza que se rescindió.
Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company will provide 60 days for enrollees to accept the offered new individual plan/policy and this
contract shall be effective as of the effective date of the original plan/policy and there shall be no lapse in coverage. / Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company esperará 60 días para que las personas inscritas acepten el nuevo plan/la nueva póliza individual que se ofrece; este contrato entrará en vigencia a partir de la fecha de entrada
en vigencia del plan/la póliza original y no habrá ningún lapso en la cobertura.
To the best of my information and belief, I have personally read and attest to the completeness and validity of the information provided on this application. If I am
accepted, this application will become part of the plan contract/policy between Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company and me. I, and
any enrolled family members, agree to abide by the terms of that plan contract/policy. With the exception of minors and persons for whom this application has been interpreted (a
signed Statement of Accountability must be attached, see Section 9) all persons applying for coverage agree that they have personally answered all health history questions
directed to them. If an Applicant does not read English, the interpreter must sign and submit a Statement of Accountability for interpreting this entire application (see Section 9). /
Según mi leal saber y entender, he leído y avalo personalmente la integridad y validez de la información suministrada en esta solicitud. Si soy aceptado, esta solicitud se convertirá
en parte de la póliza/el contrato del plan entre Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y yo. Yo y cualquier integrante de la familia inscrita aceptamos
cumplir con los términos de esta póliza/este contrato del plan. Excepto los menores y las personas a quienes se les ha realizado la interpretación de esta solicitud (se debe adjuntar una Declaración
de responsabilidad firmada, consulte la sección 9), todas las personas que solicitan cobertura aceptan que han contestado personalmente todas las preguntas que se les realizaron sobre su historia
médica. Si un solicitante no comprende el texto por estar en inglés, el intérprete debe firmar y presentar una Declaración de responsabilidad por la interpretación de esta solicitud completa
(consulte la sección 9).
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7. Application Understandings, Conditions and Agreement – continued /
Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud (continuación)
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
REQUIREMENT FOR BINDING ARBITRATION / REQUISITO PARA EL ARBITRAJE VINCULANTE
The following provision does not apply to class actions: / La siguiente cláusula no se aplica a demandas colectivas:
IF YOU ARE APPLYING FOR COVERAGE, PLEASE NOTE THAT ANTHEM BLUE CROSS AND ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY
REQUIRE BINDING ARBITRATION TO SETTLE ALL DISPUTES INCLUDING BUT NOT LIMITED TO DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER
THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN /POLICY AND CLAIMS OF MEDICAL MALPRACTICE, IF THE AMOUNT IN DISPUTE EXCEEDS
THE JURISDICTIONAL LIMIT OF SMALL CLAIMS COURT. It is understood that any dispute including disputes relating to the delivery of services under the
plan/policy or any other issues related to the plan/policy, including any dispute as to medical malpractice, that is as to whether any medical services
rendered under this contract were unnecessary or unauthorized or were improperly, negligently or incompetently rendered, will be determined by
submission to arbitration as provided by California law, and not by a lawsuit or resort to court process except as California law provides for judicial review
of arbitration proceedings. Both parties to this contract, by entering into it, are giving up their constitutional right to have any such dispute decided in a court
of law before a jury, and instead are accepting the use of arbitration. THIS MEANS THAT YOU AND ANTHEM BLUE CROSS AND/OR ANTHEM BLUE CROSS
LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY ARE WAIVING THE RIGHT TO A JURY TRIAL FOR BOTH MEDICAL MALPRACTICE CLAIMS, AND ANY OTHER
DISPUTES INCLUDING DISPUTES RELATING TO THE DELIVERY OF SERVICE UNDER THE PLAN/POLICY OR ANY OTHER ISSUES RELATED TO THE PLAN/POLICY.
SI USTED SOLICITA COBERTURA, TENGA PRESENTE QUE ANTHEM BLUE CROSS Y ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY
REQUIEREN UN ARBITRAJE VINCULANTE PARA RESOLVER TODA DISPUTA QUE INCLUYA, ENTRE OTRAS, LAS RECLAMACIONES RELACIONADAS CON LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA O CUALQUIER OTRA CUESTIÓN RELACIONADA CON EL PLAN/LA PÓLIZA Y LAS
RECLAMACIONES DE MALA PRÁCTICA MÉDICA, SI LA SUMA EN DISPUTA SUPERA EL LÍMITE JURISDICCIONAL DE UN TRIBUNAL DE RECLAMACIONES
MENORES. Queda comprendido que toda disputa que incluya disputas relacionadas con la prestación de servicios bajo el plan/la póliza o cualquier otro
problema relacionado con el plan/la póliza, incluida cualquier disputa referida a mala práctica médica, es decir, si los servicios médicos prestados
conforme a este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fueron prestados de manera inadecuada, negligente o incompetente, se definirá sometiendo
la disputa a arbitraje, conforme lo determinan las leyes de California, y no mediante un proceso ante un tribunal o una demanda judicial, excepto que las
leyes de California dispongan una revisión judicial de los procedimientos del arbitraje. Al firmar este contrato, ambas partes renuncian a su derecho
constitucional de que dichas disputas se definan en un tribunal de justicia ante un jurado y aceptan, en cambio, el uso del arbitraje. ESTO SIGNIFICA QUE
USTED Y ANTHEM BLUE CROSS Y/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY RECHAZAN EL DERECHO A UN JUICIO ANTE JURADO
PARA AMBAS: LAS RECLAMACIONES DE MALA PRÁCTICA MÉDICA Y CUALQUIER OTRA DISPUTA QUE INCLUYA DISPUTAS RELACIONADAS CON LA
PRESTACIÓN DE SERVICIOS CONFORME AL PLAN/LA PÓLIZA O A CUALQUIER OTRA CUESTIÓN.
Applicant/Parent or Legal Guardian / Solicitante/padre o tutor legal
Todays Date /
Fecha de hoy
✗
Todays Date /
Fecha de hoy
✗
✗
Applicants Dependent age 18 or over /
Dependientes del solicitante mayores de 18 años
Applicants Spouse/Domestic Partner /
Cónyuge/pareja del solicitante
Todays Date /
Fecha de hoy
Applicants Dependent age 18 or over /
Dependientes del solicitante mayores de 18 años
Todays Date /
Fecha de hoy
✗
IMPORTANT: ALL APPLICANTS AGE 18 AND OVER MUST PERSONALLY READ, AGREE TO, SIGN AND DATE THIS APPLICATION. /
IMPORTANTE: TODOS LOS SOLICITANTES MAYORES DE 18 AÑOS DEBEN LEER, ACEPTAR, FIRMAR Y FECHAR ESTA SOLICITUD PERSONALMENTE.
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8. Authorization for Use of Protected Health Information /
Autorización para el uso de información médica protegida
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
NOTE: This form is not required if you are ONLY applying for HIPAA coverage. / NOTA: este formulario no es necesario si usted solicita ÚNICAMENTE
cobertura de la HIPAA.
By signing below: / Con la firma a continuación:
I authorize Anthem Blue Cross or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, or an agent, subsidiary or affiliate that has a business associate contract with
Anthem Blue Cross or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, to obtain any medical records or other health history information concerning me and any
family member listed on my Application from any physicians, hospitals, pharmacies, other health care providers, pharmacy benefits managers, health benefits plans, health
insurers, medical or pharmacy benefit administrators, Consumer Reporting Agencies, the MIB, Inc. (MIB) and/or insurance support organizations. I further authorize Anthem
Blue Cross or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company to disclose protected health information it may collect about me to Consumer Reporting Agencies,
MIB, Inc. and/or insurance support organizations for the purpose of fraud and abuse detection for this Application and for eligibility for benefits. / Autorizo a Anthem Blue
Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company o sus agentes, subsidiarias o compañías afiliadas que tengan un contrato de asociación comercial con Anthem Blue Cross o
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company a obtener cualquier registro médico u otra información de historia médica, con respecto a mí y a cualquier miembro de mi familia
mencionado en mi solicitud, de cualquier médico, hospital, farmacia, otros proveedores de atención médica administradores de beneficios de farmacia, planes de beneficios médicos,
aseguradoras médicas, administradores de beneficios de farmacia o médicos, agencias de reportes del consumidor, la MIB, Inc. (MIB) y/u organizaciones de apoyo del ramo de seguros.
Autorizo además a Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company a divulgar la información médica protegida que reúna sobre mí las agencias de reportes del
consumidor, MIB Inc. y/o organizaciones de apoyo del ramo de seguros con el fin de detección de fraude y abuso para esta Solicitud y para la elegibilidad para beneficios.
YOU HAVE THE RIGHT TO REQUEST HEALTH INFORMATION THAT MIB, INC. MAY HAVE ABOUT YOU AT NO EXPENSE TO YOU BY CALLING 1-866-692-6901. / TIENE DERECHO A SOLICITAR LA
INFORMACIÓN MÉDICA QUE PUEDA TENER MIB, INC. SOBRE USTED, SIN CARGO, LLAMANDO AL 1-866-692-6901.
I also authorize any physicians, hospitals, pharmacies, other health care providers, pharmacy benefits managers, health benefit plans, medical or pharmacy benefit
administrators, Consumer Reporting Agencies, MIB, Inc., and/or insurance support organizations to furnish any medical records or health history information concerning me
and any family member listed on my Application to Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, or an agent, subsidiary or affiliate that
has a business associate contract with Anthem Blue Cross or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. This information is needed to determine eligibility for
coverage and Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Companys acceptance of coverage requested for myself and/or any family members
listed on my Application or so that a determination of coverage regarding a claim for specified benefits can be made. / Autorizo además a cualquier médico, hospital, farmacia,
otros proveedores para la atención médica, administradores de beneficios de farmacia, planes de beneficios médicos, administradores de beneficios de farmacia o médicos, agencias de
reportes del consumidor, MIB, Inc. y/u organizaciones de apoyo del ramo de seguros a suministrar cualquier registro médico o información de historia médica relacionada conmigo y con
cualquiera de los miembros de mi familia mencionados en mi solicitud a Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, o a un agente, una subsidiaria o
compañía afiliada que tenga un contrato de asociación comercial con Anthem Blue Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Esta información es necesaria para
determinar la elegibilidad para la cobertura y la aceptación por parte de Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company de la cobertura que solicito para mí
y/o los miembros de mi familia mencionados en mi solicitud, o bien, para que se pueda tomar una determinación de cobertura respecto de una reclamación de beneficios específicos.
I understand that my application will not be considered if this form is not signed and returned with my completed Application if I am initially applying for acceptance in a
medically underwritten health plan/policy offered by Anthem Blue Cross or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, or signed and returned with my completed
Change of Coverage Form if I wish to add a family member or upgrade my coverage in the future. This Authorization will expire 24 months following Anthem Blue Cross and/or
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Companys acceptance of coverage, if not previously revoked. / Entiendo que, para que mi solicitud se considere, este formulario debe
estar firmado y debe enviarse con la solicitud completa si estoy solicitando por primera vez la aceptación en un plan/una póliza de salud que se evalúa médicamente que ofrezca Anthem Blue
Cross o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, o debe firmarse y enviarse con mi Formulario de cambio de cobertura completo si deseo añadir a un miembro de la familia o
elevar la categoría de mi cobertura en el futuro. Esta autorización vencerá 24 meses después de la aceptación de cobertura por parte de Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and
Health Insurance Company, si no fue revocada anteriormente.
I understand that I may revoke this Authorization at any time while Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company is determining eligibility for
the coverage requested. To do so, I must submit a completed Authorization Revocation Form to Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
An Authorization Revocation Form is available by calling 1-866-297-7647, going to our website, www.anthem.com/ca, or writing to: Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross
Life and Health Insurance Company, P.O. Box 9041, Oxnard, CA 93031. If I revoke this Authorization after I initially apply for coverage, I understand that I/we will not be considered
by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company for acceptance in one of its medically underwritten health plans/policies. If I revoke this
Authorization after I ask to upgrade my coverage or add a family member, I understand that the change will not be made. The information disclosed pursuant to this authorization
may be subject to redisclosure by Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company and its agents and, in some circumstances, may no longer be
protected by federal regulations governing the privacy of health information. / Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mientras Anthem Blue Cross y/o Anthem
Blue Cross Life and Health Insurance Company esté determinando la elegibilidad para la cobertura solicitada. Para ello, debo enviar un Formulario de revocación de autorización completo a Anthem
Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Para obtener este formulario, puede llamar al número 1-866-297-7647, visitar nuestro sitio web, www.anthem.com/ca o
escribir a: Anthem Blue Cross and/or Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, P.O. Box 9041, Oxnard, CA 93031. Si revoco esta autorización después de solicitar por primera vez la
cobertura, entiendo que Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company no me/nos tendrá en cuenta para la aceptación en uno de sus planes/una de sus pólizas de
salud que se evalúan médicamente. Si revoco esta autorización después de solicitar que se eleve la categoría de mi cobertura o se añada un miembro de la familia, entiendo que no se realizará el
cambio. La información divulgada conforme a esta autorización puede estar sujeta a nueva divulgación por parte de Anthem Blue Cross y/o Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company y
sus agentes, y en algunos casos, es posible que ya no esté protegida por las regulaciones federales que rigen la privacidad de la información médica.
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8. Authorization for Use of Protected Health Information – continued /
Primary Applicants Name ___________________________________
Autorización para el uso de información médica protegida (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
Printed name of Applicant/Member
Nombre en letra de imprenta del solicitante o miembro
Signature of Applicant/Member or his/her Legal Representative
Firma del solicitante o miembro o de su representante legal
Date / Fecha
✗
Printed name of Spouse/Domestic Partner or Dependent Child
age 18 or over listed on Application /
Nombre, en letra de imprenta, de cónyuge/pareja o hijo dependiente
mayor de 18 años que se menciona en la solicitud
Signature of Spouse/Domestic Partner or Dependent Child*
or his/her Legal Representative /
Firma de cónyuge/pareja o hijo dependiente* o de su representante legal
Date / Fecha
✗
Printed name of Spouse/Domestic Partner or Dependent Child
age 18 or over listed on Application /
Nombre, en letra de imprenta, de cónyuge/pareja o hijo dependiente
mayor de 18 años que se menciona en la solicitud
Signature of Spouse/Domestic Partner or Dependent Child*
or his/her Legal Representative /
Firma de cónyuge/pareja o hijo dependiente* o de su representante legal
Date / Fecha
✗
*If listed on your Application or Change Form, your spouse/domestic partner and each dependent child age 18 or over must sign above. / *Si se incluyen en el Formulario de
solicitud o cambio, su cónyuge/pareja y cada hijo dependiente mayor de 18 años deben firmar arriba.
If a legal representative signs on behalf of the applicant or spouse or domestic partner, a copy of the legal representatives authority must be attached to the application. /
Si un representante legal firma en nombre del solicitante o del cónyuge o pareja, se debe adjuntar a la solicitud una copia de la autorización del representante legal.
A photocopy of this form will be as valid as the original.
You or an authorized representative have the right to receive a copy of this Authorization upon request.
Las fotocopias de este formulario tendrán la misma validez que el original.
Usted o su representante autorizado tiene derecho a recibir una copia de esta autorización si la solicita.
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9. Statement of Accountability / Declaración de responsabilidad
Primary Applicants Name ___________________________________
Nombre del solicitante principal _____________________________
To be completed when the applicant cannot complete the application. / Se debe completar cuando el solicitante no pueda completar la solicitud.
NOTE: Interpreter must be 18 years or older to translate the application on behalf of the applicant. / NOTA: el intérprete debe ser mayor de 18 años para traducir la
solicitud en nombre del solicitante.
I, ________________________________________ , personally read and completed this Individual Application for the applicant named below because: /
Yo, ______________________________________ , leí y completé personalmente esta Solicitud individual para el solicitante nombrado a continuación, porque:
o Applicant does not read English / El solicitante no lee inglés
o Applicant does not speak English / El solicitante no habla inglés
o Applicant does not write English / El solicitante no escribe inglés o Applicant is Limited English Proficient / El desempeño en inglés del solicitante es limitado
o Other (explain): / Otro (explicar):
________________________________________________________________________________________________________________
I interpreted the contents of this form and to the best of my knowledge obtained and listed all the requested personal and medical history disclosed by the: / Interpreté el
contenido de este formulario y, según mi leal saber y entender, obtuve e incluí toda la información personal y la historia médica solicitadas que divulgó:
o Applicant Or by: / Solicitante O ___________________________________________________________________________________________________
I also interpreted and fully explained the “Application Understandings, Conditions and Agreement,” the “Authorization for Use of Protected Health
Information” and the “Payment Method.” / También interpreté y expliqué totalmente las secciones “Convenios, condiciones y acuerdo de solicitud”,
“Autorización para el uso de información médica protegida” y “Método de pago”.
Signature of Interpreter (Required) / Firma del intérprete (obligatoria)
Todays Date (Required) / Fecha de hoy (obligatoria)
✗
I confirm that the application was interpreted on my behalf. / Confirmo que la solicitud se interpretó en mi nombre.
Signature of Applicant (Required) / Firma del solicitante (obligatoria)
Todays Date (Required) / Fecha de hoy (obligatoria)
✗
Language interpreted (e.g. Spanish): / Confirmo que la solicitud se interpretó en mi nombre.
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9. Statement of Accountability – continued /
Primary Applicants Name ___________________________________
Declaración de responsabilidad (continuación)
Nombre del solicitante principal _____________________________
TO BE COMPLETED BY ANTHEM BLUE CROSS AND/OR ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY-APPOINTED AGENT /
PARA SER COMPLETADO POR EL AGENTE NOMBRADO POR ANTHEM BLUE CROSS Y/O ANTHEM BLUE CROSS LIFE AND HEALTH INSURANCE COMPANY
1. Are you aware of any information not disclosed on this application relating to the health of any person listed on this application that may have a bearing on underwriting?
If yes, please attach explanation. / ¿Tiene usted conocimiento sobre información no divulgada en esta solicitud relacionada con la salud de cualquiera de las personas
incluidas que pueda tener alguna influencia sobre la evaluación de cobertura? Si la respuesta es “Sí”, adjunte la explicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
2. Did you see the proposed subscriber (and spouse/domestic partner, if applying) at the time this application was executed? /
Vio al suscriptor propuesto (y su cónyuge/pareja, si es solicitante) en el momento en que se firmó esta solicitud?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o Yes / Sí o No
If no, please explain: / Si la respuesta es “No”, explique:_____________________________________________________________________________________
3. I certify that, to the best of my knowledge and belief, the responses herein are accurate. / Certifico que, a mi leal saber y entender, las respuestas que aparecen aquí son exactas.
4. Please check one of the following and complete the information below: / Marque una de las siguientes opciones y complete la información a continuación:
o I have not had any interactions whatsoever with this applicant either by phone, email or in person and did not provide any information, advise or assist the applicant in any manner
in providing answers or responses to any questions in the application. / No he tenido ninguna interacción con este solicitante por teléfono, correo electrónico o personalmente y no le
proporcioné ningún tipo de información, consejo o asistencia de manera alguna para brindar las contestaciones o respuestas a ninguna de las preguntas de la solicitud.
o I assisted the applicant in submitting this application. To the best of my knowledge, the information on this application is complete and accurate. I explained to the applicant, in
easy-to-understand language, the risk to the applicant of providing inaccurate information and the applicant understood the explanation. / Asistí al solicitante para presentar esta
solicitud. A mi leal saber y entender, la información que aparece en esta solicitud es completa y exacta. Le expliqué al solicitante, en lenguaje fácil de comprender, el riesgo que le
significaría proporcionar información inexacta y el solicitante entendió la explicación.
NOTICE: If you state any material fact that you know to be false, you are subject to a civil penalty of up to ten thousand dollars ($10,000), as authorized under California Health and Safety
Code Section 1389.8(c)/Insurance Code Section 10119.3. / NOTIFICACIÓN: si indica un hecho importante que sabe que es falso, está sujeto a una sanción civil de hasta diez mil dólares
($10,000), según lo autoriza el Código de Salud y Seguridad de California, sección 1389.8(c)/Código de Seguros, sección 10119.3.
Signature of Agent (Required) / Firma del agente (obligatoria)
✗Name of Agent (Print Name) / Nombre del agente (en letra de imprenta)
Date (Required) / Fecha(obligatoria)
Agent Street Address / Suite No. / Personal Mail Box (PMB) No / .
Dirección del agente / Nº de apto./Nº de apartado postal personal (PMB)
Agent ID Number /
Número de identificación
del agente
Sub-Agent ID Number /
Número de identificación del
subagente
City/State/ZIP Code /
Ciudad/Estado/Código postal
Phone Number / Número telefónico
FAX Number / Número de FAX
E-mail Address / Dirección de correo electrónico
Mail ID Cards to: / Enviar por correo las tarjetas de identificación:
Agent: /Agente
o Agent / Agente
o Primary Applicant / Solicitante principal
PLEASE NOTE: If neither box is checked, the Service Agreement
will be mailed directly to the primary applicant. / TENGA EN CUENTA QUE: si no se
marca ninguno de los cuadros, el Acuerdo de Servicio será enviado directamente al
solicitante principal.
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Location No. /
Nº de ubicación
Please mail this application to the following address: / envíe por correo esta
solicitud a la siguiente dirección:
Anthem Blue Cross
OR / O BIEN Fax to: 1-800-327-9255 /
P.O. Box 9041
Si la envía por fax, a:
Oxnard, CA 93031-9041
1-800-327-9255
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Health care service plans provided by Anthem Blue Cross. Insurance policies provided by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company are
independent licensees of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. ® The Blue Cross
name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Planes de servicios de atención médica brindados por Anthem Blue Cross.
Pólizas de seguro proporcionadas por Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company. Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross
of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association.
® ANTHEM es una marca registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. ® El nombre y el símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross
Association.
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Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company
PO Box 9051
Oxnard, CA 93031-9051
866-931-1829 fax
California Late Notice Designee Form / Formulario del Estado de California
para la notificación a las personas designadas por falta de pago de la prima
Print or Type / Escriba en letra de molde o a máquina
California law allows you to give us the name and address of another person to notify if you don’t pay your life insurance
premium on time. We’ll still send you a late premium notice, and the other person you choose will get a copy, too. You can
pick more than one person to get this notice. / Las leyes de California permiten que nos proporcione el nombre y la dirección
de otra persona a quien podamos notificar en caso de que no pague la prima de su seguro de vida en la fecha
correspondiente. De todas formas le enviaremos una notificación de falta de pago de prima, pero la otra persona también
recibirá una copia de dicha notificación. Puede elegir a más de una persona para que reciba esta notificación.
INSTRUCTIONS: If you want someone else to get copies of late premium notices: / INSTRUCCIONES: si desea que otra
persona reciba copias de las notificaciones por falta de pago de la prima:
• Complete this form / Complete este formulario.
• Sign and date this form / Indique la fecha y firme este formulario.
• Mail or fax this form to us at the address and fax number shown at the top of this form / Envíe este formulario por
correo o por fax a la dirección o al número de fax que aparecen en la parte superior de este documento
• Let the person you designate know that they may get late premium notices. Ask them to let you know if they get a
notice. / Infórmele a la persona designada que puede ser que reciba notificaciones de falta de pago. Pídale que le
haga saber si acaso recibe una notificación.
If you want to designate more than two people to get late premium notices, complete additional forms. / Si desea designar a
más de dos personas pare recibir estas notificaciones, complete más formularios.
Policy Owner: / Titular de la póliza: ___________________________Policy No. / Número de la póliza __________________
To designate another person or people to get copies of your late premium notices, fill out this section. / Para
designar otras personas a fin de que reciban copias de las notificaciones por falta de pago de prima, complete esta
sección.
 I hereby designate the following person(s) to receive notification of my delinquent Life insurance premiums: / Por medio
del presente documento designo a las siguientes personas para que puedan recibir notificaciones respecto de la falta de
pago de las primas correspondientes a mi seguro de vida:
First and Last Name /
Nombre y apellido
Mailing Address /
Domicilio postal
City / Ciudad
State /
Estado
Zip /Código
postal
Phone Number /
Número telefónico
If you named someone to get copies of late premium notices, and now you want that person to stop
getting them, fill out this section. / Si designó a alguien para que reciba copias de sus notificaciones
por falta de pago de prima y ahora quiere que esa persona las deje de recibir, complete esta sección.
 I hereby revoke the following designee(s) specified below. I understand that these person(s) will no longer be notified in
the event premiums are not paid for my Life insurance coverage: / Por medio del presente revoco las facultades de
notificación otorgadas a las personas designadas que aparecen más abajo. Comprendo que estas personas ya no
recibirán notificaciones en el caso de que no se paguen las primas correspondientes a mi seguro de vida:
First and Last Name /
Nombre y apellido
Mailing Address /
Domicilio postal
City / Ciudad
State /
Estado
Zip / Código
postal
Phone Number /
Número telefónico
Signature of Policyholder: / Firma del titular de la póliza:___________________________Date: / Fecha:___________
CA Late Notice Designee Form V1 10/11/12 /
Formulario de CA para la notificación a las
personas designadas por falta de pago de la
prima V1 10/11/12
Life products underwritten by Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, an independent licensee of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered
trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Los seguros de vida son asegurados por
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, un licenciatario independiente de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem
Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
Access to the MIB / Acceso al MIB (“Medical Information Bureau”)
Information regarding your insurability will be treated as confidential. Anthem Blue Cross and
Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company or its reinsurers may, however, make a
brief report thereon to MIB, a not-for-profit membership organization of insurance companies,
which operates an information exchange on behalf of its Members. If you apply to another MIB
Member company for life or health insurance coverage, or a claim for benefits is submitted to
such a company, MIB, upon request, will supply such company with the information in its file. /
La información sobre su asegurabilidad será considerada confidencial. Sin embargo, Anthem
Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company o sus reaseguradores
pueden presentar un informe breve sobre la misma al “Medical Information Bureau” (MIB), una
organización de membresía de compañías de seguros que, sin fines de lucro, opera una central
de información en nombre de sus miembros. Si usted solicita cobertura de seguro de vida o
médico a otra compañía miembro de MIB o si se presenta una reclamación de beneficios a tal
compañía, MIB, suministrará a tal compañía, si lo solicita, la información que pudiera tener en
sus archivos.
Upon receipt of a request from you MIB will arrange disclosure of any information it may have in
your file. Please contact MIB at 866-692-6901 (TTY 866-346-3642). If you question the
accuracy of information in MIB’s file, you may contact MIB and seek a correction in accordance
with the procedures set forth in the federal Fair Credit Reporting Act. / A solicitud de usted, MIB
hará arreglos para la divulgación de cualquier información que pueda tener en el expediente de
usted. Comuníquese con MIB al 866-692-6901 (TTY 866-346-3642). Si cuestiona la exactitud
de la información en el archivo de MIB, puede ponerse en contacto con MIB y solicitar una
corrección de acuerdo con los procedimientos establecidos en la Ley de Informe Justo de
Crédito (Fair Credit Reporting Act).
The address of MIB’s Information Office is: / La dirección de la oficina de información de
MIB es:
50 Braintree Hill Park, Suite 400
Braintree, MA 02184-8734
Information for consumers about MIB may be obtained on its website at www.mib.com. /
La información para el consumidor con respecto a MIB puede obtenerse en su página de
Internet en www.mib.com.
Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company or its
reinsurers, may also release information in its file to other insurance companies to whom you
may apply for life or health insurance, or to whom a claim for benefits may be submitted. /
Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company, o sus
reaseguradoras, podrían también divulgar la información contenida en sus archivos a otras
compañías de seguros a las que usted pudiera solicitar seguro de vida o médico, o a las que se
hayan presentado reclamaciones de beneficios.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health
Insurance Company are independent licensees of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue
Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes
de Blue Cross Association.
® ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered
marks of the Blue Cross Association. / ® ANTHEM es el la marca registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el
símbolo Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
CA0016085MIB 5/11
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puede recibir esto escrito en su idioma. Para asistencia gratuita, por favor contacte a su agente.
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Kaya mo bang basahin ang nakakabit na dokumento? Kung hindi naman, maaaring patulungan ka
namin sa ibang tao sa pagbasa nito. Maaari mo ring makuha ito na nasusulat sa iyong lengguwahe.
Para sa libreng pagtulong, paki-kontakin ang iyong ahente.
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Independent licensee of the Blue Cross Association. ® ANTHEM is a registered trademark of Anthem
Insurance Companies, Inc. The Blue Cross names and symbols are registered marks of the Blue Cross Association.
MCASH6334CML 01/09
Payment Methods for Individual Applications – California /
Métodos de pago para solicitudes individuales – California
Applicant / Member Name: / Nombre del solicitante / miembro:
Primary Applicant’s SSN:/ Número de seguridad social
(SSN) del solicitante principal:
(Premium Payment is required. Please choose from Option 1 or 2.) / (El pago de la prima es obligatorio. Elija la Opción 1 o 2).
OPTION 1 – If you choose the following option for INITIAL and FUTURE MONTHLY payments, you are NOT required to make a selection from
Option 2 for your initial payment. / OPCIÓN 1 – Si elige la siguiente opción para efectuar su pago INICIAL y sus pagos MENSUALES FUTUROS,
usted NO no tiene que realizar una selección en la Opción 2 para efectuar su pago inicial.
Monthly Checking Account Automatic Premium Payment (complete Section A) /
Pago automático mensual de las primas desde una cuenta de cheques (Complete la Sección A)
OPTION 2 – If you did not select OPTION 1, please choose from the options below for your INITIAL premium payment. If you choose one of
these options, you will receive a bill every month thereafter. / OPCIÓN 2 – Si no seleccionó la OPCIÓN 1, elija entre las siguientes opciones para
efectuar el pago INICIAL de la prima. Si elije una de estas opciones, recibirá una factura cada mes en lo sucesivo.
Paper Check* /
Cheque impreso*
Electronic Check (complete Section B) /
Cheque electrónico (complete la Sección B)
Credit / Debit Card (complete Section C) /
Tarjeta de crédito / débito (complete la Sección C)
DO NOT SUBMIT PREMIUM FOR ANY LIFE INSURANCE – IF ACCEPTED, YOU WILL BE BILLED. / NO ENVÍE EL PAGO DE NINGUNA
PRIMA PARA NINGÚN SEGURO DE VIDA: SI SE LE ACEPTA, SE LE ENVIARÁ LA FACTURA.
A. Monthly Checking Account Automatic Premium Payment – By providing your
check information, you authorize us to electronically debit your bank account. If you
have selected this option, your bank account will be debited one month’s premium as
soon as the day of approval. This will include all products selected, including dental
and/or life. Subsequent premium amounts will be debited on the day you request below: /
A. Pago automático mensual de las primas desde una cuenta de cheques – Al
suministrar la información de su cheque, nos autoriza a realizar débitos automáticos
de su cuenta bancaria. Si ha elegido esta opción, se debitará de su cuenta bancaria
la prima de un mes el mismo día de la aprobación. Esto incluirá todos los productos
elegidos, inclusive los planes dentales o de seguro de vida. Las sumas de las primas
subsiguientes se debitarán el día que usted solicite a continuación:
st
SAMPLE / MUESTRA
th
Requested Debit Day: _____ (1 to 6 of each month). If no date is requested, your
premiums will be debited on the first of each month. / Día en que solicita que se
efectúe el débito: _____ (del día 1 al día 6 de cada mes). Si no solicita una fecha
específica, sus primas serán debitadas el día primero de cada mes.
Provide your Routing and Account Numbers here: /
Indique aquí el número de enrutamiento y el número
de su cuenta:
9-Digit Bank Routing Number /
Número de enrutamiento del banco
(9 dígitos)
Bank Account Number /
Número de la cuenta bancaria
As a convenience to me, I request and authorize you to pay and charge to my account checks drawn on that account by and payable to the order of Anthem
Blue Cross, provided there are sufficient collected funds in said account to pay the same upon presentation. I understand that the initial payment amount may
vary as a result of change(s) during underwriting, and/or subsequent payment amount may vary as a result of change(s) I make once enrolled, such as, but
not limited to, adding and deleting dependents or moving my residence. I agree that your rights in respect to each such debit shall be the same as if it were
a check signed personally by me. I authorize Anthem Blue Cross to initiate debits (and/or corrections to previous debits) from my account with the financial
institution indicated for payment of my Anthem Blue Cross premiums. This authority is to remain in effect until revoked by me by providing you a 30-day
written notice. I agree that you shall be fully protected in honoring any such debit. I further agree that if any such debit be dishonored, whether with or without
cause and whether intentionally or inadvertently, you shall be under no liability whatsoever even though such dishonor results in forfeiture of insurance.
NOTE: Should your withdrawal not be honored by your bank, you will automatically be removed from Monthly Checking Account Automatic Premium Payment
and will be billed monthly. You will incur a service charge for any withdrawal not honored. / Para mi comodidad, les solicito y autorizo para que paguen
y carguen a mi cuenta los cheques girados a ella, por y pagaderos a la orden de Anthem Blue Cross — siempre y cuando haya fondos suficientes en dicha
cuenta para cubrir dichos cheques tan pronto sean depositados. Entiendo que el monto del pago inicial puede variar por los cambios ocurridos durante el
proceso de evaluación, o que el monto de los pagos subsiguientes puede variar por los cambios que yo realice después de mi inscripción, tales como, entre
otros, añadir o cancelar dependientes o cambiar mi lugar de residencia. Acepto que sus derechos con respecto a cada uno de esos débitos serán idénticos a
los que tendrían si se tratara de un cheque firmado personalmente por mí. Autorizo a Anthem Blue Cross a efectuar débitos (o correcciones de débitos
previos) de mi cuenta con la institución financiera indicada para el pago de mis primas de Anthem Blue Cross. Esta autorización tendrá vigencia hasta que yo
la cancele mediante una notificación escrita con 30 días de anticipación. Acepto que ustedes estarán completamente protegidos al realizar el débito. Además,
acepto que si alguno de dichos débitos es rechazado, ya sea con o sin motivo e independientemente de que sea de manera intencional o inadvertida,
ustedes no tendrán responsabilidad alguna, aunque el rechazo tenga como consecuencia la cancelación del seguro. NOTA: si el banco rechaza el débito, su
nombre se cancelará automáticamente del sistema de Pago automático mensual de las primas desde una cuenta de cheques y se le emitirá una factura cada
mes. Se cobrará un cargo de servicio por cada retiro de fondos que sea rechazado.
Authorized Signature (as it appears in the financial institution’s records) /
Firma autorizada (tal como figura en los registros de la institución financiera)
X
Account Holder Name (Please PRINT) / Nombre del titular de la cuenta
(EN LETRA DE IMPRENTA)
Date / Fecha
B. Electronic Check – In lieu of sending a Paper Check, we can submit this same information electronically. We will need you to complete the information
below. We require an exact amount and check number of the check you are using. Please void this check to prevent future use. / B. Cheque electrónico –
Si no desea enviar un cheque impreso, podemos presentar esta información por vía electrónica. Deberá completar la información que se solicita a
continuación. Especifique la suma exacta y el número del cheque que utiliza. Por favor cancele este cheque para evitar su uso en el futuro.
Account Holder Name (Please PRINT) /
Nombre del titular de la cuenta (EN LETRA DE
IMPRENTA)
Bank Routing Number /
Número de enrutamiento del banco
Account Number / Número de cuenta
Check Number /
Número de cheque
Amount / Suma
$
C. Credit / Debit Card - As a convenience to me, I request and authorize Anthem Blue Cross to charge my card for a one time initial debit upon approval.
I understand that if this option is selected, my account will be debited one month of premium as soon as the day of approval. I understand that the initial
payment amount may vary as a result of change(s) during underwriting and/or subsequent payment amounts may vary as a result of change(s) I make once
enrolled, such as, but not limited to, adding and deleting dependents or moving my residence. I agree that you shall be fully protected in honoring any such
card payments. I further agree that if any such card payment be dishonored, whether with or without cause and whether intentionally or inadvertently, you
shall be under no liability whatsoever, including any fees imposed by my bank, should my card be rejected even though such dishonor results in forfeiture of
coverage. We accept Visa and MasterCard. / C. Tarjeta de crédito / débito - Para mi comodidad, solicito y autorizo a Anthem Blue Cross para que,
una vez que sea aprobado, efectúe un cargo a mi tarjeta por un débito inicial, a realizarse una sola vez. Entiendo que si he elegido esta opción, se debitará
de mi cuenta la prima de un mes el mismo día de la aprobación. Entiendo que el monto del pago inicial puede variar por los cambios ocurridos durante el
proceso de evaluación, o que el monto de los pagos subsiguientes puede variar por los cambios que yo realice después de mi inscripción, tales como, entre
otros, añadir o cancelar dependientes o cambiar mi lugar de residencia. Acepto que estarán completamente protegidos al realizar dichos pago con tarjeta.
Además, acepto que si alguno de estos pagos con tarjeta es rechazado, ya sea con o sin motivo e independientemente de que sea de manera intencional o
inadvertida, ustedes no tendrán responsabilidad alguna, ni siquiera del pago de los cargos que cobre mi banco, en caso de que se rechace mi tarjeta, aunque
el rechazo tenga como consecuencia la cancelación de la cobertura. Aceptamos Visa y MasterCard.
Card Number: /
Expiration Date: /
Cardholder Zip Code: /
Número de tarjeta:
Fecha de vencimiento:
Código postal del titular de la tarjeta:
I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I___I
I__I__I / I__I__I
I__I__I__I__I__I – I__I__I__I__I
Authorized Signature (as it appears on the credit card) /
Firma autorizada (tal como figura en la tarjeta de crédito)
Cardholder Name (as it appears on the credit card – Please Print) /
Nombre del titular de la tarjeta (tal como aparece en la tarjeta de crédito –
escriba en letra de imprenta)
Date / Fecha
X
* When you provide a check as payment, you authorize us either to use information from your check to make a one-time electronic fund transfer from your account or to
process the payment as a check transaction. When we use this information from your check to make an electronic fund transfer, funds will be withdrawn from your
account as soon as the day of approval, and you will not receive your check back from your financial institution. / * Cuando usted provee un cheque como pago, nos
autoriza a usar la información de su cheque para realizar una única transferencia electrónica de fondos de su cuenta o a procesar el pago como una transacción
mediante cheque. Cuando usamos la información de su cheque para realizar una transferencia electrónica de fondos, se retirarán fondos de su cuenta el mismo día
de la aprobación, y su institución financiera no le devolverá el cheque.
CAPAYFORM-SP Ver. 4 02/17/12
Anthem Blue Cross is the trade name of Blue Cross of California. Anthem Blue Cross and Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company are independent licensees of the Blue Cross
Association. ® ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross name and symbol are registered marks of the Blue Cross Association. / Anthem Blue Cross
es el nombre comercial de Blue Cross of California. Anthem Blue Cross y Anthem Blue Cross Life and Health Insurance Company son licenciatarios independientes de Blue Cross Association.
® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.
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