Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios FUNCIONAMIENTO SEXUAL DE LA MUJER1 Faye E. Sultán y Dianne L. Chambless Introducción El funcionamiento sexual humano es una compleja serie de conductas determinadas por la interacción de una extensa variedad de factores sociales, emocionales y físicos. Los investigadores modernos han determinado las etapas de la excitación sexual, identificando una secuencia de sucesos que son similares tanto en hombres como en mujeres (Masters y Johnson, 1966). La disfunción sexual, tanto en hombres como en mujeres, puede darse en cualquier punto de este ciclo de respuestas. En las últimas décadas, la etiología psicosocial de la disfunción sexual ha cobrado un interés considerable. Las intervenciones dirigidas a estudiar las dificultades sexuales de ambos sexos se han centrado sobre todo en la educación del paciente y de su partenaire sobre la respuesta sexual y en mejorar la comunicación de las necesidades sexuales. Los tratamientos conductuales, diseñados inicialmente con la finalidad de disminuir la ansiedad, son ahora parte integrante de la mayoría de los programas completos de tratamiento para las disfunciones sexuales (Kaplan, 1974). A pesar de la insistencia de los médicos sobre los factores psicosociales, hay causas físicas señalables de disfunción sexual que a menudo pueden pasar por alto. Ya que los factores psicosociales de la disfunción sexual femenina han sido recientemente revisados en otra parte (por ejemplo, Hoon, Krop y Wincze, 1984; Morokof, 1978), en este 1 Texto tomado de “Medicina conductual de la mujer” Blechaman y Brownell (1988) – Ed. Martínez Roca: Barcelona. 1 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios capítulo concederemos importancia a los factores físicos y a su interacción con variables psicosociales y sociales. Aunque tanto en los hombres como en las mujeres se da un proceso de funcionamiento y de dificultades sexuales paralelo, este capítulo se remitirá a aquellos aspectos que son especialmente relevantes para la mujer. Por ejemplo, tanto los hombres como las mujeres pueden perder la apetencia sexual cuando están deprimidos, pero es dos veces más probable que las mujeres se depriman que los hombres (Weissman y Klerman, 1979). Los trastornos por ansiedad, que también inhiben el deseo, son bastante más frecuentes entre las mujeres (Weissman, 1983). Así es que aunque la depresión y la ansiedad contribuyen desde el punto de vista psicofisiológico a la disfunción sexual tanto en hombres como en mujeres, es especialmente importante que hagamos hincapié en ellas al comentar los problemas de la sexualidad de la mujer. Relaciones entre la disfunción sexual y el entorno social y físico El entorno social y físico de la mujer tiene consecuencias importantes sobre su funcionamiento sexual. Por ejemplo, el deseo sexual de una mujer y la satisfacción con su sexualidad depende en gran medida de cómo ella percibe la relación con su compañero. Cualquiera que sea la frecuencia real de la actividad sexual o las conductas específicas que forman parte de su experiencia durante el coito, es probable que la mujer refiera que está satisfecha con su vida sexual si se considera a sí misma íntima y establemente vinculada a su partenaire (Fisher, 1973). También está claro que las demandas que la mujer plantea a su entorno pueden generar condiciones que interferirán con el funcionamiento sexual, especialmente con el deseo pero también con el orgasmo. Se sabe que el estrés, la fatiga y la depresión interfieren con el interés de seguir y participar en la actividad sexual. Las mujeres de nuestra cultura hacen frente a enormes presiones económicas y sociales. Pueden ser la única fuente de ingresos de sus casas en una sociedad en 2 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios la que los salarios de las mujeres son mucho más bajos que los de sus homólogos masculinos y es probable que tengan la principal o única responsabilidad del mantenimiento de su casa o del cuidado de los niños. La expectativa social de que las mujeres funcionan eficientemente y cumplen todo el tiempo más de una tarea, perjudica la salud psicológica de las mujeres americanas. La mujer que está en esta posición se enfrenta a una ausencia efectiva de tiempo libre en la que poder sentirse más como un ser sensual que no como una trabajadora o canguro. La aceptación de la mujer de estos distintos roles va a garantizar, en efecto, periodos en los que se sentirá desinteresada o enojada con el sexo como otra obligación con la que cumplir. Dada la dura realidad de que muchas mujeres deben asumir estos papeles, es frecuente que la disfunción sexual se dé a menudo, y no es sorprendente que el 35 % de mujeres normales refieran desinterés por el sexo (Frank, Anderson y Rubinstein, 1978). La disfunción orgásmica y los problemas de la apetencia sexual son mucho más frecuentes en las mujeres que en los hombres. Además de los factores mencionados, contribuyen a estas dificultades ciertas experiencias de la vida a las que hacen frente casi exclusivamente las mujeres. Por ejemplo, las mujeres con antecedentes de violación e incesto padecen una amplia variedad de dificultades sexuales que van desde la intrusión de imágenes aterradoras durante la práctica sexual a la inapetencia sexual y la disfunción orgásmica. La imagen corporal de las víctimas del incesto está deteriorada y ello disminuye la capacidad de valorarse a sí mismas positivamente como partenaires sexuales. Muchas veces los efectos de estas experiencias traumáticas son muy perdurables y con frecuencia perjudican la capacidad de la mujer para disfrutar del sexo durante un periodo de muchos años. Relación de la disfunción sexual con el sistema reproductor femenino El deseo y la respuesta sexual femenina cambian espectacularmente a lo largo del curso de la vida. El flujo y reflujo de la 3 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios sexualidad de la mujer está relacionado con los cambios hormonales y fisiológicos que su cuerpo experimenta. Este apartado se centra en varios aspectos de este patrón de respuesta sexual. La edad afecta el funcionamiento sexual de hombres y mujeres de forma completamente distinta. Mientras que los hombres experimentan el máximo interés por el sexo al final de la adolescencia, en las mujeres esto ocurre al final de los 30 y principios de los 40. Los cambios del funcionamiento sexual relacionados con la edad se dan tanto en la respuesta sexual del varón como en la de la mujer, pero difieren en lo que se refiere a los aspectos específicos que se afectan. Es más difícil comentar de forma fidedigna los cambios sexuales relacionados con la edad en la mujer que en el hombre, ya que la sexualidad de la mujer parece estar sujeta a mayores variaciones individuales. Infancia y adolescencia. Las diferencias entre sexos en el patrón del desarrollo sexual aparecen por primera vez durante la adolescencia. Hasta esta época existen muy pocas diferencias, entre niños y niñas, en la exploración y en las primeras fantasías sexuales. Con la llegada de la adolescencia se da un incremento repentino del interés sexual en ambos sexos, pero se cree que las niñas en esta época están menos interesadas en una sexualidad centrada en el orgasmo. No está claro si se trata de falta de interés, de habilidades o de incomodidad para tratar el tema. Muchas veces las primeras experiencias sexuales de las mujeres jóvenes no finalizan con el orgasmo, mientra,srque los hombres jóvenes experimentan el orgasmo prácticamente en todas las relaciones de coito. De hecho, las mujeres jóvenes frecuentemente refieren que los primeros intentos de penetración son físicamente molestos y desprovistos de sensaciones vaginales placenteras. Estas diferencias sexuales pueden estar relacionadas con la disparidad en la práctica de la masturbación. Los niños empiezan típicamente a masturbarse en la pubertad y hay una estrecha relación entre el aumento de testostero-na y el de la actividad sexual. Muchas veces aprenden de la masturbación de otros niños. Las niñas, sin embargo, descubren la masturbación más lentamente (frecuentemente cuando son adultas) y muchas veces fortuitamente. Por 4 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios otra parte, las chicas pueden experimentar un orgasmo primero durante los juegos sexuales (petting) y, a continuación, estimularse por su cuenta de acuerdo con esa pauta. De este modo la mujer adolescente se puede iniciar en las relaciones sexuales con un conocimiento considerablemente menor que su pareja masculina sobre su capacidad de reacción y sobre cómo aumentar su satisfacción. La fuente de estas diferencias sexuales es materia de especulación. Se cree que la testosterona es la hormona libidinal para ambos sexos. El rápido incremento de testosterona que experimentan los niños durante la pubertad puede disparar más imperiosamente su actividad sexual. Además, la evidente respuesta eréctil frente a estímulos sexuales, que tan frecuente es en este grupo de edad, puede centrar más rápidamente su atención en la sexualidad genital. Aunque la erección tiene su equivalente femenino en la lubrificación y tumefacción vaginal y vulvar, estos cambios no son tan fácilmente manifiestos y se ha visto que para la mujer la excitación sexual subjetiva está menos estrechamente relacionada con la excitación genital. Por otra parte, o además, todavía tiene que pasar un tiempo hasta que las niñas y mujeres se sientan a gusto con su cuerpo y su sexualidad, a causa de los frecuentes mensajes culturales ambivalentes que reciben sobre la expresión de la sexualidad femenina. La edad adulta. Mientras la mujer madura, su experiencia sobre la sexualidad experimenta una enorme evolución. Antes de llegar al final de los 30 y principio de los 40 las mujeres son capaces de alcanzar una rápida e intensa estimulación en los encuentros sexuales. La lubrificación vaginal es abundante y frecuentemente se refieren orgasmos múltiples. Muchas mujeres en esta edad también dicen estar más interesadas por el sexo y que les es más fácil alcanzar el orgasmo. La paradoja de la sexualidad femenina está en que mientras que son mucho más frecuentes en la mujer que en el hombre los orgasmos múltiples, es también más frecuente que sea anor-gásmica. Se estima que un 10% de mujeres no alcanza el orgasmo ni con la masturbación. Las tasas de anorgasmia coital van desde el 7 al 70 % (Moro-koff, 1978). La totalidad de mujeres 5 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios anorgásmicas tienen un buen pronóstico en cuanto a lograr el orgasmo mediante programas de terapia sexual, pero la generalización de la respuesta sexual con su pareja es más desigual y limitada. Los sexólogos discuten sobre si hablar de anorgasmia coital o disfunción, ya que muchas mujeres no son orgásmicamente sensibles a esta estimulación. Sin embargo, el coito forma parte de la mayoría de relaciones sexuales que tiene la mujer adulta. En consecuencia, cuando hay quejas, es frecuente que se comente la insatisfacción con la práctica del coito, en especial si se cree que la estimulación del clíto-ris no debería utilizarse al mismo tiempo. A menudo éste es el caso de las parejas que buscan una terapia sexual. Aquí hay en juego una paradoja. Mientras que las mujeres pueden alcanzar satisfactoria y rápidamente el orgasmo con una estimulación específica (evidentemente del clítoris y quizás también de zonas específicas individuales de la vagina), la penetración no es un método eficiente para obtener tal estimulación. Así pues, una mujer extremadamente sensible puede ser etiquetada de frígida por su partenaire así como por algunos médicos. Sin embargo, el coito es una situación tan ideal para alcanzar el orgasmo en el hombre que la eyaculación precoz es una queja frecuente y que excede ampliamente la incidencia de incapacidad en la eyaculación. Una explicación sociobiológica de esta curiosa incompatibilidad podría ser que la eyaculación/orgasmo in-travaginal del varón es necesaria para la supervivencia de la especie, mientras que la capacidad femenina para el orgasmo múltiple puede haber servido para mantener a la mujer receptiva a copulaciones reiteradas durante el periodo de fecundidad. Cualquiera que sea el origen de esta diferencia, los altos niveles de satisfacción sexual y la facilidad para alcanzar el orgasmo entre lesbianas, aún destaca más la naturaleza específicamente heterosexual de la disfunción orgásmica de muchas mujeres. Los sexólogos, por lo tanto, deberían pensar detenidamente sobre la posibilidad de que el orgasmo coital sin la estimulación del clítoris no sea más que una meta sexista (un intento de amoldar la respuesta sexual femenina al patrón masculino). 6 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios La época de la maternidad. El embarazo, con todos los cambios hormonales y físicos de que se acompaña, puede producir grandes variaciones en la respuesta y el deseo sexual. Muchas mujeres experimentan un incremento en su interés y reactividad sexual, especialmente durante los primeros meses del embarazo. Se ha dicho que tanto los cambios hormonales como los factores psicológicos (por ejemplo, el haberse librado del temor al embarazo y el experimentar una mayor proximidad con la pareja mientras se espera la llegada del bebé) son factores que contribuyen. En esta época la mujer tiene un incremento de la lubrificación vaginal y puede notar un aumento de las sensaciones a este nivel como resultado de un mayor aflujo sanguíneo y de una congestión de la vagina y de los tejidos de alrededor. Sin embargo, una norma común es que decline el interés a lo largo de los meses del embarazo. La fatiga del final del embarazo y de los primeros días del postparto, generalmente se acompaña de una reducción espectacular de la apetencia sexual. Además de los días «azules» del postparto, el periodo depresivo que muchas mujeres refieren casi inmediatamente después del parto puede dar como resultado una disminución del interés de la mujer por la actividad sexual. La mujer precisa que pasen 2 o 3 meses después del parto para que la vagina y genitales externos estén lo suficientemente cicatrizados como para hacer que el coito sea físicamente confortable. Este disconfort físico del postparto unido a las demandas agotadoras y fatigosas del recién nacido, a menudo se traduce en un periodo de escasa actividad sexual que puede durar varios meses. Además, el dar de mamar altera la sensibilidad de la vagina. Las paredes de la vagina son delgadas y se irritan con facilidad y la vasocongestión se da más lentamente. Menopausia. Durante la menopausia juegan un papel importante en el funcionamiento sexual de la mujer la relación con su pareja y su estado general de salud psicológica. Los cambios endocrinos, como el marcado descenso de los niveles de estrógenos y progesterona, son el resultado de que está cesando el funcionamiento del ovario. Muchas 7 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios mujeres padecen irritabilidad, depresión y labilidad emocional durante este periodo. Mientras que algunas refieren una disminución de la apetencia sexual, muchas sienten realmente un mayor interés durante estos años. La experiencia de la mujer sobre su sexualidad durante la menopausia es una compleja interacción entre todos los cambios fisiológicos y psicológicos que se dan en este periodo. La satisfacción marital aumenta a medida que los hijos se van de casa y las relaciones sexuales de pareja pueden rejuvenecerse. La respuesta sexual de la mujer de 60 o más años también está sujeta a grandes variaciones individuales. Disminuye la posibilidad de conseguir un parte-naire heterosexual, pero aquellas mujeres que lo tienen tienden a mantener su respuesta sexual. Se inicia una disminución lenta y gradual del impulso sexual. La lubrificación vaginal se da más lentamente y las contracciones de la vagina durante el orgasmo son menos frecuentes e intensas. Algunas mujeres mayores refieren contracciones dolorosas del útero atrofiado durante el orgasmo. A diferencia del hombre, las mujeres siguen siendo capaces de experimentar orgasmos múltiples. En general, si bien las mujeres experimentan intensos cambios fisiológicos con la edad, estas modificaciones parece que afectan su funcionamiento sexual mucho menos que en el hombre, quien padece menos alteraciones fisiológicas reales. Se ha sugerido la hipótesis de que a la mujer le afectan menos los cambios físicos de la sexualidad y más los aspectos psicológicos aprendidos de la interacción sexual. El que la mujer permanezca sexualmente activa depende de la disponibilidad e intereses de su parte -naire. Las parejas mayores refieren que la actividad sexual cesa cuando el varón de la pareja pierde el interés. El anciano soltero generalmente es capaz de encontrar nuevas parejas y a menudo experimenta un resurgir de su interés por el sexo. Teniendo en cuenta las considerables diferencias sexuales en longevidad y la tendencia al apareamiento entre un hombre mayor y una mujer joven, muchas mujeres ancianas no pueden sustituir la pareja perdida. Esto puede suponer el final de la actividad sexual de la mujer anciana, en la 8 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios que la masturbación no suele ser una solución satisfactoria para sus necesidades sexuales (Malatesta, Chambless y Pollack, 1983). El rol que juega la socialización en la etiología de la disfunción sexual En la cultura americana, la sexualidad femenina todavía está llena de conflictos. Durante las últimas décadas, las expectativas sobre la conducta sexual de la mujer han cambiado en muchos aspectos. Las mujeres jóvenes se han dedicado a la actividad sexual a edades tempranas. Actualmente, las mujeres tienen urgencia no sólo en participar de la actividad del coito sino también en ser habilidosas y sensibles con su pareja. Los medios de comunicación describen a la mujer moderna como una entendida en materia de sexo, con capacidad multiorgásmica e impaciente por tomar parte en encuentros sexuales siempre que sea posible. La realidad de la experiencia sexual de muchas mujeres, difiere ampliamente de esta imagen. Muchas chicas todavía reciben poca o ninguna información sobre la sexualidad en sus casas y si esta información se transfiere casi nunca hace referencia a las habilidades o a los aspectos comunicativos de la sexualidad. Las adolescentes refieren que los sentimientos más frecuentes en las primeras experiencias sexuales son los de culpa, ansiedad o decepción mientras que los chicos es más frecuente que describan alegría y sentimientos de más madurez (Sorenson, 1973). La mayoría de mujeres todavía manifiestan sentirse incómodas al hablar de sus necesidades y preferencias sexuales con su pareja y muchas siguen ignorando su cuerpo y el tipo de estimulación que precisan para responder. Estos déficits tienen consecuencias importantes en el funcionamiento sexual ya que la asertividad sexual y el conocimiento del propio cuerpo consigue disminuir la ansiedad y aumenta la frecuencia del orgasmo. Muchas mujeres no son capaces de expresar sus miedos e intereses sexuales. La alta incidencia de abusos sexuales, incesto y 9 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios violaciones de niñas y mujeres en nuestra cultura ha llevado a la mujer de la sociedad americana a una falta de deseo y a una serie de temores sobre el sexo. Incluso entre aquellas mujeres que no son víctimas de tal abuso, la imagen de la mujer americana en la pornografía popular y la línea de los medios de comunicación como receptores pasivos de los abusos sexuales, dificulta el que la mujer se sienta como una pareja sexual de igual valor y sexualmente competente. Evaluación de la disfunción sexual femenina La evaluación correcta de los trastornos sexuales de la mujer debe incluir una exploración ginecológica completa, una descripción detallada de la historia y situación actual de la queja y una historia médica completa. Con frecuencia, en la evaluación de estos trastornos se descuida la valoración de estos componentes médicos, centrándose en cambio en el estatus psicológico y en la historia social y personal del paciente. Dado que el estudio de la sexualidad humana ha progresado, la interacción de los factores físicos y psicosociales ha sido cada vez más evidente. En la evaluación de los trastornos sexuales, el primer paso ha de ser la exploración física general pese a que esté claro que el problema es situacional. De este modo pueden descubrirse trastornos sisté-rrucos generales y otros problemas médicos mayores. La exploración ginecológica sirve para detectar anomalías estructurales de los genitales y/o de los órganos reproductores, para identificar infecciones venéreas localizadas y muchas veces para educar a ia mujer y a su pareja sobre su anatomía. La exploración física general y la ginecológica proporcionan información al médico sobre la salud de la mujer, tanto en lo que respecta a su funcionamiento sexual como a su vida en general. En este momento se detectan las enfermedades y se obtiene información sobre las medicaciones prescritas o sobre cualquier fármaco que la mujer está 10 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios tomando y que puede influir en su respuesta sexual. Se obtiene un breve resumen sobre estos fármacos y sobre las enfermedades que se sabe que empeoran el funcionamiento sexual. Una fuente excelente de información adicional es el manual de Kaplan (1983) «Evaluación de los trastornos sexuales: aspectos psicológicos y médicos». Gran parte del material de los dos siguientes apartados ha sido extraído de este trabajo. Fármacos que pueden perjudicar el funcionamiento sexual Las drogas y los fármacos influyen en la sexualidad modificando químicamente las terminaciones nerviosas que regulan la respuesta sexual. Algunas actúan directamente sobre el centro cerebral de la sexualidad, mientras que otras lo hacen a nivel de los nervios periféricos que regulan el funcionamiento de los órganos sexuales. Los efectos de las distintas drogas sobre la conducta sexual deben evaluarse dentro de la complejidad global de los factores psicológicos e interpersonales que están esencialmente vinculados a la conducta sexual. La misma droga o fármaco, por ejemplo, puede producir efectos diferentes sobre la sexualidad dependiendo de la influencia de estos otros factores. Los efectos de las drogas sobre el funcionamiento sexual han sido mejor estudiados en el hombre que en la mujer. En ésta son más difíciles de estudiar dado que los efectos son más sutiles y evidentemente menos visibles. Se asume que las drogas o fármacos que afectan la erección y eyaculación masculina influyen también en la lubrificación, tumefacción y orgasmo femenino. Las últimas investigaciones han aportado información acerca de los efectos de los fármacos sobre cada una de las fases de la respuesta sexual. Algunos se comentarán a continuación. Desde siempre, el alcohol ha sido la droga más frecuentemente utilizada y de la que se conoce su influencia sobre el deseo y la conducta sexual. Actualmente se conoce el efecto que puede ejercer sobre la conducta sexual femenina (Malatesta, Pollack, Crotty y Peacock, 1982). En dosis bajas y moderadas el alcohol inhibe los centros cerebrales que 11 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios gobiernan el miedo y la ansiedad. En consecuencia, pueden reducirse las inhibiciones sexuales y ello puede experimentarse como un incremento en el impulso sexual. Se ha visto que si una mujer, haya ingerido realmente alcohol o no, tiene la creencia de que lo ha hecho, puede traducirse en un incremento de la excitación sexual. Al parecer, el alcohol nos permite ser sexuales. Sin embargo, fisiológicamente, el alcohol produce una disminución de la vasocongestión, a pesar de sus efectos subjetivos. A altas dosis, la ingestión masiva de alcohol produce un deterioro significativo de la respuesta sexual. En la mujer este efecto se manifiesta típicamente en forma de dilación o supresión de la capacidad orgásmica. Los barbitúricos, otros hipnóticos y los narcóticos tienen un efecto depresor similar sobre la conducta sexual, al igual que la cocaína a altas dosis. El alcoholismo crónico o la utilización habitual de narcóticos pueden producir una lesión neurológica que sea la responsable de un deterioro sexual permanente. Los antihistamínicos y los fármacos psicotropos que tienen una acción antihistamínica se ha visto que pueden producir sequedad vaginal. Los agentes anti-hipertensivos pueden empeorar la excitación sexual femenina e inhibir el orgasmo al reducir las cateco-laminas del sistema nervioso central y por su efecto sobre las terminaciones nerviosas periféricas implicadas en la congestión vaginal. Los antidepresivos, incluyendo tanto los antidepresivos como los inhibidores de la MAO, pueden retrasar el orgasmo en algunas mujeres. Ya que la depresión es muy frecuente entre mujeres, los sexólogos tienen que estar especialmente alertados sobre esta posible complicación. Estos fármacos y los betabloqueantes (utilizados más frecuentemente en la hipertensión) son también prescritos cada vez más en los pacientes que presentan agorafobia y panic disorder, la gran mayoría de los cuales son mujeres. A la mujer casi nunca se le explica que pueden producirse estos efectos y puede que no se dé cuenta de que están relacionados. Las hormonas sexuales (andrógenos, estrógenos y progesterona) tienden a aumentar el tamaño, sensibilidad y capacidad de respuesta de los genitales y el pecho. Por ejemplo, la terapia sustitutiva con es- 12 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios trógenos durante la menopausia devuelve a la musculatura vaginal atrofiada su tono funcional y repone la mucosa vaginal perdida. Sin embargo, debería señalarse que las hormonas sexuales femeninas no parece que incrementen la libido. El interés sexual puede realmente disminuir bajo la influencia de tal medicación. Con todo, si una mujer se encuentra mejor con la terapia sustitutiva, esto seguramente supondrá un beneficio para su interés sexual. Trastornos que pueden empeorar la función sexual Fase de estimulación (Desire phase). Muchos de los trastornos que se acompañan de una disminución en la secreción de gonadotrofinas (hormonas responsables de la producción de testosterona) pueden producir tanto en hombres como en mujeres una disminución de la libido. Aparte de aquellos trastornos que motivan un funcionamiento hipotálamo-hipofi-sario anómalo, hay muy pocas causas orgánicas específicas que cursen con una inhibición del deseo sexual. Las enfermedades crónicas, a causa de su efecto debilitante y depresivo generalizado, a menudo cursan con una pérdida del interés sexual. La depresión, que frecuentemente está relacionada con un proceso de adaptación a una enfermedad amenazante para la vida o al diagnóstico de un proceso crónico, es la causa más importante de pérdida del impulso sexual. La cirugía mamaria y por cáncer pélvico (Andersen y Hacker, 1983) disminuye el impulso sexual no sólo a causa de una depresión o del miedo a morir y a la recurrencia del cáncer, sino también por la agresión extrema que supone de la imagen corporal y por las posibles reacciones negativas del parte-naire actual o potencial. Fase de excitación. La fase de excitación de la respuesta sexual de la mujer se caracteriza por una va-sodilatación que lleva a la congestión de los labios y del tercio exterior de la vagina y a la lubrificación de la vagina y de la vulva. La lubrificación está en gran parte regulada por la producción de estrógenos y los trastornos médicos de la fase de excitación están por lo general vinculados a una disminución o inhibición 13 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios en la producción de estrógenos. La causa ginecológica más frecuente de disfunción en la fase de excitación es la vulvovaginitis atronca. En estos casos el entroito está seco y enrojecido y se nota una falta de tono muscular y de elasticidad en la vagina. La causa más frecuente de vulvovaginitis atronca es el déficit de estrógenos después de la menopausia, aunque los procedimientos quirúrgicos que suponen la exéresis de los ovarios pueden favorecer también estas circunstancias. Fase de orgasmo. Hay varias enfermedades médicas que pueden deteriorar el orgasmo femenino. Se sabe que los trastornos neurológicos, tanto los que afectan al cordón espinal como los que causan una lesión de las terminaciones nerviosas periféricas, interfieren la respuesta orgásmica. A menudo, una de las primeras manifestaciones de la esclerosis múltiple es, por ejemplo, la queja de dificultades sexuales. Algunas enfermedades, como la diabetes melli-tus, pueden ocasionar una disminución o ausencia de orgasmo al lesionarse las terminaciones nerviosas sensoriales del clítoris. Además de estos trastornos neurológicos citados, las lesiones de quirúrgicas y traumáticas del cordón espinal y las terminaciones nerviosas periféricas implicadas en el orgasmo pueden producir una supresión del orgasmo femenino. La cirugía de un cáncer pélvico puede dejar insensibles los genitales o suponer la exéresis de todos los órganos reproductivos y la reconstrucción de una nueva vagina. En ocasiones, la nueva vagina no permite un coito confortable o placentero. La fase de orgasmo de la respuesta sexual femenina puede verse también afectada en los trastornos metabólicos y endocrinos. Además de la diabetes mellitus, los déficits de testosterona resultantes de la exéresis de las suprarrenales y los ovarios en algunas formas de cáncer de mama, pueden suponer un retraso en el orgasmo. Las condiciones de hipotiroidismo y otros trastornos endocrinos pueden dificultar la obtención del orgasmo, sea o no evidente la existencia de un factor causal específico. La debilidad y depresión que se da en las enfermedades graves a menudo son suficientes para retrasar o eliminar completamente la respuesta orgásmica. 14 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios Factores físicos que contribuyen a la dispareunia y al vaginismo Durante mucho tiempo los médicos creyeron que el vaginismo, contracción involuntaria de la musculatura vaginal que imposibilita el coito, y la dispareunia, que es la queja de dolor durante el acto sexual, eran en gran parte de origen neurótico. Masters y Johnson (1970) descubrieron en algunas de sus pacientes que estas quejas tenían causa orgánica. Este hecho es de especial importancia si tenemos en cuenta que en dichos pacientes ya se habían descartado causas orgánicas antes de ser remitidos a terapia sexual. Es esencial haber eliminado la posibilidad de causas físicas antes de sugerir cualquier intervención psicológica. Vamos a comentar algunas de estas situaciones patológicas. El prurito del clítoris originado por el uso de sustancias químicas (por ejemplo, esprays desodorantes, duchas) o ropas ajustadas, puede producir una molestia considerable cuando se trata de realizar el coito. Las mujeres no necesitarían aplicarse desodorantes en los genitales si se lavaran esta zona de forma regular con un jabón neutro y agua; ni siquiera la ducha es generalmente necesaria. Sin embargo, los anuncios fomentan que las mujeres estén demasiado preocupadas por los olores de los genitales y a menudo utilizan estos productos en detrimento suyo. Una ducha demasiado meticulosa también altera el pH de la vagina y por esta razón se facilitan las infecciones vaginales que son una causa frecuente de disconfort. Excepcionalmente son causa de dolor un himen rígido intacto o colgajos irritados de un hi-men roto. La lubrificación vaginal insuficiente es con frecuencia una causa de malestar durante el coito. La sequedad de la vagina puede ser el resultado de una insuficiente estimulación preliminar o de los problemas que se han revisado en el apartado de la fase de estimulación. Por regla general, el dolor que se experimenta en la zona media vaginal con la entrada y los movimientos del pene es a causa de una uretritis, una tri-gonitis o una cistitis. Estos trastornos pueden estar ocasionados por una modificación en la frecuencia del coito, por un diafragma inadecuado o que se ha dejado colocado demasiado tiempo, 15 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios por enfermedades del riñon o de la vejiga o por la introducción de bacterias en la uretra a causa de la actividad sexual o de una limpieza incorrecta después de defecar u orinar. El dolor a la penetración profunda durante el coito puede ser bastante intenso. Entre las causas más frecuentes están las enfermedades pélvicas inflamatorias, la endometriosis y la fijación uterina en retro-versión. Son también causas orgánicas de dolor vaginal profundo el embarazo ectópico, el dolor cólico, el prolapso de ovarios y la congestión pélvica crónica debida a la estimulación crónica no resuelta con el orgasmo. A veces también se refiere dolor durante el orgasmo. Esta molestia está relacionada con los espasmos uterinos provocados por el orgasmo. Las mujeres posmenopáusicas y las embarazadas experimentan este dolor con mucha frecuencia. Algunas lo notan durante el orgasmo, después de la implantación de un DIU, a causa del incremento de la contractilidad uterina. Tratamiento La mayoría de los trastornos sexuales que hemos comentado en este capítulo precisan una atención médica que está más allá de la intención de este capítulo. Sin embargo, los psicoterapeutas pueden jugar un papel relevante en el éxito del tratamiento de tales afecciones. En este apartado describiremos algunas de las estrategias de intervención conductuales que se utilizan en el tratamiento de las disfunciones sexuales femeninas así como el papel del psicoterapeuta en el marco del tratamiento médico. Los ejercicios pubococcígeos como tratamiento de la disfunción orgásmica Frecuentemente se prescriben ejercicios de la musculatura puboccocígea que rodea el tercio exterior de la vagina, por lo menos 16 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios como parte del programa completo de tratamiento para las dificultades orgásmicas. Este sistema de tratamiento está basado en el trabajo del urólogo Arnold Kegel (1952) en el que los pacientes que realizaban ejercicios pubococcígeos para el tratamiento de la incontinencia urinaria por estrés referían un incremento de la capacidad orgásmica. Habitualmente, estos ejercicios se prescriben después del parto para restablecer el tono de la musculatura vaginal y son importantes en este contexto. Kegel elaboró la hipótesis de que el incremento del tono pubococcígeo proporcionaría mayor fricción durante el coito y por lo tanto incrementaría la sensibilidad durante éste. Sin embargo, son varios los estudios que han fracasado al intentar demostrar que los ejercicios de Kegel aumentan la frecuencia de orgasmos durante el coito (Chambless y cois., 1984). Por otra parte, se ha visto que la flexión de la musculatura durante la estimulación sexual puede aumentar la excitación quizás gracias a que se centra la atención en las sensaciones genitales. Por este motivo puede ser de utilidad como parte del programa de terapia sexual el enseñar a la mujer a localizar y controlar esta musculatura. Sin embargo, excepto en el caso de una mujer con la musculatura gravemente deteriorada, parece que no hay ningún motivo para prescribir un régimen regular de ejercicios para el incremento de la sexualidad. Intervención conductual en el tratamiento del vaginismo El vaginismo se define como una afección en la que la penetración es difícil o imposible a causa de que los músculos que rodean la vagina están involuntariamente contraídos. Si el hombre intenta insertar su pene se producen espasmos musculares que cierran la entrada de la vagina. Por regla general, el vaginismo está relacionado con miedos específicos sobre la penetración o con una experiencia sexual pasada negativa o traumática. Puede ser secundario a la dispareunia si la mujer continúa con la penetración a pesar del dolor. 17 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios La intervención conductual en los casos de vaginismo supone el introducir a la mujer en las técnicas de relajación muscular para enseñarle a relajarse en el momento de la estimulación sexual. Se le enseña entonces a disminuir su hipersensibilidad a la penetración vaginal empezando quizás introduciendo su dedo o un lampón en su vagina. Se enseña a la paciente a introducirse una serie de dilatadores vaginales de grosor creciente y se practica la contención de cada uno de ellos hasta que se hace confortable. Se intenta la introducción lenta del pene del compañero dentro de la vagina cuando la mujer está completamente cómoda. En los primeros coitos es fundamental que la mujer controle la penetración y los movimientos hasta que esté lo suficientemente desensibilizada como para permitir que su pareja lo haga. Esta técnica de tratamiento es completamente efectiva para la eliminación del vaginismo (Kaplan, 1974; Masters y Johnson, 1970). Sin embargo, el incumplimiento de las instrucciones terapéuticas y los abandonos disminuyen la eficacia global para este trastorno. Para muchas mujeres el vaginismo es una respuesta intensamente fóbica y el tratamiento en sí mismo es aterrador. El papel del psicólogo en el tratamiento de las disfunciones sexuales con componente orgánico Además de la intervención médica, que es fundamental en el tratamiento de muchas de las disfunciones sexuales comentadas en este capítulo, el tratamiento psicosocial juega un papel importante en cualquier programa terapéutico completo. La educación y el asesoramiento deberían combinarse con el tratamiento médico. La mujer de edad, por ejemplo, necesita que se le explique los cambios que se producirán en su cuerpo y que obligarán, por ejemplo, a que se alargue la estimulación con la finalidad de que se produzca la suficiente lubrificación para el coito. Las mujeres a las que se les prescribe una medicación que puede afectar su interés sexual se les debe informar sobre este posible efecto secundario a fin de que comuniquen tales problemas a sus médicos. Puede que sea necesario cambiar su 18 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios medicación o la dosificación. Los médicos han prestado escaso interés a tales efectos secundarios sobre la sexualidad femenina y las pacientes deberían tener mayor interés y conocimiento. La mujer que ha tenido un ataque cardíaco necesita que se le asesore y se le dé información tranquilizadora sobre si puede reanudar la actividad sexual y hasta qué punto puede hacerlo sin peligro. Generalmente, es muy útil para la adaptación de la paciente el comentar los resultados del cuestionario de estrés, comparar los efectos de la actividad sexual con los ejercicios de cada día como subir escaleras, e informarle de la infrecuencia con la que la gente muere realmente de un ataque cardíaco en el momento del coito. A las mujeres ansiosas y deprimidas que para sus dificultades reciben tratamiento farmacológico y que experimentan efectos secundarios que interfieren con su funcionamiento sexual, debería aconsejárseles la posibilidad de un tratamiento psicosocial como alternativa. A las mujeres con lesiones neurológicas que implican una reducción parcial de la sensibilidad es necesario enseñarles, a ellas y a su pareja, a aumentar la intensidad de la estimulación (por ejemplo, utilizando un vibrador) y a encontrar nuevos modelos de reajuste sexual, incluyendo el dar importancia a otras zonas erógenas corporales. En la mujer que ha sufrido una exéresis quirúrgica de ovarios puede ser fundamental el asesora-miento, la educación y el apoyo. Hay que explicarle la posibilidad de que presente sequedad en la vagina y que por ello sea necesaria la utilización de lubrificación artificial si no se prevé un tratamiento estro-génico. Si se ha sufrido la exéresis de la vagina o el pecho, la mujer necesita de un apoyo que le ayude a hacer frente a las repercusiones que esto puede tener sobre sus relaciones sexuales o su imagen corporal. A las mujeres que se les implanta una nueva vagina, con frecuencia se les dice que funcionará como el órgano original; ¡una enorme tergiversación! Sin embargo, muchas pacientes están intimidadas por los médicos y temen plantear ciertas cosas. De este modo, el psicoterapeuta puede también funcionar como un 19 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios intermediario, obteniendo o ayudando al paciente a obtener la información necesaria. Sin una intervención de apoyo a las pacientes y su pareja, muchas de las que pierden su forma clásica de funcionamiento sexual tienen cierto reparo en desarrollar otras formas nuevas. Éste puede ser sobre todo el caso de las mujeres mayores que han crecido en una época de menos experimentación sexual. Se aplican consideraciones similares a las pacientes artríticas, que deben aprender a planificar la actividad sexual en los momentos del día en que sus articulaciones están mejor y evitar la posición sexual superior del varón que puede sobrecargar las articulaciones dolorosas. Quizás es más importante que las parejas aprendan que, aunque deban modificar o eliminar la sexualidad genital, sigue siendo imprescindible para su bienestar el contacto y la sensualidad. Por último, las disfunciones sexuales que se originaron por un problema médico, a menudo forman un ciclo negativo que se perpetúa una vez que el trastorno físico se ha resuelto. Por ejemplo, una mujer puede quejarse después del parto de dolor durante el coito. Si en las primeras exploraciones no se detectan los ligamentos desgarrados que causan el dolor, su médico y su pareja pueden creer que psicológicamente está rechazando el sexo. Pueden aparecer sentimientos de frustración y acusaciones de frigidez. En esta amarga atmósfera y con miedo al dolor, la paciente puede perder el deseo de la interacción sexual y evitar cualquier contacto físico con su pareja. Por lo general, la relación se deteriora con resentimiento y alejamiento. Aunque finalmente acabe descubriéndose el problema físico a través de la conexión del psicoterapeuta con un médico experto en estos temas, el daño psicológico permanece y probablemente se precisará tratamiento por un problema de apetencia sexual. Se dispone de excelentes trabajos para dirigir una terapia sexual en los que se describen estos tratamientos con detalle (Ka-plan, 1974; Leiblum y Pervin, 1980; Masters y Johnson, 1970). 20 Curso de SEXUALIDAD POSITIVA - 2008 - Materiales complementarios Resumen En este capítulo se ha concedido importancia a nuestra creciente convicción de la interacción entre los problemas físicos y los psicológicos en la génesis de las disfunciones sexuales. La velocidad con que aumentan los conocimientos sobre el tema exige al psicoterapeuta a permanecer atento a los nuevos progresos y a no confiar reflexivamente en tratamientos estandarizados de hace una década. Cada vez más, la educación y los libros de autoayuda están cambiando la naturaleza de esta terapia sexual. Los casos sencillos se resuelven a menudo sin la necesidad de un tratamiento formal y los casos más graves se han vuelto más refractarios y complejos. Una práctica responsable exige el realizar un estudio minucioso y relacionarse laboralmente con el personal médico del sector. Bibliografía Andersen, B. L., y Hacker, N. F. (1983). Treatment for gynecologic cáncer: A review of the effects on female sexuality. Health Psychology, 2(2), 203-221. Chambless, D. L., Sultán, F. E., Stern, T. E., O'Neill, C., Garrison, S., y Jackson, A. (1984). The effect ofpubo-coccygeal exercise on coital orgasm in women. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 52, 114-118. Fisher, S. (1973). 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