Pancreatitis aguda grave: complicaciones inusuales…

Pancreatitis aguda grave: complicaciones inusuales…
Poster no.:
S-0558
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica
Autores:
M. Shahin, N. Hernández Gutiérrez, E. De antonio sanz, A.
Vicente Bartulos, E. García Casado; Madrid/ES
Palabras clave:
Páncreas, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0558
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Objetivos
La pancreatitis aguda es una causa frecuente de dolor abdominal en urgencias. Se
trata de un proceso inflamatorio difuso que afecta a la glándula pancreática y está
provocado por la fuga y extravasación de las secreciones pancreáticas activadas. Dicho
proceso inflamatorio provoca una amplia gama de alteraciones fisiopatológicas locales y
sistémicas que causan una gran variabilidad en las manifestaciones clínicas, que pueden
ser autolimitadas o ser muy complejas.
Nuestro objetivo en este trabajo es revisar las complicaciones en las pancreatitis
agudas graves, haciendo especial hincapié en aquellas complicaciones que son menos
habituales.
Material y método
Hemos realizado un estudio retrospectivo y descriptivo y para ello hemos revisado en
nuestra base de datos todos aquellos pacientes que ingresaron en nuestro hospital con
diagnóstico de pancreatitis aguda grave desde Enero de 2008 hasta Septiembre de
2011.
Hemos revisado las historias clínicas y los estudios de imagen, especialmente estudios
de TC, de aquellos que tuvieron las complicaciones más inusuales.
Resultados
De los 138 pacientes estudiados, 76 eran hombres y 62 mujeres con un rango de edad
entre los 34 a 68 años.
Las causas de la pancreatitis fueron: litiasis biliar en el 70% de los casos, el alcohol en un
15%, combinación de litiasis biliar y alcohol en el 10 % y en el 5% restante destacaban
otras causas menos habituales como la hiperlipidemia, el páncreas divisum, lupus y la
pancreatitis iatrogénica post-CPRE [figura 1].
Las complicaciones asociadas a la pancreatitis pueden ser sistémicas o loco-regionales.
Podemos dividirlas en manifestaciones glandulares o periglandulares, manifestaciones
en órganos vecinos, manifestaciones vasculares y manifestaciones a distancia.
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Siguiendo esta clasificación la distribución encontrada en nuestra serie de 138 pacientes
se presenta en la [figura 2].
A.- MANIFESTACIONES EN LA GLÁNDULA O ÁREA PANCREÁTICA
Estas manifestaciones son las más frecuentes de las pancreatitis agudas graves y en
nuestra serie las hemos recogido hasta en 114 casos [figura 3].
PSEUDOQUISTE AGUDO.
Es una de las complicaciones frecuentes de la pancreatitis (45 pacientes en nuestra
serie), que consiste en la formación de una colección de líquido con cápsula fibrosa. Los
pseudoquistes suelen comunicar con el conducto pancreático y necesitan un mínimo de
4 semanas para su formación. No es inhabitual que se compliquen con hemorragia o
infección.
La región peri pancreática es la localización habitual de los pseudoquistes, no obstante
se han descrito casos en otras localizaciones (mediastino, escroto, cuello,…) [figura 4
y 5].
ABSCESO PANCREÁTICO.
La formación de un absceso pancreático se produce en la vecindad del páncreas,
típicamente a las 4-6 semanas después de la aparición de los síntomas, y contiene pus
y poco o ningún resto necrótico. El absceso se ve en la TC como un área focal de baja
atenuación rodeado por una pared gruesa que realza tras la administración del contraste
endovenoso. Otro hallazgo sería la presencia de burbujas de gas dentro de la colección,
que puede ser menos habitual pero se considera diagnóstico de absceso.
Esta complicación se ha recogido en 18 casos de nuestra serie [figura 6].
NECROSIS PANCREÁTICA INFECTADA.
Es la ausencia de realce tras la administración de contraste, de la totalidad o parte de
la glándula pancreática.
En 52 casos hemos encontrado necrosis pancreática, en la mitad de ellos además
sobreinfectada, complicación grave, cuyo diagnóstico hay que considerar cuando hay
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burbujas de gas en el interior de una glándula hipocaptante o en la colección necrótica
que se forma [figura 7].
PANCREATITIS ENFISEMATOSA.
Es un cuadro inespecífico e infrecuente, tan solo en 2 casos de nuestra muestra,
caracterizado por la presencia de gas en el páncreas, producido por gérmenes
anaerobios [figura 8].
RUPTURA DE CONDUCTO PANCREÁTICO.
Otra complicación secundaria a la necrosis pancreática es la ruptura del conducto
pancreático principal. Como consecuencia se produce una fuga continua de las
secreciones pancreáticas hacia la cavidad abdominal. La desconexión del conducto
pancreático principal se diagnostica mostrando un área de tejido pancreático viable
proximal a la región necrótica.
En nuestra serie hemos encontrado esta complicación en 5 casos [figura 9].
B.- EN ÓRGANOS VECINOS:
El bazo y el hígado son los órganos vecinos más afectados de forma secundaria a la
pancreatitis. Las patologías pueden ser la formación de pseudoquistes intraesplénicos,
abscesos, infarto isquémico o hemorrágico, con o sin la rotura. Estas patologías afectan
al bazo de forma más frecuente que al hígado.
4 de los pacientes incluidos en nuestro estudio presentaron hematomas esplénicos y 2
pacientes hematomas hepáticos.
El infarto esplénico secundario a pancreatitis aguda grave es una entidad infrecuente y
puede ser secundario a la trombosis de la vena esplénica, ya sea por extensión directa
del proceso inflamatorio local, por hipercoagulabilidad inducida por la pancreatitis o por
ambos. También se ha descrito la compresión directa de los vasos esplénicos e incluso
del parénquima esplénico por un pseudoquiste de la cola pancreática como responsables
de infarto del bazo. La compresión de la arteria esplénica, la afectación de la pared de la
misma por el proceso inflamatorio o un espasmo arterial permanente podrían ser otros
mecanismos de desarrollo de infarto esplénico [figuras 10 y 11].
C.- VASCULARES:
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Las alteraciones vasculares se producen también por la digestión enzimática de las
secreciones pancreáticas o la infección.
Entre estas alteraciones hemos encontrado la formación de pseudoaneurisma en la
arteria esplénica en 2 pacientes.
La trombosis vascular es otra complicación que se asocia a las pancreatitis agudas
severas y es la vena esplénica la que se trombosa con más frecuencia (8 pacientes).
La trombosis puede extenderse hacia la vena porta (4 casos) [figuras 12-15]
D.- COMPLICACIONES A DISTANCIA:
Los pseudoquistes pancreáticos grandes pueden extenderse hacia la región paracólica,
pelvis, cuello, escroto y mediastino.
A este nivel, generalmente, se localizan en la parte inferior del mediastino posterior,
accediendo al tórax por el hiato aórtico o esofágico.
En la pancreatitis, hay inflamación y necrosis regional, hecho que facilita la fistulización
a estructuras vecinas, como los bronquios, o el colon.
En nuestra serie hemos recogido 2 casos de pseudoquiste migrado hacia el mediastino,
con signos de fistulización con el bronquio principal [figura 16], y otros 2 pacientes con
un pseudoquiste infectado y con signos de fistulización al colon transverso [figura 17].
Images for this section:
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Fig. 1: Diagrama circular que ilustra la distribución de las diversas causas de las
pancreatitis.
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Fig. 2: Diagrama circular que muestra distintos grupos de complicaciones que se asocian
a la pancreatitis grave en nuestra serie.
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Fig. 3: Histograma que ilustra las distintas complicaciones glandulares y del área
pancreática asociadas a la pancreatitis aguda en nuestra serie.
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Fig. 4: TC abdominal con CIV, en fase venosa. La flecha roja señala una colección
líquida bien delimitada. Pseudoquiste pancreático.
Fig. 5: TC abdominal con contraste oral y con CIV, en fase venosa. La flecha roja señala
una colección líquida con contenido hiperdenso. Notese la inflamación local que afecta
las paredes del doudeno (flecha azul).Pseudoquiste pancreático hemorrágico.
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Fig. 6: Corte axial de TC abdominal postadministración de CIV, en fase venosa. La
flecha negra señala una colección con realce capsular y con gas en su interior. Absceso
pancreático.
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Fig. 7: Corte axial de TC abdominal postadministración de CIV, en fase venosa. La flecha
blanca señala una porción del páncreas no captante de contraste (necrosis). La colección
con el catéter de drenaje en su interior está asociada a la necrosis y presenta burbujas
de gas en su interior.
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Fig. 8: Cortes axiales de TC abdominal con CIV, que muestran la glándula pancreática
con gas en la cabeza(flecha negra). Colección líquida pararrenal anterior derecha (flecha
roja). Pancreatitis enfisematosa.
Fig. 9: Reconstrucción MPR coronal. La flecha azul señala el conducto pancreático
principal dilatado e interrumpido. El asterisco ilustra restos de tejido pancreático viable.
Rotura del conducto pancreático en un cuadro de pancreatitis aguda.
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Fig. 10: Cortes axiales de TC abdominal con CIV que muestran una rotura esplénica
(flecha roja) con un hematoma subcapsular (flechas blanca y verde), áreas de isquemia
esplénica, secundario todo ello a pancreatitis aguda grave. La flecha negra señala un
pseudoquiste pancreático. Complicaciones esplénicas secundarias a pancreatitis aguda
grave.
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Fig. 11: Cortes axiales de TC abdominal con CIV. La flecha negra en la figura (a) señala
un pseudoquiste hacia el hilio esplénico. La flecha negra de la figura (b), indica imagen
lineal de isquemia/ laceración/ rotura esplénica secundaria a pancreatitis aguda grave.
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Fig. 12: Corte axial de TC abdominal. La flecha verde muestra la trombosis de la vena
porta en paciente diagnosticado de pancreatitis aguda grave.
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Fig. 13: Reconstrucción coronal con MIP que muestra una trombosis de la arteria
esplénica (flecha verde) en el contexto de una pancreatitis.
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Fig. 14: TC abdominal con CIV en fase venosa que ilustra una trombosis de la vena
esplénica. La flecha roja señala una interrupción brusca de la vena esplénica.
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Fig. 15: Corte axial de TC abdomino-pélvico con contraste intravenoso en fase arterial
que muestra un voluminoso seudoaneurisma de la arteria esplénica, con trombo
mural(flecha roja), en paciente con antecedente de pancreatitis aguda grave.
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Fig. 16: Cortes axiales de abdomen y tórax. La flecha negra de la imagen(a) señala
un pseudoquiste pancreático. La figura(b)muestra una extensión hacia el tórax del
pseudoquiste pancreático (asterisco). La flecha roja señala el bronquio. Migración de
pseudoquiste pancreático.
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Fig. 17: Cortes axiales de TC abdominal. Pseudoquiste pancreático con signos de
infección (flecha verde) y fistulización al colon transverso. La flecha roja señala el colon
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transverso. Notese la ausencia de plano de separación entre el colon y el pseudoquiste
como signo de fistulización.
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Conclusiones
Un pequeño porcentaje de los casos de pancreatitis aguda grave puede presentar
complicaciones graves y atípicas que, en algunos casos, pueden poner en peligro la vida
del paciente.
En estos casos, la monitorización y el seriaje de estudios radiológicos y el conocimiento
de dichas complicaciones son cruciales para un manejo clínico correcto del paciente.
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