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Anatomía aplicada de la apófisis
Neirrreitter
Artículo Original
Anatomía aplicada de la apófisis clinoides anterior y el foramen
carotidoclinoideo.
Applied anatomy of the anterior clinoid process and carotidoclinoideo
foramen.
Neirreitter A.(1), Glumcher D.(1), Di Tomaso S.(1), Dalchielle B.(2), Martínez F. (1,3).
RESUMEN:
Los aneurismas paraclinoideos son complejos por sus relaciones con la base del cráneo,
que hace difícil el control proximal del vaso madre. En su tratamiento, a veces se requiere
realizar una clinoidectomía anterior. Se realizó un estudio anatómico sobre la apófisis
clinoides anterior a fin de aportar datos que hagan más segura la cirugía.
Se utilizaron 41 hemibases de cráneo óseas (21 derechas y 20 izquierdas). Se las midió
con cartabón electrónico y uno de ellos se estudió con radiografía simple y tomografía
de cráneo.
La apófisis clinoides anterior tuvo una longitud de entre 6 y 15mm (promedio 11mm),
su ancho fue entre 0.4 y 1,3 mm (promedio 0.8mm). No hubo diferencias significativas
entre los lados derecho e izquierdo. En un solo caso el largo y el ancho de la clinoides
anterior fueron similares. Se observaron 4 casos de apófisis clinoides media y tres casos
de foramen carotidoclinoideo. En uno de estos casos se observó además osificación del
ligamento interclinoideo.
Se destaca en nuestra serie la presencia de dos casos de foramen carotidoclinoideo,
variante mencionada en la literatura. Su importancia radica en que en estos casos la
clinoidectomía será más difícil de realizar y entraña riesgos de lesión de la arteria
carótida interna.
Es fundamental conocer la anatomía de la apófisis clinoides anterior, sus relaciones
óseas y sus variaciones en vista a la cirugía de aneurismas paraclinoideos y procesos
expansivos de la región selar, supraselar y seno cavernoso.
PALABRAS CLAVE: Proceso clinoideo anterior; Aneurismas intracraneanos; Seno
cavernoso; Hueso esfenoides.
(1) Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina CLAEH, Maldonado, Uruguay.
(2) Departamento de Imagenología, Sanatorio La Asistencial, Maldonado, Uruguay.
(3) Servicio de Neurocirugía, Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo,
Uruguay.
Revista Latinoamericana de Neurocirugía/Neurocirurgia Vol. 25 Nº 1 -2016
Anatomía aplicada de la apófisis
Neirrreitter
ABSTRACT
Paraclinoid aneurysms are a clinical entity of complex treatment. Due to its intimate
relations with the basal endocranium, proximal control of the main artery is often challenging and may require an anterior clinoidectomy.
We studied 41 hemicranium, 21 right and 20 left ones. These were measured using a
carpenter's square, and in one case measurements were correlated with radiographic
and tomographic measurements.
The anterior clinoid process had a mean length of 11 mm (6-11 mm), and an average
width of 8 mm (4-13 mm). Four cases of a medial clinoid process, and three of a carotidoclinoideum foramen, were o observed. Finally, in one case an ossified interclinoidal ligament was identified.
Of note in this study was the presence of three carotido-clinoideum foramina, which
increases the complexity of anterior clinoidectomies and the risk of internal carotid lesion.
We believe knowing the normal anatomy, variants, and radiographic - tomographic correlates, is essential for the optimal therapeutic approach to paraclinoid aneurysms
Key Words: Anterior clinoid process, Intracranial aneurysms, Cavernous sinus,
Sphenoidal bone.
INTRODUCCIÓN:
Las apófisis clinoides anteriores y
posteriores se sitúan en el centro de la
base del cráneo, a ambos lados de la silla
turca. Por su topografía, se relacionan
con múltiples lesiones de resolución
neuroquirúrgica y en algunas de ellas, es
necesario realizar la resección de la
apófisis
clinoides
anterior
(clinoidectomía) para mejorar el área de
exposición (1-3).
Al realizar la clinoidectomía anterior, es
imprescindible
un
acabado
conocimiento de su anatomía y
relaciones óseas, durales, neurales y
vasculares. Esto permite reducir la
incidencia de complicaciones debidas a
lesiones neurovasculares o incluso,
fístulas de líquido cefalorraquídeo (2-5)
Los autores han realizado un estudio
anatómico sobre la apófisis clinoides
anterior y sus relaciones óseas, con
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Anatomía aplicada de la apófisis
aplicaciones
anterior.
a
la
clinoidectomía
MATERIAL Y MÉTODO:
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pirámide triangular con una longitud de
entre 6 y 15mm (promedio 11mm) y un
ancho de entre 4 y 13 mm (promedio
8mm) (Fig. 1).
Se estudiaron 41 hemibases de cráneo
óseas secas obtenidas de cadáveres
humanos adultos.
En las mismas se midió con cartabón
electrónico el ancho y largo de la
apófisis clinoides anterior y se
estudiaron además las relaciones
topográficas óseas de la misma.
La medición del ancho de la apófisis
clinoides anterior se realizó en su base y
la longitud se midió en su eje mayor
(desde el centro de la base hasta el
vértice).
Se hizo búsqueda sistemática de
variaciones anatómicas, en particular el
foramen carotidoclinoideo, la apófisis
clinoides media y la osificación del
ligamento interclinoideo.
Uno de los casos que presentó un
foramen
carotidoclinoideo
fue
estudiado con radiografía de perfil y
tomografía computada (TC).
Se realizó en una base de cráneo
formolada, una clinoidectomía anterior
intradural para exponer las estructuras
anatómicas visibles luego de la
clinoidectomía quirúrgica.
RESULTADOS:
De las 41 hemibases estudiadas, 21
fueron derechas y 20 izquierdas.
La apófisis clinoides anterior (ACA) se
encontró en todas las piezas estudiadas.
Su forma fue groseramente la de una
Figura 1: Apófisis clinoides anterior y su correlación
en imágenes.
Arriba a la izquierda, preparado anatómico donde se
observa la apófisis clinoides anterior (flecha), el
conducto óptico (CO) y el pilar óptico (PO).
Arriba a la derecha, angiotomografía, donde se
observa la clinoides anterior (flecha) y sus relaciones
vasculares y con el CO.
Abajo y a la izquierda, TC convencional y con ventana
ósea (abajo a la izquierda) donde se puede reconocer
claramente la apófisis clinoides anterior.
No hubo diferencias significativas en
longitud y ancho entre los lados derecho
e izquierdo. En un solo caso el largo y
ancho de la clinoides anterior eran
iguales.
Sobre sus relaciones óseas regionales,
se pueden reconocer en la apófisis
clinoides anterior 4 caras (superior,
inferior, medial y lateral), una base y un
vértice.
Las caras superior y externa se
continúan con el ala menor del
esfenoides, al igual que su base. La
misma también se continúa hacia
adelante con el techo orbitario. La cara
inferior se relaciona abajo con la fisura
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orbitaria inferior y algo hacia adentro,
con el canal carotídeo. La cara interna
tiene relaciones un poco más complejas.
Hacia adelante se relaciona con el
conducto óptico y algo más atrás con el
pilar óptico (optic strut en la literatura
anglosajona).
De forma inconstante puede haber
pequeños
puentes
óseos
que
corresponden a osificaciones de
ligamentos
durales.
Los
más
importantes desde el punto de vista
clínico-quirúrgico son la osificación del
ligamento interclinoideo (entre las
apófisis clinoides anterior y posterior) o
un puente óseo entre la apófisis
clinoides anterior y una prominencia
ósea denominada apófisis clinoides
media (6).
Figura 3: foramen carotidoclinoideo completo, vista
endo-orbitaria.
Se observa una órbita derecha y a través de la fisura
orbitaria superior (1), un foramen carotidoclinoideo
completo (flecha completa). Se observa claramente el
puente óseo que lo cierra (flecha discontinua) y su
relación con el conducto óptico (2) y el pilar óptico (3).
En las piezas estudiadas se observaron 4
casos de apófisis clinoides media (9.8%)
y
tres
casos
de
foramen
carotidoclinoideo (7.3%) (Fig. 2 y 3). A su
vez, uno de los casos con foramen
carotidoclinoideo
presente,
tenía
osificación del ligamento interclinoideo
(Fig. 4).
Figura 2: foramen carotidoclinoideo incompleto, vista
intracraneana.
Se observa en el preparado, a la izquierda del mismo,
un puente óseo incompleto entre las apófisis clinoides
anterior (1) y media (2), que forma el foramen
carotidoclinoideo (flecha larga). Más adelante se
observan claramente el conducto óptico (flecha corta)
y el pilar óptico (flecha discontinua).
Figura 4: osificación del ligamento interclinoideo.
Se observa en la presente pieza ósea, lado izquierdo,
la osificación del ligamento interclinoideo (flechas).
Uno de estos casos fue estudiado con TC
y Rx para realizar una correlación de
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anatomía e imagen que permita
reconocer de forma segura esta variante
anatómica con los citados estudios.
Tanto en la Rx como en la TC, el foramen
carótidoclinoideo pudo ser identificado
de forma clara con el análisis cuidadoso
de los estudios de imagen. En la Rx de
perfil fue sencillo reconocer el foramen,
al igual que en la TC.
En la pieza que se realizó la
clinoidectomía
intradural,
se
identificaron claramente los anillos
durales proximal y distal (Fig. 5).
Figura 5: pieza anatómica, lado derecho.
Se ha realizado la clinoidectomía intradural,
observándose el tejido esponjoso remanente de la
apófisis clinoides (TEC). La duramadre de la cara
superior de la clinodes anterior se ha reclinado con
una pinza (flechas continuas) y se observan los anillos
durales proximal y distal (flechas discontinuas corta y
larga, respectivamente).
ACI: arteria carótida interna, NO: nervio óptico, III:
nervio oculomotor.
DISCUSIÓN:
El conocimiento anatómico de las
estructuras óseas de la base del cráneo
es fundamental para el diagnóstico y
tratamiento de diversas lesiones. Entre
ellas, la apófisis clinoides anterior tiene
importancia
en
el
tratamiento
quirúrgico de tumores de los pisos
anterior y medio de base de cráneo y
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aneurismas del sector paraclinoideo de
la arteria carótida interna (2,5).
Anatomía de la apófisis clinoides
anterior:
La apófisis clinoides anterior (ACA) se
sitúa en el hueso esfenoides, por fuera y
delante de la silla turca. Surge como
continuación del borde interno del ala
menor del esfenoides y en su base de
implantación, se continúa hacia delante
con el techo orbitario. Hacia dentro se
relaciona con el conducto óptico, pilar
óptico (optic strut en la literatura
anglosajona), nervio óptico y arteria
carótida interna. Hacia abajo y afuera lo
hace con la fisura orbitaría superior y su
contenido.
En cuanto a sus relaciones meníngeas, la
ACA recibe la implantación del borde
libre del tentorio de tal forma, que la
duramadre “envuelve” a la clinoides
anterior. Al resecar la ACA (ver mas
adelante) queda un espacio entre las
dos hojas durales (superior e inferior)
que envuelven a la clinoides, viéndose
de esta forma el denominado “espacio
clinoideo” (2,5,8-12). Este espacio virtual se
hace real al resecar la clinoides anterior
y deja al descubierto una porción de
unos 5mm extras en la carótida
extracavernosa (2,8,10,13).
Básicamente la ACA tiene forma de
pirámide triangular, con su base
mirando hacia delante y su vértice
mirando hacia atrás. Esta forma
piramidal fue hallada en el 97.3% de los
casos analizados.
Las medidas de la ACA (largo y ancho)
fueron muy variables. En las piezas
óseas analizadas su longitud fue entre 6
y 15mm y su ancho entre 4 y 13mm. El
promedio de nuestras mediciones fue
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de 11mm para el largo y 8 para el ancho.
Estas medidas contrastan con otros
autores, en cuyas piezas encuentran que
las medidas promedio son 7.7mm de
largo y 4mm de ancho (1). Lee y cols. (13)
sobre 60 bases de cráneo encuentran
que el largo es entre 5,8 y 14mm
(promedio 9.26mm a derecha y 9,09 a
izquierda) y el ancho entre 6,1 y 14,1
mm (promedio 9,97mm a derecha y
9,29mm a izquierda). Encuentran
diferencias entre el lado derecho e
izquierdo, pero esta diferencia es menor
a 1mm en el promedio y por lo tanto,
carece de valor práctico. Gupta (14) sobre
70 hemicraneos secos encuentran que
el largo de la clinoides es 10.7mm a
derecha y 9.91mm a izquierda, en tanto
su ancho es 10.8mm y 11mm a derecha
e izquierda, respectivamente. Como se
observa, en los casos de Lee (13) y Gupta
(14), el ancho fue superior al largo de la
ACA.
Estas diferencias entre las cifras de Sade
(1), Lee (13), Gupta (14) y nuestros
hallazgos, pueden deberse a los criterios
al tomar las medidas o a diferencias
étnicas (13).
Por ejemplo, Lee (13) afirma que el largo
y el ancho de la ACA es menor en
individuos asiáticos comparados con
norteamericanos, pero el espesor
cefalocaudal es mayor. Por estas
variaciones creemos necesario hacer un
análisis cuidadoso de los estudios de
imagen (TC) en pacientes en los cuales
se planifica una clinoidectomía.
Además, queremos jerarquizar que a
pesar de haber múltiples estudios sobre
la anatomía de esta región, los estudios
anatómicos realizados en población
latinoamericana tienen valor por si
mismos dadas las posibles diferencias
étnicas ya mencionadas.
Neirrreitter
Sobre sus relaciones óseas, no encontramos en nuestras piezas nada diferente a lo publicado en la literatura. Pero
merece destacarse una estructura a la
cual no se le da mucha importancia en
los textos anatómicos en cuanto a sus
relaciones con la ACA: el pilar óptico. Dicha estructura se dispone de forma oblicua, por debajo y algo adentro de la
ACA, separando entre sí el conducto óptico y la fisura orbitaria superior. El pilar
óptico es la estructura que “ancla” a la
ACA luego de resecar desde el punto de
vista quirúrgico su base. Esta estructura
queda tendida entre la base de la ACA y
el cuerpo del esfenoides y tiene entre 3
y 7 m de diámetro (3,5). Lo más frecuente
es que se sitúe en los 2/5 anteriores de
la ACA (13).
Foramen carótidoclinoideo:
Si bien hay autores que describen la
apófisis clinoides media (ACM) como
constante, se trata en realidad de una
pequeña prominencia ósea en la cara
lateral del seno esfenoidal (6). Cuando
esta prominencia es claramente visible,
un pequeño ligamento dural une la ACA
a la ACM. La presencia de este ligamento
o su osificación, definen un foramen a
través del cual pasa la arteria carótida
interna en su ingreso al cráneo. Este
foramen se denomina foramen
carotidoclinoideo y transforma el surco
carotídeo en un conducto (6,15).
En nuestra serie encontramos en el 9.8%
de los casos una ACM visible y en 3 casos
extra, la presencia de un foramen
carotidoclinoideo osificado (7.3%). Por
esto, podemos asumir que en las bases
de cráneo analizadas por nuestro equipo
de trabajo, hubo un 17.1% de casos
donde la ACM fue identificable
(asociada
o
no
a
foramen
carotidoclinoideo).
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Un solo caso presentaba, además de un
foramen
carotidoclinoideo,
la
osificación del ligamento interclinoideo
(15). Estas dos estructuras se citan en la
literatura como las que se osifican con
más frecuencia entre los ligamentos
asociados a la región selar y por lo tanto,
pueden ser identificados en bases de
cráneo secas (6,15).
Sobre la frecuencia del foramen
carotidoclinoideo, se debe destacar que
Lee (13) sobre 143 hemicraneos coreanos
encuentra
un
foramen
carotidoclinoideo completo en 4.1% de
sus casos e incompleto en 11.6% (un
puente óseo que no llega a completar un
orificio). Este mismo autor hace un
análisis de la literatura y basado en
trabajos antropológicos se encuentra
que la incidencia del mismo es muy
variable según el origen étnico de la
población. Por ejemplo en hombres
japoneses su incidencia es del 3.9% y del
6.1% en mujeres del mismo origen. En
esquimales su incidencia es del 17%, en
sardos del 23.4% y en población
norteamericana del 35% (13). Gupta (14)
en 35 cráneos secos de nepaleses
encuentra
un
foramen
carotidoclinoideo completo en el 4.3%
de los casos e incompleto en el 15.7%.
En un estudio realizado en Turquía sobre
50 bases de cráneo frescas, se encontró
que el ligamento carotidoclinoidel
estaba osificado completamente en el
27% de los casos y parcialmente
osificado en el 18% (16). Nuevamente,
estas cifras tan dispares pueden deberse
a criterios de identificación de las
estructuras, al material usado en la
investigación (bases de cráneo secas,
bases
de
cráneo
frescas,
reconstrucciones 3D a partir de
tomografía) o claramente a diferencias
étnicas.
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Se cita que la presencia del conducto
carotidoclinoideo puede actuar como
punto de estrechez de la arteria carótida
interna o incluso, podría facilitar una
disección o rotura carotídea en el curso
de un traumatismo de cráneo (6,13,17).
Además de estas implicancias, este
puente óseo actúa como un punto extra
de anclaje de la ACA. En condiciones
normales
no
tendría
mayor
trascendencia, pero es de enorme
importancia en individuos a los que se
planifica hacer una clinoidectomía
anterior. Al existir un puente óseo extra,
el cirujano puede lesionar la carótida
interna al realizar maniobras bruscas o
incluso espículas óseas del ligamento
carotidoclinoideo pueden romper la
pared de la arteria.
En uno de los casos de foramen
carotidoclinoideo realizamos TC y
radiografías simples. Esto nos parece
particularmente importante para la
descripción imagenológica de esta
variante, ya que hay muy pocos casos de
foramen carotidoclinoideo en series
anatómicas que se hayan estudiado de
esta forma. Al tener la pieza anatómica
y los estudios imagenológicos, es mas
sencilla la identificación de la variante y
su descripción en la TC y Rx. En ambos
estudios se pudo identificar el puente
óseo que cerraba el foramen
carotidoclinoideo, tanto por parte de un
radiólogo entrenado (BD) así como por
un neurocirujano (FM). Creemos que en
los pacientes en que se planifica realizar
una clinoidectomía, el estudio de base
de cráneo con TC con cortes finos es útil.
Sobre la osificación del ligamento
interclinoideo, en nuestras piezas se
encontró en el 2.4% de los casos. Otros
trabajos anatómicos y radiológicos
ubican su incidencia entre 6 y 6.9% (18).
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Su presencia bilateral es relativamente
frecuente.
Aplicaciones
clínicas
clinoidectomía anterior:
de
la
La clinoidectomía anterior como técnica
quirúrgica fue descrita por Hauser y
Gass en la década del `50 y
posteriormente usada para cirugía de
aneurismas por Drake y luego por
Yasargil (1). Dolenc posteriormente
describe la técnica de resección
extradural y pone a punto la técnica (1).
Las complicaciones quirúrgicas que
pueden surgir al realizarla son varias, y
muchas de ellas se explican por las
relaciones anatómicas de la ACA:
compromiso del campo visual (lesión de
nervio óptico o arteria oftálmica),
parálisis oculomotora (III o IV nervios
craneanos), infarto carotídeo o fístula de
líquidofalorraquídeo (debido a la
neumatización de la ACA o el pilar
óptico) (9).
La resección de la clinoides anterior
puede usarse en el abordaje de algunas
lesiones intracraneanas seleccionadas,
como por ejemplo: aneurismas de la
carótida
interna
intracraneana,
aneurismas del tope basilar, tumores del
seno cavernoso o de las regiones selar y
supraselar (1,2,5,13).
La clinoidectomía puede hacerse
mediante varias técnicas: intradural,
extradural o combinada (1,2,5,8,9,11,12).
Cualquiera sea la técnica utilizada, el
conocimiento de la anatomía de la
apófisis
clinoides
anterior,
sus
variaciones y sus relaciones óseas es
fundamental para evitar lesiones
arteriales y neurales (4,5).
Un grupo especial de aneurismas
pueden beneficiarse de hacer una
clinoidectomía anterior. Este es el caso
de los aneurismas paraclinoideos,
ubicados en las porciones C5-C6 de la
carótida interna (19). Si bien en la
literatura anatómica clásica no se le da
mucha importancia a algunos detalles
anatómicos
y
de
la
propia
nomenclatura,
estos
adquieren
importancia en neurocirugía. Por
ejemplo, Bouthilier y cols (19) proponen
dividir la arteria carótida interna (ACI) en
7 segmentos: cervical (Cl) desde el
origen del vaso hasta la entrada de la ACI
en el canal carotídeo; petroso (C2) hasta
el foramen lacerum; segmento lacerum
(C3) hasta el inicio del ligamento
petrolingual; segmento cavernoso (C4)
hasta el anillo proximal; segmento
clinoideo (C5) entre los anillos proximal
y distal; segmento oftálmico (C6) hasta
la salida de la comunicante posterior y el
segmento de la comunicante posterior
(C7) hasta la bifurcación carotídea. Esta
nomen-clatura es importante en
neurocirugía dado que introduce el
segmento C5 o clinoideo de la ACI que
se expone tras la clinoidectomía
anterior. Dicho segmento de la ACI se
caracteriza porque la arteria esta en una
transición
entre
sus
porciones
(20).
cavernosa y subaracnoidea
Las porciones de la ACI de interés para
este trabajo son las porciones C5 y C6,
que se ubican en relación con la ACA. La
porción C5 es la porción de la ACA
ubicada en relación directa con la
clinoides anterior (porción clinoidea)
ubicada entre los anillos durales
proximal (salida del seno cavernoso) y
distal. Desde el anillo dural proximal
hasta el origen de la comunicante
posterior se ubica el segmento C6 u
oftálmico. Los aneurismas ubicados en
estos dos segmentos reciben la
denominación de paraclinoideos (7) y
son aquellos que claramente se
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benefician
de
realizar
una
clinoidectomía durante su tratamiento
quirúrgico.
En cualquier aneurisma es importante
tener control proximal del vaso del cual
se origina el mismo y en particular para
estos aneurismas, la clinoidectomía
anterior puede mejorar el control
proximal o incluso, identificar el cuello
del mismo si este es bajo.
En este sentido, jerarquizamos que
habitualmente la clinoides se puede
resecar luego de realizar un fresado de
su base y posteriormente, resección de
la base del pilar óptico. Con estas
maniobras la pieza ósea se puede retirar
fácilmente. De esta forma, se crea un
espacio
denominado
“espacio
clinoideo”, que corresponde al área
ocupada por la mencionada estructura
ósea (1,7,15,20). González Darder (2)
describe dos técnicas de clinoidectomía:
la citada anteriormente y el fresado de
toda la cortical externa y la esponjosa de
la ACA, retirando luego la cortical
interna en pequeñas piezas. Pero retirar
la clinoides anterior luego del fresado
descrito, puede no ser sencillo o incluso
riesgoso si existen puentes óseos
distales que no sean advertidos en los
estudios paraclínicos.
Mientras se realiza el fresado es
importante tener en cuenta que el
ancho de la clinoides anterior a nivel de
su base fue en nuestras piezas, entre 4 y
13mm (promedio 8mm). En cada caso
en particular se debe estudiar la
morfología y medidas de la clinoides en
la tomografía de cráneo.
Luego de fresar la base de la clinoides,
hacia adentro se descubre el nervio
óptico. Algo más atrás, se debe fresar la
base del pilar óptico para desprender
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totalmente la clinoides anterior y
liberarla. Sin embargo, se debe tener en
cuenta la potencial presencia del
foramen carotidoclinoideo, ya no
permite liberar el cuerpo de la clinoides
anterior luego de fresar el pilar óptico y
si el cirujano no está prevenido de su
presencia, al querer quitar el fragmento
óseo puede realizar maniobras bruscas y
por lo tanto, causar lesiones vasculares
o neurales (nervio óptico o arteria
carótida interna) (13).
A estos efectos, las TC con cortes finos y
reconstrucción 3D de la base de cráneo
son muy útiles para identificar la
morfología de las estructuras de base de
cráneo, sus relaciones con la carótida en
su porción paraclinoidea y sus
variaciones (21).
Al resecar la ACA se debe tener especial
cuidado con las siguientes estructuras
que la rodean: hacia adentro el nervio
óptico, la arteria carótida interna y la
arteria oftálmica; hacia abajo y afuera
los nervios craneanos III y IV (8,15). Se
describen lesiones transitorias o
permanentes de todas estas estructuras
en el curso de la clinoidectomía anterior,
ya sea por lesión directa o térmica (5).
Luego de extraer la ACA, quedan
expuestas las siguientes estructuras: el
nervio óptico, la carótida interna y las
envolturas meningeas de la clinoides.
Particularmente destacamos que las
envolturas meníngeas de la ACA forman
una estructura piramidal (la propia
forma de la ACA) denominada espacio
clinoideo. Dicho espacio se relaciona
con la carótida interna en una región
muy compleja, en la cual la arteria es
extracavernosa, pero aún no ha
ingresado al espacio subaracnoideo (7).
En palabras de Alencastro (8), este sector
es extracavernoso-presubaracnoideo.
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Esta ausencia de cobertura aracnoidal
de la carótida puede explicar la
presencia de sangrados exclusivamente
subdurales en algunos aneurismas muy
bajos de la carótida interna. Exponer
quirúrgicamente esta porción de la
carótida puede ser beneficioso en
algunos aneurismas seleccionados
ubicados en esta transición meníngea
(aneurismas oftálmicos o hipofisarios
inferiores e incluso comunicantes
posteriores de cuello muy ancho y bajo).
También es importante destacar otro
dato no investigado por nosotros pero
recogido de la literatura. El origen de la
arteria oftálmica es en el 81.7% de os
casos supraclinoideo (subaracnoideo),
en el 9.7% es medioclinoideo, en el 6.4%
supramedioclinoieo (es decir, en
relación al espacio clinoideo) y solo en el
3.2% es intracavernoso (infraclinoideo).
Por esta causa, este tipo de aneurismas
pueden
beneficiarse
de
la
clinoidectomía anterior en un alto
número de casos y la observación
cuidadosa de la topografía del cuello con
respecto a la ACA dará la pauta de la
ubicación del mismo (8).
Para terminar, si bien no fue un foco de
investigación en nuestro trabajo, es
importante conocer si la ACA esta
neumatizada o no en vistas a valorar el
riesgo de fístula a través de la misma (23).
Normalmente la ACA tiene tejido
compacto en su superficie y tejido
esponjoso en su interior, pero entre un
Neirrreitter
4 y un 29% de los individuos la ACA está
neumatizada y en comunicación con el
seno esfenoidal (1,3,5,21). En un estudio
sobre 648 TC de cráneo, Abuzayed y cols
(23) encontraron neumatización de la
ACA unilateral o bilateral en 62 casos
(9.6% del total de los casos). Al analizar
las 124 clinoides anteriores de los 62
casos, hallaron que el 38% tenía
neumatización inferior al 50% del
volumen total de la ACA, 17.7% tenía
neumatización total y 22,6% tenía
neumatización superior al 50% pero no
total. El resto, 21.7% no presentaba
ninguna neumatización.
Estas cifras tan variables pueden
deberse a diferencias étnicas pero
también a las técnicas usadas para
identificar la neumatización (angulación
y espesor de los cortes) (22).
CONCLUSIONES:
En el presente estudio, sobre 41
hemibases de cráneo secas de
cadáveres adultos, el largo y ancho de la
apófisis clinoides anterior fue en
promedio 11 y 8 mm respectivamente.
Nuestros datos son importantes ya que
permiten comparar aspectos de la
morfometría
craneana
en
latinoamericanos con respecto a otras
poblaciones. Los datos obtenidos son de
interés al planificar la clinoidectomía
quirúrgica.
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Anatomía aplicada de la apófisis
Neirrreitter
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Correspondencia: Dr. Fernando Martínez
E-mail: fermartneuro@gmail.com
Recibido 10/10/2015
Aceptado : 14/10/2015
Conflicto de intereses : Los autores declaran no presentar conflicto de intereses
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