A. FASE DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1. Historia Clínica

Informe de Casos Clínicos. Allende Rojas, Pastor Jorge.
Derechos reservados conforme a Ley
A. FASE DE RECOLECCIÓN DE DATOS
1. Historia Clínica Periodontal:
Es la recolección ordenada y sistemática de información de los pacientes con
la finalidad de llegar a un correcto diagnóstica y un adecuado plan de
tratamiento. Para tener éxito en el tratamiento de los pacientes es necesario
comprender la importancia del correcto llenado de la Historia Clínica y adquirir la
destreza en el acopio de información del paciente, dando a conocer el estado
de salud general y dental del paciente así como establecer una relación
favorable odontólogo-paciente (Raport).
La historia clínica consiste en un formulario diseñado para ser utilizado por los
alumnos del Post-Grado de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Es un documento de 8 paginas con
las siguientes partes:
1.1
Anamnesis
§
Filiación
§
Antecedentes Familiares
§
Antecedentes Personales
§
Motivo de la Consulta
1.2
Examen Clínico General
1.3
Examen Clínico Estomatológico
1.4
Ficha Clínica Periodontal.- Periodontograma
1.5
Indicación de Análisis de Laboratorio
1.6
Examen Radiográfico
1.7
Diagnóstico Presuntivo Sistémico
1.8
Diagnóstico Presuntivo Estomatoógico
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1.9
Pronóstico
1.10 Plan de tratamiento
1.1
Anamnesis:
Es el registro de información general de paciente y de otros datos que
pudieran relacionarse con las enfermedades que afectan al periodonto, estos
datos son obtenido sobre la base de un INTERROGATORIO adecuado del
paciente adulto o de su acompañante en caso el paciente sea niño, anciano
o una persona discapacitada.
Filiación: Son los datos personales del paciente, nombre completo, edad,
sexo, raza, lugar de nacimiento, domicilio, ocupación, estado civil, dirección,
teléfono, centro de trabajo.
Riesgo del Paciente: Recuadro asignado para anotar algún Factor de
Riesgo asociado al estado de salud general del paciente: Diabetes, Tabaco,
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana, Hepatitis viral,
Hipertensión arterial, alergias, radiaciones recibidas, etc.
Algunos datos se utilizan para el ordenamiento de las Historias Clínicas.
Otros datos como la edad es un parámetro importante para el tratamiento de
la enfermedad periodontal. El lugar de nacimiento se relaciona con zonas
endémicas para determinadas enfermedades. El tipo de trabajo u ocupación
puede indicarnos algún tipo de enfermedad ocupacional.
Antecedentes Familiares o Hereditarios: En la enfermedad periodontal
existe un
factor hereditario actualmente comprobado, el cual puede
desencadenar un proceso si l as condiciones locales lo permiten.
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Otras enfermedades a tener en cuenta son: Diabetes, Enfermedades
Cardiovasculares, Hipertensión Arterial,
Inmunodeficiencia Humana (VIH),
Hepatitis B y otras que constituyan factores de riesgo para la enfermedad
periodontal.
Antecedentes Personales (Médico-Dental): Podemos hallar antecedentes
sistémicos del paciente como: Diabetes, Enfermedades Cardiovasculares,
Hipertensión Arterial, Inmunodeficiencia Humana (VIH), Hepatitis B, Alergias,
Enfermedades Renales. Enfermedades del Aparato Digestivo (Ulceras,
Gastritis), Enfermedades del Sistema Nervioso Central, Enfermedades del
Aparato Respiratorio (V.g. Asma), Transplantes. En la mujer debemos
consignar estados como el embarazo la menopausia y características de la
menstruación. Así mismo anotar los antecedentes quirúrgicos y hábitos
(alimentos, alcohol, tabaco).
Por último debemos consignar los antecedentes de enfermedades bucales
así como los tratamientos odontológicos recibidos.
Motivo de la Consulta: es importante anotar la queja principal del paciente
con sus mismas palabras. El problema puede ser agudo: Absceso
Periodontal, Gingivitis Ulcero Necrotizante, Pericoronaritis, Disfunción de la
ATM, Trauma de Oclusión, Trismus, etc. En cualquiera de estos casos
deberá primero solucionarse la urgencia del paciente.
Puede manifestarse un problema crónico como dificultad masticatoria,
problemas gingivales o periodontales, etc. En este caso se continuará con el
protocolo de atención.
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1.2
Examen Clínico General:
Se tiene en cuenta principalmente: Piel y Anexos, Tejido Celular subcutáneo y
las Funciones Vitales.
En Piel y Anexos tener en cuenta la elasticidad de la piel, pigmentaciones,
cicatrices, tumoraciones.
En el tejido celular subcutáneo tener en cuenta la presencia de edema y
tumores.
Las funciones vitales son: Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca,
Presión Arterial, Temperatura. La Presión Arterial es la más importante
desde el punto de vista sistémico y en su manejo terapéutico.
1.3
Examen Clínico Estomatológico:
Se realiza un examen extraoral (de cabeza y cuello) e intraoral.
En el examen extraoral se describe las deformaciones craneales, faciales o
maxilares y lesiones diversas.
Es importante el examen de ATM (ruidos, dolor). Palpar el cuello para
determinar la presencia de ganglios linfáticos infartados.
En el examen intraoral es importante poner énfasis en la necesidad de un
examen ordenado de las diversas estructuras anatómicas: labios, carrillo,
paladar duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca,
encías, dientes, oclusión, higiene dental.
Luego, se lleva a cabo
el llenado de la Ficha Clínica Periodontal
(Periodontograma) y del Odontograma.
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1.4
Ficha Clínica Periodontal – (Periodontograma)
Existen ciertos parámetros clínicos a tener en cuenta para poder describir
adecuadamente los tejidos periodontales.
Este es un resumen de las
características clínicas que hallaremos en los pacientes y como debemos
registrarlas de acuerdo a los diversos índices de clasificación de Movilidad,
Compromiso de furca etc.
Examen Clínico de los tejidos periodontales.
Las características de los tejidos gingivales que deben ser evaluadas incluye:
a) COLOR (pigmentaciones, enrojecimientos, lesiones blancas, etc.)
b) FORMA (que incluye términos como tamaño, contorno, contorno,
arquitectura, topografía mucogingival anormal)
c) CONSISTENCIA (firme o edematosa)
d) TEXTURA SUPERFICIAL (punteado o liso)
e) POSICION (retracción o agrandamiento)
f) SANGRADO (Ej. fácil sangrado en respuesta al sondaje)
g) EXUDADO (Ej. pus o purulencia)
h) DOLOR
(espontáneo o provocado)
El Examen Periodontal debe incluir sondaje, evaluación de furca, evaluación
de movilidad dentaria y prueba de vitalidad pulpar donde sea apropiado.
Hay un sinnúmero de sistemas para designar la movilidad dentaria y los
grados de furcación describiremos a continuación los usados en al clínica.
Índice de Movilidad de Miller
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1 = primera señal distinguible mayor que lo normal.
2 = movimiento de 1 mm desde su posición normal en cualquier dirección.
3 = Movimiento en cualquier dirección de más de 1 mm (rotación o
depresión).
Nomenclatura de las lesiones de Furca de Hamp:
Grado I:
Visualización sin lograr el acceso a ella
Grado II:
Entrada parcial a la furcación
Grado III:
Pasaje de lado a lado
Instrucciones para el llenado de la Ficha Clínica Periodontal
Instrucciones para completar los reportes de casos o Historias Clínicas de
pacientes según la Academia Americana de Periodontología.
Generalidades.Los colores requeridos en lápiz, lapiceros o marcadores son:
- Negro
- Rojo
- Azul
- Verde
Abreviaciones Usadas:
MG
---> Margen Gingival
UCE
---> Unión Cemento Esmalte
SS
---> Sangrado al sondaje
P
---> Placa y/o tártaro
PS
---> Profundidad en el sondaje
NAC
---> Nivel de adherencia clínico
ID
---> Implante Dental
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Especificaciones:
1.-
Estructuras Dentales Perdidas
Dientes perdidos, raíces perdidas o retiradas (cariados, fracturados)
porciones de coronas deben ser coloreadas únicamente en negro. Los
dientes Impactadas o semi Impactadas deben ser delineados en negro.
Los Implantes dentales que reemplazan dientes perdidos deben ser
indicados por una línea gruesa rayada diagonalmente en negro,
anotándose el tamaño y forma del implante. También escriba ID en el
espacio superior o inferior del casillero correspondiente a dicha pieza
dental.
2.-
Medidas de Registro
Casilleros. Medidas de registro en milímetros de MG, PS y NAC deben
ser incluidas en los casilleros asociados a cada diente. Tres medidas en
el lado vestibular y tres medidas en lingual son requeridas para cada
pieza dental. Cuando están presentes implantes dentales, el margen de
la restauración puede ser considerado como UCE y registros similares
deben ser ingresados en los casilleros cerca al sitio del implante.
MG Margen Gingival. Distancia desde UCE al MG. Cuando el MG es
apical a la UCE ingrese un número entero (Ej. 1), cuando el MG es
coronal a la UCE ingrese un número negativo (Ej. -2).
PS Profundidad de sondaje. Desde MG a la base del surco gingival o
de la bolsa periodontal.
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P Si hay placa o tártaro presente, coloque un punto azul cerca al
número de profundidad de bolsa para ese sitio.
NAC Nivel de adherencia Clínica. Desde la UCE a la base de surco /
bolsa. Esto puede ser medido directamente o calculado desde MG
mas PS.
SS Sangrado al sondaje. Puede ser anotada con un punto rojo cerca
al número del NAC para este sitio.
3.-
Coloreado del Esquema
(Considere que las líneas entre los dientes serán de 2 mm. cada una)
a) Dibuje el MG en azul relacionado con la UCE
b) Coloree sólo la PS que sea ≥ 4mm verticalmente en rojo a lo largo
de la superficie del diente mencionado.
c) Anote cualquier área donde la zona de gíngiva queratinizada es ≤
2mm con un asterisco o estrella verde entre el casillero para
medida del MG y el dibujo de la pieza dental o un ID.
d) El compromiso de furca debe ser marcado en rojo adyacente a la
superficie dental correspondiente, de acuerdo al siguiente
esquema: Especifique el sistema de localización de área de furca
afectada usando el espacio correspondiente.
GRADO I
>
GRADO II
GRADO III
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4.- Grados de Movilidad mayores que cero (0) deben ser registrados en
azul en la superficie oclusal, dibujando sobre el diente correspondiente.
Especifique el sistema de medida de clasificación de la movilidad en
el espacio que le corresponde.
5.- Tratamientos de conducto terminados deben ser indicados con una
línea azul gruesa en la raíz(es) en el diente correspondiente.
Radiolucidez periapical debe ser anotada con un círculo azul vacío en
el ápice.
6.- Caries o márgenes sobreextendidos, de importancia periodontal deben
ser indicados con una línea roja dentada en la superficie dental
apropiada.
7.- Contactos dentarios incorrectos o malos deben ser indicados con una
línea azul dentada a través del área(s) de contacto correspondiente.
1.5
Indicaciones de Análisis de Laboratorio.-
Se indican los siguientes análisis:
Sangre: Hemograma completo, Hematocrito, Tiempo de Coagulación, Tiempo
de Sangría, Tiempo de Protrombina, Tiempo Parcial de Tromboplastina,
Colesterol Total, triglicéridos, VDRL (enfermedades venéreas, es decir sífilis),
Proteína C reactiva.
Bioquímica de la sangre: Glucosa, Urea y Creatinina.
Orina: Examen Completo de Orina
Los resultados son anotados y archivados en la Historia Clínica
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1.6
Examen Radiográfico:
La lectura de las imágenes radiográficas se anota en la historia clínica, se hace
una descripción pieza por pieza (corona, cuello, raíz) y del hueso alveolar
adyacente (defectos óseos verticales, imágenes compatibles con abscesos,
etc.)
1.7
Diagnóstico Sistémico Presuntivo:
Tomando como referencia el cuestionario de salud y las pruebas de laboratorio
se anotaran todos las enfermedades sistémicas del paciente. Si se sospecha
algún problema de salud subyacente, se realizará una interconsulta al
especialista correspondiente.
1.8
Diagnóstico Estomatológico Presuntivo:
Se deberá definir la totalidad de hallazgos del examen clínico Estomatológico
intraoral y extraoral.
Del Examen Extraoral: Deformidades Craneales, Alteraciones Maxilares y/o
Mandibulares, lesiones y Tumoraciones, dolores musculares, presencia
ganglios, Disfunción del ATM.
Del Examen Intraoral: Lesiones en Tejidos Blandos (labios, carrillo, paladar
duro y blando, orofaringe, lengua (dorsal y ventral), piso de boca)
Lesiones en las Encías: Gingivitis, Periodontitis, Tumoraciones, Reseciones,
etc.
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Lesiones en los Dientes. Caries dental, Pulpitis, Pérdida de estructura dental
(atrición, abrasión, erosión, abfracción) alteraciones en la forma posición y
tamaño de los dientes, movilidad dental, ausencia de piezas dentarias.
Alteraciones de la oclusión.
1.9 Pronóstico
El término pronóstico, es usado en Periodoncia como un informe estimado o
proyectado del resultado del proceso de la enfermedad periodontal El
pronóstico está basado, por lo menos, en los siguientes factores:
•
Como las enfermedades inflamatorias periodontales son infecciones
bacterianas específicas y multifactoriales, los tipos y el número relativo
de bacterias residentes dentro del espacio dentogingival
contribuyen al pronóstico. Sin embargo, en el presente, no hay
prácticamente una manera efectiva de evaluar regularmente este factor
por cada superficie dental, aun si hubiera una lista definitiva de bacterias
conocidas que causen enfermedades periodontales en los humanos.
•
Estado general de salud y edad del paciente (Ej. Un paciente joven con
un sistema inmune disminuido que fuma tabaco).
•
Cooperación del paciente, incluyendo su higiene bucal, su economía y
actitud psicológica frente a su problema de salud.
•
La profundidad del sondaje es una medida de pérdida de adherencia y
acceso para la remoción de la placa. "Está bien documentado que los
factores como profundidad de sondaje, nivel de adherencia clínica, y
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compromiso de furca influyen en las probabilidades del progreso de la
enfermedad así como en el resultado del tratamiento."
•
Pérdida de hueso alveolar, incluyendo el porcentaje, la distribución y el
grado de pérdida, la proporción corona-raíz, la anatomía de la raíz, la
pérdida de adherencia del tejido conectivo y la movilidad dentaria
Compromiso de furca. Compromiso de pulpa.
•
Posición dental, oclusión y valor estratégico del diente.
•
Conocimiento y habilidad del dentista.
Pronóstico Desfavorable
Un periodonto que rodee a un diente y que exhiba dos o más de las siguientes
características, probablemente tenga un pronóstico desfavorable a largo plazo y
esté condenado a ser extraído.
1. Dolor incontrolable y/o infección resistente.
2. Grado 3 de movilidad.
3. Compromiso de furca con poco o sin hueso interradicular.
4. Pérdida ósea más allá del ápice dental.
5. Pérdida ósea hasta el ápice en un lado de la raíz.
6. Pérdida ósea generalizada aproximadamente a 3 mm del ápice.
7. Bolsa profunda hasta el ápice sin complicación pulpar con una lesión
periapical de larga permanencia drenando a través del surco gingival.
8. Grietas o fracturas verticales de la raíz.
9. Conductos accesorios o perforaciones radiculares inaccesibles.
10. Número y posición de remanentes dentales.
11. Alta susceptibilidad a caries dental.
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Es apropiado asignar pronósticos por cada diente en forma individual y
subsecuentemente determinar un pronóstico global del paciente. Los
pronósticos periodontales son expresados como excelente, bueno, regular,
pobre, dudoso (reservado) o desfavorable. También es apropiado cambiar un
pronóstico durante la terapia si hay más información disponible. El pronóstico
debe ser registrado en la historia de tratamiento del paciente.
1.10
Plan de Tratamiento Presuntivo:
Se refiere a los hallazgos enumerados en el diagnóstico presuntivo sistémico y
estomatológico, deberá consignarse las interconsultas con los especialistas
correspondientes, lo cual será anotado en la historia clínica, así como las
recomendaciones que da el médico al paciente.
Para los hallazgos en el diagnóstico presuntivo estomatológico el periodoncista
podrá sugerir un plan de tratamiento o de lo contrario remitir al paciente con una
interconsulta a las siguientes especialidades:
Medicina Bucal: Estudio de las lesionas en las mucosas, en los maxilares, en
los dientes, etc.
Cirugía Oral: Realización de biopsias, exodoncias simples o retenidas, etc.
Operatoria Dental: Caries dental, Caries dental recidivante, Restauraciones
defectuosas, etc.
Endodoncia: Patología Pulpar, Evaluación de Tratamientos de Conductos,
Sobre obturación , Falsas Vías, etc.
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Rehabilitación Oral: Prótesis Fija Unitaria, Prótesis Parcial Fija Colectiva,
Prótesis Parcial Removible, Prótesis sobre Implantes dentales, etc.
Ortodoncia: Maloclusiones Dentarias, Tratamiento Ortodóncico de Pacientes
periodontales, etc.
Odontopediatría: Evaluación de pacientes niños.
Radiología Estomatológica:
Estudio de lesiones aparentemente con
compromiso Periodontal de origen sistémico, etc
2.- Radiografías Seriadas:
Se realiza la toma de 14 radiografías seriadas, con la Técnica de Cono Largo y el
uso de la lámina milimetrada (Plantilla plástica
cuadriculada en milímetros
radiosensible para película radiográfica). Para la técnica de cono largo u ortoradial
es necesario el uso de un equipo posicionador de radiografías periapicales y el
uso de un equipo de Rayos X de cono largo.
El revelado de las radiografías debe ser de manera homogénea para lo cual es
necesario el uso de un revelador automático o un sistema manual de tanque para
revelado. El uso rutinario de la lámina milimetrada y del posicionador de
radiografías periapicales, permitirán medir los hallazgos radiográficos y comparar
radiografías del mismo paciente y de una misma zona dentaria, a lo largo del
tiempo.
Las películas después de reveladas serán colocadas en un porta -radiografías de
plástico (de preferencia color negro) para su archivo
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3.- Fotografía Clínica:
Se recomienda el uso de películas a color para diapositivas marca "Kodak" (Elite
Chrome – Extra color) la cual nos da colores más reales de las tomas intraorales.
La cámara fotográfica requiere de un lente macro 100 ó 105 y un Ring Flash, de
preferencia con conexión a una fuente externa de electricidad. Se necesita además
un juego de separadores bucales y un juego de espejos bucales metálicos o de
vidrio especiales. Las tomas recomendadas son:
•
Vista Frontal Dentaria
•
Lateralidad derecha
•
Lateralidad izquierda
•
Sextante 1 Vestibular y Palatino (2)
•
Sextante 2 Vestibular y Palatino (2)
•
Sextante 3 Vestibular y Palatino (2)
•
Sextante 4 Vestibular y Lingual (2)
•
Sextante 5 Vestibular y Lingual (2)
•
Sextante 6 Vestibular y Lingual (2)
El número mínimo de vistas recomendadas es 15 pudiéndose añadir cualquier otra
toma que ilustra las características halladas en el paciente
4.- Modelos de Estudio:
Para la toma de modelos de estudio se requieren:
-
Yeso piedra, Alginato
-
Cubetas Rígidas (Rim Lock)
-
Medidores para el Alginato y para el agua.
-
El yeso piedra debe ser preparado muy denso (no fluido)
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-
Usar vibrador para el vaciado inmediato.
-
Los modelos vaciados deben ser luego zocalados
Toma de Registros Interoclusales:
Para los registros Interoclusales se requieren:
-
Cuatro láminas de cera roja base
-
Papel aluminio
-
Mechero y alcohol, espátula Nº 7 para cera, tijera curva
-
Se prepara la cera para registro con dos capas de cera base y con el papel
aluminio al centro.
-
El paciente estará semisentado
-
La manipulación mandibular puede ser con una sola mano o bimanual.
-
Se toman cuatro registros: céntrica, protrusiva, lateralidad derecha y lateralidad
izquierda.
Montaje en Articulador Semiajustable:
Para el montaje en el Articulador Semiajustable tipo Arcon WHIPMIX 2240
previamente debemos tomar el registro con el arco facial WHIPMIX 6400
-
Colocación de cera en la horquilla y colocación contra las caras oclusales de
las piezas superiores.
-
Colocación del arco facial WHIPMIX 6400 en el paciente.
-
Retiro del arco facial y colocación del mismo en el Articulador Semiajustable.
-
Se fija el modelo superior en la horquilla y se coloca el yeso piedra para unirlo
en la platina de la rama superior del articulador.
-
Después del fraguado del yeso se retira el arco facial y con el registro en
céntrica se monta el modelo inferior.
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-
Cuando el yeso ha fraguado se programa el articulador con los registros en
protrusiva y luego las lateralidades derecha e izquierda.
Los modelos montados nos sirven para poder analizar:
Estado de oclusión
-
Las interferencias oclusales en céntrica y en movimientos excursivos
-
Examinar la posición de los dientes en el arco
-
Desgastes oclusales
-
Se puede diseñar las posibilidades protésicas de rehabilitación.
-
Encerado de Diagnóstico
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