¿qué son las revisiones sistematicas?

Centro Colaborador Argentino
CIE |de la Red Cochrane Iberoamericana
Este artículo debería citarse como: Ortiz, Z. ¿Qué son las revisiones sistemáticas? Disponible en Publicaciones
CIE, World Wide Web: htpp://www.epidemiologia.anm.edu.ar
Julio 2005. CIE. Academia Nacional de Medicina, Buenos Aires.
¿QUÉ SON LAS REVISIONES SISTEMATICAS?
Zulma Ortiz1
1. Antecedentes de las revisiones sistemáticas
2. Tipos de revisiones.
3. Meta- análisis:
a. Definición y objetivos.
b. Ventajas y limitaciones.
4. Impacto de las revisiones sistemáticas en la práctica médica y la salud pública.
Al finalizar esta unidad se pretende que usted sea capaz de:
Describir algunos antecedentes de las revisiones sistemáticas y meta-análisis
Diferenciar una revisión narrativa de una sistemática
Identificar los objetivos que persigue un meta-análisis
Reconocer las ventajas y limitaciones de los meta-análisis
Valorar el impacto de revisiones sistemáticas en la práctica médica y la salud pública
1. Antecedentes de las revisiones sistemáticas
...En Abril de 1976, Glass, como presidente de la Asociación Americana de Investigación en
Educación, dio su discurso en el congreso anual, realizado ese año en el Hotel St. Francis,
en San Francisco. Para este importante evento, él decidió destacar un nuevo y elevado
nivel de análisis científico al cual le dio el nombre de “meta-análisis”. Glass, en la mitad de
sus treinta y completamente seguro del potencial y la importancia del tópico, había trabajado y agonizado entre papeles por dos años, a lo que se refirió como “fui un cesto de papeles”. Para el momento de su presentación, estuvo terriblemente temerosos que los miles de
personas que constituirían su audiencia pudieran distraerse, dormitarse, o ridiculizar sus
ideas. Pero Glass, quien se describía como una persona altamente competitiva, se paró
insolentemente en el podium y con apariencia de seguridad dio una lúcida, ingeniosa y
persuasiva conferencia. La audiencia, recuerda Mary Lee Smith su esposa, quien había
trabajado con él en la preparación del trabajo sobre meta-análisis, quedó sin aliento por
esto. Hubo gran excitación, y la gente estaba espantada. La publicación del discurso fue
juzgada como un quiebre total aplicable a todas las cienciasi...
¿Pero es este el origen del meta-análisis o existen otras experiencias?
En realidad, las bases estadísticas del meta-análisis datan del siglo XVII, cuando en astronomía y geodesia la intuición y experiencia sugirieron que la combinación de datos podía ser
mejor que intentar elegir entre ellosii.
En 1904, Karl Pearson fue el probablemente el primero en reportar el uso de técnicas para
la combinación de datos de diferentes estudios. Sin embargo pasaron muchos años hasta
1
Coordinadora del Centro Argentino de la Colaboración Cochrane Iberoamericana
Jefa de Docencia e Investigaciones del Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Academia Nacional de
Medicina de Buenos Aires.
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que esta técnica volvió a usarse y no fue precisamente en medicina, sino en ciencias sociales y de la educación que se utilizó. En 1930, 80 experimentos que examinaban la potencia
de las instrucciones morales en la modificación de conductas fueron revisados sistemáticamente2.
Desde entonces hasta 1976, este tipo de investigación no tenía nombre. Fue Glass, quien
acuñó el término meta-análisis. Tres años más tarde Cochrane un epidemiólogo británico,
llamaba la atención sobre el hecho que la gente que deseaba tomar decisiones con fundamentos no tenía acceso a revisiones confiables de la evidencia disponible. En los ’80, los
meta-análisis se hicieron populares en varias disciplinas (cardiología, oncología, y cuidados
perinatales).
Actualmente, nos encontramos frente a un escenario en el que aparecen 17.000 libros y
unas 30.000 revistas biomédicos nuevas cada año, con un incremento anual de un 7%.iii
Para mantenerse actualizado un médico necesitaría leer en promedio 17 artículos originales
cada díaiv. Ante el creciente número de publicaciones que sobrepasa las posibilidades de
mantenerse actualizado y que ha sido definida como “explosión de información”, se ha
generado la necesidad de lo que algunos llaman un “antídoto”, para el caótico incremento
de las investigaciones contemporáneas, ese antídoto es el meta-análisis1.
En este y los próximos módulos presentaremos de una manera crítica los atributos de las
revisiones sistemáticas y específicamente del meta-análisis.
2. Tipos de revisiones
Dentro de la investigación por revisión de publicaciones se reconocen dos tipos diferentes:
sistemática y no sistemática o “revisión narrativa”. La diferencia entre revisión sistemática
y no sistemática está dada porque en esta última falta un protocolo que defina los pasos
que siguió el revisor para actualizar el tópico. Por ejemplo, ¿qué estrategia se utilizó para la
búsqueda bibliográfica?, cómo se hizo la selección de estudios a ser incluidos en la revisión
y/o qué métodos se usaron para determinar la validez de los mismos?.
A su vez dentro de la revisión sistemática existen dos formas: “cuantitativa o meta-análisis”
y “cualitativa u overview” . Las diferencias están dadas fundamentalmente por el uso de
métodos estadísticos, en el meta-análisis, que permiten la combinación y análisis cuantitativos de los resultados obtenidos en cada estudio.
3. Meta- análisis:
3 a. Definición y objetivos.
Un meta-análisis es una revisión sistemática en el cual se combinan los resultados de varios
estudios que examinan la misma preguntav. Es una disciplina que revisa la literatura críticamente y combina estadísticamente los resultados de estudios previos. Se trata de resumir en un valor numérico toda la evidencia relacionada a un tópico específico. Se trata de
resolver los conflictos generados por diferentes resultados en varios estudios publicados.
No es infrecuente la falta de consenso o acuerdo respecto a un tratamiento en momentos en
que el marketing ejerce fuerte presión en algunos profesionales de la salud al momento de
la toma de decisiones. Actualmente los profesionales de la salud no cuentan con recursos
de tiempo y material adecuados para mantenerse actualizados o poder definir los objetivos
de una investigación y encuentran en el meta-análisis una síntesis basada en la mejor evidencia que lo ayuda a definir conductas.
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Dentro del concepto de meta-análisis se engloban una serie de técnicas para la realización
de una revisión sistemática y un análisis cuantitativo de la literatura. Ha sido definido como
“el análisis estadístico de una colección amplia de resultados de estudios individuales con el
propósito de integrar sus hallazgos”.
Se reconocen diversos objetivos que un investigador persigue al realizar un revisión sistemática o un meta-análisis:
1. Proveer la revisión de una compleja literatura para poder guiar decisiones y dirigir
futuras investigaciones.
2. Facilitar una apreciación más objetiva de la evidencia que las revisiones narrativas
y contribuir a resolver la incertidumbre cuando investigaciones originales, revisiones y editoriales no acuerdan
3. Analizar los resultados que no fueron parte de los objetivos del trabajo original.
4. Investigar la presencia y el tamaño del sesgo de publicación.
5. Si es apropiado hacer un meta-análisis, éste podrá mejorar la precisión en la estimación del tamaño del efecto.
6. Investigar la importancia y las fuentes de heterogeneidad.
7. Investigar variaciones en el tratamiento en distintas situaciones en diferentes subgrupos.
8. Estimar resultados durante un análisis de costo-efectividad.
3 b. Ventajas y limitaciones de un meta-análisis
Algunas ventajas del meta-análisis son quevi:
☺ Obliga a pensar sistemáticamente acerca de los métodos, resultados, categorizaciones,
poblaciones e intervenciones al sumar diferentes datos.
☺ Da un resultado global que representa el tamaño del efecto de un tratamiento o la tendencia en su efecto protector o de riesgo.
☺ Ilustra el carácter de la relación entre las variables
☺ Detecta y explora las contradicciones aparentes en los resultados.
☺ A través de la combinación de los estudios incrementa la potencia estadística, mejora
la precisión en la estimación de la magnitud del efecto.
☺ Facilita las decisiones menos subjetivas y reduce sesgos atribuibles al investigador
Entre las limitaciones figuranvii-viii que:
La calidad del meta-análisis estaría determinada por la calidad de los estudios incluidos en el análisis.
Varios factores pueden contribuir a establecer una conclusión errónea si no son estrictamente evaluados y comparados. Por ejemplo, el tamaño de la muestra2, la metodología utilizada para el análisis estadístico, la selección de las variables que se van a utilizar para medir los resultados.
2
Si tomamos por ejemplo, el tamaño de la muestra, es una variable que con frecuencia se asocia con la posibilidad de error sistemático o bias. Un estudio con un número pequeño de participantes puede no tener la fuerza
suficiente como para arribar a un resultado válido, por lo que su validez externa puede ser escasa o nula. Si
bien un meta-análisis puede reducir el error por azar en el muestreo, aumentando el tamaño de la muestra al
combinar varios estudios, podría ocurrir que el número total de sujetos no sea suficiente para determinar la
validez del meta-análisis.
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El meta-análisis puede ser muy sensible frente a algunas decisiones metodológicas en
la realización de la revisión, esto es que los resultados finales que han sido obtenidos
pueden cambiar si sólo se consideran aquellos estudios con ciertas y determinadas características; por ejemplo, la población, el tipo de diseño de estudios, la intervención o
resultados medidos.
Hay numerosas formas por las cuales se pueden introducir sesgos en las revisiones y
meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Pueden reflejar sesgos de
publicaciónix-x. Es sabido que los estudios “negativos” o que no muestran diferencias
significativas son más difíciles de publicar que los estudios positivos o que muestran
resultados con diferencias estadísticamente positivas. Esto determina que los resultados de los meta-análisis pueden estar influenciados por el sesgo de publicación y es
necesario ver si esto tiene importancia cuando el meta-análisis muestra diferencias
significativas entre los grupos de tratamientos.
Entre los ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados, aquellos con resultados
significativos tienen mas probabilidad de ser publicados en ingles, mas probabilidad de
ser citados, de ser publicados mas de una vez, lo que significa que mas probablemente
serán identificados e incluidos en revisiones.
La heterogeneidad o variabilidad de los estudios es considerada por algunos autores
como una limitaciónxi.
4. Impacto de las revisiones sistemáticas en la práctica médica y la
salud pública.
La toma de una decisión siempre está acompañada de cierto grado de incertidumbre. Tanto
la intuición como la experiencia clínica fueron durante mucho tiempo los elementos que los
investigadores aplicaban para contrarrestar el incierto. Actualmente existe un permanente
reconocimiento de la necesidad de contar con información sistemáticamente recolectada,
que sea válida y útil a las necesidades del investigador frente a la toma de decisionesxii.
La salud pública, entendiendo por tal, las actividades que desarrolla el gobierno que restauran, mantienen o mejoran el estado de salud de la comunidad; no queda al margen de esta
dificultad ante la toma de decisión. Los países en desarrollo, donde la falta de recursos
económicos, la falta de educación y la enfermedad hacen imperativo que la Salud Pública
adquiera una presencia fuerte y con fundamentación contundente en la toma de decisiones.
La situación no es fácil: hay pocos recursos y una población particularmente vulnerable. La
salud pública es “la” instancia decisoria por excelencia en lo que respecta a salud a nivel
comunitario, y por lo tanto debe ser una protagonista destacada y fundamental, en la aplicación de la evidencia en la toma de decisiones, de manera de asegurar que los escasos
recursos disponibles se administren juiciosamente para garantizar que se haga bien aquello
que es correcto en todos los casos.
Todo profesional dedicado a la investigación o práctica asistencial, así como los responsables de la dirección y la docencia de profesionales, los financiadores de sistemas de salud y
los responsables por establecer políticas de salud deberían desarrollar estrategias y planes
para lograr una medicina y salud pública basada en la mejor evidencia. El conocimiento y
manejo de la metodología adecuada frente a cada situación en salud permitirá resolver la
problemática y lograr alcanzar la excelencia clínica y la equidad sanitaria. Tal y como lo
expresara, Archie Cochrane; conocido fundamentalmente por su influyente libro Efectividad
y Eficiencia: reflexiones al azar sobre los Servicios de Salud, publicado en 1972 en sus
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principios clarividentes, “...debido a que los recursos siempre serán limitados, los mismos
deberían ser usados para proporcionar equitativamente aquellas formas de atención sanitaria que hubiesen demostrado ser efectivas en evaluaciones diseñadas apropiadamente...”
Cochrane subrayó que las revisiones sistemáticas de los ensayos clínicos controlados son
la piedra fundamental para tomar decisiones sanitarias que deben mantenerse actualizadas a fin de incorporar nuevas evidencias. Si esto no se hace, no se identificarán precozmente efectos importantes de la atención sanitaria (beneficiosos y perjudiciales), de
manera que la población usuaria de los servicios sanitarios será atendida inadecuadamente.
Light y Pillemerxiii describieron como las revisiones sistemáticas han sido utilizadas por
decisores de políticas para responder a sus preguntas. Otro ejemplo, es el del Colegio
Americano de Médicos que utiliza las revisiones sistemáticas como base para la confección
de guías de práctica clínica o análisis económicos, de decisión o evaluación del riesgo. En
general las Oficinas destinadas a la Evaluación de Tecnologías incluyen las revisiones sistemáticas como parte de la evaluación de eficacia clínica de algunas tecnologías.
Existe poca bibliografía acerca del impacto que tienen las revisiones sistemáticas sobre
quienes toman decisiones en salud. Esto podría ser explicado por la falta de difusión respecto a los atributos de las revisiones sistemáticas, falta de capacidad para interpretar los
resultados de los meta-análisis, falta de interés de los investigadores y la falta de disponibilidad de revisiones sistemáticas. A su vez el impacto que podrían tener actualmente las
revisiones sistemáticas sobre las decisiones, no es el que se pretende. Probablemente esto
pueda explicarse por los distintos factores que influyen en los que toman decisiones16:
Fuente de Información: amigos, medios de comunicación, organizaciones profesionales
Claridad de los contenidos: como está presentada la información, la validez y relevancia percibida, el impacto del mensaje
Valores, creencias y preferencias personales: aspectos éticos, antecedentes socioeconómicos, educación y experiencias previas, afiliación política o partidaria, voluntad de aceptar innovaciones y aceptar la incertidumbre, hipótesis previa.
Contexto: rol del que toma la decisión, el lobby de algunas organizaciones, los tiempos, la cultura, limitaciones administrativas, financieras o políticas
Si bien la información juega un papel limitado al momento de la decisión existen razones
para pensar que las revisiones sistemáticas pueden tener un rol importante ya que permite
en una publicación en la que se resumen de manera objetiva los hallazgos de varios estudios se puede encontrar una solución a conflictos generados por resultados controversiales. Las revisiones sistemáticas pueden servir como base para un consenso disminuyendo
las críticas habituales de falta de un marco objetivo de recolección y revisión de la evidencia.
I.
Ejercicios
1. ¿Cuáles son los principales antecedentes de las revisiones sistemáticas y
meta-análisis?
2. ¿Cuántos tipos de revisiones conoce?
3. ¿Cuáles son los objetivos que se persiguen al realizar un meta-análisis?
4. ¿Cuáles son las ventajas y limitaciones de los meta-análisis?
5. ¿Por qué cree o no que son importantes las revisiones sistemáticas?
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i
) Hunt M. How science takes stock. The story of meta-analysis. Russell Sage Foundation 1997; 1-210.
ii
) Egger M., Smith G., and Rourke K. Rationale, potentials and promise of systematic
reviews. In: Systematic Reviewsin Health Care. Meta-analysis in context, edited by
Egger M., Smith G., and Altman D., London:BMJ, 2001, p. 3-19.
iii
) Smith R. Where is the wisdom...? BMJ 1991; 303:798-799.
iv
) Davidoff F., Haynes B., Sackett D., and Smith R. Evidence based medicine. BMJ 1995; 310:1085-1086.
v
) Ortiz Z. Meta-análisis como Método Básico en la Investigación Científica y en la Práctica Diaria. Boletín Aca-
demia Nacional de Medicina 1997; 75, 469-475.
vi
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vii
) Henry D. and Wilson A. Meta-analysis. Part 1: an assessment of its validity and reliability. Med J of Australia
1992; 156: 31-38.
viii
) Henry D. and Wilson A. Meta-analysis. Part 2: assessing the quality of published meta-analyses. Med J of
Australia 1992; 156: 173-87.
ix
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1385-1389.
x
) Dickersin K, Min Yuan-I, and Meinert C. Factors influencing publication of research results. Follow-up of ap-
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xi
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xii
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xiii
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ed., 1984: 50-103.
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