DESHABITUACIÓNDEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA JESSICA TALAVERA (MIR 1 PSIQUIATRÍA) JULEN MÉNDEZ (MIR 1 MFYC) DELIRIUM TREMENS (DT) • Se trata del síndrome de abstinencia alcohólica en su grado máximo. En las primeras 48-96 horas desde el último consumo (24 horas-1 semana). • < 5% de los pacientes que abandonan el alcohol. • 5% de mortalidad si no tto DT: PATOGENIA • En alcohólicos cónicos, SNC se adapta a la exposición habitual al OH (depresor) actividad neuronal↑ • Supresión brusca de la ingesta hiperexcitabilidad DT: FACTORES DE RIESGO • Antecedente de Delirium Tremens • > 30 años • Alcoholismo de larga evolución • Abandono brusco tras consumo previo de niveles elevados de alcohol • Tiempo prolongado desde el último consumo DT: CLÍNICA • • • • • • • • • • Alucinaciones Desorientación Taquicardia Hipertensión Fiebre Agitación Diaforesis Hiperactividad SNS en contexto de reducción o abstinencia alcohólica Inicio a las 48-96 horas desde último consumo. Puede persistir hasta 1 semana DT: DIAGNÓSTICO • • • • • • • • Clínica Diagnóstico de exclusión Alcalosis respiratoria GGT, GOT, VCM ↑ Sat O2 ↓ Troponinas/CPK ↑ Mg y P ↓ ECG: Arrítmias. DT: CAUSA DE MUERTE • Arritmias • Enfermedad intercurrente • Causa que llevó al abandono del alcohol (pancreatitis, infección del SNC, hepatitis…) • Mayor riesgo de muerte si: • • • • Edad avanzada Enfermedad pulmonar previa Tª >40 ºC Enfermedad hepática DT: TRATAMIENTO • UCI. Habitación tranquila. Valorar sujeción mecánica • Tiamina y sueroterapia (4 L/día), primero glucosado 2 L y luego salino 2 L, con reposición de K, Mg y P. • Benzodiazepinas (V.O inicialmente): • Diazepam (Valium®): 1ª elección 5-10 mg/15 min IV hasta sedación o 10-20 mg/4-6 h VO. Mantener hasta remisión de síntomas. • Lorazepam 2-4mg/4-6h si cirrosis avanzada. • Clorazepato dipotásico IM 50-100 mg/8h • Clometiazol 3 caps/6h o infusión continua • Si DT refractario, añadir fenobarbital o propofol • Si fiebre>38,5ºC, antitérmicos • Reposición electrolitos ácido fólico y/o Vit K si fuese necesario ABSTINENCIA ALCOHÓLICA LEVE • Síntomas psicológicos (irritabilidad, ansiedad), vegetativos (taquicardia, temblor) y trastornos del sueño (insomnio) • Vitaminas grupo B (Tiamina 100 mg/día) • No sueroterapia, salvo DT • Control de síntomas (benzodiacepinas) y corrección de trastornos metabólicos. INGRESO EN UCI • Edad > 40 años • Enfermedad cardiaca • Inestabilidad hemodinámica • Trastornos hidroelectroliticos severos o del equilibrio acido-base • Insuficiencia respiratoria • Infecciones potencialmente severas • Signos de patología gastrointestinal grave • Historia previa de complicaciones por deprivación • Hipertermia persistente (Ta > 39º C) • Evidencia de rabdomiolisis • Insuficiencia renal o aumento progresivo del requerimiento de líquidos • Necesidad de dosis altas de sedantes, sobre todo intravenosos MANEJO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (I) • • • • Descartar otras causas/consumo otros tóxicos Descartar hipoglucemia, TCE, broncoaspiración… Leve: Vigilancia de nivel de consciencia Moderada-severa: • Glucemia capilar • BQ con osm + Hemograma • Coagulación • ECG • Rx tórax: Aspiración!! • TC craneal si signos de TCE • Tóxicos en orina si sospecha consumo otras sustancias MANEJO INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (II) • • • • Soporte funciones vitales • • • Corrección de alt. electrolíticas Decúbito lateral Tiamina 100 mg Glucosado 5% siempre después de tiamina para evitar Wernicke. Salino 0,9% de mantenimiento O2 si hipoxemia Si agitación, ambiente tranquilo y haloperidol (1 amp) CRITERIOS DE INGRESO • En planta: • • • Alteraciones ionicas y/o electrocardiograficas mantenidas. Pobre recuperación del nivel de conciencia tras las medidas terapeuticas, con estabilidad hemodinamica y respiratoria. En UVI: • • • Estupor/coma. Inestabilidad hemodinamica. Insuficiencia respiratoria severa que requiera intubación. MORBILIDAD FÍSICA EN RELACIÓN CON ALCOHOLISMO • • • • • • • SNC: Wernicke-Korsakoff, defectos coordinación, insomnio… Aparato digestivo: pancreatitis, gastritis, Mallory-Weiss cirrosis… Sangre: VCM ↑ Corazón: miocardiopatía dilatada Aparato genitourinario: ↓ erección, atrofia testicular, amenorrea… Embarazo: sd alcohólico fetal Otros: ca de boca y esofago DISCAPACIDADES RELACIONADAS CON ALCOHOL 1. 2. 3. Morbilidad física Morbilidad psiquiátrica Patología social MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA Cambios de humor: - Consumo excesivo de OH provocado por ansiedad o depresión. - Consumo crónico OH: riesgo suicida. Cambios de personalidad Pérdida de conocimiento Abstinencia Alucinosis alcohólica Delirium tremens Celopatía Estados de fuga Encefalopatía de Wernicke y amnesia de Korsakov. PATOLOGÍA SOCIAL • • • • • • • • • Ruptura de relaciones, matrimonios y familias. Aislamiento social. Bajo rendimiento laboral Crimen Piromanía Accidentes y traumatismos Delitos sexuales Delitos de tráfico Deudas DESHABITUACI ÓN OH OBJETIVOS GENERALES: 1. Programar y desarrollar acciones de prevención de la dependencia OH. 2. Coordinar, asesorar y capacitar recursos humanos sobre el alcoholismo. 3. 4. Rehabilitación. Trabajo coordinado con otras instituciones públicas y/o privadas dedicadas a la problemática OH. EJES DEL TRATAMIENTO • Trabajo multidisciplinario: psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, familias,… • • Trabajo grupal: formación de grupos de autoayuda. • • Contactar con otras instituciones. Atención personalizada según perfil psicológico y problemática familiar y social propias de cada paciente. Primer objetivo SIEMPRE: lograr la abstinencia Criterios de admisión: -Síndrome de abstinencia. -- Motivación del paciente para inicio del tto. -Evidencias de que no se puede lograr la abstinencia de forma ambulatoria. -Dificultades por trabajo o vivienda que impidan el control ambulatorio. Criterios de exclusión: - Pacientes que NO aceptan voluntariamente la internación (está comprobado que son perjudiciales y contraproducentes en las adicciones: provocan el rechazo del tto y afectan a la relación médico-paciente). - Pacientes con patologías orgánicas (hemorragia digestiva, coma diabético, encefalopatía hepática,…). TTO FARMACOLÓGICO: 1. • • • . Fármacos Aversivos o Antidipsotrópicos: Disulfiram Carbimida cálcica (Cianamida) Inhiben la aldehidodeshidrogenasa aumentando en plasma el acetaldehído: taquicardia, cefalea, hipotensión, rubefacción, confusión… Eficacia es escasa. Requieren supervisión de la toma del tto. CI: Cardiopatía Isquémica, IRenal, IHepática severa. INTERACCIONES • CARBIMIDA: BZD: potencia su toxicidad. Metronidazol: Alteraciones del comportamiento. • DISULFIRAM: Anticoagulantes orales: Riesgo de hemorragias. Omeprazol: Confusión, catatonía, trismus. IMAOs, Amitriptilina, Fenitoína, … • 2. Fármacos anti-craving: Se clasifican según el sistema del NT en el que inciden. 2.1 Gabaérgicos y acción sobre el Glutamato: - GHB: Acido hidroxibutírico - Acamprosato 2.2 Antagonistas Opiáceos: - Naltrexona - Nalmefene 2.3 Fármacos DA: - Bromocriptina - Antagonistas DA 2.4 Fármacos 5HT: - ISRS - Buspirona - Ondasetron ASOCIACIONES DE TTO • En la actualidad, los estudios de investigación con animales no han demostrado ninguna sinergia al combinar distintos fármacos. • Estudio COMBINE: compara el uso Naltrexona/ Acamprosato solos y combinados. Pte de publicar resultados. PSICOTERAPIA • • • Individual, diaria: recuperación del autoestima Grupal: semanal Familiar: Se comprometan y asuman responsabilidades. Dinámica familiar. • Adolescentes: Padres deben recuperar la autoridad perdida y apoyo a los hijos para la toma de decisiones. • Talleres: música, danza, pintura, lectura,… Como inicio de la rehabilitación. • Deportes Tras la salida de la UD…. 1. 2. Reinserción social: trabajo, estudios,… Comunidades terapéuticas: si es necesario continuar con el tratamiento a más largo plazo. 3. Supervisión ambulatoria: recoger los fármacos diariamente, semanalmente,… 4. Apoyo psicológico: evitan muchas recaídas. CONCLUSIONES • Dependencia de OH es una enfermedad progresiva, crónica y altamente recidivante. • Prevalencia y morbi-mortalidad muy elevadas. • Uno de los principales problemas de salud pública en nuestro medio. • Fututo: Identificar los grupos de pacientes que pueden beneficiarse de cada uno de los fármacos disponibles y realizar las combinaciones terapéuticas adecuadas a cada persona. BIBLIOGRAFÍA • Harrison, Principios de Medicina Interna, 17ª edición. Parte 16, Capítulo 387: alcohol y alcoholismo • Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes. Author: Robert S Hoffman, MD Gerald L Weinhouse, MD. Octubre 2013 http://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcoholwithdrawalsyndromes?source=search_result&search=delirium+tremens&selectedTitle=1~37 • Manual de Protocolos y actuación en Urgencias, Complejo Hospitalario de Toledo, 3ª edición. Capítulo 113: Intoxicación etílica. Sd abstinencia. Delirium Tremens • Manual del Médico de Guardia, J.C. García Moncó, 5ª edición. Capítulo 77: Sd abstinencia por alcohol y Delirium Tremens. Capítulo 83: Intoxicación por drogas de adicción. •GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN.