Jéssica Souto Higueras Servicio Medicina Intensiva Hospital Vall d

Jéssica Souto Higueras
Servicio Medicina Intensiva
Hospital Vall d’Hebron
jessicasouto@crips.es
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OBJETIVOS:
1.
Reconocemos el delirium?
y
y
Delirium hipoactivo
Sindromes de abstinencia
2. Hay que tratar siempre el delirium?
3. Diagnostico diferencial con otras entidades
y Sindrome serotoninérgico
Introducción
Delirium = Psicosis UCI = Síndrome confusional agudo = Encefalopatía séptica = Fallo cerebral agudo
20‐50% pacientes sin ventilación mecánica
60‐85% pacientes con ventilación mecánica
A. Alteración de la consciencia (atención)
B. Cambios en funciones cognitivas (memoria, lenguaje)
o alteracion perceptiva
C. Presentación en corto periodo de tiempo y fluctuante
D. Efecto fisiológico directo de una enfermedad médica, o por
intoxicación o abstinencia de sustancias o debido a
múltiples etiologías.
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed, text revision. Washington, DC: American
Psychiatric Association, 2000
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Clasificación delirium (DSM‐IV)
1.
Delirium secundario a condición médica
ƒ
Infección, alteraciones metabólicos, hipoxemia, hipoglicemia, alteraciones electrolíticas, alteraciones
vasculares, traumatismo
2. Delirium secundario a intoxicación por sustancias
y Alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cannabis, cocaína, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, fármacos anticolinérgicos
3.
Delirium secundario a abstinencia de sustancias
y
Alcohol, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos
4. Delirium secundario a múltiples etiologías
4
Manifestaciones clínicas
y DELIRIUM HIPERACTIVO (1.6%)
y Alucinaciones, inquietud, delirios, labilidad emocional y agitación
y Síntomas anticolinérgicos
‰
‰
‰
Delirium tremens
Intoxicación por drogas de abuso
Síndrome de abstinencia por alcohol y benzodiacepinas
y DELIRIUM HIPOACTIVO (43%)
y Somnolencia, depresión, abstinencia y confusión
y Asociado a peores resultados a corto plazo
y Infradiagnosticado
‰
‰
Intoxicación por narcóticos y benzodiacepinas
Intoxicación alcohólica
y DELIRIUM MIXTO (55%)
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Factores precipitantes
Factores predisponentes
y Hipoxemia
y Alteraciones metabólicas y y
y
y
y
y
y
y
y
Demencia
Fenotipo E4 apolipoproteina
Edad avanzada > 70 años
Enfermedad crónica (incluye HTA)
Depresión
Tabaquismo
Alcoholilsmo
Malnutrición
y
y
y
y
y
y
y
y
y
electrolíticas
Insuficiencia cardíaca, sepsis
Hipertermia
Traumatismo craneal
Catéter ureteral / rectal
Catéter venoso central
Abstinencia
Inmovilización prolongada
Déficits del sueño
Fármacos
y Bendoziacepinas, Propofol, Morfina/Fentanilo/Meperidina
y Fármacos anticolinérgicos
Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996; 275:852– 857
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Diagnóstico
y SCCM recomienda la monitorización del delirium rutinariamente en pacientes que recibem
ventilación mecánica.
Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30:119–141
y 2 herramientas validadas para monitorización en pacientes de UCI:
y CAM‐ICU (Confusion assessment method for the
ICU)
y ICU Delirium Screening Checklist
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Prevención
y “ABCDE” bundles
Despertar precoz
‐ Disminución tiempo VM
Monitoriza‐
ción diaria delirium
‐ Disminución estancia UCI/hospitalaria
Analgesia y sedación
‐ Disminución mortalidad
‐ Mejoria
cognitiva/autonomía
Movilización precoz
Ejercicio
Morandi A, Brummel N & Ely W, Sedation, delirium and mechanical ventilation: The ABCDE approach;Current Opinion in Critical Care; 2011; 17; 43‐49. 8
Tratamiento
y Gold standard: Haloperidol (2,5‐5 mg/4 h)
y Receptor antagonista dopamina D2
y Disminuye alucinaciones y delirios
y Efectos secundarios: efectos extrapiramidales, prolongación QT, síndrome neuroléptico maligno
y También antipsicóticos atípicos:
y Olanzapina
y Risperidona
y Quetiapina
y Efectos sedantes y anticolinérgicos
y Algunos estudios han demostrado efectividad con el uso de fármacos colinérgicos: apomorfina y rivastigmina
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Abstinencia por benzodiacepinas
y Frecuente en pacientes críticos
y Elevada prevalencia en periodos largos de sedacion, aunque tambien en periodos cortos
y Retirada lenta de la sedación
Visión borrosa
Ataxia
Parestesias
Agitación
Alucinaciones
Dolor abdominal
Irritabilidad
Temblores
Convulsiones
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Abstinencia por opiáceos
y Introducir rápidamente otros analgésicos
y Valorar tratamiento del dolor con otros fármacos (gabapentina)
y Tratamiento con clonidina (0,15‐1 mg/8 h enteral)
y Uso de metadona
y Retirada progresiva
Sudoración
Rinorrea
Lagrimeo
Temblor
Taquicardia
Midriasis
Inquietud
Irritabilidad
Nauseas
Vomitos
Diarrea
Dolor abdominal
Piloerección
Flushing
Insomnio
Debilidad
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Síndrome serotoninérgico
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Introducción
y Reacción adversa grave
y Caracterizada por: ‐ Cambios estado mental
‐ Hiperactividad autonómica
‐ Anormalidades neuromusculares
y No es una reacción idiopática
Es la consecuencia (predecible) del exceso de serotonina en los receptores serotoninérgicos postsinápticos del SNC y periféricos
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Causas
‐ Abstinencia/Retirada de medicación
‐ Dosis única de IRS
‐ Asociación IRS con fármacos inhibidores de citocromos CYP2D6 y C4P3AY
‐ Agentes serotoninérgicos tras suspender fluoxetina
(t ½ metabolito de 5 semanas) ‐ IMAOs combinados con meperidina, IRS, MDMA o dextrometorfano
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Fármacos asociados
IMAOs, ADT, IRSN
IRS (Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram)
Opiáceos (Meperidina, Fentanilo, Tramadol)
Valproato
ATB (Linezolid, Ritonavir)
Ondansetron, Metoclopramida
Sibutramina
Dextrometorfano
Antimigrañosos (Simatriptano)
Drogas de abuso (MDMA, LSD, Cocaína)
Litio
Productos herbales (Ginseng)
Boyer, E. W. et al. The Serotonin Syndrome N Engl J Med 2005;352:1112‐1120
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Presentación
‐ Inicio rápido (<12 h)
y Puede empezar minutos después del cambio de medicación o ingesta autolítica
y 60% en las 6 primeras horas
‐ Casos moderados pueden tener síntomas sub‐
agudos o crónicos
‐ Casos graves: rápida progresión hasta la muerte 16
Hiperreflexia
Hipertermia
Agitación
Clonus/Mioclonías
Taquicardia
Hipomanía
Temblor
Diaforesis/Flushing Ansiedad
Rigidez
Midriasis
Convulsiones
Boyer, E. W. et al. The Serotonin Syndrome N Engl J Med 2005;352:1112‐1120
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Tratamiento
Resolución frecuente en 24h
(Persistencia síntomas en fármacos con t ½ largo)
y Retirada del/los fármaco/s causante/s
y Medidas de soporte y Benzodiacepinas
y Parálisis neuromuscular si hipertermia
y Antagonistas 5‐HT2A (eficacia no bien establecida)
y
Antipsicóticos atípicos
y Olanzapina 10 mg sl o Clorpromacina 50‐100 mg IM
y
Ciproheptadina 12‐32 mg durante 24 h enteral
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Diagnóstico diferencial
Delirium
Abstinencia
Diaforesis
HTA
Taquicardia
Temblores
Alt. Consciencia
Síndrome serotoninérgico
+
Movimientos
Repetitivos
Alt. Perceptiva
Fluctuación
Alter. Sueño
+
‐
Rigidez
Hipertermia
‐
+
Confusión
Agitación
+
+
Hiperreflexia
Mioclonias
+
19
Gracias…
20