Herramientas que apoyan los programas para la Seguridad del Paciente Herramientas que apoyan los programas de Seguridad del Paciente Contenido 1. Introducción 2. Evolución de la seguridad del paciente el contexto mundial y su perspectiva en México 3. Herramientas I Matriz de Riesgo II Análisis de Causa - efecto III Líneas de Mejora IV Glosario de Términos 4. Ejemplo del uso de las herramientas 5. Referencias, ligas o links I. Lecturas recomendadas 1) Introducción Si bien los avances científicos y tecnológicos han significado un gran beneficio para la salud de la población, el riesgo de ocasionar daño a los pacientes durante el proceso de atención médica es cada vez más evidente. De acuerdo a las estimaciones realizadas en el informe del Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM) “To Err is Human” publicado en 2001, entre 44.000 y 98.000(1) norteamericanos fallecen anualmente debido a errores prevenibles en el proceso de atención a la salud en dicho país, cifra superior a la ocasionada por enfermedades como el cáncer de mama, los accidentes de tráfico o la infección por el VIH, el informe fue detonador de cambios importantes a nivel internacional para mejorar la seguridad del paciente y reducir los riesgos asistenciales, así como de múltiples estudios en varios países dirigidos a estimar la magnitud del problema. Entre los diferentes estudios realizados, la prevalencia de eventos adversos (EA) en pacientes hospitalizados varía entre el 3,2% y el 16,6%. El estudio Iberoamericano de Eventos Adversos (IBEAS) realizado en cinco países de Latinoamérica, incluyendo México, reportó una prevalencia del 10,5%(2), cifra muy cercana al promedio mundial de 10%. Los puntos rojos encontrados en el IBEAS son las infecciones nosocomiales y los EA relacionados a los procedimientos, ambos estrechamente relacionados con el quehacer diario de la atención quirúrgica. En México, el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias reportó una frecuencia de 9.1 de EA, siendo los más frecuentes las infecciones nosocomiales y los relativos a cirugía. Investigaciones y estudios sociológicos y psicológicos constatan que el error es inherente a la condición humana; es inevitable que se cometan errores, aún los profesionales más experimentados están en riesgo de cometerlos. Lo que es evitable es que el error siga su curso y el accidente o daño al paciente ocurra, esto puede lograrse detectado los riesgos de que se presente un EA y contenerlos a través de sistemas redundantes que eviten se traduzcan en daño a los pacientes (3). El conocimiento más importante en el ámbito de la seguridad del paciente se dirige a prevenir el daño a los pacientes durante su tratamiento y cuidado. El papel fundamental de los programas de seguridad de los pacientes se sustenta en el análisis de los errores cometidos durante la atención médica. Sabemos que la mayoría de los problemas de seguridad no son eventos aislados al azar o sin conexión, se reconoce que los errores en el proceso de atención a la salud son provocados por la debilidad de los sistemas y muchas veces tienen causas comunes que pueden ser generalizadas y corregidas. Aunque cada evento es único, al analizar los distintos tipos de eventos adversos, se han encontrado patones que se traducen en factores de riesgo que una vez identificados permiten su detección, análisis y prevención. El aprendizaje del análisis de los errores, fallas y cuasi fallas, para evitar que se presenten nuevamente, fortalecen los sistemas de salud. Ante este panorama, La Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación Academia Aesculap, en colaboración con el Consejo de Salubridad General y otras Instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), han considero la conveniencia de contar con herramientas de trabajo que permitan en una forma rápida pero consistente, analizar las posibles causas de los EA, establecer líneas de mejora y priorizar su ejecución de acuerdo a la gravedad de los eventos y su frecuencia de presentación. Por otro lado también se ha incluido un glosario de términos en materia de seguridad del paciente con la finalidad de homologar criterios y facilitar el lenguaje en esta materia. Referencias: 1. To err is human: building a safer health system. Lynda T Kohn, Janet M. Corrigan and Molla S Donaldson editors National Academy Press 2000. 2. Seguridad del paciente hospitalizado. Ruelas E. Sarabia O. Tovar W.; Editorial Médica Panamericana, Instituto Nacional de Salud Pública, 2007. Pp15 3. Estudio Ibeas: Prevalencia de Efectos Adversos en Hospitales de Latinoamérica Aranaz J, Aibar C. Amarilla A. Restrepo R, Urroz O, Sarabia O. Cárdenas F, Inga R. Ministerio de Sanidad y Política Social de España, Organización Mundial de la Salud, 2009.