El conflicto internalizado y el trastorno por estrés

El conflicto internalizado y el trastorno por estrés postraumático.
FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(4)
Alberto Clavijo Portieles.
Profesor Titular de Psiquiatría
Universidad Médica de Camagüey
República de Cuba
Hospital Psiquiátrico Provincial Docente
“Cmdte René Vallejo Ortiz”
Camagüey
Email: Clavijo@shine.cmw.sld.cu
PALABRAS CLAVE: Trastorno de estrés postraumático, Trastornos neuróticos, Estrés, Neurosis, Conflictos inconscientes, Psicodinamia.
KEYWORDS: Post-traumatic stress disorder, Neurotic disorders, Stress, Neurosis, Unconscius conflicts, Psychodynamia.)
Resumen
En la etiología del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) no sólo se valoran actualmente las grandes
catástrofes: experiencias personales acompañadas de un estrés capaz de dañar permanentemente el sistema
nervioso, tras un período de latencia, pueden desencadenar los más diversos síndromes, incluídos los
considerados como neuróticos. Ante la crisis de consenso en la etiología de los trastornos neuróticos, el TEPT
representa la oportunidad de seguir profundizando en el estudio de la influencia de los conflictos intrapsíquicos en
el daño biológico a largo plazo del SNC, así como en la relación entre la conducta neurótica y los llamados
traumas infantiles.
A la etiología del gran trauma presente en el TEPT y en la Reacción a estrés agudo, el autor opone el carácter de
estresor crónico intrapsíquico que alcanzan los conflictos inconscientes, psicotraumáticos en cuanto se
retroalimentan y reactivan, actuando cual espinas irritativas sobre el sistema límbico, llevándole a la claudicación
por sobrecarga de información y, con una biología propicia, a la sintomatología neurótica. Se critica como
arbitrario, excluyente y reduccionista el enfoque biologicista de la CIE-10 al abordar los trastornos neuróticos.
Abstract
In the Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) etiology not only huge catastrophes are currently assessed:
personal experiences accompanied by a stress capable of damaging permanently the nervous system, after a
latency, may outbreak the most diverse syndromes, including neurotic. In face of the consensus crisis in the
etiology of neurotic disorders, PTSD represents the opportunity to continue deepening in the study of intrapsychic
conflict influence in the long-term biologic injury of the CNS, and in the relationship among neurotic behavior and
the so called infant traumas.
To the etiology of the huge trauma present in the PTSD and in the Reaction to the acute stress, the author
opposes the intrapsychis chronic stressor character that unconscius, psychotraumatic conflicts reach when they
feedback, and reactivate, acting as irritative thorns upon the limbic system, taking them to the claudication for
information overload and, with a proper biology, to a neurotic symptomatology. It is criticised as arbitrary,
excluding and reductionist, the biologist approach of the 10th International Estatistic Classification in dealing with
neurotic disorders.
En la misma medida en que la neurosis como categoría diagnóstica ha sido cuestionada (1), siendo desgajada en
la DSM-IV y la CIE-10 en diversos trastornos, agrupados fundamentalmente con base jen criterios clínicoevolutivos(2), evadiendo la polémica etiológica aunque privilegiando consideraciones procedentes
fundamentalmente de la psiquiatría biológica (altamente influenciada por la respuesta a los modernos
psicofármacos de una u otra variedad, y por los intereses existentes detrás de ello(3)(4), ha ido tomando cuerpo
y relevancia clínica el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), venido al mundo de la taxonomía con la DSM-III
(5), influído por las consecuencias del llamado síndrome de Viet Nam.
El TEPT, antaño considerado como psicosis y neurosis de guerra o como neurosis traumática, entre otras
denominaciones poco apreciadas y menos estudiadas en las clasificaciones y textos psiquiátricos(6)(7), se impuso
como realidad clínica en las últimas décadas(1)(8), cuando catástrofes sociales y naturales de gran envergadura
han azotado al mundo, mostrando a las claras hasta qué punto el estrés supramaximal a que es expuesta la
persona en una circunstancia particular -y los grandes grupos humanos, en los desastres naturales y las tragedias
sociales- puede dejar huellas indelebles en la personalidad, la salud mental y la conducta humana.
Hoy existen en el mundo científico numerosas investigaciones y diversos sitios de internet dedicados
exclusivamente al debate sobre el tema(9). No sólo se valoran actualmente en su etiología las grandes
catástrofes: experiencias de la historia personal, privada(10), acompañadas por su intensidad y contenido de un
estrés supramaximal, capaz de dañar permanentemente el sistema nervioso central, tras un período de latencia
mas o menos largo, pueden desencadenar los más diversos síndromes psicopatológicos, a los niveles neurótico,
psicopático, psicosomático e, incluso, psicótico(11). Ya esto es ciencia constituída.
En ese contexto, la CIE-10, bajo el rubro F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación, agrupa la
Reacción a estrés agudo, el TEPT y los Trastornos de adaptación. La primera, incluye los cuadros inmediatos a
experiencias traumáticas de gran intensidad. El segundo, los cuadros postraumáticos aludidos y, por último, los
Trastornos de adaptación, incluyen los anteriormente conocidos como Reacciones situacionales subagudas, de
nivel psiconeurótico, habitualmente reversibles al dejar de actuar el agente estresor(12)(7).
Quedan entonces tipificados en ella los Trastornos disociativos, los Trastornos de ansiedad, los Trastornos de
ansiedad fóbica, el Trastorno obsesivo-compulsivo, los Trastornos somatomorfos y la categoría “otros trastornos
neuróticos” como cuadros independientes, sin apellido, en los que la consideración del papel de los conflictos
internalizados y de los procesos psicológicos inconscientes en el diagnóstico y la etiología(13), no es tomada en
cuenta como parámetro, quedando dicha consideración, por lo tanto, relegada al mundo de lo aparentemente
superfluo y especulativo, a la hora de diagnosticar y clasificar. Y, por qué no, también a la hora de asumir la
conducta terapéutica, lo cual resulta su lógica consecuencia. Pobres Pavlov y Freud, arrojados al basurero de la
historia, o, dicho a la moda, a la papelera de reciclaje, por obra y gracia de la omnipresencia de la DSM-IV en la
10ma Clasificación Internacional y, con ella, de los puntos de vista estrechamente biologicistas y pragmáticos de
la psiquiatría norteamericana(14).
Pero negar la realidad de que no es fácil variar por ahora el lamentable sometimiento internacional al
pensamiento “único” (americano) en esta y otras materias(3), sería ingenuo. Como lo sería el negar el papel de
las transnacionales de los medicamentos en el derrotero académico del quehacer psiquiátrico contemporáneo, así
como su influencia en las posiciones doctrinarias defendidas en el universo de las ciencias médicas por sus lobbies
dirigentes(4)(15). Ante la crisis de consenso en el diagnóstico y la existencia misma de las neurosis, el TEPT
representa nuestra oportunidad de seguir profundizando en el estudio de la influencia determinante de los
traumas y conflictos intrapsíquicos en el daño biológico al largo plazo del SNC, y en la relación que tiene con ello
la aparición de la conducta neurótica años después de haber sido sometidos los sujetos a los llamados traumas
infantiles, tan familiares en los antecedentes de pacientes histéricos, fóbicos y deprimidos, entre otros de los
clásicamente considerados trastornos neuróticos, conforme muestra al respecto la ya larga historia de la
psiquiatría y la psicoterapia(16)(17).
Sucede lo siguiente: Se acepta que, digamos, una violación en la infancia es reprimida, su recuerdo bloqueado por
un SNC que se protege negándose a revivenciar la percepción traumática, aunque dejando una huella indeleble en
la personalidad y predisponiendo a ulteriores crisis de pánico, flash-backs y trastornos disociativos(10)(18). Eso,
señores, que para Freud y para miles detrás de él en todos los continentes era Histeria, ¡ahora se conceptualiza
como TEPT! Basta la existencia de un período de latencia y el conocimiento del trauma, junto a síntomas
estandarizados por un consenso de expertos reunidos en Washington(1). Parto de ahí. En el caso expuesto hubo
estrés supramaximal.
Hubo daño y huella en el SNC, particularmente en el cerebro emocional y en las estructuras del sistema nervioso
a cargo de la vida de relación; pero se desarrolló una estrategia evitatoria de vida y un predominio de los
procesos inhibitorios y del desequilibrio en los procesos nerviosos, asociados a la aparición de los diversos
síntomas neuróticos ansioso-disociativos y somatomorfos, que se repiten en el tiempo “inexplicablemente” si no
se entienden en respuesta a la presencia de amenazas reales o inconscientes a la integridad del yo, dañado
también en sus orígenes por la experiencia traumática apuntada, de antaño internalizada como vivencia
traumática en el hemisferio derecho, sin adecuada imagen verbal, experiencia mnéstica más límbica -emocional e
inconsciente- que cortical. Y eso es precisamente lo que sucede en las neurosis (2)(19)(20)(21)(22)(23)(24), hoy
cuestionadas.
Como pueden apreciar, las fronteras entre esta modalidad de TEPT –la que parte de graves traumas emocionales
de la vida personal- y las neurosis, se hacen inconsistentes cuando en su evolución aquella muestra síndromes
neuróticos. Puro absurdo, harto arbitrario cuanto al diagnóstico del TEPT se le aplica criterio etiológico mientras al
trastorno disociativo, al somatomorfo, al ansioso o al fóbico se les conculca la consideración de su origen así como
de sus componentes psicógenos, diagnosticándose de acuerdo a síntomas y evolución(curiosamente
individualizados y replanteados como entidades de nueva denominación, tomando en cuenta, detrás del telón,
como única “prueba” para su independización de las neurosis clásicas, su aún discutible respuesta específica a los
nuevos medicamentos –que alivian, pero no curan). Lo que resulta una manera de escamotear una realidad
clínica avalada por más de un siglo de atención psiquiátrica, para darle salida diagnóstica a casos que vemos
todos los días en consulta, a través de una entidad surgida como respuesta a catástrofes –desconocida en
clasificaciones anteriores a la DSM III- y que con ello se está hipertrofiando, todo para imponer una taxonomía
biologicista aún sin añejar, que lo primero que va a lograr es el incremento en las ventas mundiales de
medicamentos y un regreso progresivo de la psiquiatría al modelo biomédico y clinicista mas radical(15)(3)(25),
donde lo social y lo intrapsíquico no encuentran cabida, quedando a consecuencia de ello fuera de lo “científico”
cualquier referencia a lo psicodinámico y sociogenético(11).
No niego el TEPT. Todo lo contrario. Aparece tras grandes psicotraumas que paralizan al sujeto, lo dañan biológica
y emocionalmente y, cuando éste trata de reacomodar su funcionamiento psicológico, tras semanas o meses de
un letargo subclínico, la reorganización personal se logra, pero a un nivel psicopatológico con manifestaciones
tanto neuróticas como psicopáticas, psicosomáticas de tipo vegetativo, o, incluso psicóticas (frecuentemente
borderline), en correspondencia con factores dependientes de la índole, intensidad y significado del trauma, de las
características biológicas y psicosociales del terreno, de la personalidad y actitudes del sujeto y del contexto
sociohistórico concreto en que transcurre el acontecer personal.
Pero a la etiología del gran trauma presente en el TEPT y en la Reacción a estrés agudo; a la inmediatez al
estresor psicotraumático, reversibilidad y curso subagudo de los Trastornos de adaptación, opongo el carácter de
estresor crónico intrapsíquico que pueden alcanzar los conflictos inconscientes presentes en los trastornos
neuróticos, resultado de los pequeños o grandes traumas sostenidos procedentes del drama concreto del sujeto,
internalizados a manera de complejos o formaciones psíquicas no necesariamente conscientes, psicotraumáticas
para el individuo en cuanto se retroalimentan de continuo y reactivan ante amenazas reales o simbólicas a la
integridad del yo, presentes en la vida personal, y que actúan crónicamente cual espinas irritativas psicogénicas
sobre el sistema límbico, llevándole a la claudicación funcional por sobrecarga acumulada de estimulación interna
(neurosis de información, de Khannanashbili).
Luego de ello, con un tipo de sistema nervioso y una herencia propicios, sobreviene el debut del trastorno y la
sintomatología neurótica correspondiente a una modalidad específica, llámese Trastorno disociativo, Trastorno
depresivo-ansioso, Trastorno de ansiedad fóbica, de ansiedad generalizada, de pánico agudo, Trastorno
somatomorfo, o como quiera o pueda llamársele(11).
Consideramos entonces a los trastornos por claudicación ante el estrés como un continuum de cuadros reactivos a
noxas psicotraumáticas más o menos intensas, mas o menos continuadas, más o menos conscientes, con
intervalos de diferenciación clínica entre ellos, que presenta en uno de sus extremos a la Reacción a estrés agudo,
seguida por los Trastornos de adaptación, de carácter subagudo –inmediatos al trauma-; le suceden el TEPT, con
un corto período de latencia tras el suceso agresor, culminando en los Trastornos neuróticos, producto de la
desincronización funcional del SNC ante el estrés, resultado de conflictos internalizados reverberantes a lo largo
del tiempo, procedentes de la historia personal, erigidos en elemento estresor crónico actuante sobre un sistema
nervioso meioprágico, predispuesto individualmente por razones biológicas, y compulsado por razones
psicosociales, a determinada variante de neurotización.
El TEPT, entidad de moda, nos abre un camino(26) que ya pareció cerrar la psiquiatría biológica para los
trastornos neuróticos: el espacio para la consideración de la acción traumática de lo psicodinámico sobre el SNC
(27). Un conflicto intrapsíquico generador de estrés, mantenido en el tiempo, es capaz de condicionar una
respuesta neurótica del SNC y el aparato defensivo de la personalidad, tras un tiempo de latencia relativamente
largo, si tomamos como referencia temporal el surgimiento del conflicto psicodinámico o situación psicotraumática
inicial.
Conflictos y abusos infantiles, secuelas de la violencia, disfuncionalidad familiar grave, intensos sentimientos de
culpa, hostilidad reprimida, todos ellos –internalizados- pueden devenir en estresores crónicos que, actuando en
circuito reverberante a partir de la vida intrapsíquica, llegan a dañar biológicamente en diverso grado a sujetos
predispuestos.
Investigaciones recientes (28) muestran que situaciones estresantes en la infancia pueden afectar
permanentemente los receptores de la serotonina 1A, lo cual predispone a la aparición de trastornos ansiosos en
la edad adulta al quedar alterada en distintas partes del cerebro la actividad fisiológica que cumplen dichos
receptores, los cuales por su parte responden favorablemente a los ISRS.
En esta realidad de estrecha interrelación entre los factores bio-psico-sociales que intervienen en sus mecanismos
de producción se debate el mundo de los trastornos “emocionales” y de su terapia, en el que nos movemos.
¿Acaso es la vía farmacológica en exclusivo, y la abdicación del papel de lo psicosocial, la ruta eficaz para dar
respuesta integral al desafío planteado a nuestra especialidad por el grupo diagnóstico con mayor demanda
asistencial en la comunidad(29)(30), de cara a la psiquiatría del siglo XXI?
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