Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. área de educación Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria intestinal M . A. Cuevas Campos Sección Digestivo. Servicio de M edicina Interna. Hospital de la Plana. Vila-Real (Castellón). Cuevas Campos M A. LOWER DIGESTIVE HEM ORRHAGING IN INTESTINAL INFLAM M ATORY DISEASE. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001; 20(2):76-80. INTRODUCCIÓN Hablamos de hemorragia digestiva baja (HDB) cuando la causa responsable de la misma se sitúa por debajo del ligamento de Treitz, es decir, yeyuno, íleon, colon y recto-ano. Sigue siendo una de las complicaciones más graves de la patología digestiva, debido fundamentalmente, a la alta mortalidad asociada (4% ). Los recientes avances en el tratamiento endoscópico de la HD han mejorado el control del sangrado de estos pacientes y, en consecuencia, la evolución clínica. Ello ha sido contrarrestado por el envejecimiento de la población que produce un aumento en la incidencia y gravedad de esta patología. Puede presentarse de forma aguda o crónica. En el primer caso se manifiesta como melenas o como hematoquecia y en el segundo no se evidencia macroscópicamente (hemorragias ocultas). Hablamos de melenas para referirnos a la emisión de heces negras y brillantes que aparecen cuando la cantidad de sangre perdida es superior a 50-60 cc. Aunque sugieren una hemorragia digestiva alta en la mayoría de las ocasiones, menos frecuentemente son debidas a una hemorragia de intestino delgado o colon proximal. La hematoquecia es la emisión de sangre roja, mezclada o no con las heces. Sugiere normalmente una hemorragia de origen bajo, aunque en un 15% de enfermos la causa de la hemorragia es de origen 76 alto. Ante la duda podemos realizar una endoscopia digestiva alta o colocar una sonda nasogástrica y observar si el contenido del aspirado es o no hemático. Las hemorragias ocultas son pequeñas pérdidas hemáticas continuas o intermitentes que no llegan a teñir las heces, y que sólo son detectables con los métodos de laboratorio para la determinación de «sangre oculta en heces». CAUSAS DE HDB Las causas, son muy variadas y podemos clasificarlas como se muestra en la tabla I. FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS CAUSAS DE HDB SEGÚN LA EDAD Las causas principales de HDB son: las hemorroides internas, la enfermedad diverticular del colon, las malformaciones vasculares (especialmente la angiodisplasia), la colitis isquémica, los pólipos, el cáncer colorrectal, la EII y la colitis por irradiación, aunque la prevalencia de estas etiologías está muy influenciada por la edad, como se muestra en la tabla II. DEFINICIÓN DE ENFERM EDAD INFLAM ATORIA INTESTINAL Proceso inflamatorio del tracto gastrointestinal de etiología desconocida y cuyos exponentes principales son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC). Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):76-80 48 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. A. Cuevas Campos.–Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria intestinal TABLA I TABLA III CAUSAS DE HEM ORRAGIA DIGESTIVA BAJA INDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA EN LA EII Tumores (pueden afectar a intestino delgado o colon): Benignos. M alignos. Enfermedades inflamatorias: Enfermedad de Whipple. Enfermedad de Crohn. Colitis ulcerosa. Colitis actínica. Colitis infecciosa. Colitis tóxicas. Diverticulitis. Enfermedades congénitas: Divertículo de M eckel. Duplicación intestinal. Alteraciones vasculares: Hemangiomas. Angiodisplasia. Colitis isquémica. Enfermedad de Rendü-Osler. Fístulas aortoentéricas. Enfermedades sistémicas: Discrasia sanguínea. Tratamiento con anticoagulantes. Uremia. Patología anal: Hemorroides Fisuras anales. Prolapso rectal. Papilitis. Diagnóstico inicial. Diagnóstico del grado de actividad. Valoración de la extensión. Pacientes diagnosticados de EII por Rx. Seguimiento de la displasia. Terapéutica endoscópica de las estenosis. Ultrasonografía endoscópica. Endoscopia digestiva alta. CPRE en afectación hepatobiliar. La colitis ulcerosa, por propia definición, sólo afecta al intestino grueso, y va a producir lesiones que afectando casi siempre al recto, se extienden de manera más o menos continua en sentido proximal, con lesiones mucosas y submucosas. La EC puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, y produce lesiones habitualmente segmentarias, discontinuas, con afectación transmural. DIAGNÓSTICO DE LA HDB TABLA II CAUSAS DE HDB SEGÚN LA EDAD Adolescente/ adulto joven Edad media Hemorr./Fisuras Divert. M eckel E. Inflamatoria Divertículos M alf. Vascular C. Isquémica Pólipos Cáncer 49 ++ +++ +++ – +/– – ++ – +++ +/– + ++ + +/– +++ ++ Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):76-80 Anciano +++ – + +++ +++ +++ ++ +++ ENFERM EDAD INFLAM ATORIA INTESTINAL COM O CAUSA DE HDB La rectorragia es un síntoma habitual en la EII. El 10% de las HDB, generalmente en forma de rectorragias intermitentes, se deben a EII, y es más frecuente en la CU que en la EC. Los casos de HDB aguda masiva son raros, con unos porcentajes que oscilan según los diferentes autores y la definición utilizada en un 3-4% en la CU, y en 0,6-2% en la EC. En la EC existen también diferencias según la localización del punto sangrante, para algunos autores es más frecuente esta complicación cuando la localización de la enfermedad es en el colon (1,9% ), que cuando es en el intestino delgado (0,7% ). La estrategia diagnóstica a seguir en la HDB depende del aspecto, cuantía y estado de la hemorragia. La colonoscopia está indicada como primera opción diagnóstica en la HDB que ha cedido espontáneamente (75% ) y en la hemorragia activa moderada. Aunque la arteriografía debería ser la técnica inicial en la HDB masiva persistente, cada vez es mayor el número de autores que se inclinan a iniciar el estudio con la colonoscopia, sobre todo si se consigue la estabilidad hemodinámica, dada la alta rentabilidad diagnóstica de esta técnica. INDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA EN LA EII La endoscopia ocupa un papel trascendental en el diagnóstico. Las indicaciones para realizar endoscopia a los pacientes con EII son variadas y se resumen en la tabla III. La indicación más importante es la práctica de una colonoscopia ( a ser posible acompañada de ileos77 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. A. Cuevas Campos.–Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria intestinal Rectitis 5-10% Rectosigmoiditis 10-20% Colitis izquierda 20-50% Íleon Terminal 40-50% Colitis Extensa 10-20% Ileocólica 20-30% Pancolitis 30-35% Fig. 1. Patrones clínicos en la CU. copia), para efectuar un diagnóstico inicial completo, medir la extensión de la enfermedad y valorar su grado de actividad endoscópica, lo cual tiene importancia desde el punto de vista terapéutico y pronóstico. Tomaremos las biopsias que consideremos necesarias. Si el paciente ha sido diagnosticado de EII por estudios radiológicos, la colonoscopia nos permitirá establecer con mayor seguridad el diagnóstico. Otras indicaciones serán: realizar diagnóstico diferencial con otras colitis, prevención del cáncer de colon, valorar trayectos fistulosos y/o abcesos mediante la ultrasonografía endoscópica, práctica de endoscopia digestiva alta para descartar lesiones del tracto digestivo superior en la EC, terapéutica endoscópica de las estenosis, por último, para valorar complicaciones hepatobiliares mediante CPRE. PATRONES CLÍNICOS EN LA EII Una de las indicaciones de la colonoscopia es la determinación de la extensión del proceso inflamatorio, que debería ampliarse al íleon terminal mediante ileoscopia en caso de sospecha de EC. De acuerdo con la extensión del proceso inflamatorio puede deducirse el curso evolutivo de la enfermedad, así como el tratamiento adecuado a la localización. La CU afecta prácticamente siempre al recto. En algunos pacientes (5-10% ), la enfermedad no se extiende a otras áreas del colon. 78 Sólo Colon 20-25% Varios 5-10% Fig. 2. Patrones clínicos en la E. Crohn. En la figura 1 se reflejan los diferentes patrones clínicos, con los diferentes porcentajes según diversas series. La distribución de las lesiones en la EC es más anárquica que en la CU. En la figura 2 vemos los patrones más característicos. HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS EN LA EII No existen signos endoscópicos patognomónicos de la enfermedad, pero sí determinados hallazgos que pueden inclinar el diagnóstico de presunción hacia la CU o la EC Se debe valorar la pared del tubo digestivo, el aspecto de la mucosa con su patrón vascular, la presencia de lesiones asociadas (úlceras, hemorragia mucosa, estenosis, puentes mucosos, pólipos, etc.), así como la distribución y la extensión de estas lesiones en el colon. En la tabla IV se observan los diferentes hallazgos que podemos encontrar en la CU. En la tabla V se observan los diferentes hallazgos que podemos encontrar en la EC. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):76-80 50 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. A. Cuevas Campos.–Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria intestinal • • • • • • • • • • • • • • TABLA IV TABLA VI CU-HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS CU-VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ACTIVIDAD Afectación difusa y continua de la mucosa. Distribución simétrica de las lesiones. Distorsión y pérdida del patrón vascular. Edema. Granularidad. Pérdida de la haustracción. Eritema mucoso/Hemorragias intramucosas. Friabilidad mucosa. Erosiones/M icroúlceras. Úlceras pequeñas y grandes. Exudado mucopurulento. Sangrado espontáneo. Colgajos mucosos/Puentes mucosos. Estenosis/Disminución de calibre. VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD ENDOSCÓPICA EN LA EII La endoscopia es capaz de aportar una serie de parámetros que han servido para idear diferentes índices de actividad endoscópicos. Las variables utilizadas consideran desde el aspecto de la mucosa, hasta la presencia de exudados y úlceras. En la tabla VI se presenta un modelo para valorar el grado de actividad endoscópica de una CU. Podemos hablar de cuatro categorías: leve, moderada, severa y quiescente (que representaría una CU en fase de inactividad). En la tabla VII se presenta un modelo para valorar el grado de actividad endoscópica en una EC de colon. Podemos hablar, también, de cuatro categorías: leve, moderada, severa y quiescente (que representaría una EC en fase de inactividad). Este modelo de Actividad Hallazgos característicos Leve Eritema difuso. Friabilidad. Erosiones. «M icroúlceras». Exudado mucopurulento. Úlceras superficiales, en escaso número (+ Friabilidad). Úlceras profundas, múltiples. Denudación de la mucosa. Hemorragia espontánea. (+ Friabilidad, erosiones y exudado mucopurulento). Distorsión o pérdida del patrón vascular normal. Granularidad. M oderada Severa Quiescente valoración es válido sólo para el colon y siempre que la colonoscopia sea total. En ambas enfermedades, los pólipos inflamatorios y puentes mucosos no desaparecen cuando regresa el proceso inflamatorio, por ello su presencia no es válida para conocer el grado de actividad. TRATAM IENTO DE LA HDB EN LA EII La estabilización hemodinámica (fluidoterapia, expansores del plasma y soporte transfusional, si es necesario), es la primera medida a adoptar. Confirmado el diagnóstico de EII, la siguiente medida a terapéutica a seguir es el tratamiento de la enfermedad de base. TABLA VII TABLA V EC-HALLAZGOS ENDOSCÓPICOS • • • • • • • • • • • • • 51 Afectación parcheada de la mucosa. Distribución asimétrica de las lesiones. Distorsión y pérdida del patrón vascular. Edema y eritema focales. Granularidad. Erosiones. Úlceras aftoides. Úlceras grandes y polimorfas. Colgajos mucosos/Puentes mucosos. Áreas de aspecto en «empedrado». Estenosis/Disminución de calibre. Fístulas. Fisuras anales. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):76-80 EC-VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ACTIVIDAD Actividad Hallazgos característicos Leve Eritema focal. Erosiones. Úlceras aftoides. Úlceras grandes, en escaso número. Úlceras superficiales, en escaso número (+ Eritema focal y erosiones). Úlceras grandes múltiples. Estenosis con úlceras. Hemorragia espontánea. (+ Erosiones y úlceras aftoides). Distorsión o pérdida del patrón vascular normal. Granularidad. M oderada Severa Quiescente 79 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 20/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. M. A. Cuevas Campos.–Hemorragia digestiva baja en la enfermedad inflamatoria intestinal La HDB masiva es una rara complicación, que pocas veces ocurre sin importante actividad inflamatoria. Suele ceder en el 50% de los casos con tratamiento médico. Si la cuantía de la hemorragia pone en peligro la vida del paciente, está indicada la colectomía o la resección del tramo intestinal afecto con carácter urgente. Correspondencia: M . Amparo Cuevas Campos Pl. Río Albentosa, 4, 5.º A 12006 Castellón 3. 4. 5. 6. BIBLIOGRAFÍA 7. 1. Pérez Piqueras J, Payeras G, Villapún M , Ramos A, Sánchez E, Díaz Lobón JM . Indicaciones y rentabilidad diagnóstica de la endoscopia digestiva baja. Gastroenterología Integrada 2000;1: 80-92. 2. Vázquez Iglesias JL. M anifestaciones endoscópicas en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal. 80 8. 9. Curso de Postgrado. XXVII Congreso Nacional de la SEPD. 17 de junio de 2000. M iño Fugarolas G. Hemorragia digestiva baja. Gastroenterol Interhospitalaria 1997;1:129-32. Ortiz V, Nicolás D, Nos P, Berenguer J. Hemorragia digestiva baja masiva en la enfermedad de Crohn. Gastroenterol Hepatol 1999;22:18-21. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M , Barletti C, et al. Colonoscopy in inflammatory bow el disease. Diagnosis accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology 1987;92:181-5. Vera M I, M oreno Planas JM , Abreu L. Enfermedad inflamatoria intestinal: indicaciones endoscópicas. En: Endoscopia diagnóstica y terapéutica. p. 347-54. Reig G, Ferrando J. Hemorragias Digestivas Bajas. M edicine 1993;6:305-10. Waye JD. Differentiation of inflammatory bow el conditions by endoscopy and biopsy. Endoscopy 1992;24:551-4. Garrido A, Barrios C, Abreu L. Hemorragia digestiva baja. En: Endoscopia diagnóstica y terapéutica. p. 381-90. Rev Sdad Valenciana Patol Dig 2001;20(2):76-80 52