Solicitud de Seguro de Vida individual Datos del Asegurado Apellidos Vivienda : Nombres Sexo : Alquilada Propia Nivel Académico/Profe s i ó n Fecha de nacimi e n t o No Ingreso anual de su ocupación R D $ : Eda d De otras fuent e s Cédula Estado Civil Soltero Direcc i ó n Casado Divorcia d o Cónyuge : Viudo Apellidos Nombres Calle y n ú m e r o Fecha de nacimi e n t o Sector / C i u d a d Teléfono: Res. Cantidad de hijos Contrante o dueño de la póliz a : Oficina El asegur a d o Otro Empresa Si es otro, indique: Celular Vehículo Si ¿Posee otra ocupación y/o fuente de ing r e s o ? Femenino Lugar de nacim i e n t o Masculino Sí No Marca Nomb r e s Modelo Apell i d o s Empresa donde la b o r a Cédula Actividad del Nego c i o Direcc i ó n RNC Dirección Come r c i a l Calle y n ú m e r o Calle y n ú m e r o Sector / c i u d a d Direcc i ó n Res . Sector / C i u d a d RNC Calle y n ú m e r o Teléfono Sector / c i u d a d Labor que re a l i z a Teléfono Res. Tiempo realizando esta act i v i d a d Celular Dirección donde desea le sean remitidos los docum e n t o s : Asegurado Contratante Oficina Intermediario Dirección Come rcial Dirección Reside ncial Especificaciones del Seguro Solicitado Seguro solicita d o Individual Familiar Plazo del Seguro años Prima planeada ini c i a l Tipo de Plan Tradicional Universal Plazo de pago prima años Tasa crecimiento a n u a l Opciones Vida Unive r s a l "A" "C" "B" Capital inicia l Plan solicitad o Asegurados adiciona l e s % Último año de crec. Forma de pago de Pr i m a : Mensua l Trimest r a l Semes t r a l Anual Coberturas Contratadas Planes Vida Plus Ahorro Suma Inici a l Tasa crec. Último año Planes Tradicional e s Suma Asegu r a d a Vida Muerte Accidental y Desme m b r a m i e n t o Vida Pago por Enferm e d a d Muerte Accidental y desmem b r a m i e n t o Renta Mensual y Seg. Saldado po r I n c a p . Exoneración de Pago por Inca p a c i d a d Otro Renta por Orfandad o por Vi u d e z Beneficio de Contrat a n t e Seguro Saldado por incap a c i d a d Si No Si Si No No Pago Anticipado de Capital por inca p a c . Otro : En caso de seleccionar la cobertura de Renta por Orfandad o por viudez, indique las personas que se ben e f i c i a r á n d e l a m i s m a : Apellidos Nombres Edad: Actual Final Monto DN-0 9 Hijos Cónyuge Plazo: años Monto a pagar SANTO DOMI N G O : Av. Winston Churchill 1100. Tel. 8 0 9 - 5 4 4 - 7 2 0 0 . F a x : 8 0 9 - 5 4 4 - 7 7 4 5 l:CENTRO DE SER V I C I O S : C/ Fantino Falco Esq. Ave. Lope de V e g a . T e l . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 1 1 . 8 0 9 - 5 4 4 - 7 1 6 1 l Sucur s a l ZONA ORIEN T A L : Av . San Vicente de Paúl 120, Alma Rosa. T e l . 8 0 9 - 5 9 2 - 5 8 4 4 , F a x : 8 0 9 - 5 9 7 - 3 1 4 5 l SANTIA G O : Av. Juan Pablo Duarte 106,3er.piso. Te l . 8 0 9 - 2 4 7 - 3 9 2 2 . F a x : 8 0 9 - 5 8 0 - 3 2 9 0 l PUERTO P L A T A : C/Beller 53, Edificio Puertopl a t e ñ a I I . 1 e r P i s o Tel: 809-261-5646. F a x : 8 0 9 - 2 6 1 - 0 0 2 3 l SAN FCO DE M A C O R I S : Calle el Carmen, esq. Castillo 2do.Piso. T e l : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 7 3 7 . F a x : 8 0 9 - 5 8 8 - 3 8 3 8 l LA ROM A N A : C/Padre Abreu #1 esq. Santa Rosa, P l a z a U n i c e n t r o 1 e r P i s o . T e l . 809-550-7600. F a x : 8 0 9 - 5 5 6 - 5 8 8 4 l BANI : C/ Presidente Billini 22, Plaza Villar, 2do Piso. T e l . 8 0 9 - 5 2 2 - 8 2 8 8 . F a x : 8 0 9 - 5 2 2 - 4 8 7 7 . RNC-10 1 0 0 1 9 4 1 Beneficiarios Primarios: Nombres Cantidad y/o % asignado Apellidos Día Fecha de Nac. Mes Parente sco Año 1. 2. 3. 4. 5. 6. Secundarios : 1. 2. 3. 4. Nota: En caso de no existir una cantidad o % asignado, los beneficios se distribuirán en partes iguales entre los beneficiariosdesignados. Antecedentes del Asegurado ¿Posee seguro de Vida vig e n t e ? Si Compañía No Si es afirmativo, indiq u e : Fecha de Emisión Suma Asegurada ¿Practica o ha practicado alguna de las siguientes a c t i v i d a d e s ? Si Paracaidísmo, pesca submarina, carrera d e v e l o c i d a d , deportes de invierno u otra actividad obviamente p e l i g r o s a . No Piloto o tripulante de cualquier nave aérea . Posee beneficios d e : Muerte Accide n t a l Ingreso por Incapac i d a d Pago por Enferm e d a d ¿Posee ac t u a l m e n t e a l g u n a s o l i c i t u d d e S e g u r o d e V i d a , d e S a l u d o Accidentes Personales, pendientes de aprobación o rehabi l i t a c i ó n e n e s t a u otra Compañí a ? Si No En caso afirmativo, indique ca u s a s : ¿Se le ha rechazado, dif e r i d o o m o d i f i c a d o , a l g u n a s o l i c i t u d d e emisión, renovación y/o rehabilitación de un seguro de Vida o S a l u d ? No Si Si es afirmativo, indique cau s a s : Miembro de las Fuerzas Armadas de cualq u i e r p a í s . Miembro del gobierno, elegido o nombrado y/o pol í t i c o activo . Conductor o pasajero de motocicl e t a . En caso afirmativo, complete formulari o e s p e c i a l . Historia Familiar Parentesco Si No Enferme d a d Causa Edad Estado de S alud Edad Madre Hermanos :1 2 3 4 En caso afirmativo, indique ca u s a s : Lesión Fallecidos Padre Ha sido alguna vez beneficiado por indemnización, bajo una p ó l i z a d e seguro ? Vivos 5 Otra s Antecedentes Médicos del Asegurado Estatura: Pies Pulgs. Peso: ¿Fuma ? Lbs. Comportamiento de su peso en el último añ o : Constante Aumentó Día No Si es afirmativo, indiq u e : Forma de tabaco que ut i l i z a Disminuyó Última vez en que consultó un méd i c o : Si Mes Lbs. Tiempo realizando dicha p r á c t i c a Día (s) Mes (es) En caso negativo, indicar si fumaba ant e r i o r m e n t e Año Año (s) Si No Nombre del Mé d i c o Si es afirmativo, indique tiempo que posee sin f u m a r Especialid a d Ha hecho uso habitual de barbitúricos, sedantes o tranquilizante s o h a Si No usado morfina o drogas narcóti c o s ? Nombre del Centro Mé d i c o En caso afirmativo, indique nombre de la droga y razón p a r a s u u s o Teléfono: Cons. Res.. Ha sido sometido a alguna intervención qui r ú r g i c a ? Enfermedad pad e c i d a Si No En caso afirmativo, indicar diagn ó s t i c o Síntoma s Fec h a Día Mes Año Se le han realizado estudios de : Rayos X, electrocard i o g r a m a , s a n g r e u Duraci ó n Día (s) Mes (es ) Ha sufrido intoxicación alcohólica en los últimos 5 añ o s ? En caso afirmativo, indique fecha ú l t i m a intoxicació n Día Año (s) Si Mes otra prueba para determinar dia g n ó s t i c o ? No Año Si En caso afirmativo, indicar diagn ó s t i c o Fec h a Día Mes Año No Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o enfermedades: 1. Mareos, náuseas, epilepsia, crisis o trastornos nervioso s , d o l o r e s de cabeza agudos o cualquier desorden d e l c e r e b r o o s i s t e m a nervioso . 2. Asma, p i t u i t a , a l e r g i a , t o s c r ó n i c a , s a n g r e e n e l e s p u t o , tuberculosis o c u a l q u i e r e n f e r m e d a d y / o d e s o r d e n d e l o s pulmones o sistema respirator i o . 3. Presión sanguínea alta, dolores en el pecho, falta de a i r e , s o p l o cardíaco o cual q u i e r o t r o d e s o r d e n e n e l c o r a z ó n o e n e l sistema circulato r i o . Si 4. Cualquier enfermedad o desorden en el e s t ó m a g o , i n t e s t i n o s , recto, apéndice, hígado, o vesícula b i l i a r . 5. Nefritis, piedras o cualquier enfermedad en los riñones , v e j i g a o Próstata . 6. Artritis, reumatismo o cualquier enfe r m e d a d o d e s o r d e n d e l a espalda, columna vertebral articulaciones o m ú s c u l o s 7. Diabetes, albúmina o sangre en la o r i n a . 8. Várices, úlcera varicosa o flebitis, o hernia de cual q u i e r c l a s e . No Si 9. C á n c e r , t u m o r o ú l c e r a d e c u a l q u i e r c l a s e , s í f i l i s o cualquier enfermedad v e n é r e a . 10. Alguna e n f e r m e d a d o d e s o r d e n d e l o s o j o s , o í d o s o garga n t a . 11. T i e n e u s t e d e n l a a c t u a l i d a d a l g u n a e n f e r m e d a d , anormalidad o deformación, o está recibi e n d o t r a t a m i e n t o o tomando medicamento de cualquier c l a s e . No 12. Ha sido o está siendo analizado, tratado o informado de tener: Síndrome d e I n m u n o d e f i c i e n c i a A d q u i r i d a ( S I D A ) , o condición relacionada con el Sida o cualquier e n f e r m e d a d sexualmente transmi s i b l e . Alteración de los nódulos linfáticos (glándulas), enferm e d a d cr ó n i c a , l e s i o n e s r a r a s o p e r s i s t e n t e s d e l a p i e l y / o infecciones inexplicabl e s . 13. Ha estado en un h o s p i t a l , c l í n i c a , s a n a t o r i o o a l g u n a institución para observa c i ó n , d i a g n ó s t i c o , o p e r a c i ó n o tratamient o . 14. Ha consultado algún médico o ha sido tratado por cual q u i e r otra causa durante los últimos cinco (5) año s . En caso de contestar afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores, favor ofrecer l o s s i g u i e n t e s d a t o s : Punto No. Diagnósti c o Tratamiento Fec h a Nombre del médico y/o Hosp i t a l Contestar sólo si es del sexo femenino Ha padecido alguna vez de algunas de los siguientes síntomas y/o e n f e r m e d a d e s : Cantidad de hijos que posee: Si No Tumor o enfermedad de pechos, útero u o v a r i o . Vivos Si es casada indique tiempo que t i e n e Pérdidas, abortos o complicaciones en algún e m b a r a z o . Ginecólog o En caso afirmat i v o , Ha tenido algún embarazo normal desde e n t o n c e s . Apell i d o s ¿Son sus menstruaciones regulares y n o r m a l e s ? Nomb r e s ¿Está embar a z a d a ? En caso afirmativo, indique tiempo que p o s e e : Centro médico donde lab o r a Sema n a s Especificaciones Adicionales La póliza está endosada a otra persona y/o c o m p a ñ í a : Si Nomb r e Direcc i ó n Apartament o / e d i f i c i o Monto cedido Instrucciones Espec i a l e s Endosos por la compañí a No En caso afirmativo, indique los siguientes dat o s : Calle y n ú m e r o Sector / c i u d a d Sucurs a l Fallecid o s Forma depago pago deprima prima Forma Forma dede pago dede prima Forma de pago de prima Efect i v o Pago Automático (*) Si es Pago Automático, Favor Autorizar: Cargar a Cu e n t a Cargar a T a r j e t a Nombre del B a n c o Corrien t e 25 % pri ma má s Anual Semes t r a l Mensua l Trimest r a l De Ahorro s Número de Cuenta Fecha de Vencimiento Número de Tarjeta Por este medio hago constar que todas las declaraciones hechas aquí, son verídicas y fueron efectuadas por mí a fin de obtener la póliza solicitada; y convengo que: (1) La Compañíano quedará obligada por cualquier promesa o declaración hecha por o a un agente u otra persona, a menos que se haga por escrito y sea aprobada por la Empresa; (2) miaceptacióndealgún contrato que se emita a base de esta solicitud, constituirá una ratificación de cualesquiera de los cambios anotados por la Compañía en el espacio de “Endosos por laCompañía”;(3)sidentro de noventa días, a partir de la fecha de esta solicitud, no recibiere la póliza, o si no se me notificare de su aprobación o rechazo dentro de dicho período, esta solicitud s econsiderarácomo rechazada; (4) Excepto que se disponga de otra manera en el recibo de pago, no habrá ningún contrato o responsabilidad de parte de la Compañía, hasta que se mehayaentregadolapóliza y se haya pagado la primera prima. El contratante autoriza expresa e irrevocablemente a SEGUROS UNIVERSAL , C. POR A. a suministrar a centros de información crediticia la información patrimonial y extrapatrimon i a l necesaria a los fines de evaluación de crédito por parte de otras instituciones suscriptores de dichos centros de información, reconociendo y garantizando que la revelación de dic h a s informaciones por parte de SEGUROS UNIVERSAL, C. POR A. y/o por sus respectivos empleados, funcionarios y accionistas no conllevará violación de secreto profesionalalosefectosdel Artículo 377 del Código Penal ni generará reponsabilidad bajo los artículos 1382 y siguientes del Código Civil, ni bajo ningún otro texto legal, al tiempo de renunciar expresayformalmenteal ejercicio de cualesquiera acciones o demandas a los fines de la reclamación de daños y perjuicios por dicha causa, o por el suministro de información inexacta y prometiendolasumisiónde sus representantes, accionistas y demás causahabientes a lo pactado en este artículo en virtud de las disposiciones del artículo1120delcódigoCivil. Fecha Mes Día Año Oficial Sucursal Banco / Intermadiario Contratante Solicitante Código del Oficial/ Intermediario Código de Sucursal Código Supervisor Código de Oficina Supervisor Gerente de Neg o c i o s Especificaciones de la E misión Cobertura Condición Vida (*) La Renovación de esta modalidad de pago es automática, si desea suspender la modalidad de pago automático, debe solicitarlo con antelación mínima de 15 días, en cualquiera de las sucursalesdeSegurosUniversal.