INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos CUESTIONARIO SOBRE ASMA (Para ser llenado por el solicitante) Nombre completo: ................................................................................................... Fecha de nacimiento: .................................. Peso actual: .......... kilos Estatura: .......... metros Fecha de los primeros síntomas: ........................................................................... Número de crisis por año: ...................................................................................... ¿Ha sido incapacitado en alguna oportunidad por su condición de asmático? SI ___ NO ___ En caso afirmativo detalle lo siguiente: ¿Cuánto tiempo? ..................................................................................................... ¿En que fecha o fechas? ......................................................................................... ¿Fuma usted? NO ___ SI ____ ¿Cuántos cigarrillos por día? ________ ¿Ha estado hospitalizado en alguna oportunidad por su condición de asmático? SI ___ NO ___ En caso afirmativo detalle lo siguiente: ¿Cuánto tiempo? ..................................................................................................... ¿En que fecha o fechas? ......................................................................................... Tipo de tratamiento que utiliza regularmente: (Nombre de los medicamentos) .................................................................................................................................... ¿ Ha tenido que asistir alguna vez a un servicio de emergencias para ser tratado ? SI ........ NO ......... En caso afirmativo indique el nombre del centro médico y cuando fue la última vez que asistió...................................................... ¿Ha cambiado de residencia o trabajo por causa de la enfermedad? .................................................................................................................................... ¿Le han hecho rayos X de tórax? SI ___ NO ___ Si la respuesta es afirmativa, favor detallar: ¿Cuándo fue la última vez? .................................................................................... Detalle los resultados: ............................................................................................. ¿Cuándo fue su última crisis? ................................................................................ Favor brindar algunos otros detalles importantes que pueda mencionar: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI SOLICITUD DE SEGURO. Lugar: ................................................... Fecha: ................................................... Firma y número de cédula: .....................................................................................