GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS REVISION 2011 TRATAMIENTO DE INFECCION DE PIEL Y PARTES BLANDAS EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES Las infecciones de piel y tejidos blandos, son una causa frecuente de interconsulta a nuestro servicio, para fines de estas guías no consideramos las infecciones de sitio quirúrgico. El diagnóstico el clínico, y requiere de datos inflamatorios nuevos y agudos en piel, rubor calor, dolor y aumento de la temperatura local. No siempre estarán presentes todos los datos. El agente causal más frecuente es S. aureus, seguido de S. pyogenes en las infecciones comunitarias, sin embargo en las de origen nosocomial debe de tenerse en cuenta a bacilos Gram negativos. Las situaciones especiales incluyen las siguientes: • • • • • Ausencia de vacunación para H. influenzae tipo b Posterior a inundaciones por aguas negras, considerar S. aureus, S. pyogenes y además bacilos entéricos Gram negativos, Aeromonas spp, Vibrio spp, anaerobios. Posterior o durante la varicela considerar S.pyogenes y s. aureus. En estos casos la gravedada de los síntomas sistémicos y la profundidad de las lesiones marcan la pauta del tratamiento. Cuando hay una infección profunda o síntomas sistémicos grave (choque tóxico) es posible que haya un fenómeno de sobre-crecimiento bacteriano por lo que es indispensable usar doble terapia antibiótica, este fenómeno se observa fundamentalmente con S. pyogenes. Cuando la presentación es leve un solo antibiótico puede ser suficiente. Pacientes inmunocomprometidos: Dependiendo del grado de inmuncompromiso la etiología cambia, en nuestro hospital son muy frecuentes los niños con celulitis y cáncer. En estos pacientes es fundamental el diagnóstico microbiológico para una terapia dirigida. Pacientes con lesiones necróticas en piel (ectima): si no se presenta pos-varicela, es indispensable contemplar la posibilidad de P. aeruginosa además de los cocos gran positivos, en pacientes inmunocomprometidos además hay que contemplar la posibilidad de hongos filamentosos. Atención en el servicio de urgencias • Evaluar la gravedad de síntomas sistémicos • Evaluar la extensión de la infección • Evaluar los antecedentes de enfermedades previas, inmunocompromiso, etc. • Tomar cultivo por punción aspiración entre el borde sano y el enfermo de la piel. • De acuerdo a la extensión de la afección de la piel, y los síntomas sistémicos considerar tratamiento ambulatorio con revisiones a las 48-72 hrs. • Se sugiere internamiento en pacientes inmunodeprimidos. PRIMERA ELECCIÓN Celulitis ambulatoria CEFALEXINA 50mg/kp/vo fraccionado en 3 dosis o CEFADROXILO 30mg/kp/vo fraccionado en 2 días durante 7 a 10 días DICLOXACILINA 50mg/kp/vo Fraccionado en 4 días o ERITROMICINA1 40mg/kp/VO fraccionado en 4 dosis CEFUROXIMA2 150mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis o CEFALOTINA 100 mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis o DICLOXACILINA 100 mg/kp/IV fraccionado en 4 dosis3 AMOXACILINA / CLAVULANATO o AMOXACILINA / SULBATAM2 (100mg/kp/IV AMOXACILINA) fraccionado en 3 dosis o CLINDAMICINA 40 mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis1,3 Hospitalizado < 3 Años > 3 Años Paciente con sepsis o en choque Paciente con varicela y sospecha de choque tóxico o extensión de la lesión a fascia o musculo CEFALOTINA 100mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis o CLINDAMICINA1 40mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis CEFOTAXIMA 200mg/kp/IV fraccionado en 4 dosis CEFTRIAXONA 100mg/kp/IV fraccionado en 1 - 2 dosis + DICLOXACILINA 100 mg/kp/IV fraccionado en 4 dosis4 Penicilina 200,000 UI/Kg/día dividido en 6 dosis + Clindamicina 40mg/kg/día en 4 dosis DICLOXACILINA 100mg/kp fraccionado en 4 dosis VANCOMICINA1, 5 40 mg/kp/día fraccionado en 4 dosis, en sustitución de dicloxacilina Cefotaxima 200 mg/kg/día IV dividido en 4 dosis +Clindamicina 40mg/kg/día en 4 dosis Origen nosocomial Paciente clínicamente Estable Paciente tóxico, en choque o con ectima CEFOTAXIMA 200mg/kp/IV fraccionado en 4 dosis CEFTRIAXONA 100mg/kp/IV fraccionado en 1 - 2 dosis + DICLOXACILINA 100 mg/kp/IV fraccionado en 4 dosis CEFEPIMA 150 mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis+ VANCOMICINA 40 mg/kp/día fraccionado en 4 dosis CARBAPENÉMICO6 (IMIPENEM 100 mg/kp/IV fraccionado en 4 dosis MEROPENEM 100 mg/kp/IV fraccionado en 3 dosis) + VANCOMICINA 40 mg/kp/día fraccionado en 4 dosis 1 En alérgicos a betalactámicos 2 En pacientes sin puerta de entrada 3 En pacientes con puerta de entrada 4 En sospecha de choque tóxico por S. pyogenes substituir por clindamicina a 40 mg/kp/día fraccionado en 3 dosis 5 En sospecha de choque tóxico por S. pyogenes adicionar clindamicina a 40 mg/kp/día fraccionado en 3 dosis 6 En caso de haber recibido cefalopsorina de tercera o cuarta generación en las últimas 2 semanas