Curso dolor torácico

Curso dolor torácico
1. Mujer con dolor torácico y antecedentes de neumotórax
2. Dolor en región precordial 3. Dolor torácico, disnea y shock en una mujer
de 29 años 4. Dolor torácico, fiebre y escalofríos
5. Dolor torácico con fiebre y síndrome tóxico en una mujer de 19 años
6. Dolor torácico recidivante en una mujer con factores de riesgo
7. Dolor torácico y disnea
8. Dolor torácico brusco con fiebre alta y mialgias en un varón de 34 años
9. Dolor torácico y pérdida de peso en un paciente fumador
de 59 años
10. Varón de 52 años con dolor torácico intermitente en esfuerzo y en reposo
Lección 8
Dolor torácico brusco con fiebre alta
y mialgias en un varón de 34 años
F. Formiga
CASO CLÍNICO
V
arón de 34 años que consulta al servicio de urgencias por fiebre alta y dolor costal de 5 días de evolución. Se encontraba previamente bien y de forma
brusca sintió un dolor en la punta del costado derecho, artromialgias generalizadas, cefalea intensa y fiebre de 40 °C, sin escalofríos francos. No había tenido
Una vez recogida la historia clínica,
el médico residente (R) que lo
atiende en primer lugar comenta el
caso a su tutor (T):
T: Bien, antes de pasar a la descripción de la exploración física,
¿usted cree que sería oportuno hacer énfasis en algún aspecto de
la historia clínica?
R: Yo le preguntaría al enfermo acerca de si existen otros conocidos, familiares o personas de contacto con algún tipo de enfermedad parecida en los últimos días. También le preguntaría acerca
de si los animales domésticos con los que convivía estaban enfermos, especialmente el pájaro, lo que nos podría orientar hacia neumonía atípica.
T: En efecto, son dos buenas matizaciones de la historia epidemiológica. Creo que además de estas preguntas epidemiológicas es
básico insistir en las características del dolor.
R: El paciente no conoce a nadie de su círculo familiar o de
amistad que esté afectado de una clínica parecida; por otra parte,
sus animales domésticos están sanos y el pájaro no pierde plumas.
El dolor lo refiere en la punta del costado derecho, muy intenso, punzante, que aumenta al respirar y con la movilización y no
con la palpación. El paciente refiere alivio al descansar sobre el lado derecho.
T: Pasemos a la exploración física:
El paciente está febril (38,7 °C), con un estado general afectado. La presión arterial es de 140/70 mmHg, la frecuencia respiratoria de 20 rpm y la frecuencia cardíaca de 110 lat/min. A la aus-
tos, expectoración, molestias urinarias ni cambio en
el ritmo deposicional. Era bebedor de 110 g de alcohol
diarios y tenía contacto con animales (perro y canario
en su domicilio). No refería ingesta de queso o productos lácteos no controlados. Trabaja en la construcción.
cultación respiratoria presenta hipofonesis global y un ruido rudo
en el costado derecho con la inspiración. La auscultación cardíaca
es normal y no se palpan visceromegalias.
T: ¿Usted preguntaría por algún detalle más de la exploración
física?
R: Quizás deba insistir en la presencia de adenopatías o lesiones
cutáneas, y también si hay signos de trombosis venosa en las extremidades inferiores, para considerar un tromboembolismo pulmonar.
No había adenopatías periféricas ni alteraciones cutáneas, tampoco existían signos de trombosis venosa, siendo el signo de Homans negativo.
T: Además, creo que debería extraer más información de la exploración respiratoria.
R: Efectivamente, constato que a la inspección el hemitórax derecho se mueve menos que el izquierdo, a la palpación se nota una
pequeña vibración, y en la percusión de la base derecha hay una ligera matidez.
T: Bien. ¿Se atrevería a hacer una aproximación diagnóstica o
sugeriría algún tipo de exploración complementaria?
R: Ante un proceso brusco con fiebre y dolor torácico, las enfermedades que creo que deberían descartarse son la embolia pulmonar y la neumonía. Creo que podría ser útil una analítica con gasometría, una radiografía de tórax y un electrocardiograma (ECG).
En la analítica destacaba una velocidad de sedimentación globular de 34 mm en la primera hora, con hemoglobina de 13,3 mg/ml;
18.700 leucocitos (75% segmentados, 23% linfocitos, 4% monocitos) y 363.000 plaquetas, con tiempos de coagulación normales. La
gasometría arterial demostró: pH 7,46, pO2 99, pCO2 34, HCO3
Dolor torácico brusco con fiebre alta y mialgias en un varón de 34 años
F. Formiga
Figura 1
Radiografía de tórax. Pinzamiento del seno costodiafragmático
derecho.
25, Sat O2 99%. La bioquímica sérica, excepto un discreto aumento de las transaminasas (ALT 0,63 µkat/l; AST 1,26 µkat/l), era normal.
La radiografía de tórax revelaba un mínimo pinzamiento del seno costodiafragmático derecho sin afección parenquimatosa aparente (fig. 1).
El ECG era normal (ritmo sinusal a 90 por minuto, eje –30°,
PR 016, sin alteraciones de la repolarización).
T: ¿Qué le aportan estos resultados, y qué diagnósticos favorecen o excluyen?
R: Aunque la presencia de leucocitosis, junto a fiebre y dolor
pleurítico apoyaría la posibilidad de una neumonía, descarto esta
posibilidad porque no existe ni semiología de condensación (crepitantes), ni imagen radiológica. La tríada anterior también puede
apreciarse en un paciente con tromboembolismo pulmonar (TEP),
pero no siendo un paciente con factores de riesgo ni factores desencadenantes de enfermedad tromboembólica, no existiendo signos en la exploración de trombosis venosa, con una gasometría sin
hipoxemia (con una mínima hiperventilación atribuible al dolor), y
con un ECG normal creo que puede descartarse razonablemente
un TEP. No obstante, si hubieran existido anomalías en el ECG
(inicio de una AC X FA, S1Q3T3) creo que, aunque las posibilidades siguieran siendo bajas, habría indicado una gammagrafía de
ventilación-perfusión.
T: Estoy completamente de acuerdo con usted, pero si descarta
sus primeras hipótesis diagnósticas, ¿cuál sería su siguiente actitud?
R: Creo que una vez llegado a este punto no debería entretenerse más al paciente en urgencias, y tomaría la decisión de seguir
estudiándolo ya ingresado o en consultas externas.
T: El paciente, aunque no tiene criterios de gravedad, está muy
afectado por el dolor y las mialgias, por lo que recomiendo observación hospitalaria. ¿Cómo proseguiría su plan diagnóstico?
R: Le practicaría una prueba de la tuberculina por si apareciese
un derrame pleural en los siguientes días, con lo que ampliando el
espectro diagnóstico consideraría la posibilidad de una primoinfección tuberculosa. Cursaría dos hemocultivos, ya que es muy importante detectar a tiempo si el paciente presenta bacteriemia. De
confirmarse las alteraciones de las pruebas hepáticas pediría una
ecografía abdominal, ya que el cuadro clínico también podría ser
compatible con un cuadro de patología subdiafragmática.
Clínicamente, persistió el dolor y las mialgias en las siguientes
72 h, tendiendo la fiebre a remitir; no existieron cambios en la exploración. Una radiografía de control a las 48 h no demostró cambios. La prueba de la tuberculina fue negativa. Los hemocultivos
fueron negativos. Una ecografía abdominal demostró una esteatosis hepática sin otras alteraciones.
T: La negatividad de las pruebas diagnósticas excluyen los diagnósticos de primoinfección tuberculosa, neumonía o proceso subdiafragmático. Se va estrechando el círculo de posibilidades. ¿Por
dónde cree que hay que seguir?
R: Habida cuenta de que los síntomas guía son dolor pleurítico,
fiebre y mialgia, consideraría la posibilidad diagnóstica de pleurodinia; por tanto, ampliaría la encuesta epidemiológica a contactos
familiares, y pediría serologías o cultivos en heces de enterovirus si
fuera posible.
El paciente refirió que unos familiares le habían comentado que
dos o tres compañeros del equipo de fútbol en que jugaba el paciente también habían estado afectados de un proceso febril con
mal estado general, pero no habían precisado ingresar. Se realizaron cultivos en heces siendo positivos para virus Coxsackie B1.
Con tratamiento con paracetamol y codeína el paciente evolucionó
correctamente en 48 h más. Todo ello hace compatible el proceso
con el diagnóstico de pleurodinia.
T: Aprovechando este caso clínico debería revisar la bibliografía
existente y hacer un resumen para sus compañeros.
R (a la semana siguiente): La pleurodinia epidémica es una enfermedad infecciosa causada casi siempre por enterovirus, principalmente por virus Coxsackie tipo B. Afecta sobre todo a adultos
jóvenes, predominando en las épocas más calurosas, y siendo en
muchas ocasiones de aparición epidémica, afectando a la vez a más
de un miembro de una misma familia o personas de un mismo
equipo deportivo, tal y como sucedió en nuestro paciente. Tras un
período de incubación, que suele ser de entre 2 y 5 días, el paciente aqueja malestar general, dolor de garganta y dolores musculares
difusos, sobre todo en el cuello, los hombros y el tórax (mialgia epidémica de Bornholm o gripe del diablo). Súbitamente, puede aparecer un intenso dolor en la punta del costado acompañado de tos
seca y persistente, que se hace insoportable por el aumento del dolor que provoca. Casi siempre existe fiebre, que raramente supera
los 39 °C. El paciente aqueja dificultad respiratoria debido al dolor, por lo que tiende a descansar sobre el lado afectado para contribuir a inmovilizarlo; este dato también estaba presente en nuestro paciente. Con mucha frecuencia, los simples movimientos de la
cama le originan un fuerte dolor punzante localizado. Se advierte
por auscultación un ruido de roce comparado con el que se produce al crujir cuero nuevo; a veces se acompaña de una vibración o
frémito apreciable por palpación. Muchas veces el ruido de roce se
oye en una pequeña zona muy circunscrita, por lo que se hace necesario auscultar muy cuidadosamente toda la superficie torácica,
ya que a menudo es el único signo indicador de enfermedad de la
pleura; en algunos casos, únicamente se percibe durante breve
tiempo. Si la afección de la pleura es poco extensa, no se ausculta
ninguna anomalía y el diagnóstico se hace sólo atendiendo al tipo
de dolor punzante que el paciente refiere percibir. A la exploración física, el hemitórax afectado se mueve menos que el contralateral; éste es un signo característico, ya que el estudio radiográfico
acostumbra a ser normal y los datos que aporta el laboratorio (generalmente hay una leve leucocitosis) son inespecíficos. El curso de la enfermedad es benigno y el dolor suele remitir a los 5-6
días de forma espontánea, aunque no son raras la aparición de recidivas que obligan a prolongar el reposo. En algunos casos, se
Dolor torácico brusco con fiebre alta y mialgias en un varón de 34 años
F. Formiga
acompaña de pericarditis y derrame pleural. La confirmación diagnóstica suele realizarse por coprocultivo o serologías, según las posibilidades del laboratorio de microbiología. Su tratamiento se basa
fundamentalmente en el reposo en cama y la administración de
analgésicos y antitusígenos; raramente estará indicado administrar
glucocorticoides.
T: Muy bien, le felicito por su resumen. Sólo quiero insistir en
lo importante que es un buen interrogatorio sobre antecedentes
epidemiológicos en los pacientes con fiebre aguda. En el presente caso, la detección precoz de enfermedad en los compañeros
del equipo hubiera hecho sospechar el diagnóstico con anterioridad.
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