ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

ENFERMEDAD HEMOLITICA
DEL RECIEN NACIDO
Bioq. Ma. Soledad Caldirola
Bioq. Ma. Eugenia Rodríguez
ENFERMEDAD HEMOLITICA
DEL RECIEN NACIDO
Es la destrucción de los hematíes fetales
producida por aloanticuerpos de la madre
que atraviesan la placenta.
Estos Ac’s reaccionan con un antígeno de
origen paterno presente sobre los hematíes
del feto y ausente de los eritrocitos
maternos.
Causas de Sensibilización
Transfusiones fetomaternas
1.
•
•
Procesos Patológicos
2.
•
•
•
•
Aborto
Embarazo ectópico
Traumatismo abdominal
Desprendimiento de Placenta
Procedimientos Obstétricos
3.
•
•
4.
Anteparto
En el parto
Biopsia vellocidades coriales
Amniocentesis
Trasfusión de sangre incompatible (Raro)
Clasificación de las
Anemias Hemolíticas Inmunes
“Medicina Interna”-Farreras/Rozman- Sección 14 – Ed.13*
Autoanticuerpos:
Ac contra Ag’s propios
reconocen Ag’s que no
pertenecen al individuo
Aloanticuerpos:
– Naturales o Espontáneos
– Adquiridos o Inmunes
Tipos de Anticuerpos
Anticuerpos Naturales:
1.
Regulares:
-Presentes constantemente en todos los individuos
que NO poseen el Ag correspondiente
ej. aglutininas anti-A y anti-B
tipo IgM (ppal)
2.
Irregulares:
- los que no pertenecen al Sist. ABO
-no presentes de manera constante (título muy bajo)
ej. aglutininas anti-Lewis
Anticuerpos
Adquiridos:
Como respuesta a estímulo antigénico
– Transfusión
– Embarazo
– ej. Ag’s D, E y c, Kell
tipo IgG
ATRAVIESAN PLACENTA
Mecanismo de Hemólisis
IgM
- Aglutinan a los hematies
- Lisis por activación del complemento
HEMÓLISIS INTRAVASCULAR
IgG
-No provocan aglutinación
-Se fijan a membrana del glóbulo rojo
HEMÓLISIS EXTRAVASCULAR
Bioquímica de los Ac´s
IgG1 IgG2 IgG3 IgA
IgM
IgE
Fijación del
Complemento
++
+
+++
-
+++
-
Pasaje
Placentario
++
+
+
-
-
-
+
-
+
-
-
-
Afinidad del
FcγR
Membrana del Glóbulo Rojo
“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system”
Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)
Grupos Eritrocitarios
Sistema
ABO
Rh
MNSs
Lewis
Lutheran
Kell
Duffy
Kidd
Antígenos
A,B,AB,O
D,C,c,E,e
M,N,S,s
Le(a),Le(b)
Lu(a),Lu(b)
K,k,Kp
Fy(a),Fy(b)
Jk(a),Jk(b)
Hemólisis
SI
SI
SI
Muy Raro
Raro
SI
SI
SI
Sistema ABO
1900
- Karl Landsteiner
– Aglutinación
A
B
0
1902
3 grupos
– K. Landsteiner y A. Stürli
– Descifran un 4 grupo : AB
Premio
Nobel en 1930
SISTEMA ABO
El
más importante de los Sist. sanguíneos
Cromosoma
9 : 7 exones
– locus ABO : Genes A y B
DIFERENTES GLUCOSILTRANSFERASAS
Herencia
CODOMINANTE
Biosíntesis de los Ag’s ABO
“Biological and Clinical aspects of ABO blood group system”
Eiji Hosoi- The Journal of Medical Investigation –Vol.55 (2008)
“Grupos Sanguíneos A,B,0 y su frecuencia”
MARTÍNEZ I. Código Glicano. Hypatia - Revista de Divulgación Científico
Anticuerpos naturales regulares
Hipótesis
Ambiental: BACTERIAS
– Ag’s similares que se exponen desde el
nacimiento
– Intestino, alimentos, polvo ambiental
Aparecen
No
entre el 4º y 6º mes de vida
exclusivos del GR
SUERO,
SALIVA, SEMEN, ORINA, LECHE
Y LÍQUIDO AMNIÓTICO
FRECUENCIA MUNDIAL
GRUPOS SANGUÍNEOS
9%
3%
0
A
B
AB
41 %
47 %
Frecuencia de Grupos Sanguíneos
en el Hosp. De Niños
NºTotal de Donantes- Año 2008: 4691
4%
30%
0
A
B
AB
56%
10%
SISTEMA Rh
1940 : Landsteiner y Wiener
Cromosoma 1: 2 genes
– RHD → D
– RHCE → C, c, E, e
Aprox. 45 Ag’s: D, c, E, e, C (90% de la clínica)
Herencia AUTOSOMICA DOMINANTE
Proteínas de transporte y estructural
Sistema Kell
1946 Coombs y col. descubren el Ac’s Anti-K
Ubicado en el cromosoma 7
Incidencia del 9% en población caucásica
Ag Kell se encuentran en una glicoproteína de mb.
Pertenece a la flia. endopeptidasas fijadores de Zn
Posee más de 30 Ag’s: K, k, Kpa, Kpb, Jsa y Jsb
Alto poder inmunogénico ppal: Kell (K)
EHRN
Incompatibilidad
ABO
Incompatibilidad
Kell
Incompatibilidad
Rh
EH por Incompatibilidad ABO
Madre grupo “0” y feto grupo “A” o “B”
Es
la más frecuente de las EH
Se debe a Ac’s Naturales (Anti-A y/o Anti B)
No depende de una isoinmunización previa
Puede afectarse al primer embarazo
Generalmente moderada
EH por Incompatibilidad ABO
Ac’s
Naturales son principalmente IgM
Poca cantidad de IgG atraviesa placenta
GR incompatibles barridos rápidamente
Poco contacto con SI materno
Baja Inmunización materna
Poco
desarrollo de Ag’s A y B al nacer
Ag’s A y B NO son exclusivos del GR
EH por Incompatibilidad Rh
Madre factor “Rh -” y feto “Rh +”
Madre se sensibiliza en la primer gesta Rh+
Segunda gesta: pasaje transplacentario de IgG anti
Rh+
Es la más severa
Ag’s Rh son exclusivos del GR
EH por Incompatibilidad
Otros Sistemas: Kell
Madre factor “Kell -” y feto “Kell +”
Gran cantidad de Ag’s en el GR fetal (10ma sem.)
Ac’s anti-Kell son principalmente IgG
Son capaces de causar una profunda anemia en el
feto debido a la inhibición de la eritropoyesis
por sobre la hemólisis eritrocitaria
Fisiopatología de EHRN
Prevención
Inmunoglobulina G anti Rh (D) humana
Desde
1960: sensibilización : 14 % al 1-2%
La mujer NO debe estar sensibilizada
Dentro de las 72 hs del nacimiento o
procedimiento
Administración: IM o EV
Dosis según Hemorragia Feto Materna
Mecanismo de Acción – IgG anti D
Tratamiento
Según sea Leve, Moderada o Severa:
Luminoterapia
Terapia
Farmacológica:
- Fenobarbital : inductor enzimático
- Mesoporfirina : inhibe el catabol. del Hemo
Exanguineotransfusión
Transfusión
postnatal
Transfusión Intrauterina
Interrupción anticipada del embarazo
LUMINOTERAPIA
La LMT disminuye las concentraciones séricas de la
bilirrubina indirecta
Es una reacción de fotooxidación y fotoisomerización
Los productos resultantes de estas reacciones son
solubles
Se excretan en la orina o en la bilis.
Exanguineotransfusión
Elimina la Bb circulante y de los tejidos
Extrae Ac’s maternos
Eliminación de productos tóxicos derivados de la
hemólisis
Extrae GR con PCD +
Se puede normalizar el Hto en RN anémicos
Reemplazo por Hb adulta con < afinidad por el
O2
GR desplasmatizados, irradiados y filtrados,
ABO compatible
PRUEBA DE COOMBS
PCD
PCI
-
Bebé
Madre
-
•PCD se realiza sobre los hematíes del bebé
•PCI se realiza con el suero de la madre
PCD (Prueba de Coombs Directa)
PCI (Prueba de Coombs indirecta)
MEDICINA TRANSFUSIONAL (HNRG)
NEONATAL
< de 4 meses
•Fase Globular
•Tipificación ABO y Rh
•PAD (Coombs Directa)
•Elución de Ac’s
•Fase Sérica:
•DAI frente a panel globular
comercial
(suero de la madre ó del RN)
HABILITA A TRANSFUNDIR
h/4 meses sin repetir
PEDIATRICA
> de 4 meses
•Fase Globular
•Tipificación ABO y Rh
•Fase Sérica:
•DAI frente a panel globular
comercial
Placas de Gel para PCD
Grupo: 0 Rh +
EHRN por incompatibilidad
Rh
Historia previa de
inmunización ?
Embarazada
Grupo, Rh y DAI
Rh -
Rh +
Grupo y Rh del
padre
Coombs Ind –
Coombs Ind +
Rh -
Control Habitual
Coombs Ind
Rh +
-
+
DAI
Control habitual
♀ no
sensibilizada
♀
sensibilizada
Manejo según
Ac identificado
IgG anti D
Control *
c/ 21 días
CASO CLINICO
Paciente masculino derivado del Htal.Luján
F.N: 27/06/2008 (NT)
Peso al nacer: 2.810 gr Talla: 49 cm
Ictericia desde el 2do. ddv
29/06/8
30/06/08
08/07/08
11/07/08
13/07/08
HB g/dl
-
-
-
7,7
-
HTO %
-
-
28,0
22,6
25,0
Reti %
-
-
-
7,5
-
BT mg/dl
16,00
20,36
11,0
13,15
14,20
BD mg/dl
-
-
-
0,09
0,83
Comienza
LMT por 7
días
Derivación
al HNRG
Caso Clínico (cont.)
Al ingreso a nuestro Hospital:
-
Peso: 3,390 Kg Talla: 50 cm
Piel: Patológica – Ictericia hasta raíz de los muslos
Mucosas: Patológicas - Ictericia
Antec de la madre:
N° de gestas: 2
N° de cesáreas: 2
Serología de rutina: (-) Negativa
Grupo y Factor: 0 Rh +
14/07/08
21/07/08
6/08/08
HB g/dl
7,1
8,3
7,9
HTO %
21,3
24,0
23,3
HCM
34,5
31,2
-
VCM
103
90,7
-
Reti %
7,5 (3,2)
2,6
-
Obs
Po,Hcr,Ac,
Dacrio, Ebl,
Esq, acan
Pol
BT mg/dl
12,20
-
-
BD mg/dl
0,79
-
-
LDH U/L
545
-
-
TGRD Irrad. 30 TGRD Irrad.
ml
30 ml
Ac.FólicoAlta p/control
Vit.ADC
TGRD
Irrad.
30 ml
7/08/08
33
Alta
Definitiva
Diagnósticos diferenciales
-
Anemia Hemolítica por:
Reticulocitos,
Bilirrubina
formas de hemólisis en el frotis
Incompat. Grupo (-)
Incompat. Factor (?)
- D : No
- Resto (?)
- PDC +
Otras :
- Membranopatías DG6PD, PK
- Hemoglobinopatía
- Infecciosas
Laboratorio de Hemoterapia e
Inmunohematología
Protocolo Inmunohematologico del Paciente:
-
Grupo Sanguineo: 0 Rh + (POSITIVO)
Genotipo más probable: CDe/cDE
-
Se realiza la elución por PDC +
-
El eluado muestra la presencia de Alo-Ac
Irregular perteneciente al sistema de grupo
sanguíneo Rh-Hr, de especificiad Anti-c, y
posible presencia de Anti-E
Laboratorio de Hemoterapia e
Inmunohematología
Madre:
-
Grupo y factor: 0 Rh + (POSITIVO)
Genotipo: DCe/DCe
Inversa: anti A +
anti B +
Anticuerpos Irregulares:
anti-c +
anti-E +
Laboratorio de Hemoterapia e
Inmunohematología
Paciente:
O + genotipo CDe/cDE
Madre:
O + genotipo CDe/CDe
La madre está sensibilizada para los Ag
que estan presentes en el GR del RN:
- c
- E
14/07/08
21/07/08
6/08/08
HB g/dl
7,1
8,3
7,9
HTO %
21,3
24,0
23,3
HCM
34,5
31,2
-
VCM
103
90,7
-
Reti %
7,5 (3,2)
2,6
-
Obs
Po,Hcr,Ac,
Dacrio, Ebl,
Esq, acan
Pol
BT
12,20
-
-
BD
0,79
-
-
LDH
545
-
-
TGRD Irrad. 30 TGRD Irrad.
ml
30 ml
Ac.FólicoAlta p/control
Vit.ADC
TGRD
Irrad.
30 ml
7/08/08
33
Alta
Definitiva
Conclusiones
Seguimiento
Inmunohematológico a toda
mujer embarazada
Suministrar
inmunoprofilaxis a toda mujer
Rh negativo
Manejo
multidisciplinario: Obstetra,
Neonatólogo y Médico Inmunohematólogo
Agradecimientos:
Al servicio de Hemoterapia del HNRG
Dr. Oscar Canle
Dr. Daniel Díaz
Dra. Victoria Milano
Muchas Gracias…..
Prevalencia de Hemorragia
Feto-Materna
Momento del
Embarazo
Primer Trimestre
Mujeres
Sensibilizadas
3%
Segundo Trimestre
12 %
Tercer Trimestre
45 %
Post-Parto
64 %
Momento no detectado
76 %
“Hematología Neonatal”-Hugo Donato y col.- (SAP)-Cap.5- Pág.91- Ed.2007
Progresión céfalo -caudal de la
Ictericia
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Parodi y col. Revista Cátedra de Medicina. N° 151 – 2005