01 Los trastornos de ansiedad - Instituto Tomás Pascual Sanz
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01 Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente 12-11312) Los trastornos de ansiedad 01 Los trastornos de ansiedad Coordinador del curso: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Autor: Dr. Vicente Gasull Molinera Coordinador Médico del Centro de Salud de Torrent II. Médico de Familia, Torrent. Valencia. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente 12-11312) © Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3.o derecha. Madrid 28046 Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid 28020 Tel.: 91 703 04 97. Fax: 91 350 92 18 www.institutotomaspascual.es • webmasterinstituto@institutotomaspascual.es Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. 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Trastorno de pánico 9 Fobias 9 Trastorno de ansiedad por separación 10 Trastorno obsesivo-compulsivo 10 Trastorno por estrés postraumático 11 Trastorno de ansiedad generalizada 11 Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia 12 Bibliografía recomendada 14 Introducción Los trastornos de ansiedad son los problemas más comunes de salud mental, con una prevalencia superior a la de los trastornos afectivos y el abuso de sustancias, y comportan un considerable malestar y deterioro funcional. Ansiedad es una forma de expresión emocional en la que la persona se encuentra afectada de una sensación exagerada de inquietud, con una gran preocupación o temor, sin que, en muchas ocasiones, se puedan identificar adecuadamente los factores que la han provocado o desencadenado. La ansiedad no siempre es patológica, y de hecho, casi todas las personas podemos manifestarla con unas características “normales”, como consecuencia de diversas circunstancias de la vida cotidiana. Realmente la ansiedad forma parte de la reacción natural de adaptación al estrés y por ello es fundamental diagnosticar si la ansiedad obedece a un estado emocional normal o patológico (tabla 1). Tabla 1. Diferencias entre la ansiedad normal y la patológica. Ansiedad normal Ansiedad patológica Desencadenante. Sí No (a veces sí) Adecuación al estímulo. Sí No Duración proporcional. Sí No Afectación vida-relación. No Sí Síntomas somáticos. No Sí Afectación de la propia libertad. No Sí Sensación de gravedad. No Sí a)Normal: constituye un mecanismo adaptativo ante situaciones de estrés que facilita el rendimiento adecuado y permite la resolución de los problemas cotidianos. b)Patológico: cuando la respuesta de alerta-alarma se desencadena ante estímulos o situaciones objetivamente irrelevantes o cuando se produce una persistencia en el tiempo de la respuesta de manera innecesaria, provocando un malestar significativo y síntomas que afectan tanto al plano físico como al psicológico y conductual. La ansiedad patológica puede ser primaria, es decir, representa un trastorno psiquiátrico per se, o bien representar síntomas acompañantes a otros trastornos psiquiátricos (depresión, psicosis...), en cuyo caso hablamos de ansiedad secundaria. La prevalencia de los trastornos de ansiedad (ansiedad patológica) es muy variable. En la tabla 2 se presenta un resumen global de la prevalencia, la distribución por sexos y las comorbilidades de los principales trastornos de ansiedad. Diferentes estudios epidemiológicos señalan que, a lo largo de 1 año, algo más de un 3% de la población adulta padecerá un trastorno de ansiedad generalizada (TAG) y más de un 17% cualquiera de los trastornos de ansiedad. Es decir, anualmente, en España padecen un TAG casi millón y medio de personas y cerca de ocho un trastorno de ansiedad. Esto sitúa a los trastornos de ansiedad como uno de los problemas de salud más frecuentes, con alta comorbilidad y un enorme coste económico (dos veces mayor que en los individuos sin estos trastornos). 01 Los trastornos de ansiedad 6 Tabla 2. Prevalencia aproximada durante la vida, distribución por sexos y enfermedades concomitantes frecuentes para los principales trastornos de ansiedad. Trastorno Prevalencia (%) Trastorno de angustia. 2-4 Mujeres/hombres 2+:1 Comorbilidades Depresión, otros trastornos de ansiedad. Trastorno de ansiedad 5-7 2:1 generalizada. En conjunto 90%; 50-60% para depresión mayor u otros trastornos de ansiedad. Fobia social. 13-16 1+:1 El riesgo de dependencia de alcoholismo se duplica, el riesgo de trastorno del estado de ánimo se multiplica por entre 3 y 6. Fobias específicas. 10 2:1 Depresión y trastornos somatoformes. Agorafobia. 6 2:1 Trastorno obsesivo-compulsivo. 2-3 1:1 Ansiedad, depresión, tics, hipocondría, trastornos de la conducta alimentaria, trastorno dismórfico corporal. Trastorno por estrés postraumático. Depresión, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, fobias. 7-9 2:1 Lamentablemente, se diagnostica tan solo alrededor del 50% de las enfermedades mentales y solo un tercio de los trastornos de ansiedad. La falta de diagnóstico, así como el diagnóstico y tratamiento tardío, tiene un efecto deletéreo sobre el curso de la enfermedad, que favorece la cronificación de estos trastornos y genera una gran discapacidad. Este infradiagnóstico es debido a que los trastornos de ansiedad se manifiestan con mucha frecuencia con síntomas físicos/somáticos (sintomatología cardiaca, gastrointestinal, respiratoria, neurológica...), lo que determina: Por un lado, el paciente atribuye sus síntomas a una enfermedad orgánica, y no acepta el diagnóstico de una enfermedad psiquiátrica, que todavía hoy día es considerada como un tabú socialmente. Por otro lado, el médico se siente más cómodo ante enfermedades somáticas, para las que dispone de criterios diagnósticos objetivos. Además, dado que la ansiedad es ubicua en la experiencia humana, todos los médicos están familiarizados con los síntomas de ansiedad, lo cual induce a pensar, a menudo de forma errónea, que se comprenden bien los trastornos de ansiedad, con la tendencia consiguiente a minimizarlos. En respuesta a un trastorno de ansiedad significativo, el cónyuge del paciente, sus amigos, compañeros y el médico de familia pueden pensar o decir: “Yo también estoy ansioso a veces, ¿por qué (él/ella) se las arregla tan mal? Las consecuencias de estos hechos son: 1) aumento de la demanda de asistencia por parte del paciente (hiperfrecuentación), 2) solicitud de múltiples pruebas diagnósticas y remisiones a distintos especialistas con el consiguiente aumento del consumo de recursos y del gasto sanitario, y 3) dos personas frustradas, el desorientado médico y el desconcertado paciente, con un deterioro de la relación médico-paciente y las consecuencias que ello comporta. Los trastornos de ansiedad: formas de presentación y claves para el diagnóstico Los trastornos de ansiedad son enfermedades claramente definidas, en las que sobre una base de vulnerabilidad individual, de claro origen genético, actúan factores ambientales (presiones afectivas, situaciones estresantes...) 7 ante los que el individuo desarrolla mecanismos de respuesta adaptativos que, lejos de conseguir el equilibrio emocional, suponen reacciones vivenciales inadecuadas que darán lugar a la patología. Se ha puesto de manifiesto la existencia de varios genes implicados en el transporte y metabolismo de algunos neurotransmisores que podrían explicar alrededor del 30-40% de las diferencias individuales en la predisposición a padecer trastornos de ansiedad. La ansiedad, como ya se ha indicado, es el resultado de un estado de activación general del organismo en respuesta a estresantes de muy diversa índole, inmediatos o alejados en el tiempo, con la intención de adaptarse y compensar situaciones vividas como altamente amenazantes por el individuo. Esta reacción general de adaptación del organismo comporta la puesta en marcha de mecanismos de adaptación, con activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal y del sistema nervioso simpático, que determinará sintomatología somática muy diversa que afecta a todos los aparatos del organismo, además de la sintomatología psíquica. Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones, disnea, dolor torácico, dolor epigástrico o abdominal, distensión abdominal, meteorismo, diarrea, mareos inespecíficos, vértigo, parestesias, cefalea, etc. El dolor es un síntoma muy frecuente en los pacientes con ansiedad, puede presentarse de forma inespecífica y en cualquier área corporal: cefalea, dolor torácico, de espalda o epigástrico. El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basará en la coexistencia de ambos grupos de síntomas (tabla 3), psíquicos y somáticos, debiendo diferenciar la ansiedad de la reacción angustiosa normal que acompaña a cualquier proceso patológico estrictamente físico. Hay que reseñar que en estos trastornos es frecuente el desarrollar conductas de evitación de aquellas situaciones o factores que desencadenan el trastorno. Tabla 3. Síntomas de ansiedad. Emocionales/cognitivos Conductuales Aprensión/preocupación. Evitación o escape. Catastrofismo/pánico (p. ej.: miedo Compulsiones (p. ej.: comprobar, a enfermedades, fallecimiento, limpiar, desatar, desabrochar, desmayos, volverse loco, perder contar/calcular, buscar seguridad). el control, humillación). Fatiga. Despersonalización y desrealización. Inquietud motora. Disminución de la concentración. Trastornos del sueño. Hipervigilancia. Alteraciones del rendimiento Irritabilidad. intelectual. Ideas obsesivas. Preocupación por la salud/seguridad/control. Somáticos/fisiológicos Dolor/presión torácica. Dificultad para deglutir o sensaciones de atragantamiento. Mareos/desmayos. Sequedad bucal. Sensación de desequilibrio. Rubefacción/escalofríos. Micción frecuente. Hiperventilación y disnea. “Piernas flácidas”. Parestesias. Tensión muscular. Náuseas/diarrea. Palpitaciones/taquicardia. Sudoración. Temblores. Las manifestaciones clínicas son, en muchas ocasiones, una forma de expresar conflictos, dudas o emociones, reflejo del aprendizaje adquirido en el afrontamiento de los problemas o, incluso, la cristalización de una situación de exclusión o disfunción social o familiar. Como es natural, se ajustan a la historia personal del individuo y forman parte de su manera peculiar de enfrentarse a la existencia, de su manera de “ser y estar” en el mundo. Consecuencia de ello es la necesidad de realizar investigaciones del área psicosocial para enfrentar adecuadamente estas patologías, lo que exigirá tiempo y esfuerzo. 01 Los trastornos de ansiedad 8 La ansiedad presenta con elevada frecuencia comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, incluyendo los distintos trastornos de ansiedad, la depresión, la utilización de sustancias o los trastornos de personalidad. Por otra parte, la ansiedad es un síntoma ubicuo en los distintos trastornos mentales, por lo que debe realizarse una adecuada evaluación psiquiátrica que permita excluir la existencia de otro trastorno mental que esté causando los síntomas de ansiedad (p. ej.: la ansiedad puede estar generada por la vivencia de un delirio). No es fácil establecer una clasificación de los trastornos de ansiedad que resulte a la vez sencilla, práctica y coherente. Actualmente, las dos clasificaciones más utilizadas de los trastornos de ansiedad son la del DSM-IV-AP (Diagnostical Statistical Mental Disorder) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) (figura 1) y la del CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud. Modificado de DSM-IV-AP. Figura 1. El diagnóstico de los trastornos de ansiedad se basa en la historia clínica (instrumento por excelencia para el diagnóstico), exploración física y exploraciones complementarias [análisis, electrocardiograma (ECG)], para descartar causas orgánicas, y escalas de evaluación diagnóstica (Escala de ansiedad-depresión de Goldberg, la Escala de ansiedad de Hamilton, etc.). A pesar de lo frecuente del padecimiento y que el diagnóstico no exige pruebas complementarias sofisticadas y costosas, es frecuente, como se ha indicado anteriormente, el infradiagnóstico. Tabla 4. Enfermedades médicas que pueden cursar con ansiedad. Patología tumoral diversa. Patología endocrinológica (tiroidea, suprarrenal...). Patología neurológica (Parkinson, epilepsia...). Infecciones diversas. Patología cardiaca crónica (insuficiencia cardiaca, arritmias...). Patología pulmonar crónica [asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)]. Conectivopatías [artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico (LES)...]. 9 Tabla 5. Tóxicos y fármacos que pueden provocar síntomas ansiosos. Tóxicos: tabaco, alcohol, anfetaminas, cafeína, cocaína... Medicamentos: digoxina, corticoides, teofilina, AINE, hormona tiroidea... Síndrome de abstinencia por retirada de: alcohol, benzodiazepinas, hipnóticos... Hay que sospechar un trastorno de ansiedad en pacientes con diagnósticos poco precisos o dudosos, hiperfrecuentadores, con múltiples quejas en diferentes localizaciones: dolor torácico atípico, vértigos (de repetición), síndrome del intestino irritable, síndrome de fatiga crónica, etc. El primer paso es establecer el diagnóstico diferencial entre los distintos trastornos de ansiedad. Se debe, en primer lugar, tal como señala el DSM-IV-AP, excluir la existencia de una patología orgánica que pueda ser la causante de los síntomas de ansiedad, asegurándose, en caso de existir, que el paciente recibe el tratamiento adecuado para dicha patología, así como los trastornos de ansiedad secundarios a abuso de sustancias (tablas 4 y 5). A continuación se van a exponer las características esenciales de cada uno de los trastornos. Crisis de angustia. Trastorno de pánico La crisis de angustia es un cuadro que produce unos síntomas tan alarmantes que con frecuencia acaba en los servicios de urgencia. El paciente (casi siempre mujer) presenta una crisis de ansiedad que aparece de forma abrupta y que provoca un miedo intenso, con sensación de muerte o de pérdida de la razón. Precisa de la concurrencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas: dificultad para respirar, palpitaciones, mareo, temblor, sudoración, hormigueos, dolores precordiales, molestias digestivas y miedo intenso a morir o a volverse loco. Puede ser un cuadro muy abigarrado, y con frecuencia remedar un ataque cardiaco con intenso dolor precordial de aparición nocturna y acompañado de disnea y sensación de muerte inminente. Como ya hemos anticipado, el paciente suele acudir a urgencias, donde, tras someterle a las correspondientes exploraciones, le dicen que “no tiene nada” y que son “solo nervios”. Esto genera gran ansiedad y desconfianza al enfermo, ya que los síntomas son tan evidentes que acaba pensando que se han equivocado. Y, en cierta medida, así es. Decirle a un paciente con un trastorno de pánico que no tiene nada no solo es inconveniente sino que también es falso. Si la crisis se presenta de forma recurrente, se habla de trastorno de angustia con o sin agorafobia, y precisa que al menos una de las crisis haya sido seguida, durante 1 mes o más, de inquietud por su repetición, preocupación por las consecuencias y cambios significativos del comportamiento en relación con ellas. Fobias Las fobias (fobias específicas) son estados de ansiedad desproporcionados ante la presencia de determinados estímulos (objetos o situaciones). Todo ello produce en la persona un creciente temor y una serie de conductas de evitación del objeto o de la situación fóbica. No todos los estímulos son capaces de provocar una fobia sino solamente aquellos que suponen un riesgo real o imaginario para la vida, la integridad o el equilibrio de la persona. El temor es reconocido como excesivo e irracional. 01 Los trastornos de ansiedad 10 Las fobias más frecuentes son a ciertos animales, a los espacios muy cerrados, a hablar en público (fobia social), a la sangre, a volar en avión, a los sitios altos, a objetos cortantes, a las tormentas, a la oscuridad, a tener enfermedades (cáncer, sida, etc.). La fobia social se caracteriza porque la persona tiene miedo y/o evita situaciones en las que se le exigiría interactuar con otras personas o realizar tareas ante otras personas que no pertenecen al círculo familiar, por temor a una posible evaluación sobre él. Suele comenzar en la adolescencia o al menos presentar en la juventud signos de timidez o inhibición social. Las fobias sociales típicas son a hablar, comer o escribir en público, a usar aseos públicos, y a asistir a fiestas o entrevistas. Además, un miedo habitual de las personas con fobia social es que otras personas detecten o ridiculicen su ansiedad en situaciones sociales. La conducta de evitación puede ser muy poderosa, de manera que lleve a un auténtico aislamiento social. En general, se suele acompañar de baja autoestima y con cierta frecuencia se manifiesta por preocupación por ruborizarse, sudor o temblor de manos o del habla, necesidad imperiosa de micción, opresión en epigastrio, etc. A pesar de su aparente banalidad, presenta una alta comorbilidad con el trastorno depresivo mayor (TDM); es fuente de aislamiento social importante, abuso de drogas y/o alcohol, y resulta siempre necesario explorar la ideación suicida. Sin embargo, a pesar de todo ello, su infradiagnóstico es muy alto. Hay un tipo de fobia que se denomina técnicamente agorafobia, y que es la ansiedad o temor y comportamientos de evitación que se centran alrededor de tres temas principales: 1) miedo a salir de casa, 2) miedo a sentirse solo y 3) miedo a estar lejos de casa en situaciones en las que uno puede sentirse atrapado, avergonzado o desvalido. Esta fobia es muy incapacitante, afecta el triple a la mujer que al varón y su frecuencia oscila en torno al 3% de la población. Trastorno de ansiedad por separación Cuando la ansiedad se refiere a la separación de las personas a las que el individuo está vinculado o al alejamiento del hogar, se habla de trastorno de ansiedad por separación (CIE-10 lo sitúa entre los trastornos de la infancia o adolescencia). Ciertamente es raro en los adultos, y en los niños se manifiesta de manera muy variada: ansiedad ante la perspectiva de la separación, negativa a ir a la escuela, sintomatología somática (a veces remedando algún cuadro ya padecido, como apendicitis, amigdalitis, parotiditis, etc.), negativa a acostarse, etc. A veces se puede encontrar algún estresante como antecedente del padecimiento (accidente, pérdida de un familiar, etc.). Trastorno obsesivo-compulsivo El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) se caracteriza por la existencia de ideas, imágenes o impulsos recurrentes y persistentes, que el propio enfermo reconoce como no deseados (obsesiones). Estas ideas generan un gran malestar que el paciente intenta neutralizar o suprimir con otros pensamientos o acciones (es lo que se llama compulsiones). Las compulsiones se repiten una y otra vez como forma de reducir la angustia que generan las obsesiones o para prevenir la situación temida. Los rituales forman parte de la vida cotidiana (comprobar el cierre de puertas y ventanas, apagado de luces, evitar andar por un lado concreto de la calle, lavado de manos, comprobación de llaves, repetir palabras, etc.) y estos deben ser entendidos como simples protocolos que alivian las situaciones de ansiedad o estrés. Hablamos de obsesiones y compulsiones patológicas cuando se convierten en reiterados y molestos, interfieren en el desarrollo de las labores cotidianas o de la vida social, sobrepasan el perfeccionismo o el gusto por el orden de algunos tipos de personalidad y, sobre todo, cuando el sujeto intenta resistirse de manera ineficaz a alguna de esas situaciones. 11 El curso suele ser crónico, por fases, y las compulsiones pueden llegar a requerir hospitalización. El TOC, muy frecuentemente, se asocia a TDM, a otros trastornos de ansiedad, a trastornos de la conducta alimentaria (principalmente en adolescentes femeninas que presentan una personalidad excesivamente rígida, preocupadas por las normas y el éxito académico), y resulta raro la asociación con abuso de alcohol o drogas, aunque principalmente consumen fármacos que les alivien de sus obsesiones hipocondriacas. Trastorno por estrés postraumático Es una situación que se produce cuando una persona ha estado sometida a una experiencia sumamente angustiante (trauma), que supera la capacidad de adaptación de cualquier persona y que supone una amenaza para la propia vida o para la integridad física. Generalmente, aunque no siempre, se da tras grandes catástrofes naturales o artificiales (accidentes, guerras, agresiones, etc.) o tras haber sufrido o haber sido testigo de muertes o actos violentos. El trastorno por estrés ha de cumplir las dos características siguientes: 1.La persona experimentó, fue testigo o resultó confrontada con un acontecimiento o acontecimientos que suponían muerte real o amenaza de muerte o de lesión grave, o con una amenaza contra la integridad física propia o de otras personas. La respuesta de la persona implicaba miedo intenso, indefensión u horror. 2.El acontecimiento traumático se rememora y reexperimenta de manera persistente. Una vez que ha pasado el suceso, el sujeto vuelve a reexperimentarlo a través de sueños y pesadillas, o con sentimientos súbitos de que el acontecimiento en cuestión le estuviese sucediendo de nuevo. Todo ello da lugar a inquietud, ansiedad intensa, insomnio, trastornos somáticos, etc. Clínicamente, el sujeto sufre un claro embotamiento de la conciencia, desorientación y escasa respuesta a estímulos. Más tarde, puede incrementar este estado de inhibición, incluso llegar al estupor disociativo, o reaccionar con agitación e hiperactividad; pero, de cualquier manera, siempre presenta un aumento de la activación (arousal), con sobresaltos, alteraciones de sueño, hipervigilancia y signos vegetativos. Cuando el cuadro dura entre 2 días y 4 semanas, y aparece en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático, se habla de trastorno por estrés agudo. En el caso de que la duración exceda el mes se hablará de TEPT o trastorno de estrés postraumático. Tras el proceso inicial, de duración variable, se suele producir un periodo de latencia que generalmente no dura más de 6 meses. El curso posterior es altamente variable y suele presentar una relación directa con la capacidad traumática del acontecimiento causal. Con cierta frecuencia, cuando el suceso (o su consecuencia) es especialmente intenso, se mantiene largo tiempo o es especialmente cercano, hay una auténtica modificación de la personalidad, con actitudes hurañas, irritables, desconfiadas, etc., y en no pocos casos, se presentan patologías crónicas relacionadas con el acontecimiento. En el TEPT es frecuente la asociación con el TDM y con cierta frecuencia existe la tendencia a sentirse culpables de haber sobrevivido, aunque la disposición al suicidio es escasa. Trastorno de ansiedad generalizada Se caracteriza por presentar ansiedad y preocupación excesiva y difícil de controlar ante la posibilidad de que sucedan múltiples situaciones temidas (calamidades, dificultades personales...), la mayor parte de los días y su duración es mayor de 6 meses, de manera que lo que existe es un fondo permanente de angustia. 01 Los trastornos de ansiedad 12 Su presentación es más frecuente en mujeres, y frecuentemente, tras una entrevista de cierta profundidad, se detecta una situación de estrés ambiental persistente. Clínicamente se caracteriza por síntomas muy variables: motores (temblores, tensión muscular, calambres, inquietud, fatiga, distermia, etc.), vegetativos (sudor, palpitaciones, boca seca, taquipnea, mareos, disnea, etc.) o de hiperactivación (sobresaltos, insomnio, hiperreactividad, aprensión, mente en blanco, irritabilidad, etc.). Este trastorno lleva al individuo, no solo a un estado de lamentación permanente, sino que provoca el deterioro de su medio familiar, social y laboral. Su relación con el TDM resulta muy frecuente y gravosa. Determina una peor calidad de vida y es frecuente su asociación con síntomas dolorosos y con enfermedades cardiovasculares (cardiopatía, hipertensión o diabetes). Estos pacientes suelen ser hiperfrecuentadores y consumidores crónicos de benzodiazepinas. Tratamiento de los trastornos de ansiedad. Abordaje desde la Oficina de Farmacia El farmacéutico, en su Oficina de Farmacia, mantiene un contacto directo con el paciente, conoce a su familia y sus circunstancias sociofamiliares y laborales, con una relación de confianza ganada a lo largo del tiempo por la dedicación y escucha prestada en los sucesivos contactos con las personas. Por ello, puede y debe jugar un papel importante en el manejo de estos pacientes, en unas ocasiones tan solo escuchando, en otras aconsejando y reforzando el tratamiento pautado por el médico, psiquiatra y/o psicólogo. Para cumplir este cometido es imprescindible conocer estos trastornos y saber el fundamento de su tratamiento. Las recomendaciones generales en el tratamiento de los trastornos de ansiedad son: Los antidepresivos son los fármacos de primera línea en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Hay que considerar el papel de la psicoterapia, de manera aislada o administrada concomitantemente con los psicofármacos. Las benzodiazepinas tienen una acción rápida y segura a corto plazo. Las benzodiazepinas plantean problemas en caso de uso a medio y largo plazo. Es necesario monitorizar con cierta frecuencia a estos pacientes durante los primeros meses de tratamiento. Considerar siempre la posibilidad de un trastorno depresivo comórbido. Información adecuada al paciente. Como se puede apreciar, la información adecuada al paciente es fundamental y este es un papel crucial a desempeñar en la Oficina de Farmacia. ¿Qué aspectos se han de tener claros y transmitir nítidamente? Durante muchos años el tratamiento de los trastornos de ansiedad, desde el punto de vista farmacológico, se ha vinculado de manera fundamental a las benzodiazepinas, que caracterizaban el prototipo de fármacos ansiolíticos. Sin embargo, la irrupción de los fármacos antidepresivos en la terapéutica, fundamentalmente los inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) y de serotonina y noradrenalina (IRNS), abrió una nueva perspectiva al tratamiento no solo en los cuadros afectivos sino también en los trastornos de ansiedad. 13 E l término “antidepresivo” plantea equívocos a la hora de considerar estos fármacos como ansiolíticos, pero existen sobrados argumentos bioquímicos, farmacológicos y clínicos que sustentan su utilización e indicación en esta patología. E l tratamiento debe iniciarse con un 25-50% de la dosis habitual e ir aumentándola gradualmente con el fin de minimizar la activación y otros efectos colaterales que pueden ser ansiogénicos. Así pues, los antidepresivos son los fármacos de primera línea, excepto en cuadros agudos en los que las benzodiazepinas, con una respuesta más rápida, siguen manteniendo un espacio importante en esta fase de tratamiento. Las benzodiazepinas están indicadas en la fase aguda del tratamiento, siendo aconsejable limitar su tiempo de utilización, como máximo, a 1 mes. El tratamiento debe mantenerse durante un periodo de tiempo prolongado. En estudios realizados en Atención Primaria se encontró que el 50% de estos cuadros mejoran en el periodo de tiempo transcurrido entre los 6 y los 18 meses, aunque es cierto que las cifras de recuperación completa son muy bajas. E l tratamiento satisfactorio suele mantenerse durante 12-24 meses y se sigue de una retirada paulatina a fin de reducir la probabilidad de recurrencia y de síntomas ansiogénicos que pueden acompañar a la interrupción del tratamiento con ISRS e IRSN. Es imprescindible dar información sobre los efectos secundarios y/o de los problemas de la utilización a corto y largo plazo de los diferentes fármacos. En el caso de las benzodiazepinas, sobre el riesgo de dependencia, así como en las personas mayores sobre el riesgo de sedación, confusión y pérdida de coordinación que puede acarrear caídas, con el consiguiente riesgo de fracturas de cadera. E spaña es uno de los países de Europa con una mayor tasa de consumo de benzodiazepinas. Desde la Oficina de Farmacia, un consejo profesional puede resultar de gran utilidad para modificar esta tendencia. Hay que informar al paciente de que los antidepresivos requieren un tiempo de espera para que la acción terapéutica se manifieste en toda su intensidad, mientras que los efectos adversos aparecerán, fundamentalmente, en la primera semana. También es importante informar al paciente de que los antidepresivos no son “adictivos” ni generan riesgo de dependencia. La psicoterapia ha demostrado su eficacia sola o combinada con los antidepresivos en el tratamiento de la mayoría de los trastornos de ansiedad. Las formas de psicoterapia con mayor evidencia de eficacia son la terapia cognitivo-conductual, fundamentalmente, así como la psicoterapia de ayuda y la psicoterapia breve de resolución de problemas. H ay un axioma en psiquiatría que dice: “Lo que no se expresa se actúa”, por ello, probablemente, la más eficaz de todas las psicoterapias es y ha sido desde sus más remotos orígenes una BUENA ESCUCHA. Algo para lo que no se precisan aptitudes sino actitudes; algo que está en la mano de cualquier persona con sentido común, sentido de respeto y sentido de la responsabilidad a que nuestra profesión obliga. E n la Oficina de Farmacia se puede llevar a cabo una buena escucha, así como informar al paciente, y a la familia, sobre las características del tratamiento, forma de inicio, efectos adversos al principio, tiempo de latencia hasta notar los efectos beneficiosos, duración del tratamiento, retirada del mismo, etc., colaborando con el médico para lograr una mejor adherencia al tratamiento y la recuperación biopsicosocial del paciente, objetivo final del tratamiento. 01 Los trastornos de ansiedad 14 Otra información útil para el tratamiento de estos trastornos es: A) Medidas higiénico-dietéticas: Nutrición: llevar una dieta equilibrada, cardiosaludable, variada (p. ej.: dieta mediterránea). Evitar los excitantes, como el café, las colas, el té... Evitar el consumo de tóxicos: tabaco, alcohol, drogas... B) Ejercicio: realizar una actividad física adecuada a su estado de salud y edad es beneficioso para el control de la ansiedad. Como orientación, andar a ritmo ligero 30-40 minutos al día, 4 o 5 días a la semana. Es importante evitar deportes competitivos que puedan aumentar la ansiedad y no realizar la actividad física de cara a la noche. C) Apoyo familiar: tan importante como aconsejar e informar al paciente es hacerlo a la familia. El paciente con un trastorno de ansiedad sufre en muchas ocasiones la incomprensión, e incluso el rechazo, por parte de familiares y amigos, que con frecuencia no comprenden las quejas y el sufrimiento del paciente, incluso en ocasiones se llegan a generar sentimientos de culpa en él. Explicarles en qué consiste el trastorno, que se trata de una enfermedad como otra cualquiera y que su apoyo al paciente es una parte importante del tratamiento, ayudará a mejorar la relación familiar y contribuirá a la mejoría del enfermo. D) Estilos de vida: es importante aconsejar al paciente que se abstenga de tomar decisiones importantes en los momentos de crisis. tro aspecto importante es intentar aumentar las capacidades de afrontamiento de la persona y mejorar su O autoestima. Escribió Goleman: “El primer paso necesario para despertar consiste en darnos cuenta de la forma peculiar en que estamos dormidos”. La autoestima, o el amor propio, es la sensación de capacidad y autocontrol que todas las personas sanas y equilibradas tienen sobre su vida y sobre la forma de conducirla y de experimentarla. Autoestima es saber cómo uno es y aceptarse aunque falle, me equivoque, cometa errores, carezca de habilidades y posea algunos problemas. Bibliografía recomendada Henningsen P, Zimmerman T, Sattel H. Medically unexplained physical symptoms, anxiety and depression: A meta-analytic review. Psychosom Med 2003; 65(4):528-33. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS. A Review and Meta-Analysis of the Genetic Epidemiology of Anxiety Disorders. Am J Psychiatry 2001; 158(10):1.568-78. Hollander E, Simeon D. Trastornos de ansiedad. En Board Review Guide for Psychiatry. Medical Trends 2010; 3:5-45. Mathew SJ, Ho S. Etiology and Neurobiology of Social Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2006; 67(sup. 12):9-13. McEwen BS. Allostasis and Allostatic Load: Implications for Neuropsychopharmacology. Neuropsychopharmacology 2000; 22(2):108-23. Mendive JM, Roca M. Trastornos de ansiedad y fármacos antidepresivos. En Trastornos del ánimo en Atención Primaria. Adalia Farma SL. 2008; 5:27. Pincus HA, Wise T, et al. DSM-IV. Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1997.
