Angioplastia y stent carotideo con sistema de proteccion proximal

Angioplastia y stent carotideo con sistema de proteccion
proximal MO.MA
Poster no.:
S-1353
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. Espinosa de Rueda Ruiz, J. Zamarro Parra, B. García-Villalba
Navaridas, G. Parrilla Reverter, P. Hernández Fernández, A.
Moreno Diéguez; Murcia/ES
Palabras clave:
Intervencionista vascular, Neurorradiología cerebro,
Vascular, Fluoroscopia, Angioplastia, Endoprótesis / Stents,
Arterioesclerosis
DOI:
10.1594/seram2012/S-1353
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Objetivo docente
La angioplastia con stent de carótida (ASC) es una intervención aceptada para el
tratamiento de la enfermedad ateromatosa carotídea, aunque con una morbilidad
periprocedimiento muy discutida en relación a la endarterectomía (CREST Investigators.
Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis. New England
Journal of Medicine 2010).
Numerosos estudios han demostrado su seguridad y eficacia en amplios grupos de
pacientes, incluso aquellos con un alto riesgo quirúrgico. Además, el uso generalizado
de filtros de protección ha permitido incrementar la seguridad de la técnica, al disminuir
la posibilidad de embolización distal por manipulación de la placa de ateroma durante
la intervención (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for
Endarterectomy Investigators. New Engl J Med. 2004; 351: 1493).
Existen filtros de protección distal (que deben atravesar inicialmente la lesión diana y una
vez posicionados desplegarse para cumplir su función protectora) y filtros de protección
proximal (que no necesitan cruzar la lesión que se va tratar para cumplir su función).
El dispositivo MO.MA (Medtronic Invatec, Roncadelle, Italy) es un sistema de protección
proximal disponible desde hace mas de 10 años, que encontramos especialmente útil
en carótidas tortuosas, con placas abigarradas y estenóticas, en las que difícilmente se
puede acceder con los filtros de protección distal a través de dicha placa de ateroma
(figura 1 y 2).
En el presente estudio describimos la técnica y detallamos los aspectos clinicoradiologicos mas importantes necesarios para una correcta selección de pacientes, y
para la realización de la intervención con un adecuado perfil de seguridad.
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Fig. 1: Dispositivo MO.MA (Invatec, Rocadelle, Italia)
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Fig. 2: Posicionamiento del dispositivo MO.MA sobre la carotida que se va a tratar, con
inflado de balones y paso de microguia a traves de la estenosis.
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Revisión del tema
El dispositivo MO.MA fue introducido en Europa en el año 2001 y desde entonces se ha
evaluado en múltiples estudios. Consiste en un catéter-balón de 95 cm que se emplea
como catéter guía y se posiciona al inicio de la intervención sobre la carótida que va a
tratarse. Para su manejo precisa un introductor femoral de 9F.
El catéter presenta una única luz, con un extremo distal (que queda en carótida externa)
y un pequeño orificio lateral (a 6 cm del extremo distal) que queda orientado hacia
la bifurcación carotidea. Existen dos balones inflables situados adyacentes a ambos
orificios descritos, cuya función es la de establecer un clampaje endovascular en la
carótida externa y carótida común, bloqueando así el flujo anterógrado por carótida
interna. Cada uno de esto balones puede inflarse y desinflarse de manera independiente
(figura 1).
El catéter MO.MA no llega a contactar con la lesión diana en ningún momento, algo
que no ocurre con los filtros convencionales, que deben atravesar la estenosis para ser
desplegado distalmente a la placa de ateroma que va a tratarse. Gracias a este diseño
la placa es siempre manipulada en condiciones de protección.
Detallamos el protocolo de intervención aceptado en nuestro centro:
- Punción femoral mediante técnica Seldinger, paso de dilatador 6F y colocación de
cierre vascular Perclose Proglide (Abott vascular) que queda preparado hasta el final de
la intervención.
- Introductor metálico 9F de 24 cm.
- Cateterismo de carótida común con catéter diagnostico 4F (JB Cordis Johnsosn and
Johnson) y series angiografías pre-tratamiento.
- Cateterismo de carótida externa.
- Posicionamiento de guía rígida 0.035" de intercambio (amplatz Cook).
- Intercambio de catéter diagnóstico por catéter MO.MA, cuyo extremo distal se posiciona
en carótida externa, con la marca del balón enfrentada aproximadamente hacia las
ramas facial y lingual. La marca del balón proximal quedará en carótida común a unos
centímetros de la bifurcación carotidea.
- Inflado del balón de carótida externa (lo cual ofrece un buen anclaje de todo el
dispositivo al árbol vascular) y retirada de guía rígida.
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- Introducción de microguía de 0.014" por la luz del catéter MO.MA, hasta el orificio
posicionado bajo la bifurcación carotidea.
- Inflado del balón proximal, que completa el clampaje endovascular.
- Progresión de microguía a través de la estenosis de carótida interna, con posterior
angioplastia, colocación de stent y post-angioplastia.
- Aspiración de al menos 3 jeringas de sangre para extracción de posibles fragmentos
de placa de ateroma, usando los pequeños filtros incluidos en el kit del material.
- Desinflado del balón distal (de carótida externa).
- Desinflado de balón proximal (de carotida comun).
- Controles angiográficos que confirmen la revascularización de carótida interna y
ausencia de embolismos distales.
- Retirada de microguía 0.014"
- Retirada de catéter MO.MA, de manera cuidadosa al tener que deslizar el extremo
del catéter alojado en carótida externa entre la pared vascular y el stent recientemente
posicionado.
- Retirada de introductor y cierre vascular definitivo con sistema Perclose Proglide.
Desde nuestro punto de vista existen unos requisitos o indicaciones para emplear el
dispositivo MO.MA como sistema de protección en una ASC:
- Estenosis crítica o con placa muy abigarrada que no permita el paso de un filtro de
protección distal, pero sí permita pasar una microguía de 0.014" (figura 3 y 4).
- Tortuosidad vascular importante, ya sea proximal al bulbo carotídeo (que no ofrezca
estabilidad a un catéter guía convencional o un introductor largo), o tortuosidad
postbulbar con bucles cerrados (kinkin) que no permitan navegar con un filtro de
protección distal (figuras 5 y 6).
- Competencia del polígono de Willis que asegure flujo colateral durante el tiempo
de clampaje. Durante este tiempo es cuando realmente se realiza la ASC, y debe
minimizarse a pesar de la existencia de dicho flujo colateral (figura 7).
- Consideramos muy importante realizar una angiografía completa de los 4 vasos previa
a la intervención, para conocer la anatomía vascular y la posibilidad de flujo colateral. En
nuestro centro habitualmente la intervención la hacemos en dos tiempos, primero una
angiografía diagnóstica y unos días después la ASC con dispositivo MOMA si lo precisa.
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- Es recomendable realizar la intervención sin anestesia general, con el objeto de poder
evaluar neurológicamente al paciente en todo momento.
Se han realizado estudios que analizan la tasa de fenómenos tromboembólicos
comparando filtro proximales y filtros distales, empleando Doppler trascraneal (DTC) y
secuencias de difusión por RM. En ellos se aprecia como el uso de filtros proximales
supone menor aparición de fenómenos tromboembólicos. No obstante, no está claro
si estos fenomenos tiene mayor traduccion sintomatica cuando se emplea un tipo de
protección u otro.
Los estudios donde se analizan los resultados de pacientes intervenidos de ASC
solamente con dispositivo MO.MA muestran una baja tasa de complicaciones perioperatorias, así como de ictus, infarto de miocardio o muerte a los 30 días (Safety and
effectiveness of the INVATEC MO.MA proximal cerebral protection device during carotid
artery stenting: results from the ARMOUR pivotal trial. Catheter Cardiovasc Interv. July
2010)
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Fig. 2: Posicionamiento del dispositivo MO.MA sobre la carotida que se va a tratar, con
inflado de balones y paso de microguia a traves de la estenosis.
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Fig. 3: Placa de ateroma abigarrada en bulbo carotideo.
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Fig. 4: Estenosis critica en bulbo carotideo revascularizada con sistema de proteccion
proximal MO.MA
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Fig. 5: Marcada tortuosidad de tronco braquio-cefalico que puede imposibilitar la
estabilidad de un introductor largo o cateter guia convencional.
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Fig. 6: Estenosis critica en bulbo carotideo y doble bucle distal que puede limitar el paso
deun filtro de protección distal.
Fig. 7: Estenosis critica de bulbo carotideo con estudio de carotida contralateral y arteria
vertebral izquierda que muestran circulación colateral.
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Conclusiones
El sistema de protección proximal MO.MA permite el tratamiento de lesiones
ateromatosas carotideas con un excelente perfil de seguridad. Es especialmente útil
estenosis críticas, placas muy abigarradas, y carótidas muy tortuosas, que podrían limitar
el paso de filtros de protección distal.
Es muy importante una adecuada selección de pacientes para poder realizar la
intervención con el dispositivo MO.MA con el éxito esperado. Deben cumplir una serie
de requisitos clínico-anatómicos que recomendamos valorar en profundidad antes de
plantear la intervención.
Al ser una técnica diferente a la ASC convencional con filtros de protección
distal, también es necesaria una curva de aprendizaje por parte del neurorradiólogo
intervencionista, por lo que es muy recomendable amplia experiencia en el tratamiento
de la enfermedad carotidea mediante técnicas convencionales antes de emplear este
dispositivo.
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Fig. 8: Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia
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