Procedimientos mínimamente invasivos en el tratamiento del dolor

Procedimientos minimamente invasivos
en el tratatamiento
del dolor de origen raquimedular
Dr Santiago M. Hem
Especialista en NeurocirugíaHospital Italiano de Buenos Aires
Miembro Colegio Argentino de Neurocirugía CANC
Una cuestión filosófica…
“Lo que se
que se”
“Lo que
Se que
No Se”
“Lo que
No Se que
No se”
Una cuestión filosófica…
“Lo que se “Se fehacientemente. Soy idóneo”:
que se”
Prolo/Reumatología/Cirugía espinal
“Lo que
se que
No Se”
“Soy conciente que desconozco determinados
temas o ramas del saber”: Cirujano espinal
deriva a Reumatología
“PELIGRO”
“Lo que
No se que “Ignoro completamente que no lo se. No tengo
la más remota idea de que existe!!!!!
No se”
Una cuestion filosófica…
“Lo que
No Se que
No se”
“Banderas Rojas”
“Tratamos pacientes NO IMÁGENES”
Cirugía columna
“Correlación clínico imagenológica “
VOMIT!!!!!
• Victims of modern imaging technology
British Medical Journal 2003 326 (7401) 1273
Diagnóstico por imágenes
Frecuentemente anormal en personas ASINTOMÁTICAS!
Rx: 23% de asintomáticos con cambios degenerativos
TC: 60-70% con cambios osteoartríticos facetarios entre 40 y
80 años sin correlación con dolor lumbar
RM: 30-60% con cambios degenerativos discales
(52%abombamiento, 27% protusión, 1% extrusión)
Jensen et al.
NEJM 1994; 331:69
DOLOR
“Agotar todas los alternativas posibles antes de indicar cirugía
Advanced
Pain Therapies
Second-Tier
Pain Therapies
First-Tier
Pain Therapies
Opioids
Neurolysis
Thermal Procedures
Diagnosis
NSAIDs
TENS
Psychological Therapy
Nerve Blocks
Prolo
Physical Therapy
OTC Pain Medications
SURGICAL
TREATMENT
Vaso medio vacío
Vaso medio lleno
“La estadística es una ciencia según
la cual todas las mentiras se tornan
cuadros”
Famoso escritor y
periodista Italiano
de siglo 20
No todo puede ser explicado por la medicina basada en la
evidencia
Basados en la evidencia…
..hacemos nuestra propia experiencia
“Si la medicina es un arte, el tratamiento del
dolor es uno de los mejores ejemplos de ello”
Limitaciones
Tratamiento dolor crónico
•Hasta un 30% efecto placebo (incluso en epilepsia!!!)
•Gran componente emocional
•Pérdida de seguimiento pacientes (itinerantes)
•Imposibilidad de obtener buena evidencia debido a la
dificultad de realizar estudios con adecuado diseño
•“Gran basurero nuclear” (dificultad de extrapolar
indicaciones con nuestro paciente y medio,
obrasocial)
Presentación
• Metodología de trabajo
• Premisa “Primun non nocere”
• Costo/beneficio médico financiero razonable
Evidence and Recommendation
Score
1A+
1B+
2B+
2B+/2C+
0
2C2B-
Implicancia
Recomendado
Considerarlo
Contraindicado
Lumbalgia
discogénica/verte
bral
Dolor
radicular
Lumbalgia
facetaria
Anatomía
• Extraforaminales
• Foraminales
• Medial/central
• Posterolateral
Modalidad
RADIOSCOPIA
TOMOGRAFIA
ECOGRAFIA
Radioscopía
• Menor radiación para el
paciente
• Importante radiación
para el médico
• Más rápido
• Visión biplanar
(requiere AP,P y Obliq)
• Permite realizar
procedimientos
dinámicos (Cateter de
Racz, electrodos
epidurales, cifoplastia)
Tomografía
• Mayor radiación para el
paciente
• Nula radiación para el
médico
• Requiere más tiempo
• Permite mejor
documentación de los
targets
• No se pueden realizar
procedimientos
dinámicos (Cateter de
Racz, electrodos
epidurales, cifoplastia)
Zeego
IN THE END, NO TOOL IS
BETTER THAN THE HAND
WHICH HOLD IT
LARS LEKSELL
Bloqueos
Radiofrecuencia
• CONCEPTO CLÁSICO:
– Método puramente ablativo: campo eléctrico en punta
electrodo – fricción iónica – producción de calor –
coagulación – Neurodestrucción.
Radiofrecuencia
• CONCEPTO ACTUAL:
– Efecto no exclusivamente térmico – cambios bioquímicos y
génicos a nivel neuronal. (Dr Sluijter) “Termo-modulación”
– Surge RF Pulsada: trenes o pulsos de campos eléctricos de
corta duración y alto voltaje aplicados en forma intermitente
(+20 ms/-480 ms) de manera que la Tº en la punta del
electrodo no alcanza niveles neurodestructivos (< 42 º)
“lesión más limitada” < riesgo de dolor por desaferentación”
RADIOFRECUENCIA
TÉRMICA
PULSADA
•Continua
•Pulsos
•80 ºC
•42 º
•Neurodestructiva
•No Neurodestructiva/Neuromoduladora
•Alto riesgo de desaferentación
•Bajo riesgo desaferantación
•Ramo medial
•DRG/Raíces/Nervios periféricos
RADIOFRECUENCIA TÉRMICA
• INDICACIONES:
• Cervicalgia/dorsalgia/lumbalgia de
orígen facetario
• Sacroileitis
• Dolor discogénico lumbar
• Otros: Neuralgia trigémino/Arnold
RADIOFRECUENCIA PULSADA
• INDICACIONES:
• Radiculopatias
cervicales/dorsales/lumbares
• Otros: Meralgia parestésica/Arnold
Bloqueo Ganglio
esfenopalatino, trigémino,
Radiofrecuencia
Bloqueo
ganglio
estrellado
Cordotomia
percutánea
Bloqueo cadena simpática,
Bloqueo esplácnico
Bloqueo Facetario
RADIOFRECUENCIA FACETARIA LUMBAR
Lumbar facet joint syndrome
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Radiofrequency of medial branch: 1B+ Recommended
• Intra-articular corticoesteroid injections: 2 B+/- To be
considered
Denervación facetaria
RADIOFRECUENCIA FACETARIA LUMBAR
Contribución de S1 a L5/S1
RADIOFRECUENCIA FACETARIA CERVICAL
Cervical facet joint
syndrome
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Radiofrequency of medial branch: 2C+ To be considered
• Repetitive medial branch block (injections): 2 B+
Recommended
Dorsal facet joint syndrome
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Pulsed RF/thermal RF of medial branch: 2C+ To be
considered
Sacroileitis
•
Es responsable del 15-30 % de los pacientes con dolor
lumbar crónico.
•
Causas más frecuente: TRAUMATICAS (accidentes de
transito, caídas, deportes de alto impacto), A.R, osteoartritis,
•
La inervación sacroiliaca permanece aún sin establecerse
claramente
• Porción anterior (L1-S2)
• Porción posterior (L4-S3) ++++S1S2
RADIOFRECUENCIA SACROILIACA
¿Tanto
esfuerzo por
2C ?!!!!!
Sacroiliac joint pain
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Intra-articular corticoesteroid: 1B+ Recommended
• Radiofrequency (Thermal) 2C To be considered
• Pulsed RF: : 2C To be considered
• Cooled RF: 2B + Recommended
BLOQUEO/RADIOFRECUENCIA RADICULAR LUMBAR
Lumbar radicular pain
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Transforaminal block: 2B+ Recommended
• Epidural block: 2B+/- To be considered
• Pulsed RF: : 2C To be considered
• Thermal RF radicular (DRG) 2 A- Contraindicado
DOLOR DISCOGÉNICO
Discogenic low back pain
Evidence-based interventional pain
medicine:
• RF ramus communicans: : 2B+ Recommended
• RF facet medial branch: 2B+ Recommended
• RF intradiscal 2B+/- To be considered
RADIOFRECUENCIA RADICULAR CERVICAL
Cervical radicular pain
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Epidural block: 2B+ Recommended
• Pulsed RF radicular: : 1B+ Recommended
• Transforaminal block: 2B- Negative recommendation!!!!
WIP
PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
ESTIMULACION:
TERMOLESIÓN: 80º C durante 90 segundos
Neuroestimulación
SENSORIAL
MOTORA
Spinal stenosis-Radicular
pain
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Lumbar Epidural block:
– 1 B+ Recommended (short-term relief)
– 2B+/- To be considered (long-term relief)
• Cervical epidural block: 2 B+ Recommended
Técnica de Racz
BLOQUEOS SIMPATICOS
Cifoplastia/Vertebroplastia
Dolor por fracturas aplastamiento: 2B+ Recommended
Bloqueos: complicaciones
A. Asociados a las drogas:
corticoides, lidocaina,
ropivacaina, bupivacaina
B. Asociado a la punción:
Hematoma local, fístula de LCR,
infección, absceso, lipomatosis
epidural, dolor radicular, cefalea
Graves:(raras): hematoma
epi/subdural, empiema, lesión
medular (esteroides
particulados, lesión vascular,
trauma directo),
enclaustramiento, ACV
No subestimar! Puede
haber complicaciones
serias
Arteria vertebral
Paraplejía
A.
Espinal
anterior
A.
Espinales
posteriores
ramos del
surco
Farmacología
Corticoesteroides
Particulados
Betametasona
Metilprednisolona
Triamcinolona
No particulados
Dexametasona
HSD bilateral post anestesia
raquídea. Puérpera de 32 años
¿Cuando tiene indicación
quirúrgica la patología de
la columna?
PATOLOGIA
DEGENERATIVA
EXCLUIMOS
•Patología
•neoplásica,
•malformati
va,
•vascular,
•traumática
Cirugía columna
• Déficit neurológico progresivo/Sme Cauda
Equina/Sme compresión medular- INDICACIÓN
ABSOLUTA
• El DOLOR persistente refractario a tratamiento
conservador si bien es una INDICACIÓN
RELATIVA continua siendo la principal causa de
indicación quirúrgica
Cirugía patología lumbar
Microdisectomia
Indicaciones:
• Radiculopatía (≠dolor lumbar mecánico) refractaria o recurrente a
pesar de 1-3 meses con adecuado tratamiento conservador
• Déficit neurológico progresivo
• Sindrome cauda equina/Sme compresión medular
Cirugía patología lumbar
Microdisectomia
Cirugía lumbar
Artrodesis Fusión
Indicaciones:
•
Espondilolistesis
•
Dolor discogénico refractario
•
Lumbalgia con hernia discal quirúrgica y cambios Modic en RMI
•
Inestabilidad radiológica (traslación > 4mm, angulación >10º)
•
Desestabilidación por descompresión amplia en canal estrecho
Cirugía lumbar
Artrodesis Fusión
Cirugía Cervical
Indicaciones:
• Radiculopatía (≠dolor axial cervical) refractaria o recurrente a
tratamiento conservador
• Déficit neurológico progresivo
• Mielopatía
Cirugía Patología Degenerativa
Columna Cervical
1/2niveles
VIA
ANTERIOR
ACDF
3 o + niveles
VIA POSTERIOR
LAMINOPLASTIA/BARRAS
CON TORNILLOS MASAS
LATERALES
Cirugía Cervical
LAMINOPLASTIA
Cirugía Cervical
LAMINOPLASTIA
Cirugía Cervical
ACDF
Disectomía cervical anterior con fusión
Cirugía minimamente invasiva
VERY IMPORTANT!!!!!
Cirugía minimamente
invasiva
VENTAJAS:
•Menor sangrado (menos tasa de
transfusión)
•Menor tasa de infección
•Menor lesión músculo-ligamentaria
•Recuperación más rápida
•Menos dolor postoperatorio (menor uso
de analgésicos)
DESVENTAJAS
•Mayor costo
•Más radiación para equipo quirúrgico y
paciente (neuronavegación)
•Baja disponibilidad (Por el momento
centros de referencia)
Bomba de infusión espinal
Sistemas de infusión intratecal
Indicaciones

Espasticidad
• Traumatismos de la médula espinal
• Daños cerebrales por hipoxia, ACV, PC
• Esclerosis múltiple

Dolor
• Dolor crónico benigno
• Dolor crónico maligno

Quimioterapia
Drogas de uso intratecal
• Morfina (FDA): gold standard
• Ziconotide (FDA)
• Otros:
• Bupivacaina
• Clonidina
• Baclofen
Morfina
Gold standard
• FDA
• Mayor experiencia
• Hidrofílico y potente afinidad
por los receptores
• Inhibe la transmision de las
fibras C mediante la unión
receptores μ en la SGR y
asta posterior de la médula
• Efecto principalmente sobre
dolor nociceptivo y mixto
• Analgesia sostenida de hasta
24 hs
Morfina
Gold standard
Relación
• Parenteral/oral 1:3
• Epidural/parenteral1:10
• Intratecal/parenteral 1:100
Dosis dependiente:
Nauseas, vómitos, prurito, retención urinaria
Depresión del SNC - Depresión respiratoria
Dosis independiente:
Estreñimiento, alucinaciones,delirio
Requisitos
•
Dolor caudal a T2
•
Falta de respuesta a opioides sistémicos en dosis máximas/efectos
adversos severos o no controlables
•
Espectativa de vida mayor a los 3 meses. (a los 6 meses se igualan
los costos)
•
Test de morfina intratecal +. (1-3mg)
•
Ausencia contraindicaciones (sepsis, coagulopatias,etc.)
•
Ausencia de antecedentes de abuso de drogas, psicopatologicos, o
de ganancias secundarias no resueltos
Test intratecal de morfina
1-3 mg/día
Spinal Intrathecal drug
delivery pump
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Persistent cancer-related pain unresponsive to more
conservative treatments: 2B+ Recommended
• Persistent noncancer-related pain unresponsive to more
conservative treatments: 2 C+ to be considered
Caso clínio
•74 años, obeso, HTA, DBT, cardiópata, hepatopatía
crónica, trastorno coagulación.
•Lumbalgia mécanica
•Cuatro cirugias de columna.
•Tratamiento con opiodes via oral altas dosis con
efectos adversos
Estimulación Espinal
Estimulación directa epidural de los tractos
ascendentes interfiere con la percepción del
dolor cronico
Utilidad
Tratamiento dolor neuropático crónico
refractario
• Sindrome cirugia espalda Fallida (FBSS)
• Sindrome doloroso Complejo Regional I y II
• Dolor por miembro fantasma
• Polineuropatia diabética dolorosa
• Enfermedad vascular periférica dolorosa
• Neuralgia post-herpética
• Angina crónica refractaria
Requisitos
• Debe documentarse dolor intratable (falla a
tratamiento conservador y otras terapeuticas de menor
complejidad)
• El dolor debe ser neuropático NO MECÁNICO
• Documentarse mejoría mayor 50% durante el trial
• El Paciente debe ser capaz de comprender el sistema, no
presentar desordenes Cognitivos o psicóticos (test
neurocognitivo)
• Ausencia de antecedentes de abuso de drogas,
psicopatologicos, o de ganancias secundarias no resueltos
• Sustrato neurológico a estimular conservado
Melzak y Wall
Teoría de la doble compuerta
Teoría de control por compuertas para modular
el dolor
Inhibición de la transmisión del dolor ante la
presencia de señales táctiles simultáneas
Inhibición de la transmisión del dolor ante la presencia
de señales táctiles simultáneas
Tipos:
Percutáneos
Quirúrgicos (Laminectomia)
Etapas
1. Ensayo terapéutico-Trial
 Etapa intraoperatoria
 Etapa ambulatoria
2. Implante definitivo
3. Seguimiento postimplante
Objetivo
SI
Implantar
Reducción del VAS > 50%
N
O
Otras
alternativas
Spinal Cord Stimulation
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Lumbosacral radicular pain (FBSS) unresponsive to more
conservative treatments: 2A+ Recommended
Manejo FBSS
• Tratamiento médico
• Reoperación
• Neuroestimualción
“48% of the patients with SCS achieved more than
50% of reduction of pain and only 9% of the
conventionally treated (p<0.001)”
Spinal cord stimulation versus conventional medical management for neuropathic pain:
a multicenter randomised controlled
trial in patients with failed back surgery
syndrome. Kumar K; Taylor RS; Jacques L; Eldabe S; Meglio M;Molet J; Thomson S; O'Callaghan J; Eisenberg E;
Milbouw G; Buchser E; Fortini G; Richardson J; North RB. Pain 132(1-2):179-88,2007
Spinal Cord Stimulation
Evidence-based interventional pain
medicine:
• Complex Regional Pain Syndrome (CRPS)/Chronic angina
pectoris: 2B+ Recommended
• Post-herpetic Neuralgia (PHN)/Painful diabetic
polyneuropathy: 2 C+ to be considered
Caso clínico
•
•
•
•
•
•
82 años con FBSS.
Operado CEL.
Lumbociatalgia derecha.
Reoperado 2 veces.
Múltiples bloqueos.
Polimedicación.
Llamado a la responsabilidad
Conclusiones
Lumbalgia
•Degeneración discal
•Inestabilidad
•Sme facetario
•
•
Radiculopatia
Síntomas de
estenosis de canal
Dolor sacroiliaco
•Hernia discal
•Estenosis receso
lateral
•Canal estrecho
•sacroileitis
RF facetaria
•
•
Bloqueo
facetario
Bloqueo
radicular
RF Pulsada
radicular
Bloqueo
epidural
Bloqueo
sacroiliaco
RF lumbosacra
Conclusiones
Lumbalgia
Refractaria
Radiculopatia
Dolor neuropático
Dolor sacroiliaco
Mecánica u
Oncológica
•Adherencias
epidurales
•Sme cirugia fallida
(FBSS)
•CPRS
•sacroileitis
Bomba de
infusión
intratecal de
drogas
Epiduroplastia
con técnica de
Racz
Estimulación
espinal
Bloqueo
sacroiliaco
Conclusiones
• Si bien seguimos guías y protocolos terapéuticos, el
tratamiento debe adecuarse a cada caso.
• Agotar el tratamiento conservador antes de indicar cirugía
• Si la cirugía esta indicada, realizar de ser posible
técnicas minimamente invasivas (menor morbilidad y
mayor preservación de las estrucuras osteo-musculoligamentaria)
• La neuromodulación es una alternativa útil para aquellos
pacientes con dolor crónico refractario que no sean
candidatos a una cirugia espinal (elevado riesgo
quirúrgico, no pasible de resolución quirúrgica ) o en
aquellos que esta a fracasado
santiago.hem@hospitalitaliano.org.ar