OBESIDAD: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Y PREVENCIÓN

Rev Cubana Endocrinol 2002;13(1):35-42
Hospital Universitario “General Calixto García”
Facultad de Ciencias Médicas “Calixto García”.
OBESIDAD: TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Y PREVENCIÓN
Dra. María Matilde Socarrás Suárez,1 Dra. Míriam Bolet Astoviza,1 y Dr. Manuel E. Licea
Puig2
RESUMEN
La obesidad es un importante problema de salud en nuestros días, por el riesgo
aumentado de morbilidad y mortalidad, sobre todo por las enfermedades
cardiovasculares que provoca. El objetivo de este trabajo fue actualizar los
conocimientos acerca del tratamiento no farmacológico y la prevención de la
enfermedad. Se expuso que en el 95 % de los casos la obesidad es de origen exógeno
o nutricional, y en el 5 %, de causa genética o endocrina. En relación con los factores
genéticos, las investigaciones plantean las diferentes mutaciones que se acompañan
de fenotipos obesos. Se señalaron los diferentes métodos empleados para el diagnóstico
de la obesidad, antropométricamente. Se afirmó que en la actualidad es muy utilizado
el IMC y la relación cintura/cadera. Se concluyó que el tratamiento de la obesidad
supone modificaciones dietéticas, actividad física e intervención conductual y/o
psicológica y que la prevención sigue siendo la acción fundamental para evitar su
aparición por lo que los esfuerzos de todos los médicos se deben dirigir hacia este
problema de salud.
DeCS: OBESIDAD/psicología; OBESIDAD/prevención y control; OBESIDAD/
dietoterapia; EJERCICIO; NUTRICIÓN.
La obesidad en el mundo actual es un
importante problema de salud, por el riesgo
aumentado de morbilidad y mortalidad,
sobre todo por las enfermedades cardiovasculares que puede ocasionar. También es
un factor de riesgo para la diabetes mellitus,
1
2
hipertensión arterial, enfermedad vesicular,
osteoartritis, y ciertos tipos de cánceres.
La obesidad es el exceso de adiposidad
a partir del cual los riesgos para la salud
comienzan a incrementarse y consiste en un
porcentaje de grasa corporal anormalmente
Especialista de I Grado en Nutrición. Máster en Nutrición. Profesora Asistente. Facultad de
Ciencias Médicas "Calixto García".
Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Instituto
Nacional de Endocrinología.
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tejido graso está directamente asociada a
tasas elevadas de leptina, producida por los
adipocitos. Los glucocorticoides y la
insulina estimulan la producción de leptina,6
la pérdida de masa grasa y, como
consecuencia, la disminución de leptina
estimula en el hipotálamo, ligada a su
receptor, la producción de neuropéptido Y
(NPY), que aumenta la ingesta y la actividad
parasimpática y disminuye el gasto
energético, la temperatura y la función
reproductiva.
La deficiencia genética de leptina,
como ocurre en el ratón ob/ob, y la
resistencia a la leptina, como ocurre en el
ratón db/db, se han propuesto como causa
de hiperfagia y obesidad, al incrementar las
señales de NPY.5 Estas observaciones
sugieren que podemos estar cerca de una
descripción de diferentes genotipos de
pacientes obesos. En resumen, la leptina es
un regulador importante del balance
energético de los seres humanos.4-6
Se conocen ciertos hechos que podrían
tener carácter hereditario en la obesidad,
no obstante, su importancia no ha sido
evaluada convenientemente.
La pared de los hematíes de los obesos
tiene menor número de bombas de sodio
que la de los hematíes de las personas
delgadas, y el nivel de actividad de estas
bombas es menor, se dispersa mucha
energía y por este mecanismo los obesos la
ahorran en cantidades importantes. Esta
alteración es fundamental y se mantiene tras
importantes pérdidas de peso.9
En animales obesos de experimentación, la grasa parda no se activa ante los
estímulos del simpático, provocados por
el frío, esta grasa es refractaria a la acción
de la noradrenalina y sus células en los
obesos tienen menor número de
mitocondrias. Estos datos explican la
menor capacidad de disipación del calor
ante los estímulos provocados por el frío
y, por tanto, el ahorro de energía que puede
conservarse en forma de grasa.6,9
elevado que puede ser generalizado o
localizado.1-3
ETIOLOGÍA
En el niño y en el adulto, la obesidad
es el resultado de un balance positivo de
energía (ingestión de una dieta de mayor
valor calórico que el gasto del sujeto).
Solamente en un porcentaje menor al 5 %
es por alteraciones genéticas o endocrinas;
el 95 % de los casos es obesidad exógena o
nutricional, y está asociada a la ingestión
de dietas hiperenergéticas, a escasa
actividad física y es favorecida por una
predisposición genética.4
Se han realizado estudios sobre los
factores genéticos en la obesidad y se ha
encontrado que en un porcentaje superior
al 50 % uno o ambos progenitores de los
niños obesos también lo son. El tipo de
distribución de grasa es igual en padres e
hijos.4-6 El riesgo de obesidad se multiplica
por 4 si uno de los progenitores es obeso y
por 8 si ambos lo son. Stunkand y Sörensen7
estudiaron el peso corporal en niños
adoptados y observaron una mayor
correlación con los padres biológicos que
con los adoptivos, señalaron la mayor
relevancia de los factores genéticos sobre
los ambientales.
En modelos experimentales en ratones y
ratas se ha podido demostrar la presencia del
componente genético en el desarrollo de la
obesidad. Se conocen 5 diferentes mutantes
que se acompañan de fenotipos obesos: el
obese (ob) en el cromosoma 6; el diabetic
(db) en el cromosoma 4; el yellow (A4) en el
cromosoma 2; el fatty (fat) en el cromosoma 8
y el tubby (tub), en el cromosoma 7.
Se ha identificado un gen, llamado "ob"
en el ser humano (cromosoma 7q 31.3), que
codifica una proteína con 167 aminoácidos,
denominada leptina (del griego leptos,
delgado).5-8 Los estudios efectuados en
niños han comprobado que la cantidad de
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
individuos, sino poblaciones o subgrupos
de estos y de diferentes orígenes.2,12 Permite
valorar los riesgos para la salud asociados
con el sobrepeso y puede ser una guía útil
para su tratamiento. 2,12,14,15 Entre las
limitaciones del IMC está el que, aunque se
correlaciona con la grasa corporal, no
permite distinguir entre tejido graso y
magro.2
En la actualidad es muy utilizada la
clasificación del IMC en cuanto al grado de
sobrepeso y la obesidad (tabla 1) ya que
sirve para comparar significativamente el
peso entre poblaciones; identifica
individuos y grupos en riesgo con aumento
de la morbilidad y la mortalidad, y también
las prioridades para intervenir en los
individuos y las comunidades.2,3,12
PESO PROMEDIO PARA LA TALLA
Y EL SEXO
El criterio a partir del cual se considera
que el peso promedio para la talla y el sexo
es adecuado, surge de la tendencia
epidemiológica que lo vincula con una
mortalidad inferior por enfermedades
crónicas y una supervivencia mayor, en
contraposición al diferente pronóstico
cuando el peso para la talla supera el 20 % o
más de el de estos individuos, lo cual
sugiere que el criterio de obesidad exige aún
mayor precisión.10
Un elemento desfavorable de la
clasificación del obeso basado en peso para
la talla y sus niveles (leve, moderada, severa
y masiva),2 lo constituye su limitación en
edades avanzadas de la vida y que además
no evalúa el grado de adiposidad, de la
distribución de la grasa y limita su
evaluación al concepto de dimensión
corporal.1 Para establecer los grados de
intensidad se aplicarán los criterios
siguientes:
Grado de obesidad
Ligera
Moderada
Severa
Masiva
TABLA 1. Clasificación del índice de masa corporal11
Clasificación
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
− Preobeso
− Obeso clase I
− Obeso clase II
− Obeso clase III
Porcentaje
de pesoJ
120-129
130-139
140-199
≥ 200
IMC
< 18,5
18,5/24,9
≥ 25
25-29,5
30-34,9
35-39,9
≥ 40
Riesgo
de morbilidad
Bajo
Riesgo alto en
otras enfermedades
Promedio
Incremento
Moderado
Severo
Muy severo
OTROS MÉTODOS
• Determinación de los pliegues cutáneos
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
O DE QUETELET
Los más utilizados son el pliegue
cutáneo tricipital (PCT) y el pliegue cutáneo
subescapular.(PCSE). 16 Tiene limitaciones
porque refleja únicamente la grasa
subcutánea. 2
Se obtiene dividiendo el peso corporal
expresado en kg sobre la talla en metros y
elevada al cuadrado.2,3,11,12
Es recomendable en el diagnóstico de
obesidad, pues correlaciona, de manera
significativa, el total de grasa corporal2,13 y
permite no sólo evaluar y comparar
PCT > 15,4 (por encima del percentil 90).
PCSE > 22,6 (por encima del percentil 90).
37
• Relación circunferencia cintura/cadera
un indicador de distribución como la
relación cintura/cadera, ya que son de fácil
cálculo y manejo, y deben ser utilizados en
el diagnóstico de la obesidad para aumentar
la precisión del mismo.
Proporciona un índice de la distribución
regional de grasa y sirve también de guía
para valorar los riesgos para la salud.2,3,12,14
La circunferencia de la cintura se toma
con el sujeto colocado de pie, con el
abdomen relajado, la cinta se coloca en la
parte de atrás del sujeto al nivel de la línea
natural de la cintura o parte más estrecha
del torso. Se mide después que se bordea
toda la región, cuidando que quede la cinta
en un plano horizontal (Lohman, Roche y
Martorell, 1988).
La circunferencia de la cadera es la que
pasa por la región más saliente de los
glúteos. Es tomada con el sujeto en posición
erecta, pero relajado, con sus rodillas
unidas. El antropometrista se sitúa frente al
sujeto que está de perfil y rodea el cuerpo
con la cinta pasándola alrededor de los
glúteos en un plano horizontal, en la máxima
extensión de esta región, sobre la región
púbica, pasando por los trocanterios
(Lohman, Roche y Martorell, 1988. Tomado
de Díaz Sánchez ME. Manual de
Antropometría para el trabajo de Nutrición.
Instituto de Nutrición e Higiene de los
Alimentos; 1992:13-4).
Cuando la relación circunferencia de la
cintura / cadera en la mujer es ≥ 0,85 y en el
hombre ≥ 1,0 se asocia fuertemente con
mayor riesgo de insulinorresistencia,
diabetes mellitus, hipertensión arterial,
enfermedades cardiovasculares, e hiperlipoproteinemia.1-3,5,12,14,17 Las ventajas residen
en que la determinación de circunferencias
es más confiable para estudios epidemiológicos.
El IMC y la relación cintura/cadera
constituyen valiosos elementos de
diagnóstico y pronóstico por su alta
correlación con variables lipídicas y la
tensión arterial.2,5,18
El diagnóstico de obesidad en cuanto
a la antropometría requiere al menos de un
indicador de corpulencia como el IMC, y de
DIETOTERAPIA
El tratamiento no farmacológico de la
obesidad supone modificaciones dietéticas,
actividad física e intervención conductual
y/o psicológica.2,11,19,20
Es importante indagar en la historia
alimentaria del paciente, ya que existen
obesos que no obtienen su exceso
energético de fuentes alimentarias y son
altos consumidores de bebidas alcohólicas,
en estos casos el simple análisis de sus
hábitos orientará el tratamiento,3 puede ser
un patrón alimentario inadecuado con
omisión del desayuno o que este sea frugal
y el grueso de las calorías del día se ingiera
en horas de la tarde o la noche, con
inversión del ciclo circadiano de los
alimentos.3 Se debe precisar si ingieren
grandes cantidades de grasa e hidratos de
carbono, especialmente azúcares.3
La intervención dietética puede
suponer modificaciones cualitativas de la
selección de alimentos, alteración de la
frecuencia de comidas y recomendaciones
cuantitativas de restricciones de
kilocalorías.2,3,12
Las recomendaciones están basadas
en la orientación de dietas con contenido
relativamente elevado en hidratos de
carbono complejos y bajo en grasas, como
vegetales, viandas, leguminosas y frutas,3,21
que por lo general, tienen un contenido
relativamente elevado en fibra y volumen, e
inducen saciedad,4,21,22 también se sugiere
reducir los alimentos con elevado contenido
de azúcares, grasas y las bebidas
alcohólicas.
Las necesidades de energía en los
obesos debe calcularse mediante ecua-
38
ciones para estimar la tasa metabólica basal
(TMB) y el gasto energético diario, a partir
del peso corporal deseado en kg22 y el nivel
de actividad física.23
La TMB se puede calcular por la
realizada a la población cubana (tabla 2)23 o
por el método de Harris y Benedict, citados
por Harrison.24
2. Hallar el gasto energético diario, lo cual
se logra multiplicando la TMB por la
actividad física.
Gasto energético = 1 650 × 1,55
= 2 557,5 cal
3. Al gasto energético calculado se le resta
de 500 a 1 000 cal para obtener una
reducción de peso.
2 557,5 cal - 1 000 = 1 557,5 cal ≈ 1 500 cal.
TABLA 2. Tasa metabólica basal de la población cubana22
Edades
(años)
Hombres
18-30
30-60
> 60
TMB
Edades
(años)
15,3 (P) + 679
11,6 (P) + 879
13,5 (P) + 487
18-30
30-60
> 60
Actividad física
en hombres
Sedentaria
Ligera
Moderada
Intensa
Actividad física
en mujeres
Sedentaria
Ligera
Moderada
Intensa
Mujeres
4. Una vez hallado el gasto energético del
paciente o las necesidades de energía se
realiza la distribución porcentual
energética para el día:
Proteína: 12-20 %
Grasas: 25-30 %
Hidratos de carbono: 55-60 %
TMB
14,7 (P) + 496
8,7 (P) + 829
10,5 (P) + 596
Gasto energético
en 24 h (kcal/g)
5. Distribución de energía en el día:
Desayuno: 20 % Merienda: 10 %
Merienda: 15 % Comida: 25 %
Almuerzo: 30 %
TMB × 1,30
TMB × 1,55
TMB × 1,78
TMB × 2,10
Gasto energético
en 24 h (kcal/g)
TMB ×
TMB ×
TMB ×
TMB ×
EJERCICIO
1,30
1,56
1,64
1,62
La actividad física aumenta el gasto
energético, que se logra con actividades
donde se emplean grandes grupos
musculares, de naturaleza rítmica y aeróbica,
como la marcha, la natación, el ciclismo, la
carrera y las actividades de resistencia.2-4
El ejercicio físico tiene una serie de
efectos beneficiosos:2-4,8,12,14
PASOS DEL CÁLCULO DE LAS
NECESIDADES ENERGÉTICAS
Ejemplo: Paciente obeso, del sexo
masculino, con 50 años de edad y actividad
física ligera; pesa 85 kg y su talla es 170 cm.
− Preserva la composición corporal, al
disminuir la pérdida de masa muscular y
facilitar la disminución del compartimiento graso.
− Ayuda a mantener el gasto metabólico
en reposo, y evita que se produzcan
ganancias y pérdidas sucesivas de peso
por el abandono de la dieta.
1. Hallar la tasa metabólica basal (TMB).
TMB = 11,6 (p) + 879
= 11,6 (66,5 kg) + 879
= 1 650,4 cal
El peso deseado (p) se obtiene por las
tablas de Berdasco, recomendada por
Porrata y otros.23
39
− Favorece la utilización de ácidos grasos
por el músculo.
− Reduce el riesgo de algunas complicaciones como la hipertensión arterial,
la diabetes mellitus y la enfermedad
coronaria.
la lactancia materna y ablactación correctas,
divulgación de las características de la dieta
balanceada. 10,19,25,26
Los médicos deben promover
individualmente la reducción y sustitución
de las grasas saturadas, la sal y el azúcar
refino, y estimular el consumo de vegetales,
viandas y cereales, debe tratar de eliminar
los factores de riesgo y los malos hábitos
alimentarios (dietas hiperenergéticas,
sedentarismo, etcétera).5,25-30
Los objetivos fundamentales son la
recuperación, el diagnóstico precoz y el
tratamiento oportuno de la obesidad, para lo
cual el médico de la familia debe registrar el peso
y la talla de toda la población, indicar el
tratamiento dietético, los ejercicios físicos y el
apoyo psicológico, así como realizar el
seguimiento sistemático de estos pacientes hasta
lograr un cambio radical en su estilo de vida.
La obesidad es una enfermedad que
constituye un factor de riesgo para otras
enfermedades como las cardiovasculares,
el cáncer, los trastornos ortopédicos y
riesgos quirúrgicos, entre otras, por lo que
es de suma importancia que todos los
médicos trabajen en su prevención y
tratamiento en la comunidad, para disminuir
la morbilidad y la mortalidad en este grupo
de pacientes.
PSICOTERAPIA Y MODIFICACIÓN
DE CONDUCTA
El tratamiento de la conducta de los
obesos pretende alterar sus hábitos
alimentarios, ejercicio y estilo de vida, para
favorecer el control del peso.3,4,20
Pueden resultar útiles las siguientes
técnicas de modificación de hábitos
alimentarios, por ejemplo comer a bocados
muy pequeños, evitar comer rápidamete o
soltar el cubierto entre bocados.3,10,19,20
PREVENCIÓN DEL SOBREPESO
La promoción de salud está constituida
por las actividades encaminadas a producir
cambios en el estilo de vida, promoviendo
en el individuo y la comunidad acciones
como educación nutricional con énfasis en
SUMMARY
Obesity is an important health problem at present due to the increased risk of
morbidity and mortality and, mainly, to the cardiovascular diseases resulting from it.
The objective of this paper was to bring up to date the knowledge about the
nonpharmacological treatment and the prevention of the disease. It was explained
that in 95 % of the cases, obesity has an exogenous or nutritional origin, whereas in
the other 5 % its cause is genetic or endocrine. In relation to the genetic factors, the
investigations state the different mutations that are accompanied by obese
phenotypes.The different anthropometric methods used to diagnose obesity were
described. It was confirmed that nowadays the BMI and the waist/hip relationship
are widely used. It was concluded that the obesity treatment pressuposes diet
modifications, physical activity and behavioral and/or psychological intervention
and that prevention is still the fundamental action to prevent the appearance of
obesity. Therefore, all doctors should direct their efforts to this health problem.
Subject headings: OBESITY/psychology; OBESITY/prevention & control;
OBESITY/diet therapy; EXERCISE; NUTRITION.
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Recibido: 18 de enero del 2002. Aprobado 25 de enero del 2002.
Dra. María Matilde Socarrás Suárez. Calle H No. 354 altos (interior, escalera lateral) entre 15 y 17, el
Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400
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