MUNICIPALIDAD DE GENERAL FERNANDEZ ORO EXAMEN

MUNICIPALIDAD DE GENERAL FERNANDEZ ORO
EXAMEN MEDICO LICENCIA DE CONDUCTOR.
SOLICITANTE:........................................................................................................................
D.N.I:....................................................DOMICILIO...............................................................
VISION:................................................USA LENTES:.........................(SI/ NO ).
AUDICIÓN:.........................................USA AUDIFONO:....................(SI / NO).
PSIQUISMO:.......................................
FUNCION CARDIOCIRCULATORIA:..................................................................................
PRÓTESIS ORTOPEDICA:.....................................................................................................
PARÁLISIS:.............................................................................................................................
AMPUTACIONES:..................................................................................................................
OBSERVACIONES:.................................................................................................................
...................................................................................................................................................
DEFINICIÓN MEDICA:
CERTIFICO QUE EL SOLICITANTE DEL PRESENTE EXAMEN SE ENCUENTRA
APTO / NO APTO Física y psíquicamente PARA CONDUCIR VEHÍCULOS.(tache lo que no corresponde)
CIUDAD DE GRAL. FERNANDEZ ORO,...............de.........................................de 20........
VALIDO POR NOVENTA (90) DIAS.-
-----------------------------------------------------FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL