Renovación de Almacenamiento Instrucciones

Renovación de Almacenamiento
Nombre de la Madre:
________________________________________
Número de Unidad:
________________________________________
Nombre del Bebé:
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Deseo renovar el plan de almacenamiento por el siguiente período:
__________
1 año
__________
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5 años
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10 años
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20 años
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Firma del Cliente
Fecha
Instrucciones para el Pago de la Renovación
Laboratorio
1 año
5 años
10 años
20 años
Estados Unidos
Bs. 1.120,00
Bs. 4.928,00
Bs. 8.960,00
Bs. 15.232,00
Panamá
Bs. 985,60
Bs. 4.032,00
Bs. 7.168,00
Bs. 12.544,00
Favor emitir cheque en Bolívares a nombre de CORDON DE VIDA SERVICIOS CA
Adjunto Cheque por: Bs.______________________
Tarjeta de Crédito / Débito ( Visa, Mastercard )
Por favor hágame el cobro a :
________
Visa
________
MasterCard
________________________________________
No. de tarjeta de crédito
________ / ________ / ___________
Fecha de expiración
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Firma del tarjeta habiente
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Monto
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Código de seguridad
Si usted desea, puede realizar el pago directamente al laboratorio fuera de Venezuela a través las siguientes modalidades:
Laboratorio
1 año
5 años
10 años
20 años
Estados Unidos
$. 125,00
$. 550,00
$. 1.000,00
$. 1.700,00
Panamá
$. 110,00
$. 450,00
$. 800,00
$. 1.400,00
Favor emitir cheque en dolares a nombre de CORDON DE VIDA SERVICIOS CA
Adjunto Cheque por: US$.______________________
Tarejta de Crédito (Tarjeta Internacional o Cupo CADIVI)
Por favor hágame el cobro a :
________________________________________
________
Visa
Fecha de expiración
________________________________________
MasterCard
________ / ________ / ___________
No. de tarjeta de crédito
____________________
Código de seguridad
__________________
Firma del tarjeta habiente
Monto
Banco Intermediario del IUBANK:
SWIFT:
Dirección:
Banco Intermediario de
Commerzbank: ( Corresponsal)
SWIFT:
Dirección:
Banco Beneficiario:
SWIFT:
Número de Cuenta:
Dirección:
Beneficiario final:
Número de Cuenta:
Dirección:
________
Commerzbank, Frankfurt
COBADEFF
Kaiserstrasse 16, Frankfurt 60261 Germany.
Commerzbank AG, New York
COBAUS3X
Two World Financial Center, Floor 33 225 Liberty Street. New York. NY.
International Union Bank, S.A.
IUBKPAPA
400880856000
Urbanización Punta Pacífica. Calle Punta Darién y Punta Coronado, Torre de las Américas
Torre B, Of. 805, Apartado 0832-00391. Panamá, República de Panamá.
Cordón de Vida Servicios, CA
00181321300100101
Av. Ppla de la Castellana Edif. Banco Lara Piso 6 Ofi. A-2
Para mayor informacion comunicarse por el telefono Master: (212) 266-6696 / www.cordondevida.net / www.familycord.com
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