Firma del estudiante solicitante Nombres del estudiante Apellidos

FORMULARIO SOLICITUD DE SUBSIDIO DE ESTUDIANTES REGISTRADOS EN PROGRAMAS DE TÉCNICO PROFESIONAL EN ARTICULACIÓN CON INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR Apreciado estudiante: Imprima este formulario, diligéncielo en su totalidad y entréguelo en la rectoría de su colegio con una fotocopia del documento de identidad ampliada al 150% y una copia del carnet del SISBEN Nombres del estudiante Apellidos del estudiante Grado escolar actual Marque con una X el tipo de documento cuyo número anota al frente Documento de Identidad Identidad TI R C CC No: Dirección residencia Teléfono residencia Celular Email Marque con una X el número al cual corresponde su SISBEN NIVEL SISBEN 1 2 Comunidad Indígena
Fecha de entrega Para efectos de comunidades Indígenas debe acreditarse mediante certificación expedida por la autoridad respectiva de su comunidad y conforme a lo establecido en el Artículo 5 de la Ley 691 de 2001 El estudiante se compromete, en caso de ser elegido beneficiario del subsidio, a cursar las asignaturas y módulos del programa de técnico profesional para el cual solicita el subsidio, y a cumplir con los compromisos académicos y de asistencia que éstas exigen. ___________________________________ Firma del estudiante solicitante CAN, Calle 43 # 57­14, Piso 3°, Bogotá, D.C., Colombia ­ www.mineducacion.gov.co PBX 222 28 00, Ext, 3118 ­ 2007