ficha damas y caballeros 2016 (1)

DAMAS Y CABALLEROS DE LAS FIESTAS 2016
AYUNTAMIENTO FUENTIDUEÑA DE TAJO
DATOS PERSONALES :
NOMBRE:…..…………………………………………………… ………………….D.N.I.: ……………………………………
FECHA DE NACIMIENTO:……………………………… CALLE: ………………………………………….. Nº……..
POBLACIÓN:……………………………….……………….. PROVINCIA: ………………………………………………..
TELÉFONO DE CONTACTO:………………….……
2º TELÉFONO:………………………………………………
F I R M A:
(En caso de menor firma del padre/madre o tutor)
AUTORIZACIÓN para menores de 18 años:
Yo,……………………….………………………………. como madre/padre o tutor del concursante y con
D.N.I.:……………………………autorizo a mi hija/o…………………………………………………………………………. a
presentarse a la elección de Damas y Caballeros de las Fiestas 2016 y doy mi consentimiento para
realización de fotos y videos, por ser menor de edad.
Fuentidueña de Tajo a ….. de …………………………………………. de 2016
FIRMADO:
Nota: Adjuntar foto actualizada, presentar en ventanilla del Ayuntamiento o por correo electrónico.
CONCEJALIA DE FESTEJOS
EXCMO. AYUNTAMIENTO FUENTIDUEÑA DE TAJO
info@aytofuentiduenatajo.es